Anda di halaman 1dari 34

BAB I

PENDAHULUAN

Persalinan adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang viabel melalui jalan lahir
dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor
utama yaitu kekuatan ibu (Power), keadaan jalan lahir (Passage), dan keadaan janin
(Passanger). Dengan adanya keseimbangan atau kesesuaian antara faktor tersebut, persalinan
normal diharapkan dapat berlangsung. Bila ada gangguan pada satu atau lebih faktor, dapat
terjadi gangguan pada jalannya persalinan yang disebut distosia. 1,2
Distosia berasal dari bahasa Yunani, Dys yang berarti buruk atau jelek dan tosia berasal
dari tocos yang berarti persalinan. Sehingga distosia merupakan persalinan yang sulit, tidak ada
kemajuan atau merupakan persalinan yang membawa satu akibat buruk bagi janin maupun ibu.
Kasus distosia amat bervariasi tergantung kriteria diagnosis yang digunakan. Sebagai contoh,
suatu penelitian berhasil mengidentifikasi 0,9 persen dari hampir 11.000 persalinan pervaginam
yang dikategorikan sebagai mengalami distosia di Toronto General Hospital. Meski demikian,
distosia sejati yang baru didiagnosis ketika diperlukan manuver lain selain traksi ke bawah
dan episiotomi hanya ditemukan pada 24 kelahiran (0,2 persen).2,3
Data dari Reproductive Health Library menyatakan terdapat 180 sampai 200 juta
kehamilan setiap tahun. Dari angka tersebut terjadi 585.000 kematian maternal akibat
komplikasi kehamilan dan persalinan. Sebab kematian tersebut adalah perdarahan 24,8%,
infeksi dan sepsis 14,9%, hipertensi dan preeklampsi/eklampsi 12,9%, distosia 6,9%, abortus
12,9%, dan sebab langsung yang lain 7,9%.4
Distosia sering merupakan indikasi seksio sesar karena komplikasinya. Pada tahun 2002
terdapat 27,6 % seksio sesarea dari seluruh proses kelahiran. Dari angka tersebut, 19,1%
merupakan seksio sesarea primer. Laporan American College of Obstretician and
Gynaecologist (ACOG) menyatakan bahwa seksio sesarea primer terbanyak pada primigravida
dengan fetus tunggal, presentasi vertex, tanpa komplikasi. Indikasi primigravida tersebut untuk
seksio sesarea adalah presentasi bokong, preeklampsi, distosia, fetal distress, dan elektif.
Distosia merupakan indikasi terbanyak untuk seksio sesarea pada primigravida sebesar 66,7%.
Angka ini menunjukkan peningkatan dibandingkan penelitian sebelumnya tahun 1985 dan 1994
yang menyatakan distosia menyebabkan seksio sesarea masing-masing 49,7% dan 51,4%.5

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Anatomi
Dalam persalinan harus diperhatikan 3 faktor berikut yaitu, jalan lahir (passage), janin

(passanger), dan kekuatan-kekuatan (power) yang ada pada ibu.


Jalan lahir dibagi atas 2 :
a) Bagian Tulang : terdiri atas tulang-tulang panggul dengan persendiannya (artikulasio)
b) Bagian Lunak : terdiri atas uterus, serviks uteri, vagina, perineum, otot-otot, jaringanjaringan dan ligamen-ligamen yang berfungsi menyokong alat-alat urogenitalis
2.1.1

Bagian Tulang

Tulang-tulang Panggul (Pelvis)


Pelvis dibatasi oleh dinding yang dibentuk oleh tulang, ligamentum dan otot. Cavitas pelvis
yang berbentuk seperti corong, memberi tempat kepada vesica urinaria, alat kelamin pelvik,
rectum, pembuluh darah dan limfe serta saraf.
Tulang-tulang panggul terdiri atas 3 buah tulang yaitu : Os coxae (disebut juga tulang
innominata) 2 buah kiri dan kanan, os sakrum dan os coccygis.1,2
Os coxae merupakan fusi dari os ilium, os iskium dan os pubis.
Artikulasio pada Tulang Pelvis.
Tulang-tulang pelvis dihubungkan oleh empat artikulasio: 1,6

Dua sendi kartilago sendi sacro-coccygis dan simfisis pubis


Sendi-sendi ini dikelilingi oleh ligamentum-ligamentum yang kuat di anterior dan
posteriornya, yang berespons terhadap efek relaxin dan memfasilitasi partus.
Dua sendi-sendi sinovial sendi-sendi sacro-iliaca
Sendi-sendi ini distabilisasi oleh ligamentum sacro-iliaca, ligamentum iliolumbar,
ligamentum lumbosacral lateralis, ligamentum sacrotuberous dan ligamentum
sacrospinosus.

Pelvis Mayor (false pelvis) dan Pelvis Minor (true pelvis)


Pelvis dibagi menjadi pelvis mayor dan pelvis minor dan dipisahkan oleh bidang datar
yang oblik yaitu pada batas
Apertura pelvis superior (pintu atas panggul) yang dibatasi oleh ;6

Tepi kranial symphysis pubica (upper margin of the symphysis pubis)


Tepi dorsal crista pubica (pubic crest)
Pecten os. pubis (pectineal line of the pubis)

Linea arcuata os. ilium (arcuate line of the ilium/linea terminalis)


Promontorium os. sacrum (sacral promontory)
Tepi ventral ala sacralis

Apertura pelvis inferior (pintu bawah panggul) dibatasi oleh ;6

Ke arah ventral oleh tepi kaudal symphysis pubis


Ke arah ventrolateral pada masing-masing sisi oleh ramus inferior ossis pubis dan tuber

ishiadicum
Ke arah dorsolateral pada masing-masing sisi oleh ligamentum sacrotuberale
Ke arah dorsal oleh hujung os coccygis
Bentuk pelvis minor menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke

depan (Sumbu Crus). Sumbu ini adalah garis yang menghubungkan titik persekutuan antara
diameter transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titik-titik sejenis di
Hodge II, III, dan IV. Sampai dekat Hodge III sumbu itu lurus, sejajar dengan sacrum, untuk
seterusnya melengkung ke depan, sesuai dengan lengkungan sacrum.2
Pintu Atas Panggul
Pintu atas panggul (pelvic inlet) merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh sacral
promontory, linea innominata(terminalis), dan pinggir atas simfisis (upper margin of the
symphysis pubis). Terdapat 4 diameter pada pintu atas panggul, yaitu diameter anteroposterior,
diameter transversa dan 2 diameter oblikua.1,2,6
Diameter anteroposterior

Konjugata vera dan konjugata diagonal


Ialah panjang jarak dari pinggir atas simpfisis ke promontorium. Cara mengukur
konjugata vera ialah dengan jari tengah dan telunjuk dimasukkan ke dalam vagina untuk
meraba promontorium.2
Jarak bagian bawah dari simfisis sampai ke promontorium dikenal sebagai konjugata
diagonalis (diagonal conjugate).Konjugata vera sama dengan konjugata diagonalis
dikurangi 1,5 cm. Apabila promontorium dapat diraba, maka konjugata diagonalis dapat
diukur, yaitu sepanjang jarak antara hujung jari kita yang meraba sampai ke batas pinggir
bawah simfisis.2
Kalau jarak antara hujung jari kita sampai ke batas pinggir bawah simfisis adalah 13 cm ,
maka konjugata vera lebih dari 11,5 cm ( 13cm 1,5 cm). Biasanya konjugata vera

berukuran 11,5 cm atau lebih (moore).2


True (obstetric) conjugate
Jarak minimum anteroposterior (AP) bagi pintu atas panggul. Jaraknya ialah dari tengah
simfisis bagian dalam (posterosuperior margin) ke tengah sacral promontorium.

