Anda di halaman 1dari 31

REFERAT

GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR

Oleh :
Koernia Kartika Utama, dr.

Pembimbing :
Koernia Swa Oetomo Dr, dr, SpB(K) Trauma, FICS

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I BEDAH UMUM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA/
RSU HAJI
SURABAYA
2016

ii

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas
berkatdan rahmatnya yang telah dikaruniakan kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah dengan judul GASTROINTESTINAL STROMAL
TUMOR .
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tidak ada sesuatu yang sempurna di
dunia ini sehingga penulis sangat mengharapkan masukan dari berbagai pihak.
Semoga makalah ini sebagai suatu karya tulis ilmiah yang dapat bermanfaat bagi
semua pihak. Terima kasih.

Surabaya, April 2016

Koernia Kartika Utama, dr


Koernia Swa Oetomo, Dr.dr. SpB, (K) Trauma. FINACS,FICS

iii

DAFTAR ISI

Halaman
Kata Pengantar
.......ii
Daftar Isi ...iii
Daftar Tabel ...iv
Daftar Gambar ..v
Daftar Singkatan ...vi
BAB I Pendahuluan.1
BAB 2 Tinjauan Pustaka ...4
2.1 Diagnosis ...6
2.2 Gambaran klinis 6
2.3 Pemeriksaan penunjang .8
2.3.1 Pemeriksaan kontras barium 8
2.3.2 Endoskopi 8
2.3.3 Pencitraan CT-Scan10
2.3.4 Magnetic Resonance Imaging (MRI).12
2.3.5 Pemeriksaan patologi anatomi ...12
2.3.5 Pemeriksaan imunihistokimia 13
2.4 Resiko untuk relaps .14
2.5 Penatalaksanaan...15
2.5.1 Pembedahan ...15
2.5.2 Terapi neoadjuvan ..18
2.5.3 Terapi adjuvan 19
2.6 GIST resisten ...19
BAB 3 Kesimpulan .21
Daftar pustaka ...22

iv

DAFTAR TABEL

Halaman
Tabel 1. Distribusi GIST di RSUD Dr. Soetomo .3
Tabel 2. Gejala yang muncul dari GIST ...7
Tabel 3. Hasil pengecatan imunohistokimia untuk diagnosis banding
pada GIST .14
Tabel 4. Faktor prognostik dari GIST oleh NIH tahun 2002 ..15
Tabel 5. Kriteria Miettinen dan Lasota untuk faktor prognostik dari GIST ...15

DAFTAR GAMBAR

Halaman
Gambar 1. Distribusi lokasi GIST...2
Gambar 2. Skema letak sel interstisial dari Cajal ..5
Gambar 3. Tanda panah hitam menunjukan gaster, panah kuning
menunjukan GIST dan pinset menandai batas tumor
(diluar lumen) ...7
Gambar 4. Tumor diangkat dengan mengambil sebagian jaringan
normal gaster menggunakan linear stapler, ukuran
tumor 22x10x17 cm. .7
Gambar 5. Didapatkan cairan lambung yang bercampur dengan
darah. Tampak erosi multipel pada antrum dan korpus.
Didapatkan massa berdungkul-dungkul rapuh dan
mudah berdarah didaerah korpus ..9
Gambar 6. Alur pemeriksaan GIST melalui endoskopi .9
Gambar 8. Gambaran GIST pada gaster tampak heterogenous
enhanching mass dengan nekrotik area di dalamnya
ukuran 14,7x15,1x10,1 cm yang berasal dari dinding
luar gaster menyokong gambaran GIST .11
Gambar 9. Tampak gambaran jaringan gaster dengan mukosa intak
dengan pertumbuhan tumor ganas dibawahnya ..13
Gambar 10. Alur terapi GIST resektabel 17
Gambar 11. Cara kerja Imatinib .18

vi

DAFTAR SINGKATAN

CT Scan

Computed Tomography Scan

GIST

Gastrointestinal stromal tumor

MRI

Magnetic Resonance Imaging

PDGFRA

Platelet-Derived Growth Factor Receptor Alpha

PDGF

Platelet-Derived Growth Factor

SMA

Smooth muscle actin

BAB I
PENDAHULUAN

Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) merupakan neoplasma mesenkimal


