PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

Jalan Kolonel Sutarto. No. 132. Surakarta Kodepos 57126. Telepon (0271) 634634
Faksimile (0217) 637412, Email: rsmoewardi@jatengprov.go.id
Website: rsmoewardi.jatengprov.go.id

VISUM ET REPERTUM
Nomor : VER/

/IKF-ML/

/2015

Pro Justitia
Berdasarkan surat dari Kepala Kepolisian Resort Kota Surakarta, yang ditanda tangani oleh
:Darsono, SH; Pangkat : Ajun Komisaris Polisi; Jabatan : An Kepala Kepolisian Resort
Surakarta; NRP : 62050538 ; Tanggal Surat : 19 Oktober 2015; Nomor Surat :
B/VER/114/X/2015/JATENG/RESTA SKA; Klasifikasi : BIASA; Lampiran : 2 rangkap; Perihal :
Permintaan Visum et Repertum terhadap mayat atas nama Wardino, korban kecelakaan kereta
api, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini doktor, dokter H. Hari Wujoso, MM, Sp.F,
sebagai dokter jaga pada Instalasi Kedokteran Forensik Dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi
menerangkan bahwa pada hari Senin tanggal 19 bulan Oktober tahun 2015, pukul 08. 15
Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Otopsi Instalasi Kedokteran Forensik dan
Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi telah melakukan pemeriksaan luar dan dalam atas jenazah
yang menurut surat Saudara :--------------------------------------------------------------------Nama

: Wardino

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 74 tahun

Pekerjaan

:-

Alamat

: Sumber Rt 01/02, Kelurahan Sumber, Kecamatan Banjarsari, Kota

Surakarta.

Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut :------------------------------------------------------------------I.

1.

PEMERIKSAAN
Keadaan Jenazah

: Jenazah tidak bermeterai terletak di meja otopsi berbahan

stainless steel dibungkus dengan kantong mayat warna biru
bertuliskan polisi. Bungkus dibuka, jenazah dalam keadaan
telanjang terdapat celana warna coklat, kaos putih terdapat
plastik berisi kaos, celana hitam panjang, sabun, sikat gigi,
sisir, alat cukur, dan makanan kecil. Terdapat kantong plastik

2.

Sikap Jenazah di
Atas Meja Otopsi

berisi kaki dan otak.

: Terlentang, dengan muka tidak dapat diidentifikasi. Lengan
kanan sebagian hancur, sulit dinilai dengan tangan kanan
sebagian hancur posisi sulit dinilai. Lengan kiri sebagian
hancur, sulit dinilai dengan tangan kiri terpisah dari lengan
kiri. Kaki kanan terpisah, tidak dapat dinilai. Kaki kiri terpisah

3.

Kaku Jenazah

tidak dapat dinilai

: Tidak terdapat kaku jenazah

4.

Bercak Jenazah

: Tidak terdapat bercak jenazah di punggung,

5.

Pembusukan Jenazah : Tidak didapatkan pembusukan jenazah

6.

Ukuran Jenazah

: Panjang : sulit dievaluasi karena kepala dan kaki terpisah

dari badan. Panjang badan tersisa 97 cm.
Berat : Kurang lebih 75 kg

7.

Kepala
a. Rambut
b. Bagian yang
tertutup rambut

: Warna hitam dan putih, panjang : 2 cm, sukar dicabut dalam

keadaan menempel pada kulit kepala.
: Terdapat adanya luka, ukuran tidak dapat dinilai, seluruh
tulang tengkorak hancur. Didapatkan retak tulang dengan
ukuran yang tidak beraturan. Bentuk retak tulang tidak

8.

c. Dahi

beraturan
: Tidak dapat dinilai seluruh tulang hancur tidak beraturan.

d. Mata kanan

: Tidak dapat dinilai karena hancur

e. Mata kiri
f. Hidung
g. Mulut
h. Dagu

:
:
:
:

Tidak dapat dinilai karena hancur

Tidak dapat dinilai karena hancur
Tidak dapat dinilai karena hancur
Tidak terdapat adanya rambut, terdapat hematom di dagu

i. Pipi kanan
j. Pipi kiri
k. Telinga
l. Leher

:
:
:
:

kanan bawah, dan juga terdapat retak tulang.

Tidak dapat dinilai karena hancur
Tidak dapat dinilai karena hancur
Daun telinga kanan dan kiri utuh, tidak ada retak tulang
Tidak ada luka, jeratan, maupun hematom, terdapat retak

Dada

tulang
: Terdapat luka gores di seluruh lapang dada. Ukuran
bervariasi dengan ukuran terbesar 17 cm. Tidak terdapat
hematom. Pada perabaan terdapat retak tulang pada
ketukan terdengar redup

9.
10.

Perut
Jenis Kelamin

:
:

11.
12.

:
:

13.

Anggota Gerak Atas

Anggota Gerak
Bawah
Punggung

14.
15.

Pantat
Dubur

:
:

II. PEMERIKSAAN DALAM

Setelah tulang dada dibuka tampak.-----------------------------------1. Jantung
:
2. Paru-paru
a. Kanan
:
b. Kiri
:

Pada pengambilan organ dalam ruang perut,

3. Hati
:

4.

Lambung,
Usus Halus,

:
2

Usus Besar

6. Pemeriksaan alat kencing

a. Ginjal kanan
:

b. Ginjal kiri
:
6. Pada pembukaan alat kelamin perempuan
a. Indung telur
:
(ovarium)
b. Saluran telur
c. Rahim ( uterus )

:
:

7.
8.
9

Leher
Lidah
Kepala

III.
KESIMPULAN
Telah
dilakukan

pemeriksaan

seorang

jenazah

......................dengan

identitas ............................dan................... Perkiraan waktu kematian .......................sebelum

saat pemeriksaan. ------------------------------------------------------------------------------------------IV. PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan berdasarkan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937 dan Undang-undang Nomor 8
Tahun 1981.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Surakarta,
Dokter Pemeriksa,

NIP.