Konjugata obstetrika ini adalah jarak tetap paling sempit (narrowest fixed distance) yang
masih membolehkan kepala janin melewatinya untuk memastikan kelahiran pervaginam.
(moore). Namun, jarak ini tidak dapat diukur secara pemeriksaan dalam karena adanya
vesica urinaria.6
Diameter Transversa
Diameter transversa ialah jarak terjauh garis melintang pada pintu-atas panggul. Jaraknya
lebih kurang 12,5 13 cm.2
Diameter oblikua
Garis dari artikulasia sacro-ilica ke titik persekutuan antara diameter transversa dan
konjugata obstetrik dan diteruskan ke linea innominata (terminalis). Diameter ini sepanjang lebih
kurang 13 cm.2

Ruang Panggul ( Pelvic Cavity )

Distansia Interspinarum ( interspinous distance )


Distansia interspinarum adalah jarak penyempitan ( narrowest part of pelvic canal ) di
panggul tengah setinggi spina ishiadica. Bagian paling sempit dari jalan lahir ini juga
menentukan apakah kepala janin bisa melewatinya atau tidak. Namun, ia bukanlah jarak
yang tetap ( fixed distance ), karena terjadi relaksasi dari ligamentum-ligamentum pelvis
dan peningkatan mobilitas dari persendian pelvis saat kehamilan.6

Penilaian tulang sacrum


Sacrum yang kurang melengkung dan kurang cekung akan mempersempit ruang panggul
dan mempersulit putaran paksi dalam, sehingga dapat terjadi malposisi janin.
Penilaian dinding samping panggul
Dinding samping panggul dinilai dari atas ke bawah. Dinding samping panggul yang baik
adalah seperti pada panggul ginekoid yaitu lurus dari atas ke bawah. Yang kurang baik

adalah dinding samping yang lebar dia atas dan menyempit ke arah bawah.2
Inklinasi.
Kepala janin dapat lebih mudah masuk ke dalam ruang panggul jika sudut antara sakrum
dan lumbal lebih besar , disebut inklinasi. Sudut inklinasi ini adalah antara 50 60 0,
biasanya 550.2

Jenis Panggul
Walaupun secara anatomi perbedaan antara pelvis wanita dan laki-laki begitu jelas,
namun pelvis dari mana-mana individu bisa mempunyai ciri yang tertentu. Dikenal empat tipe
panggul/pelvis, dan yang kelima merupakan tipe kombinasi atau intermediate-type pelvis dari
empat yang klasik tadi.1,6
Klasifikasi Caldwell-Moloy4
1) Pelvis Ginekoid : panggul paling baik untuk perempuan. Bentuk pintu-atas panggul
hampir bulat (transverse ellips). Panjang diameter anteroposterior kira-kira sama dengan
diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 45% perempuan.
2) Pelvis Android : bentuk pintu atas panggul hampir segi tiga. Umumnya pada pria.
Panjang antero-posterior hampir sama dengan diameter transversa. Diameter transversal
mendekati sacrum. Bagian belakang pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya
menyempit ke depan. Jenis ini ditemukan pada 15% perempuan. Pada wanita dengan

panggul seperti ini akan mengalami kesulitan untuk melahirkan janin secara pervaginam.
(moore)
3) Pelvis Antropoid : bentuk pintu atas panggul agak lonjong, seperti telur (Anteroposterior
ellips). Seperti panggul ginekoid yang diputar 900. Panjang diameter antero-posterior
lebih besar daripada diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 35% perempuan.
4) Pelvis Platipelloid : sebenarnya merupakan jenis ginekoid yang menyempit pada arah
antero-posterior. Ukuran transversa jauh lebih besar daripada ukuran antero-posterior.
Jenis ini ditemukan pada 5% perempuan.
5) Tipe Kombinasi atau Intermediate-type pelvis.

Bidang Hodge
Bidang-bidang Hodge digunakan untuk menentukan sampai di manakah bagian terendah janin
turun dalam panggul saat persalinan.1

Hodge I : Bidang datar yang melalui bagian atas simfisis dan promontorium. Dibentuk

pada lingkaran pintu atas panggul.


Hodge II : Bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I terletak setinggi bagian bawah

simfisis.
Hodge III :

Bidang yang sejajar dengan Hodge I dan Hodge II, terletak setinggi spina

ischiadica kanan dan kiri. Disebut juga bidang O. Kepala yang berada di atas 1 cm

disebut ( -1) atau sebaliknya.


Hodge IV : Bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I,II, dan III, terletak setinggi os
coccygis.

Pintu Bawah Panggul (Pelvic Outlet)


Pintu bawah panggul bukan merupakan suatu bidang datar, tetapi tersusun atas 2 bidang
datar yang masing masing berbentuk segitiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara
kedua buah tuber os iskii dengan ujung os sacrum dan segitga lainnya yang alasnya juga garis
antara kedua tuber os iskii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk
lengkuk ke bawah dan merupakan sudut disebut arkus pubis. Dalam keadaan normal besar
sudutnya 90 atau lebih sedikit. Bila kurang dari 90 maka kepala janin akan lebih sulit
dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak ke aral dorsal ( ke arah anus ). Jarak antara
kedua tuber os iskii ( distansia tuberum ) juga merupakan ukuran pintu bawah panggul yang
penting.2
Dinding Pelvis
Dinding pelvis dapat dibedakan atas dinding anteroposterior, dua dinding lateral, dinding
dorsal, dan sebuah dasar pelvis :6

Dinding pelvis Anteroposterior.


Dibentuk oleh dua corpus ossis pubis dan ramus ossis pubis serta serta symphysis pubis.
Lebih berfungsi sebagai penahan beban ( weight-bearing) dari dinding anterior dalam

posisi anatomi.
Dinding-dinding Pelvis Lateral.
Memiliki kerangka tulang yang dibentuk oleh bagian-bagian os coxae. Musculus
obturator internus menutupi hampir seluruh dinding-dinding ini. Medial terhadap
musculus obturator internus terdapat nervus obturatorius dan pembuluh darah obturatoria,
dan cabang-cabang lain dari pembuluh dari iliaca interna. Masing-masing musculus
obturatorius internus meninggalkan pelvis melalui foramen ishiadicum minus dan

membentuk tendinous ke arah posterior dan kembali ke lateral dan melekat pada
trochanter mayor os femur. Permukaan medial dari otot ini ditutupi oleh fascia
obturatorius yang menebal ke arah tengah membentuk arcus tendon yang memberikan
pelekatan pada diafragma pelvis. Diafragma ini menjadi batas antara pelvis dan

perineum, membentuk dasar dari ruang panggul (pelvic cavity) dan atap dari perineum.
Dinding Posterior (Dinding posterolateral dan atap)
Pada posisi anatomi, dinding posterior pelvis terdiri dari dinding tulang dan atap pada
midline (dibentuk dari os sacrum dan os coccyx ) dan dinding musculoligamentous
posterolateral, dibentuk oleh ligamentum-ligamentum dan articulasio sacro-iliaca serta
musculus piriformis. Medial dari musculus piriformis terdapat saraf-saraf dari plexus

sacralis dan pembuluh iliaca interna serta cabangnya.


Dasar Pelvis / Pelvic Diaphragm
Dasar pelvis dibentuk oleh diafragma pelvis yang berbentuk seperti mangkok (bowlshaped) atau corong (funnel-shaped) dan terdiri dari musculus levator ani dan musculus
coccygeus serta fascia-fascia yang menutupi permukaan superior dan inferior dari
muskulus-muskulus ini. Dasar pelvis memisahkan ruang panggul dari perineum diantara
pelvis minor.

2.1.2

Bagian Lunak

Uterus
Uterus berbentuk seperti buah avokad atau buar pir yang sedikit gepeng ke arah anterior
posterior. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri dari otototot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7- 7,5 cm , lebar di atas 5,25 cm, tebal 2,5 cm dan tebal
dinding 1,25 cm. Letak uterus yang fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks ke depan dan
membentuk sudut dengan vagina, sedangkan korpus uteri ke depan dan membentuk sudut
dengan serviks uteri.1,2
Uterus terdiri atas : fundus uteri, korpus uteri dan serviks uteri. Fundus uteri adalah
bagian uteri proksimal ; di situ kedua tuba Fallopi masuk ke uterus. Dalam klinis, penting untuk
diketahui sampai di mana fundus uteri berada, oleh karena tuanya kehamilan dapat diperkirakan
dengan perabaan pada fundus uteri. Korpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar. Pada
kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang
terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri (rongga rahim. Serviks uteri, terdiri atas ; pars
vaginalis servisis uteri yang dinamakan portio dan pars supravaginalis servisis uteri yaitu bagian
serviks yang berada di atas vagina. 1,2,6

Ligamentum penyokong Uterus


Uterus sebenarnya terapung-apung dalam rongga pelvis, tetapi terfiksasi dengan baik
oleh jaringan ikat dan ligamentum yang menyokongnya.2,7

Lig.Kardinal (Mackenrodt) kiri dan kanan, ligamen yang penting yang mencegah uterus

tidak turun.
Lig. Sacro-uterina kiri dan kanan, yakni ligamentum yang menahan uterus supaya tidak
banyak bergerak. Berjalan dari serviks bagian belakang kiri dan kanan ke arah os sakrum

kiri dan kanan.


Lig.Rotundum kiri dan kanan. Ligamentum yang menahan uterus dalam antefleksi.
Berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal kiri dan kanan. Pada
kehamilan kadang terasa sakit di daerah inguinal waktu berdiri cepat, karena uterus
berkontraksi kuat dan lig.Rotundum menjadi kencang serta mengadakan tarikan pada

daerah inguinal. Pada persalinan pun teraba kencang dan terasa sakit bila dipegang.
Lig.Latum kiri dan kanan.Ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus ke arah

lateral. Tidak banyak jaringan ikat. Kurang arti dalam memfiksasi uterus
Lig.Infundibulo-pelvikum kiri dan kanan.Ligamentum yang menahan tuba Fallopii.
Berjalan ke arah infundibulum ke dinding pelvis.