tersering dari traktus gastrointestinal, dengan angka kejadian setidaknya 10 kasus
baru tiap 1 juta penduduk. Tumor ini mewakili entitas baru di bidang patologi,
dimana pada tahun 1983 istilah GIST ini pertama kali digunakan untuk
mendiskripsikan tumor non-epitelial yang berasal dari traktus gastrointestinal
yang tidak memiliki gambaran imunohistokimia dari sel Schwann dan tidak
memiliki gambaran ultrastruktur dari sel otot polos. GIST jarang terdiagnosis
hingga setelah tahun 2000-an saat Hiroto dkk mendiskripsikan mutasi dari c-kit
proto-oncogene yang terdapat pada hampir semua GIST (Von Mehren et al, 2016)
Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) merupakan tumor mesenkim di
sistem

gastrointestinal;

sebelumnya

digolongkan

sebagai

gastrointestinal

leiomyoma, cellular leiomyoma, leiomyoblastoma, dan leiomyosarkoma. Sampai


sekitar tahun 1990, semua tumor saluran gastrointestinal nonepithelial
digolongkan sebagai Gastrointestinal Stromal Tumor yang berasal dari otot polos
lamina muscularis propria dinding usus. Saat ini, GIST merupakan terminologi
baru, yaitu merupakan suatu sel tumor mesenkimal (85%) yang diagnosisnya
ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi kemudian diikuti pemeriksaan
imunohistokimia. Tumor ini tergolong jarang ditemukan pada saluran cerna,
hanya sekitar 3% dari neoplasma gastrointestinal (Mukherjee & Michael, 2010)
Penyebab tumor ini awalnya belum dapat dipastikan, diduga berhubungan
dengan inflammatory bowel disease. Pada tahun 1998, Hirota dkk, melaporkan

adanya mutasi fungsional pada KIT (c-kit) proto-onkogen yang terdapat pada 95%
GIST. Pemeriksaan antigen CD 117 memberikan perbedaan dan karakterisasi
imunohistokimia

yang

lebih

jauh

dari

GIST

dengan

neoplasma

sell spindle saluran cerna lainnya (Laparouse, 2008). GIST paling sering
ditemukan di lambung (60%), usus halus (30%), jarang di colorectum (5%),
duodenum (5%), apendiks (<1%) dan esofagus (<1%) dan kurang dari 1%
ditemukan diluar organ tersebut seperti pada gambar 1 (Hornick et al, 2010).
GIST dapat terjadi pada semua umur, paling sering pada 60-80 tahun.
Perbandingan pria : wanita = 1 : 1, tidak ada predileksi rasial (Mukherjee, 2010;
Nguyen & Taylor, 2008; Hornick, 2010).

Gambar 1. Distribusi lokasi GIST (Hornick et al, 2010)

Insiden GIST di RSU dr. Soetomo selama tahun 2009-2014 didapatkan 35


kasus dengan distribusi gaster 12 kasus, duodenum 1 kasus, yeyunum 6 kasus,
ileum 7 kasus, colon 1 kasus, omentum 3 kasus, uterus 1 kasus, sulit ditentukan
organ primer (retroperitoneal 1 kasus intraperitoneal 3 kasus) seperti pada tabel 1.

Tabel 1.
Distribusi GIST di RSUD Dr. Soetomo (Utama, 2015)
Gaster

34 %

Duodenum

3%

Yeyunum

17%

Ileum

20%

Colon

3%

Omentum

9%

Uterus

3%

Klinis dari GIST ini memiliki variasi yang bermacam-macam, mulai dari
jinak sampai ganas. Tumor yang sangat kecil biasanya asimptomatik dan
terdeteksi secara kebetulan dengan endoskopi (Mukherjee, 2010; Nguyen, 2008)
Sekitar 10-30% dari GIST memiliki perilaku ganas. Lokasi metastase
tersering adalah hepar dan cavum peritoneum. Terkadang GIST juga dapat
bermetastase ke tempat lain seperti paru-paru dan tulang. Predileksi dari GIST
untuk muncul kembali atau residif ditentukan oleh ukuran tumor, indeks mitosis
dan letak dari GIST itu sendiri (Reid, 2009)

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

GIST merupakan neoplasma langka yang berasal dari jaringan mesenkimal


dengan perilaku biologi yang tidak jelas yang muncul dari dinding organ saluran
pencernaan.

Meskipun

didapatkan

kemajuan

dari

kemampuan

untuk

mendiagnosis suatu GIST, membuat klasifikasi dari GIST tetap merupakan suatu
tantangan karena polimorfisme fenotip yang tinggi dan fenotip klinis yang luas.
GIST dapat muncul sebagai tumor jinak hingga tumor ganas dengan kemampuan
metastase.

Hal ini menyebabkan sulitnya prediksi outcome dari pasien dan

keterbatasan evaluasi prognostic (Capellani, 2013)


Tumor ini dipercaya berasal dari sel pacemaker usus, sel interstisial
dari Cajal (Gambar 2). Dahulu tumor ini dikelompokkan sebagai leiomyoma,
leiomyosarkoma, dan leiomyoblastoma, namun sekarang menjadi jelas bahwa
GIST merupakan suatu tumor yang berbeda. GIST sulit dibedakan dengan tumor
mesenkimal

non-epitelial

pertamakalinya

dikenalkan

saluran
pada

pencernaan
1983

oleh

lainnya.
Mazur

dan

Istilah

GIST

Clark

untuk

menggolongkan neoplasma gastrointestinal non-epitelial yang tidak memiliki


gambaran imunohistokimia dari sel Schwann dan yang tidak memiliki struktur
karakteristik otot polos. Dengan kemajuan pemeriksaan imunohistokimia dan
mikroskop elektron, GIST ternyata memiliki baik komponen myogenik maupun
neurogenik. Pada tahun 1998, Hirota dkk, melaporkan adanya mutasi fungsional
pada KIT (c-kit) proto-onkogen yang terdapat pada 95% GIST. Pemeriksaan
antigen CD 117 memberikan perbedaan dan karakterisasi imunohistokimia yang

lebih jauh dari GIST dengan neoplasma sell spindle saluran cerna lainnya
(Laparouse, 2008)

Gambar 2. Skema letak sel interstisial dari Cajal (Sziksz, 2014)

Tidak semua GIST disebabkan oleh mutasi pada gen KIT. Terdapat 2 tipe
GIST dengan gen KIT normal. PDGFRA-mutant GIST: sekitar 5-10% GIST
memiliki gen KIT yang normal tetapi tumor ini dapat disebabkan oleh mutasi
pada gen reseptor growth factor yang lain yang disebut PDGFRA (PlateletDerived Growth Factor Receptor Alpha). Normalnya, reseptor PDGFRA ini
memiliki jalur yang hampir sama dengan KIT reseptor hanya saja diaktivasi oleh
stimulasi growth factor yang berbeda, yaitu PDGF (Platelet-Derived Growth
Factor). Wild-type GIST: tumor yang tidak memiliki mutasi pada gen KIT
maupun PDGFRA disebut wild-type GIST. Pemicu pertumbuhan tumor ini belum
diketahui. Wild-type GIST ini terdapat pada 10-15% dari semua GIST dan
merupakan sebagian besar GIST yang terdiagnosis pada pasien dengan umur
dibawah 30 tahun (Hornick et al, 2010)

2.1

Diagnosis
Diagnosis GIST dapat ditegakkan dari gambaran klinis yang ditemukan,

pemeriksaan radiologi, endoskopi, pemeriksaan patologi dan imunohistokimia.


Diagnosis pastinya dengan pemeriksaan imunohistokimia yang mengekspresikan
protein KIT. Pemeriksaan radiologi yang mempunyai sensitifitas tinggi untuk
mendeteksi GIST adalah pemeriksaan CT Scan. Pada pemeriksaan ini bisa
dibedakan tumor yang letaknya didalam lumen, perluasan yang bersifat eksofitik
maupun intramural (Nguyen, 2013).
2.2

Gambaran klinis
GIST dapat muncul dengan berbagai cara dan seringkali terdiagnosa

secara tidak sengaja. Gejala dari GIST seringkali bergantung dari lokasinya
sehingga dapat menyebabkan efek massa dan perdarahan intralumen (tabel 2)
(Reid et al, 2009). Perdarahan intralumen dapat disebabkan karena GIST
melakukan ulserasi pada titik asal tumor ini tumbuh (Hornick et al, 2010)
Perdarahan intralumen dengan komplikasi inilah yang sering membawa pasien
berobat ke dokter. GIST yang besar dapat menyebabkan perasaan tidak nyaman di
perut, nyeri, perasaan penuh di dalam perut disertai mudah kenyang, pada kasus
yang jarang menyebabkan oklusi, kompresi dari organ sekitar dan peritonitis
karena ruptur spontan ke dalam peritoneum (Reid et al, 2009)