Perndarahan
Uterus diberi darah oleh arteria Uterina kiri dan kanan yang terdiri atas ramus asendens dan
ramus desendens. Pembuluh darah ini berasal dari arteria iliaka interna (a.Hipogastrika) yang
melalui dasr lig.Latum masuk ke dalam uterus di daerah serviks.1
Kadang dalam persalinan terjadi perdarahan banyak oleh karena robekan serviks ke lateral
sampai mengenai cabang-cabang arteria Uterina. Robekan ini disebabkan antara lain oleh
pimpinan persalinan yang salah, persalinan dengan alat (Forseps) yang tidak dilakukan dengan
cermat. Pembuluh darah lain yang memberi darah ke uterus ialah arteria Ovarika kiri dan kanan.1
Persarafan
Inervasi uterus terutama terdiri atas sistem saraf simpatetik dan untuk sebagian terdiri
atas parasimpatetik. Sistem parasimpatetik berada dalam panggul sebelah kiri dan kanan os
sacrum, berasal dari saraf sacral 2,3 dan 4 yang selanjutnya memasuki pleksus Frankenhauser.
Sistem simpatik masuk ke rongga panggul sebagai pleksus hipogastrikus melalui bifurkasio aorta
dan promontorium terus ke bawah menuju pleksus Frankenhauser. Kedua-dua sistem simpatik
dan parasimpatik mengandung unsur motorik dan sensorik. Kedua sistem bekerja antagonistik.

Saraf simpatik menimbulkan kontraksi dan vasokonstriksi, sedangkan

yang parasimpatik

sebaliknya, mencegah kontraksi dan menimbulkan vasodilatasi.

Vagina
Vagina adalah saluran musculomembran (panjang 7-9 cm), kepanjangan dari serviks uteri
ke arah vestibulum, celah di antara labia minora yang di situ terdapatnya vagina, orificium uretra
eksterna dan pembukaan dari 2 glandula vestibular.1
Pendarahan
Pembuluh darah yang mengantar darah kepada superior vagina berasal dari arteria
uterina. Arteri Vaginalis yang memasok darah kepada bagian tengah dan bagian vagina lainnya
berasal dari arteri rectalis media dan arteri pudenda interna.
Vena Vaginalis membentuk plexus venosus vaginalis pada sisi-sisi vagina dan dalam
membran mukosa vagina. Vena-vena ini mencurahkan isinya ke dalam vena iliaca interna dan
berhubungan dengan plexus venosus vesicalis, plexus uterina dan plexus rectalis
Persarafan
Saraf-saraf vagina berasal dari plexus uterovaginalis yang terletak antara kedua lembar
ligamentum latum uteri bersama arteria uterina.

10

Perineum
Perineum adalah daerah yang sempit, yaitu daerah antara vagina dan anus. Pada posisi anatomis,
perineum adalah adalah bagian proksimal kedua-dua paha, namun jika kedua paha terkangkang,
perineum merupakan daerah berbentuk belah ketupat yang meluas dari symphisis pubis di
sebelah ventral ke tuber ischiadicum di sebelah lateral dan ujung os coccygis di sebelah dorsal.2,7
Bangunan yang membatasi perineum ialah;

Simfisis pubis (anterior)


Ramus inferior pubic dan ramus ischial (anterolateral)
Tuberositas ischiadicum (lateral)
Ligamentum sacrotuberale (posterolateral)
Sacrum bagian paling inferior dan coccyx (posterior)

Pada perineum wanita, vagina menembus diafragma urogenitale, dan urethra terdapat dalam
dinding ventral vagina. Fascia perinei superficialis terdiri dari satu lapis yang mengandung
jaringan lemak dan satu lapis profunda yang berupa selaput jaringan ikat subkutan. Kedua lapis

11

ini bersatu pada labium mayora pudendi. Lapis yang berupa selaput ke arah medial melekat pada
symphisis pubis dan ke arah lateral pada corpus ossis pubis.2
2.2

Distosia

2.2.1

Definisi
Distosia berasal dari bahasa Yunani, Dys atau dus berarti buruk atau jelek, tosia berasal

dari tocos yang berarti persalinan, sehingga distosia merupakan persalinan yang sulit, tidak ada
kemajuan dalam persalinan atau merupakan persalinan yang membawa satu akibat buruk bagi
janin maupun ibu.2
2.2.2

Etiologi

Distosia terjadi karena beberapa faktor, yaitu kelainan power, passage, dan passanger :
a) Kelainan Power
Power adalah kekuatan ibu mendorong janin, yaitu kekuatan his dan kekuatan ibu
dalam mengejan. His normal yaitu his yang timbul dominan pada fundus uteri, simetris,
kekuatannya semakin lama semakin kuat dan sering serta mengalami fase relaksasi yang
baik. Kelainan his ini dapat berupa inersia uteri hipertonik atau inersia uteri hipotonik.
Kontraksi uterus atau his secara normal terjadi pada awal persalinan yakni pada kala 1, pada
awal kala 1 his yang timbul masih jarang yaitu 1 kali dalam 15 menit dengan kekuatan 20
detik, his ini semakin lama akan timbul semakin cepat dan sering yakni interval 2 sampai 3
kali dalam 10 menit dengan kekuatan 50 sampai 100 detik. Apabila kontraksi tidak adekuat,
maka serviks tidak akan mengalami pembukaan, sehingga pada kondisi tersebut dilakukan
induksi persalinan, dan apabila tidak ada kemajuan persalinan maka dilakukan seksio
sesaria, namun pada persalinan kala II apabila ibu mengalami kelelahan maka persalinan
dilakukan dengan menggunakan vacum ekstraksi. Persalinan kala III yaitu melahirkan
plasenta, apabila plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit maka hal ini terjadi karena
tidak ada kontraksi uterus atau karena adanya perlengketan sehingga merangsang uterus
maka di berikan pemberian induksi dan melakukan massase uterus.1,3
b) Kelainan Passage
Distosia karena adanya kelainan Passage yaitu karena adanya kelainan pada jalan
lahir, jalan lahir sendiri terbagi atas jalan lahir lunak dan jalan lahir keras. Jalan lahir keras
atau tulang panggul dapat berupa kelainan bentuk panggul, dan kelainan ukuran panggul.
Sedangkan jalan lahir lunak yang sering dijumpai karena adanya tumor ovarium yang
menghalangi jalan lahir dan adanya edema pada jalan lahir yang dipaksakan.2

12

Jenis kelainan pada jalan lahir keras berupa kelainan bentuk yaitu bentuk panggul
yang tidak normal, diantaranya gynecoid, antropoid, android, dan platipeloid. Terutama pada
panggul android distosia sulit diatasi, selain itu terdapat kelainan panggul yang disertai
dengan perubahan bentuk karena pertumbuhan intrauterine yaitu panggul Naegele, robert,
split pelvis dan panggul asimilasi. Perubahan bentuk panggul juga dapat terjadi karena
adanya penyakit seperti riketsia, osteomalasia, neoplasma, fraktur, maupun penyakit pada
sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea. Penyakit tulang belakang seperti kifosis,
skoliosis dan spondilolistesis serta penyakit pada kaki seperti koksiis, luksasio koksa dan
atrofi atau kelumpuhan satu kaki merupakan termasuk penyulit dalam proses persalinan
pervaginam.2
c) Kelainan Passanger
Kelainan passanger merupakan kelainan pada letak, ukuran ataupun bentuk janin,
kelainan letak ini termasuk dalam kelainan presentasi dan kelainan posisi, pada kondisi
normal, kepala memasuki pintu atas panggul dengan sutura sagitalis dalam keadaan
melintang atau oblik sehingga ubun-ubun kecil berada dikanan atau dikiri lintang atau
dikanan atau kiri belakang, setelah kepala memasuki bidang tengah panggul (Hodge III),
kepala akan memutar ke depan akibat terbentur spina ischiadika sehingga ubun-ubun kecil
berada didepan (putaran paksi dalam), namun terkadang tidak terjadi putaran sehingga ubunubun kecil tetap berada dibelakang atau melintang, keadaaan ini disebut dengan deep
transvere arrest, oksipitalis posterior persisten atau oksipitalis transversus persisten, keadaan
ini akan mempersulit persalinan.2,
Presentasi muka merupakan salah satu kelainan janin, diagnosis presentasi muka
berdasarkan pemeriksaan luar yakni dada akan teraba seperti punggung, bagian belakang
kepala berlawanan dengan bagian dada, dan daerah dada ada bagian kecil denyut jantung
janin terdengan jelas, dan berdasarkan pemeriksaan dalam umumnya teraba mata, hidung,
mulut dan dagu atau tepi orbita. Pada presentasi dahi pada umumnya merupakan kedudukan
sementara sehingga biasanya dapat menjadi presentasi belakang kepala dan presentasi
muka.1
Letak sungsang merupakan keadaan dimana letak janin memanjang dengan kepala
dibagian fundus uteri dan bokong dibagian bawah cavum uteri hal ini pula merupakan
penyulit dalam persalinan. Selain letak sungsang, letak lintang pula cukup sering terjadi,
presentasi ini merupakan presentasi yang tidak baik sama sekali dan tidak mungkin
dilahirkan pervaginam kecuali pada keadaan janin yang sangat kecil atau telah mati dalam
waktu yang cukup lama.1

13

Beberapa kelainan dalam bentuk janin yaitu karena adanya pertumbuhan janin yang
berlebihan, berat neonatus pada umunya adalah 4000 gram, makrosomia atau bayi besar
apabila lebih dari 4000 gram, umumnya hal ini karena adanya faktor genetik, kehamilan
dengan diabetes mellitus, kehamilan post matur atau pada grande multipara. Hidrocephalus
pula merupakan kelainan bentuk janin, hal ini merupakan keadaan dimana cairan
serebrospinal dalam ventrikel janin berlebih sehingga kepala janin menjadi besar dan
keadaan ini dapat menyebabkan cephalo pelvic disproportion.2
2.2.2.1 Distosia Karena Kelainan Power
1. Hypotonic uterine contraction
Definisi
Inersia uteri hipotoni atau hipotonic uterine contraction merupakan suatu keadaan
dimana kontraksi uterus terkoordinasi namun tidak adekuat dalam membuat kemajuan dalam
persalinan, biasanya his yang muncul kurang kuat, terlalu lemah, pendek dan jarang. Inersia
uteri terbagi menjadi dua macam, yakni inersia uteri primer dan inersia uteri sekunder. Inersia
uteri primer adalah ketika his yang timbul sejak awal lemah, sedangkan inersia uteri sekunder
his lemah timbul setelah sebelumnya mengalami his yang kuat.1
Etiologi
Penyebab inersia uteri umumnya belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa
yang menyebutkan penyebab terjadinya inersia uteri karena ibu merupakan primi tua, psikis
ibu dalam kondisi ketakutan, peregangan uterus yang berlebih umumnya pada kondisi gemeli
dan hidramnion, herediter, uterus bikornis, atau karena bagian janin tidak merapat pada
segmen bawah rahim dalam hal ini kelainan letak atau CPD (cephalo-pelvic disproportion).2
Secara normal his muncul sejak memasuki persalinan kala 1, his yang timbul dominan
pada bagian fundus uterus, terjadi secara simetris, kekuatan his semakin lama semakin sering
dan mengalami fase relaksasi, sehingga his yang baik akan memberikan kemajuan persalinan.
Apabila sejak awal his yang timbul bersifat lemah, atau kurang kuat, pendek serta jarang,
maka hal ini disebut dengan inersia uteri primer hal ini umumnya terjadi pada kala 1 fase
laten. Namun apabila sebelumnya his baik, lalu menjadi lemah, kurang kuat, pendek serta
jarang, biasanya terjadi pada kala 1 dan 2 serta saat pengeluaran placenta, maka hal ini
dinamakan inersia uteri sekunder.2
Penatalaksanaan
Penanganan kasus inersia uteri hipotoni yaitu dilakukan pengawasan yang meliputi
tekanan darah, denyut jantung janin, dehidrasi serta tanda-tanda asidosis, diberikan diet cair
sebagai persiapan operasi, infus D5% atau NaCl dan apabila nyeri diberikan pethidine 50 mg,

14

serta dilakukan pemeriksaan dalam di analisa apakah ada CPD menggunakan pelvimetri atau
MRI.2
Apabila pasien inersia uteri dengan CPD maka dilakukan seksio sesaria, apabila tidak
ditemukan CPD maka perbaiki terlebih dahulu keadaan umum pasien, apabila kepala atau
bokong sudah masuk panggul maka pasien di edukasi untuk aktivitas berjalan, lakukan
pemecahan ketuban, berikan oksitosin drip 5 IU per D5% dimulai 8 tetes permenit sampai
dengan 40 tetes permenit, pasien harus diawasi terus menerus mengenai kekuatan interval his
dan denyut jantung janin dan apabila oksitosin drip gagal, maka dilakukan seksio sesaria.2
2. Hypertonic uterine contraction
Definisi
His terlampau kuat atau juga disebut hypertonic uterine contraction. Walaupun pada
golongan incoordinated hypertonic uterine contraction bukan merupakan penyebab distosia,
namun hal ini dibicarakan di sini dalam rangka kelainan his. His yang terlalu kuat dan yang
terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang singkat. Partus yang sudah
selesai kurang dari tiga jam, dinamakan partus presipitatus: sifat his normal, tonus otot di luar
his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. Bahaya partus presipitatus bagi ibu
ialah terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya serviks uteri, vagina dan perineum,
sedangkan bayi bisa mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut
mengalami tekanan kuat dalam waktu yang singkat.2
Batas antara bagian atas dan segmen bawah atau lingkaran retraksi menjadi sangat jelas
dan meninggi. Dalam keadaan demikian lingkaran dinamakan lingkaran retraksi patologik
atau lingkaran Bandl. Ligamentum rotundum menjadi tegang secara lebih jelas teraba,
penderita merasa nyeri terus menerus dan menjadi gelisah. Akhirnya, apabila tidak diberi
pertolongan, regangan segmen bawah uterus melampaui kekuatan jaringan; terjadilah ruptura
uteri.2
Etiologi
Kelainan his pertama kali ditemukan pada primigravida, khususnya primigravida tua.
Sampai seberapa jauh faktor emosi mempengaruhi kelainan his, belum ada persesuaian paham
antara para ahli. Hipertonic uterine contraction dan incoordinate uterine contraction sering
terjadi bersama-sama yang ditandai dengan peningkatan tekanan uterus, kontraksi yang tidak
sinkron dan peningkatan tonus otot di segmen bawah rahim serta frekuensi kontraksi yang
menjadi lebih sering. Hal ini pada umumnya berhubungan dengan solutio plasenta,
penggunaan oksitosin yang berlebihan, disproporsi sefalopelvik dan malpresentasi janin.1
Penatalaksanaan

15

Dalam menghadapi persalinan lama oleh sebab apapun, keadaan wanita yang
bersangkutan harus diawasi dengan seksama. Tekanan darah diukur tiap empat jam,
pemeriksaan ini perlu dilakukan lebih sering apabila ada gejala preeklampsia. Denyut jantung
janin dicatat dalam setengah jam dalam kala I dan lebih sering kala II. Kemungkinan
dehidrasi dan asidosis harus mendapat perhatian sepenuhnya. Karena pada persalinan lama
selalu ada kemungkinan untuk melakukan tindakan pembedahan dengan narkosis, hendaknya
wanita jangan diberi makanan biasa melainkan dalam bentuk cairan. Sebaiknya diberikan
infus larutan glukosa 5% dan larutan NaCl isotonik secara intravena berganti-ganti. Untuk
mengurangi rasa nyeri dapat diberi pethidin 50 mg yang dapat diulangi; pada permulaan kala I
dapat diberi 10 mg morfin. Pemeriksaan dalam perlu diadakan, akan tetapi harus selalu
disadari bahwa tiap pemeriksaan dalam mengandung bahaya infeksi. Apabila persalinan
berlangsung 24 jam tanpa kemajuan yang berarti, perlu diadakan penilaian yang seksama
tentang keadaan. Selain penilaian keadaan umum, perlu ditetapkan apakah persalinan benarbenar sudah mulai atau masih dalam tingkat false labour, apakah ada inersia uteri atau
incoordinate uterine action dan apakah tidak ada disproporsi sefalopelvik biarpun ringan.
Untuk menetapkan hal terakhir ini, jika perlu dilakukan pelvimetri roentgenologik atau MRI
(Magnetis Resonence Imaging). Apabila serviks sudah terbuka sedikit-dikitnya 3 cm, dapat
diambil kesimpulan bahwa persalinan dapat dimulai.1 Dalam menentukan sikap lebih lanjut
perlu diketahui apakah ketuban sudah atau belum pecah. Apabila ketuban sudah pecah, maka
keputusan untuk menyelesaikan persalinan tidak boleh ditunda terlalu lama berhubung dengan
bahaya infeksi. Sebaiknya dalam 24 jam setelah ketuban pecah sudah dapat diambil keputusan
apakah perlu dilakukan seksio sesaria dalam waktu singkat, atau persalinan dapat dibiarkan
berlangsung terus.1
His terlalu kuat. Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena
biasanya bayi sudah lahir tanpa ada seorang yang menolong. Kalau seorang wanita pernah
mengalami partus presipitatus, kemungkinan besar kejadian ini akan berulang pada persalinan
berikutnya. Karena itu sebaiknya wanita dirawat sebelum persalinan, sehingga pengawasan
dapat dilakukan dengan baik. Pada persalinan keadaan diawasi dengan cermat, dan episiotomi
dilakukan pada waktu yang tepat untuk menghindarkan terjadinya ruptura uteri. Dalam
keadaan demikian janin harus segera dilahirkan dengan cara yang memberikan trauma sedikitsedikitnya bagi ibu dan anak.1
3. Incoordinate uterine action