Tabel 2. Gejala yang muncul dari GIST (Reid et al, 2009)

Contoh gambaran GIST pada gaster, tampak massa tumor berasal dari
dinding posterior inferior Ukuran 25x15x10 cm (Gambar 3), berdungkul-dungkul,
padat merah kehitaman. Eksisi luas dapat dilakukan pada tumor disertai
gastrektomi parsial (Gambar 4).

Gambar 3. Tanda panah


hitam menunjukan gaster,
panah kuning menunjukan
GIST dan pinset menandai
batas tumor (diluar lumen)
(Dokumentasi pribadi
Koernia Kartika Utama).

Gambar 4. tumor diangkat


dengan mengambil sebagian
jaringan normal gaster
menggunakan linear stapler,
ukuran tumor 22x10x17 cm.
(Dokumentasi pribadi Koernia
Kartika Utama).

2.3

Pemeriksaan Penunjang

2.3.1

Pemeriksaan kontras barium


Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk deteksi awal adanya keluhan yang

berhubungan dengan kelainan traktus gastrointestinal. Saat ini pemeriksaan ini


sudah sering digantikan dengan pemeriksaan endoskopi. Pada pemeriksaan
dengan barium, GIST memiliki gambaran klasik sebagai massa submukosa, mirip
dengan leiomioma dan leiomyosarcoma. Masa berbatas tegas tepi licin, tepi lesi
membentuk sudut tumpul dengan dinding lambung. Permukaan mukosa halus saat
dilapisi dengan barium, dan biasanya utuh kecuali pada area fokus ulserasi, yang
dapat dilihat pada 60% kasus (Levy et al, 2003)
2.3.2

Endoskopi
GIST seringkali berada dibawah dari lapisan mukosa dari saluran

pencernaan (tumor submukosa). Hal ini menyebabkan tumor ini sulit dilihat pada
pemeriksaan endoskopi dibanding tumor saluran pencernaan lain yang berasal
dari mukosa. Gambaran GIST pada endoskopi hanya tampak sebagai penonjolan

dari mukosa yang licin (Gambar 5) (American Cancer Society, 2014). Hal ini juga
menyebabkan GIST sulit untuk dilakukan biopsi lewat endoskopi. Alur diagnostik
GIST melalui endoskopi dijabarkan pada gambar 6 (Kazuya et al, 2010).

Gambar 5. Didapatkan cairan lambung yang bercampur dengan darah. Tampak erosi
multipel pada antrum dan korpus. Didapatkan massa berdungkul-dungkul rapuh dan
mudah berdarah didaerah korpus (Dokumentasi pribadi Koernia Kartika Utama).

Gambar 6. Alur pemeriksaan GIST melalui endoskopi (Kazuya et al, 2010).

10

11

Endoskopi dengan ultrasonografi (Endoscopy Ultra Sonography/EUS)


EUS memberikan pencitraan yang jelas dari lapisan dinding saluran cerna
beserta eveluasi yang tepat dari tumor submukosa baik yang berasal dari kompresi
ekstrinsik maupun yang berasal dari lesi intramural. Gambaran yang sering
terlihat pada pemeriksaan EUS dari GIST adalah tumor solid hipoekoik yang
kontinyu dengan lapisan muskularis propria (Gambar 7). Lesi submukosa lainnya
seperti GIST, Leiomyoma, neurinoma, tumor carcinoid, pancreas ektopik jaringan
limfoid, metastase memiliki gambaran endoskopi yang tumpang tindih dan tidak
bisa ditentukan tanpa sampel biopsi. Dalam proses penegakan GIST, analisis
imunohistokimia dari sampel jaringan mengkonfirmasi diagnosis GIST. Maka
dari itu EUS disertai FNA harus dilakukan pada semua lesi hipoekoik yang
tampak pada EUS (Kazuya et al, 2010).