16

Tonus uterus otot meningkat, juga di luar his, dan kontraksinya tidak berlangsung
seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagiannya. Tidak adanya
koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien
dalam mengadakan pembukaan. Di samping itu tonus otot uterus yang meningkat
menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dan menyebabkan hipoksia dalam
janin. His jenis ini juga disebut sebagai uncoordinated hypertonic uterine contraction.
Kadang-kadang dalam persalinan lama dengan ketuban yang sudah lama pecah, kelainan his
ini menyebabkan spamus sirkuler setempat, sehingga terjadi penyempitan kavum uteri pada
tempat itu. Ini dinamakan lingkaran kontraksi atau lingkaran konstriksi.1,2
Secara teoritis lingkaran ini dapat terjadi dimana-mana, akan tetapi biasanya ditemukan
pada batas antara bagian atas dan bagian segmen uterus. Lingkaran konstriksi tidak dapat
diketahui dengan pemeriksaan dalam, kecuali pembukaan sudah lengkap, sehingga tangan
dapat dimasukkan ke dalam kavum uteri. Oleh sebab itu jika pembukaan belum lengkap,
biasanya tidak mungkin mengenal kelainan ini dengan pasti. Adakalanya persalinan tidak
maju karena kelainan pada serviks yang dinamakan distosia servikalis. Kelainan ini bisa
primer atau sekunder. Distosia servikalis dinamakan primer kalau serviks tidak membuka
karena tidak mengadakan relaksasi berhubungan dengan incoordinate uterin action. Penderita
biasanya seorang primigravida. Kala I menjadi lama, dan dapat diraba jalan serviks yang
kaku. Kalau keadaan ini dibiarkan, maka tekanan kepala uterus terus menerus akan
menyebabkan nekrosis jaringan serviks dan dapat mengakibatkan lepasnya bagian tengah
serviks secara sirkuler. Distosia servikalis sekunder disebabkan oleh kelainan organik pada
serviks, misalnya karena jaringan parut atau karena karsinoma. Dengan his kuat serviks bisa
robek, dan robekan ini dapat menjalar kebagian bawah uterus. Oleh karena itu setiap wanita
yang pernah mengalami operasi pada serviks, selalu diawasi persalinannya di rumah sakit.2
2.2.2.2 Distosia Karena Kelainan Passage
Definisi
Distosia karena kelainan panggul adalah persalinan yang sulit yang disebabkan oleh
adanya kelainan dari bentuk panggul atau ukuran panggul. Menurut Caldwell dan Moloy
bentuk panggul di bagi dalam empat jenis, yaitu : 1
Panggul Ginekoid
Panggul Antropoid
Panggul Android
Panggul Platipelloid

17

Dari keempat jenis panggul diatas panggul ginekoid merupakan jenis panggul dengan
prognosa persalinan paling baik, sedangkan ketiga jenis panggul lainnya dapat menyebabkan
terjadinya distosia persalinan.
Distosia karena kelainan ukuran panggul (disproporsi fetopelvik) dapat disebabkan
karena berkurangnya ukuran panggul, ukuran janin yang terlalu besar, atau kombinasi
diantara keduanya. Setiap penyempitan pada diameter panggul baik pintu atas panggul, pintu
tengah panggul, maupun pintu bawah panggul dapat menyebabkan terjadinya distosia pada
persalinan.1
1) Penyempitan pintu atas panggul
Pintu masuk panggul dianggap menyempit apabila diameter anteroposterior
terpendeknya kurang dari 10 cm atau diameter transversa terbesarnya kurang dari 12
cm.
2) Penyempitan pintu tengah panggul
Pintu tengah panggul dikatakan menyempit apabila jumlah diameter intraspinarum
ditambah diameter sagitalis posterior panggul tengah kurang dari atau sama dengan 13,5
cm.
3) Penyempitan pintu bawah panggul
Pintu bawah panggul menyempit didefinisikan sebagai pemendekan diamter
intertuberosum hingga 8 cm atau kurang.
Diagnosis
Penegakan diagnosis pada distosia akibat adanya kelainan ukuran panggul dapat
ditegakkan dengan melakukan pengukuran pengukuran kapasitas panggul.1,8
1) Pintu atas panggul
Dilakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan konjugata diagonalis yang diukur dari
tepi bawah simphisis phubis hingga ke promomtorium os sacrum. Pintu atas panggul
berukuran cukup apabila promontorium tidak menonjol dan ukuran konjugata
diagonalis lebih besar dari 11,5 cm.
2) Pintu tengah panggul
Dilakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui kapasitas pintu tengah panggul, pintu
tengah dikatakan tidak menyempit apabila spina ischiadika tidak menonjol, dinding
samping tidak teraba melengkung, dan kecekungan os sacrum tidak dangkal.
3) Pintu bawah panggul
Dilakukan pengukuran diameter intertuberosum dengan meletakkan tangan terkepal
pada perineum diantara kedua tuberositas ischii. Ukuran normal apabila lebih dari 8 cm.
Penatalaksanaan
Persalinan dengan distosia akibat adanya kelainan ukuran panggul atau kelainan bentuk
panggul sebaiknya dilakukan melalui perabdominam. Persalinan pervaginam dapat dilakukan

18

tetapi memiliki resiko kegagalan yang cukup besar dan dapat menimbulkan terjadinya cedera
pada kepala janin.1
2.2.2.3 Distosia Karena Kelainan Passenger
1. Posisi Oksipitalis Posterior Persisten (POPP)
Definisi
Secara normal pada presentasi belakang kepala, kepala yang pertama sampai kedasar
panggul adalah bagian oksiput, sehingga oksiput berputar kedepan karena panggul luas
didepan, pada POPP, oksiput ini tidak berputar kedepan sehingga tetap dibelakang.1
Etiologi
POPP ini dapat disebabkan karena beberapa hal, diantaranya bentuk panggul antropoid,
panggul android karena memiliki segmen depan yang sempit, otot panggul yang sudah
lembek biasanya hal ini terjadi pada multipara, dan karena kepala janin yang kecil dan bulat.
Penatalaksanaan
Proses persalinan pada kasus POPP ini apabila dengan presentasi kepala dan panggung
longgar, maka dapat dilahirkan dengan spontan namun dengan proses yang lama sehingga
perlu adanya pengawasan ketat dengan harapan janin dapat dilahirkan spontan pervaginam.
Tindakan baru dilakukan apabila kala II terlalu lama atau adanya tanda-tanda kegawatan pada
janin. Pada persalinan dapat terjadi robekan perineum yang teratur atau ekstensi dari
episiotomi karena mekanisme persalinan pervaginam pada POPP yaitu ketika kepala sudah
sampai pada dasar panggul, ubun-ubun besar dibawah symphisis sebagai hipomoklion oksiput
lahir melewati perineum, jalan lahir dengan Sirkum Farensia Frontooksipitalis lebih besar dari
Sirkum Suboksipito Bregmatika sehingga kerusakan perineum atau vagina lebih luas.
Sebelumnya periksa ketuban pasien, apabila masih intake maka pecahkan terlebih dahulu
ketubannya, apabila penurunan kepala sudah lebih dari 3/5 diatas PAP atau diatas 2 maka
sebagiknya dilakukan seksio sesaria, apabila pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada
tanda obstruksi maka diberikan oksitosin drip, bila pembukaan lengkap dan tidak ada
kemajuan pada fase pengeluaran, dipastikan kembali tidak adanya obstruksi kemudian apabila
tidak ada tanda obstruksi diberikan oksitosin drip, namun bila pembukaan lengkap dan kepala
masuk tidak kurang dari 1/5 PAP atau pada kala II bila kepala turun sampai dengan Hodge III
dan atau UUK lintang sudah dipimpin namun tak ada kemajuan sehingga menyebabkan deep
transvered arrest maka dilakukan vacum ekstraksi atau forceps, namun apabila ada tanda
obstruksi serta gawat janin maka akhiri kehamilan dengan seksio sesaria.1

19

Prognosis persalinan dengan POPP ini persalinan menjadi lebih lama dan kerusakan
jalan lahir lebih besar, selain itu kematian perinatal lebih besar pada POPP dari pada
presentasi kepala dengan UUK di bagian depan.1
2. Presentasi Puncak Kepala
Definisi
Presentasi puncak kepala adalah keadaan dimana puncak kepala janin merupakan
bagian terendah, hal ini terjadi apabila derajat defleksinya ringan atau kepala dengan
defleksi/ekstensi minimal dengan sinsiput merupakan bagian terendah. Presentasi puncak
kepala adalah bagian terbawah janin yaitu puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba
UUB yang paling rendah, dan UUB sudah berputar ke depan.9
Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan sementara yang
kemudian berubah menjadi presentasi belakang kepala. Mekanisme persalinannya hampir
sama dengan posisi oksipitalis posterior persistens, sehingga keduanya sering kali dikacaukan
satu dengan yang lainnya. Perbedaannya pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi
kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah
sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran.1
Etiologi
Letak defleksi ringan dalam buku synopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi (2002)
biasanya karena adanya kelainan panggul (panggul picak), kepala bentuknya bundar, janin
kecil atau mati, kerusakan dasar panggul atau karena penyebab lain yaitu keadaan keadaan
yang memaksa terjadi defleksi kepala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi
kepala, hal ini sering ditemukan pada janin besar atau panggul sempit, multiparitas, perut
gantung, anensefalus, tumor leher bagian depan.9
Diagnosis
Untuk menentukan diagnosis presentasi puncak kepala, pada pemeriksaan lokalis
abdomen biasanya didapatkan pada bagian fundus uteri teraba bokong dan diatas panggul
teraba kepala, punggung terdapat pada satu sisi, bagian-bagian kecil terdapat pada sisi yang
berlawanan, oleh karena tidak ada fleksi maupun ekstensi maka tidak teraba dengan jelas
adanya tonjolan kepala pada sisi yang satu maupun sisi lainnya. Pada auskultasi denut jantung
janin terdengar paling keras di kuadran bawah perut ibu, pada sisi yang sama dengan
punggung janin. Pemeriksaan dalam didapatkan sutura sagitalis umumnya teraba pada
diameter transversa panggul, kedua ubun-ubun sama-sama dengan mudah diraba dan dikenali,

20

keduanya sama tinggi dalam panggul. Pemeriksaan radiologis akan membantu dan
menegakkan diagnosis kedudukan dan menilai panggul.1
Penatalaksaan
Mekanisme persalinan pada presentasi puncak kepala, putaran paksi dalam ubun-ubun
besar (UUB) berputar ke simfisis, UUB lahir kemudian dengan glabella sebagai hipomoglion,
kepala fleksi sehingga lahirlah oksiput melalui peineum. Lingkaran kepala yang melewati
panggul adalah circum fronto-occiput sebesar kurang lebih 34cm, oleh karena itu partus akan
berlangsung lebih lama dibandingkan dengan persalinan normal dimana diameter yang
melewati panggul adalah cirkum suboksipitobregmatikus (32cm). Kepala masuk panggul
paling sering pada diameter transversa PAP. Kepala turun perlahan-lahan, dengan ubun-ubun
kecil dan dahi sama tingginya (tidak ada fleksi maupun ekstensi) dan dengan sutura sagitalis
pada diameter transversa panggul, sampai puncak kepala mencapai dasar panggul. Sampai di
sini ada beberapa kemungkinan penyelesaiannya, sering kali kepala mengadakan fleksi, ubunubun kecil (UUK) berputar ke depan dan kelahiran terjadi dengan kedudukan occipitoanterior,
atau kepala mungkin tertahan pada diameter transverse panggul, diperlukan pertolongan
operatif untuk deep transverse arrest, atau pada keadaan kepala mungkin berputar ke belakang
dengan atau tanpa fleksi, UUK menuju ke lengkung sacrum dan dahi ke pubis, mekanisme
pada kondisi ini adalah kedudukan UUK belakang menetap dan kelahiran dapat spontan atau
dengan seksio sesaria.1
Presentasi puncak kepala dapat ditunggu hingga memungkinkan kelahiran spontan,
namun bila 1 jam dipimpin mengejan bayi tidak lahir dan kepala bayi sudah didasar panggul
maka dilakukan ekstraksi forceps, umunya persalinan pada presentasi puncak kepala
dilakukan episiotomi.2
Prognosis pada persalinan ini cukup baik baik bagi ibu maupun bagi janin meskipun
sedikit lebih lama dan lebih sukar daripada persalinan normal. Umumnya terjadi fleksi dan
melanjut ke persalinan normal.2
3. Presentasi Muka
Definisi
Pada presentasi muka, kedudukan kepala mengalami defleksi maksimal, sehingga
oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah menghadap ke bawah.
Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah terjadi sejak masa kehamilan sedangkan
presentasi muka sekunder apabila terjadi saat persalinan.1,9

21

Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga oksiput
menempel pada punggung bayi dan dagu (mentum) menjadi bagian terbawah janin. Muka
janin dapat tampil sebagai dahu anterior atau posterior, relatif terhadap simfisis pubis. Pada
janin aterm, kemajuan persalinan biasanya terhalang oleh presentasi muka mentum posterior
atau dagu belakang karena dahi janin akan tertekan untuk membuka jalan lahir. Posisi ini
menghambat fleksi kepala janin yang diperlukan untuk membuka jalan lahir. Namun
berlawanan dengan hal ini, fleksi kepala dan partus pervaginam sering dijumpai pada
presentasi dagu depan, banyak presentasi dagu posterior yang berubah spontan menjadi
presentasi dagu depan bahkan pada akhir persalinan.1
Etiologi
Presentasi muka umumnya terjadi karena keadaan-keadaan yang memaksa terjadinya
defleksi kepala atau karena keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala. Oleh karena
itu presentasi muka dapat ditemukan pada kondisi panggul sempit atau janin besar. Pada
multiparitas dan perut gantung juga merupakan faktor yang memudahkan terjadinya
presentasi muka. Selain itu juga kondisi kelainan janin seperti anencephalus dan pada tumor
leher dapat mengakibatkan presentasi muka.9
Diagnosis
Diagnosis presentasi muka tubuh janin berada dalam keadaan ekstensi sehingga pada
periksa luar didapatkan dada teraba seperti punggung, bagian belakang kepala berlawanan
dengan dada, bagian dada ada bagian kecil dan DJJ terdengan lebih jelas. Sedangkan pada
periksa dalam, teraba dagu, mulut, hidung, tepi orbita, bila ada caput maka sulit dibedakan
dengan bokong, apabila ragu, maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan radiologis, rontgen atau
MRI.1
Penatalaksaan
Proses persalinan presentasi muka kepala turun dengan sirkumfarensia trakelo parietalis
dengan dagu lintang atau miring, setelah muka sampai dasar panggul terjadi putaran paksi
dalam, dagu ke depan di bawah arkus pubis, kemudian dengan submentum menjadi
hipomoklion kepala lahir dengan fleksi sampai dahi, UUB, belakang kepala lewati perineum,
kemudian putaran paksi luar dan badan lahir. Terkadang dagu tidak dapat diputar ke depan,
posisi ini merupakan mentoposterior persistens maka pada situasi ini dilakukan seksio
sesaria.2
Pada kondisi dagu belakang prognosis persalinan kurang baik dan tidak dapat
pervaginam, kematian perinatal pada presentasi muka pencapai 2,5 hingga 5%. Apabila pada