Gambar 7. Gambaran EUS pada GIST gaster, pada gambar B tampak gambaran tumor
solid hipoekoik letak submukosa ukuran 2.5 cm kontinyu dengan lapisan muskularis
propria (panah dengan tulisan MP), sedangkan pada gambar C tanda panah menunjukkan
biopsi FNAB pada massa tumor dengan panduan EUS (Kazuya et al, 2010).

2.3.3

Pencitraan CT-scan
Pencitraan GIST pada CT scan umumnya memberikan gambaran massa

12

ekstralumen seringkali dengan nekrosis sentral yang muncul dari dinding organ
saluran pencernaan. Tumor dengan ukuran kecil umumnya tampak dengan
gambaran massa berbatas tajam, dinding mulus, homogen dengan kontras
enhancement yang moderat. Tumor dengan ukuran besar cenderung memiliki
ulserasi dari mukosa, nekrosis sentral dan kavitasi dengan enhancement yang
heterogen setelah pemberian kontras intravena (Gambar 8). Selain menentukan
ukuran dan karakter dari massa, CT juga dapat membantu menentukan asal dari
massa. Pada GIST dari gaster, kontras negatif (air minum) dan kontras intravena
merupakan pilihan. CT juga merupakan teknik yang paling sering dipakai untuk
melihat metastase pada hepar (Reid et al, 2009)

13

Gambar 8. Gambaran GIST


pada gaster tampak heterogenous
enhanching mass dengan
nekrotik area di dalamnya
ukuran 14,7x15,1x10,1 cm yang
berasal dari dinding luar gaster
menyokong gambaran GIST
(Dokumentasi pribadi Koernia
Kartika Utama)

2.3.4

Magnetic Resonance Imaging (MRI)


Secara umum MRI tidak memberikan informasi tambahan berkaitan

dengan kondisi intralesi dan karakterisasi jaringan dari GIST primer. Gambaran
yang muncul pada MRI bervariasi dan tidak spesifik (Reid et al, 2009)
2.3.5

Pemeriksaan patologi anatomi

GIST secara umum merupakan tumor dengan batas tegas tetapi tidak
memiliki kapsul (pseudokapsul). Secara makroskopis GIST seringkali memiliki
tampilan whorled fibroid-like (pusaran air) atau lunak seperti daging apabila
dibelah. Secara umum, GIST muncul pada lapisan submukosa, muskularis propria
atau serosa dan tumbuh secara endofitik maupun eksofitik tegak lurus dengan
lumen usus. Tumor dengan ukuran besar dapat memiliki gambaran dumbbell
dengan massa yang menonjol ke lumen maupun serosa (Reid et al, 2009)
Secara mikroskopis, sebagian besar kasus miliki gambaran yang uniform

14

yang terbagi menjadi 3 kategori. Tipe sel spindle (70%), tipe epiteloid (20%) dan
sisanya merupakan tipe campuran. Pada GIST gaster, analisa tumor secara
mikroskopis menunjukan potongan jaringan gaster dengan mukosa intak, sub
mukosa sembab. Dibawahnya tampak pertumbuhan tumor ganas yang tampak
proliferasi sel-sel dengan inti bulat oval sampai dengan spindle, pleomorfik,
kromatin kasar, sebagian anak inti prominent, tersusun dalam fasikel-fasikel yang
tidak teratur seperti pada gambar 9 (Reid et al, 2009).

Gambar 9: tampak
gambaran jaringan gaster
dengan mukosa intak
dengan pertumbuhan
tumor ganas dibawahnya
(Dokumentasi pribadi
Koernia Kartika Utama)

2.3.6

Pemeriksaan imunohistokimia

Meskipun GIST sudah dapat diduga melalui gejala klinis, pemeriksaan

radiologi dan histopatologi, tetapi diagnosis pasti harus berdasarkan pada


pemeriksaan imunohistokimia beberapa penanda tumor, seperti CD117, CD34,
dan smooth muscle actin (SMA), protein S-100, desmin. Deteksi CD117 sangat
mendukung konfirmasi diagnosis GIST. Pemeriksaan dengan antigen CD 117,
sebagai c-kit protein yang merupakan membran reseptor dengan komponen

15

tyrosine kinase, menghasilkan ekspresi positif (72-95%). Pemeriksaan dengan


antigen CD34, yang merupakan antigen terhadap sel progenitor hematopoetik
yang banyak dijumpai pada tumor mesenkim, menghasilkan ekspresi positif (6070%). Pemeriksaan dengan smooth muscle actin memperlihatkan ekspresi yang
tidak begitu kuat (30-40%). Pemeriksaan dengan desmin dan S-100 protein
memperlihatkan ekspresi yang lemah (< 5%) (Tabel 3) (Reid et al, 2009).