22

kondisi presentasi muka tidak disertai CPD dan posisi dagu depan maka dilahirkan secara
spontan. Dagu belakang memiliki kesempatan berputar menjadi dagu depan bila kala II posisi
mentoposterior persistens, dagu diputar kedepan, bila berhasil maka lahirkan secara spontan
dan apabila gagal maka dilakukan seksio sesaria.2
Presentasi muka dapat dicoba diubah menjadi prsentasi belakang kepala dengan cara
tangan dimasukkan ke vagina, tekan bagian muka dan dagu keatas, apabila tidak berhasil
lakukan dengan perasat THORN, bagian belakang kepala dipegang dengan tangan yang
masuk vagina kemudian tarik kebawah tangan yang lain tekan dada dari luar. Hal ini
dilakukan dengan syarat dagu belakang dan kepala belum turun. Indikasi persalinan dengan
seksio sesaria pada presentasi muka yaitu posisi mentoposterior persistence dan panggul
sempit.9
4. Presentasi Dahi
Definisi
Presentasi dahi pada umumnya merupakan kedudukan sementara, posisi ini dapat
berubah menjadi presentasi belakang kepala atau presentasi muka, kejaidan presentasi dahi ini
1:400.2
Diagnosis
Diagnosis presentasi dahi berdasarkan pemeriksaan luar seperti pada presentasi muka
namun bagian belakang kepala tidak begitu menonjol, DJJ akan jelas terdengar pada bagian
dada. Pemeriksaan dalam akan teraba sutura frontalis, ujung yang satu akan teraba UUB dan
ujung yang lainnya akan teraba pangkal hidung dan tepi orbita.2
Penatalaksaan
Persalinan pada presentasi dahi, apabila terjadi defleksi lagi dan berubah menjadi
presentasi muka maka persalinan menjadi lama dan hanya 15% lewat persalinan spontan.
Kematian perinatal pada presentasi muka sebesar 20%.1
Prognosis persalinan dengan presentasi dahi ditentukan oleh janinnya, jika janin kecil
maka persalinan mungkin terjadi spontan karena bisa jadi janin berubah menjadi presentasi
belakang kepala atau presentasi muka, namun jika janin berat atau besarnya normal maka
persalinan tidak dapat pervaginam sehingga dilakukan seksio sesaria oleh karena
sirkumfarensia maksilo parietalis lebih besar dari lingkaran pintu atas panggul. Pada kala I
persalinan dilakukan prasat THORN, apabila gagal maka janin tetap dilahirkan
perabdominam yaitu seksio sesaria.1
5. Letak Sungsang
Definisi

23

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di
fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Tipe letak sungsang yaitu:
Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai
atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai
atas ekstensi, presentasi kaki.1
Etiologi
Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas uterus
(malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi CNS, massa pada leher, aneploid),
overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara dengan berkurangnya
kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma, tumor pelvis lain).
Dengan pemeriksaan USG, prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada
cornu-fundal. Lebih dari 50 % kasus tidak ditemukan faktor yang menyebabkan terjadinya
letak sungsang.
Diagnosis
Diagnosis letak bokong dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin oleh ibu,
pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus, pemeriksaan dalam,
USG dan Foto sinar-X.
Penatalaksanaan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan. Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan, jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan
janin; bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam, jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (Setjalilakusuma, 2000). ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus
pervaginam yaitu jenis letak sungsang adalah frank atau bokong komplit, kepala fetus tidak
hiperekstensi dan taksiran berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi
persalinan diperbolehkan pada janin letak sungsang.2
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan, sebagai berikut.1
Paritas
Umur
Kehamilan
Taksiran
berat janin

0
Primigravida

1
Multigravida

>39 minggu

38 minggu

< 37 minggu

>3630 gr

3629 gr -3176 gr

< 3176 gr

24

Pernah
letak
sungsang
Pembukaan
serviks
Station

Tidak

1x

>2x

<2 cm

3 cm

>4cm

<3

<2

1 atau lebih
rendah

Arti nilai :
< 3 : persalinan perabdomen
4

: evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin bila


nilainya tetap maka dapat dilahirkan pervaginam

5 : dilahirkan pervaginam
6. Letak Lintang
Definisi
Letak lintang adalah bila dalam kehamilan atau dalam persalinan sumbu panjang janin
melintang terhadap sumbu panjang ibu (termasuk di dalamnya bila janin dalam posisi
oblique). Letak lintang kasep adalah letak lintang kepala janin tidak dapat didorong ke atas
tanpa merobekkan uterus.2
Letak lintang dapat dibagi menjadi 2 macam, yang dibagi berdasarkan:
1) Letak kepala

Kepala anak bisa di sebelah kiri ibu

Kepala anak bisa di sebelah kanan ibu

2) Letak punggung

Jika punggung terletak di sebelah depan ibu, disebut dorso-anterior

Jika punggung terletak di sebelah belakang ibu, disebut dorso-posterior

Jika punggung terletak di sebelah atas ibu, disebut dorso-superior

Jika punggung terletak di sebelah bawah ibu, disebut dorso-inferior

Etiologi
Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor, sering pula
penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Faktor faktor tersebut adalah :

Fiksasi kepala tidak ada karena panggul sempit, hidrosefalus, anesefalus, plasenta previa,
dan tumor pelvis

Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, atau sudah mati.

Gemeli

25

Pelvic kidney dan rectum penuh

Multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek

Diagnosis
1) Inspeksi
Perut membuncit ke samping
2) Palpasi
Fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan
Fundus uteri kosong dan bagian bawah kosong, kecuali kalau bahu sudah masuk ke
dalam pintu atas panggul
Kepala (ballotement) teraba di kanan atau di kiri
3) Auskultasi
Denyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiri.
4) Pemeriksaan dalam (vaginal toucher)
Teraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan. Untuk
menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara bersalaman.
Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila kepala terletak di
kiri, ketiak menutup ke kiri.
Letak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak dada dengan klavikula.
Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak, namun
pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.
Penatalaksanaan
Pada permulaan persalinan dalam letak lintang, pintu atas panggul tidak tertutup oleh
bagian bawah anak seperti pada letak memanjang. Oleh karena itu seringkali ketuban sudah
lebih dulu pecah sebelum pembukaan lengkap atau hampir lengkap. Setelah ketuban pecah,
maka tidak ada lagi tekanan pada bagian bawah, sehingga persalinan berlangsung lebih lama.
His berperan dalam meluaskan pembukaan, selain itu dengan kontraksi yang semakin kuat,
maka anak makin terdorong ke bawah. Akibatnya tubuh anak menjadi membengkok sedikit,
terutama pada bagian yang mudah membengkok, yaitu di daerah tulang leher. Ini pun
disebabkan karena biasanya ketuban sudah lekas pecah dan karena tak ada lagi air ketuban,
maka dinding uterus lebih menekan anak di dalam rahim. Dengan demikian bagian anak yang
lebih rendah akan masuk lebih dulu ke dalam pintu atas panggul, yaitu bahu anak. Karena

26

pada letak lintang pintu atas panggul tidak begitu tertutup, maka tali pusat seringkali
menumbung, dan ini akan memperburuk keadaan janin.
7. Kehamilan Multipel
Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin
atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda atau gemelli (2 janin), triplet
( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya.1
Etiologi
Terjadinya kehamilan kembar atau multipel umumnya disebabkan oleh adanya
pembuahan satu atau lebih ovum yang berbeda. Pada kehamilan ganda sepertiganya berasal
dari satu ovum yang mengalami pembuahan kemudian membelah menjadi dua struktur yang
serupa. Faktor-faktor lain yang mempengaruhi terjadinya kehamilan multipel antara lain: 1
1) Ras
Kehamilan multipel terjadi pada 1 dari 100 kehamilan pada orang kulit putih dan 1
dari 80 kehamilan pada orang kulit hitam.
2) Hereditas
Memiliki riwayat keturunan dari ibu lebih banyak mempengaruhi dibanding riwayat
keturunan dari ayah.
3) Usia ibu dan paritas
Kehamilan multijanin umunya terjadi pada ibu dengan usia mulai dari pubertas hingga
usia 37 tahun karena adanya aktivitas ovulasi ganda yang cukup tinggi pada usia
reproduksi aktif yang dipengaruhi oleh peningkatan kadar hormon FSH. Kehamilan
multipel lebih sering terjadi pada ibu nullipara dibandingkan dengan ibu yang sudah
pernah melahirkan sebelumnya.
4) Faktor Gizi
Kehamilan kembar 20 sampai 30 persen lebih sering terjadi pada ibu yang memiliki
ukuran lebih tinggi dan lebih berat dibandingkan dengan ibu yang memiliki ukuran
tubuh yang lebih pendek dan kecil. Selain itu tingginya asupan gizi sebelum
kehamilan dan suplementasi asam folat perikonsepsi dapat meningkatkan terjadinya
kehamilan kembar.
5) Terapi Kesuburan
Induksi ovulasi dengan menggunakan obat-obatan hormonal

gonadotropin dapat

meningkatkan terjadinya kehamilan multipel karena adanya peningkatan secara


mendadak hormon gonadotropin dapat memicu adanya ovulasi ganda.
Penatalaksanaan
Penyulit dalam persalinan pada kehamilan kembar diantaranya persalinan preterm,
disfungsi uterus, kelainan presentasi, prolaps tali pusat, dan perdarahan post partum.

27

Sepanjang persalinan pasien harus sudah diberikan infus dengan cairan RL, penyediaan
transfusi darah, ampisilin 2 gram untuk pencegahan infeksi, dan disiapkannya alat USG untuk
mengevaluasi setelah janin pertama lahir. Sebagian besar janin kembar dalam presentasi
kepala-kepala, kepala-bokong, bokong-bokong, kepala-melintang, dan lain-lain. Presentasi
kepala-kepala merupakan presentasi paling stabil selama persalinan dan memungkinkan untuk
terjadinya persalinan pervaginam. Apabila presentasi janin pertama bokong , dapat
menyebabkan terjadinya penyulit dalam persalinan apabila janin terlalu besar, janin terlalu
kecil, adanya prolapsus tali pusat. Apabila ditemui keadaan seperti ini sebaiknya dilakukan
persalinan per abdominam.1
8. Makrosomia (Distosia Bahu)
Definisi
Makrosomia dimana janin diperkirakan memiliki berat > 4000 gram. Faktor resiko
terjadinya makrosomia yaitu riwayat melahirkan bayi besar sebelumnya, obesitas pada ibu,
multiparitas, kehamilan postterm, dan ibu dengan diabetes mellitus. Makrosomia dapat
menyebabkan terjadinya penyulit pada persalinan diantaranya distosia bahu dan chepalo
pelvic disproportion (CPD).1
Distosia bahu adalah suatu keadaan dimana diperlukannya tambahan manuver obstetrik
oleh karena terjadi impaksi bahu depan diatas simphisis sehingga dengan tarikan ke arah
belakang pada kepala bayi tidak bisa untuk melahirkan bayi.2
Etiologi
Penyebab terjadinya distosia bahu antara lain :
1) Makrosomia ( bayi yang dikandung oleh seorang ibu dengan diabetes mellitus, obesitas,
dan kehamilan postterm).
2) Kelainan bentuk panggul.
3) Kegagalan bahu untuk melipat kedalam panggul.
Diagnosis
Penegakan diagnosis pada kondisi terjadinya persalinan dengan distosia bahu antara lain:2
1) Kepala janin telah lahir namun masih menekan vulva dengan kencang.
2) Dagu tertarik dan menekan perineum.
3) Turtle sign : suatu keadaan dimana kepala sudah dilahirkan gagal melakukan putaran paksi
luar dan tertahan akibat adanya tarikan yang terjadi antara bahu posterior dengan kepala.
4) Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu.
Penatalaksanaan
Penanganan persalinan dengan distosia bahu dikenal dengan ALARM (Ask for help,
Lift the legs and buttocks, Anterior shoulder disimpaction, Rotation of posterior shoulder,
Manual remover posterior arm).
1) Ask for help

28

Meminta bantuan asisten untuk melakukan pertolongan persalinan.


2) Lift the legs and buttocks
Melakukan manuver McRoberts yang dimulai dengan memposisikan ibu dalam posisi
McRoberts yaitu ibu terlentang, memfleksikan kedua paha sehingga posisi lutut menjadi
sedekat mungkin dengan dada, dan merotasikan kedua kaki ke arah luar. Manuver ini dapat
menyebabkan terjadinya pelurusan relatif dari sakrum terhadap vertebra lumbal disertai
dengan rotasi simphisis phubis ke arah kepala ibu serta pengurangan sudut kemiringan
panggul. Mintalah asisten untuk melakukan penekanan suprasimphisis ke arah posterior
menggunakan pangkal tangan (Manuver Massanti). Penekanan ini bertujuan untuk
menekan bahu anterior agar mau masuk ke simphisis. Sementara itu lakukanlah tarikan
pada kepala janin ke arah posterokaudal.1

3) Anterior shoulder disimpaction


Melakukan disimpaksi bahu depan dengan menggunakan dua cara yaitu eksternal dan
internal. Disimpaksi bahu depan secara eksternal dapat dilakukan dengan menggunakan
manuver massanti, sedangkan disimpaksi bahu depan secara internal dapat dilakukan
dengan menggunakan manuver rubin. Manuver Rubin dilakukan dengan cara (masih dalam
manuver McRoberts) masukkan tangan pada bagian posterior vagina, tekanlah daerah
ketiak bayi sehingga bahu berputar menjadi posisi obliq atau transversa dan dengan
bantuan penekanan simphisis maka akan membuat bahu bayi semakin abduksi sehingga
diameternya mengecil.2
4) Rotation of posterior shoulder

29

Melakukan rotasi bahu belakang dengan manuver Woods. Manuver ini dilakukan dengan
cara memasukkan tangan penolong sesuai dengan punggung bayi (jika punggung kanan
gunakan tangan kanan, dan sebaliknya) ke vagina dan diletakkan di belakang bahu janin.
Bahu kemudian diputar 180 derajat ke anterior dengan gerakan seperti membuka tutup
botol.1

5) Manual remover posterior arm


Pelahiran bahu belakang secara manual dapat dilakukan dengan menggunakan manuver
Shwartz. Manuver ini dilakukan dengan cara memasukkan tangan ke vagina sepanjang
humerus posterior janin yang dipisahkan ketika lengan disapukan ke arah dada, namun
tetap terfleksi pada siku. Tangan janin digenggam dan ditarik sepanjang sisi wajah dan
kemudian lengan belakang dilahirkan dari vagina.1

30

9. Hidrosefalus
Definisi
Hidrosefalus adalah suatu kondisi dimana terjadi penumpukan cairan serebrospinal yang
berlebihan di ventrikel dan mengakibatkan terjadinya pembesaran dari kranium. Volume
cairan biasanya 500 1500 ml namun bisa juga mencapai 5000 ml. Lingkar kepala bayi aterm
normal berkisar antara 32 hingga 38 cm, namun pada hidrosefalus dapat mencapai 50 cm.
Pada presentasi apapun umumnya hidrosefalus dapat mengakibatkan terjadinya cephalo
pelvic disproportion yang berat (Cunningham, 2005).
Etiologi
Hidrosefalus sebagian besar disebabkan oleh tidak lancarnya aliran serebrospinalis atau
berlebihannya produksi cairan serebrospinal pada janin.
Diagnosis
Hidrosefalus pada janin dapat didiagnosis melalui (Cunningham, 2005):
1) Pada letak kepala dapat ditemukan kepala lebih besar dari biasanya sehingga menonjol
diatas simphisis.
2) Djj terletak lebih tinggi dari biasanya.

31

3) Pada pemeriksaan VT dapat diraba adanya sutura dan ubun-ubun yang melebar tegang
dan tulang kepala tipis.
4) Pada pemeriksaan USG didapatkan adanya BPD lebih besar dari usia kehamilannya.
Penatalaksanaan
Persalinan pada janin dengan hidrosefalus upaya yang pertama kali dilakukan adalah
pengecilan ukuran kepala bayi dengan menggunakan sefalosintesis sehingga bayi dapat
dilahirkan pervaginam atau perabdominam. Namun, sefalosintesis dapat mengakibatkan
terjadinya perdarahan intrakranial pada janin sehingga sebaiknya teknik ini digunakan pada
janin dengan kelainan yang sudah cukup parah. Pada kehamilan dengan janin hidrosefalus
sebaiknya dilakukan pelahiran secara perabdominam (Cunningham, 2005).

BAB III
KESIMPULAN

1. Distosia merupakan persalinan yang sulit, tidak ada kemajuan dalam persalinan atau
merupakan persalinan yang membawa satu akibat buruk bagi janin maupun ibu.
2. Distosia terjadi karena beberapa faktor, yaitu :
a. Kelainan Power
b. Kelainan Passage
c. Kelainan Passanger
3. Penanganan distosia tergantung dari jenis distosianya, dapat dilakukan manuver obsteterik
tambahan agar dapat dilahirkan secara pervaginam atau melakukan persalinan perabdominam.

32

DAFTAR PUSTAKA
1. Cuningham F G, Norman F, Kenneth J, Larry C, John C, Katharine D, et al. Williams
Obstetrics 23rd Edition. New York: Thw Mc Graw-Hill Companies.2010.
2. Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan Edisi ke-4. Jakarta: Yayaan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2009.
3. The American College of Obstetrician and Gynecologists. ACOG practice bulletin
clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 40, November
2002. Obstet Gynecol 2002; 100:1045.
4. The WHO Reproductive Health Library. Jul 01, 2015. Acessed March 19, 2016.
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/complications/en/
5. The American College of Obstetrician and Gynecologists and Society for Maternal-Fetal
Medicine. Obstetric Care Consensus Safe prevention of the primary cesarean delivery.
Obstet Gynecol 2014;123:693-711.
6. Moore KL, Dalley AF. Pelvis and Perineum in Clinical Oriented Anatomy 5th ed.
Lippincot Williams and Wilkins.US 2006: 357-471.
7. Berek, Jonathan S. Anatomy of pelvis. Berek & Novals Gynecology 14th ed.Lippincot
William and Wilkins. USA 2006. page 76-100
8. DeCherney,A. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology Ed 10.
McGraw-Hill Companies. 2007.
9. Muchtar R. Bentuk dan Kelainan Panggul. Dalam. Sinopsis obstetri. Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta: 2002: 315-330.

33

34