16

Tabel 3. Hasil pengecatan imunohistokimia untuk diagnosis banding pada GIST


(Reid et al, 2009)

2.4

Resiko untuk relaps


Semua tumor gist dikatakan memiliki potensi maligna (Reid et al, 2009).

Ukuran tumor dan perkiraan jumlah mitosis penting dalam menentukan prognosis
dari GIST. Sebuah skema untuk menentukan resiko dari perilaku agresif GIST
berdasarkan ukuran tumor dan jumlah mitosis pernah dibuat oleh National
Institutes of Health workshop pada tahun 2002 (Tabel 4). Tetapi kriteria ini tidak
terlalu akurat dalam menggambarkan resiko karena tidak disertakan lokasi dari
GIST dan kriteria ini dibuat dengan konsensus dari opini dan tidak menggunakan
data klinis. Miettinen dan Lasota menunjukkan data follow-up jangka panjang dari
1684 pasien dengan GIST yang telah direseksi sehingga memberikan perkiraan
resiko rekuren yang sebenarnya. Dalam rangka memperbaiki kriteria prognostik
dari GIST kriteria baru dibuat berdasarkan data yang diperoleh dari Miettinen dan
Lasota (Tabel 5) (Reid et al, 2009).

17

Tabel 4. Faktor prognostik dari GIST oleh NIH tahun 2002 (Reid et al, 2009)

Tabel 5. Kriteria Miettinen dan Lasota untuk faktor prognostik dari GIST
(Reid et al, 2009)

2.5

Penatalaksanaan

2.5.1

Pembedahan
Pembedahan merupakan pilihan terapi pada pasien dengan GIST tanpa

metastase dan merupakan pilihan terapi utama bila tumor resektabel dengan resiko
morbiditas yang dapat diterima. Tujuan dari operasi adalah melakukan eksisi

18

dengan batas tumor negatif pada mikroskop (reseksi R0) tanpa perdarahan dan
ruptur dari pseudokapsul (Capellani et al, 2013)
Limfadenektomi biasanya tidak diperlukan karena angka kejadian metastase
melalui kelenjar limfe yang rendah. Reseksi tumor dilakukan dengan hasil
morbiditas yang rendah dan menghindari reseksi multiorgan yang kompleks. Rereseksi umumnya bukan indikasi pada margin yang positif secara mikroskopis
pada hasil pemeriksaan patologi akhir (Von Mehren et al, 2016). Bila prosedur
pembedahan yang kompleks diperkirakan akan terjadi maka pemberian imatinib
preoperatif dapat dipertimbangkan. Pembedahan dengan menyisakan sphincter
dan esofagus pada GIST di rektum dan gastroesophageal junction harus
dipertimbangkan. Pada beberapa kasus penggunaan imatinib preoperatif dapat
memberikan organ-sparing surgery dan perbaikan outcome operasi pada GIST
rektum. Alur terapi dapat mengikuti gambar 10 (Reid et al, 2009).
Kemampuan untuk melakukan deteksi ekspresi yang berlebihan dari KIT
secara imunohistokimia merupakan suatu terobosan besar dalam klasifikasi,
pendekatan dan terapi dari GIST. Segera setelah penemuan ini, imatinib, suatu
inhibitor dari tirosin kinase yang mulanya digunakan sebagai terapi untuk
leukemia myelogenus kronis dapat menghambat KIT. Obat ini menunjukkan
keefektifan terhadap GIST pada pasien dengan penyakit yang telah bermetastase.
Kemanjuran dari obat ini telah dibuktikan pada percobaan fase II dan fase III di
Amerika dan Eropa (Reid et al, 2009)

19

Gambar 10. Alur terapi GIST resektabel (Reid et al, 2009)

Pada tumor yang tidak resektabel atau terdapat metastase, Imatinib


(Gleevec)

merupakan

terapi

pilihan.

Imatinib,

turunan

dari

2-

phenylaminopyrimidine, merupakan antagonis kompetitif dari tempat berikatan


ATP yang memblokade kemampuan KIT untuk memindahkan grup fosfat ATP
menuju residu tirosin pada protein substrat. Hal ini menyebabkan terganggunya
sinyal transduksi yang dimediasi oleh KIT (Gambar 11) (Reid et al, 2009).
Imatinib diberikan pada pasien GIST dengan CD 117 positif yang
digolongkan sebagai tumor unresektabel dan atau mengalami metastase. Tetapi

20

harus diperhatikan bahwa beberapa GIST dengan KIT negatif tetap miliki
sensitifitas terhadap Imatinib atau memiliki mutasi pada PDGFRA sehingga terapi
Imatinib masih bermanfaat. Tujuan dari terapi dengan imatinib adalah
memberikan kontrol dari penyakit atau stabilisasi dan untuk memperpanjang
waktu progresi dari tumor (Reid et al, 2009).

. Gambar 11. Cara kerja Imatinib (Reid et al, 2009)

2.5.2

Terapi neoadjuvan
Tindakan operatif tetap merupakan terapi utama pada GIST yang

terlokalisir dengan ukuran kecil. Sebagian besar pasien memliki GIST stadium
lanjut pada saat datang atau kondisi tumor yang tidak dapat direseksi secara tuntas
karena morbiditas yang akan terjadi. Pada kondisi dimana terjadi reseksi yang
tidak radikal (R1) dan terjadinya ruptur dari tumor dengan hasil yang tidak

21

diinginkan, pada pasien tertentu terapi neoadjuvan imatinib dapat bermanfaat


(Dosset et al, 2015).
Saat ini belum terdapat konsensus indikasi terapi neoadjuvan imatinib.
Neoadjuvan imatinib sebaiknya diberikan pada pasien yang secara marginal dapat
direseksi dan pada pasien dengan lokasi tumor yang menimbulkan morbiditas bila
dilakukan reseksi (esofagus, esophagogastric junction, duodenum dan rektum
distal). Regimen yang dianjurkan adalah pemberian imatinib 400 mg tiap hari
selama 3 sampai 12 bulan dengan durasi disesuaikan dengan perkembangan
gambaran radiologis. Respon maksimal ditentukan dengan tidak adanya perbaikan
lebih lanjut diantara 2 pemeriksaan CT scan antara 4 sampai 6 bulan (Dosset et al,
2015).
2.5.3

Terapi adjuvan
Pembedahan merupakan terapi optimal pada GIST yang terlokalisir,

namun pembedahan terkadang tidak menghasilkan kesembuhan dalam waktu


yang lama. Meskipun reseksi tumor secara kasat mata dapat dilakukan, 50% dari
pasien dengan GIST akhirnya meninggal karena kekambuhan dengan rata-rata
waktu kurang lebih 2 tahun. Dengan melihat kemampuan dari imatinib dan
tingginya kekambuhan dari GIST paska reseksi, maka terdapat pertimbangan
untuk pemberian imatinib adjuvan pada pasien dengan resiko tinggi (Dosset et al,
2015).
2.6

GIST resisten
Sampai dengan 20% dari pasien GIST akan tidak memberikan respon

22

terhadap terapi imatinib, dan sebagian besar pasien yang mulanya memberikan
respon pada akhirnya akan timbul resistensi dan memberikan gambaran penyakit
yang progresif. Waktu rata-rata untuk terjadinya progresifitas adalah 2 hingga 3
tahun. Resistensi primer didefinisikan sebagai adanya progresi yang jelas dalam
pemberian terapi imatinib 6 bulan pertama (Dosset et al, 2015).
Pada pasien yang mengalami progresi setelah peningkatan dosis dari
imatinib, Sunitinib merupakan terapi standar pada pasien dengan kegagalan terapi
imatinib atau intoleransi imatinib. Sunitinib menarget beberapa tirosin kinase dan
menunjukkan kemanjuran pada pasien yang intoleran maupun refrakter terhadap
imatinib (Dosset et al, 2015).
Agen lain yang sedang dicoba dan dievaluasi adalah Regarofenib, suatu
penghambat multikinase per oral. Obat ini menunjukkan aktivitas pada percobaan
fase II dan III pada pasien yang mengalami progresi setelah pemberian imatinib
dan sunitinib (Dosset et al, 2015).

BAB 3
KESIMPULAN

GIST dapat ditemukan pada semua usia, insiden tertinggi pada usia 60-80
tahun. Gejala klinis biasanya tidak khas, kadang ditemukan secara incidental
(Capellani et al, 2013). Diagnosis GIST dapat ditegakkan dari gambaran klinis
yang ditemukan, pemeriksaan radiologi, endoskopi, pemeriksaan patologi dan
imunohistokimia. Diagnosis pasti dari GIST adalah dengan pemeriksaan
imunohistokimia yang mengekspresikan protein KIT. Pemeriksaan radiologi yang
mempunyai sensitifitas tinggi untuk mendeteksi GIST adalah pemeriksaan CT
Scan. Pada pemeriksaan ini dapat dibedakan tumor yang letaknya didalam lumen
atau perluasan yang bersifat eksofitik maupun intramural (Miettinen & Lasota,
2001)
Manajemen pembedahan dari GIST yang besar merupakan masalah yang
kompleks. Pasien harus dievaluasi oleh sebuah tim untuk menilai dan
mempersiapkan rencana pembedahan untuk mencapai reseksi R0 sebagai terapi
terbaik.

23

24

DAFTAR PUSTAKA

Anonymus. Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST). American cancer society.


2014
Capellani A. et al. Giant gastrointestinal stromal tumor (GIST) of the stomach
cause of high bowel obstruction: surgical management. World Journal of
Surgical Oncology 2013, 11:172
Dosset L. et al.2015. Targeted Therapy for Gastrointestinal Stromal Tumor:
Emerging concepts in oncogenetics and therapy sequencing. Cancer
Research Frontiers. 2015 Feb; 1(1): 37-48
Faisal, Bactiar Murtala. Aspek Radiologi GastroIntestinal Stromal Tumor. CDK195/ vol. 39 no. 7, th. 2012. Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin /
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar, Sulawesi Selatan
Federle MP, Jeff rey RB, Desser, Terry S, et al. 2004. Gastric Stromal Tumor. In:
Diagnostic Imaging Abdomen. 1st ed. Utah: Amyrsis 2004; p. 1-3, 42-4.
Hornick L.J. et al. Understanding Your GIST pathology report. GIST Support
International. 2010
Kazuya A. et al.2010. Gastrointestinal stromal tumor of the stomach: How to
manage?. World J Gastrointest Endosc 2010 August 16; 2(8): 271-277
Laparouse P. et al. Gastrointestinal Stromal Tumor: A Case Report and Review
Of The Literature. Journal of The Louisiana Medical Sociaty.2008; Vol 160
Levy AD, et al. Gastrointestinal stromal tumors: radiologic features with
pathologic correlation. Radiographics. 2003; 23(2):283-304, 456; quiz 532.
Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: definition, clinical,
histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and
differential diagnosis. Virchows Arch. 2001; 438:1-12.
Mukherjee SS, Michael AJ. 2010. Gastrointestinal Stromal Tumors. eMedicine.
MedScape. Last update Jun 29, 2010.
Nguyen VH, Taylor A. 2008. Gastrointestinal Stromal Tumors Leiomyoma /
Leiomyosarcoma. eMedicine. MedScape.Last update August 5, 2008.
Rossai J, Stomach. In: Gastrointestinal Tract. In: Rossai and Ackermans Surgical
Pathology. 9th ed. Mosby 2004; p. 648 89.
Reid R, et al. Guidelines For the Management of Gastrointestinal Stromal Tumor
(GIST). 2009
Sziksz E, et al. International Journal of Celiac Disease, 2014, Vol. 2, No. 3, 8992

25

Utama KK, 2015, Gastrointestinal Stromal Tumor Gaster Case Report.


Dept/SMF Ilmu Bedah, Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia.
Von Mehren M, Randall RL, Benjamin RS, et al, 2016, NCCN Guidelines Version
1.2016 Panel Members Soft Tissue Sarcoma, National Comprehensive
Cancer Network. Inc.