Anda di halaman 1dari 22

BAB I

PENDAHULUAN
Kolangitis adalah suatu infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu.
Charcot ditahun 1877 menjelaskan tentang keadaan klinis dari kolangitis, sebagai
trias, yaitu demam, ikterus dan nyeri abdomen kuadran kanan atas, yang dikenal
dengan Charcot triad. Charcot mendalilkan bahwa empedu stagnankarena
obstruksi saluran empedu menyebabkan perkembangan kolangitis.
Obstruksi juga dapat terjadi pada bagian manapun dari saluran empedu, yang
membawa empedu dari hepar kekandung empedu dan usus. Bakteri yang sering
dikultur pada empedu adalah Eschericia Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus,
Enterococcus, Clostridium perfiringens, Bacteroides fragilis. Bakteri anaerob yang
dikultur hanya sekitar 15% kasus.
Patofisiologi kolangitis sekarang ini dimengerti sebagai akibat kombinasi 2
faktor, yaitu cairan empedu yang terinfeksi dan obstruksi biliaris. Peningkatan
tekanan intraduktal yang terjadi menyebabkan refluks bakteri ke dalam vena hepatik
dan sistem limfatik perihepatik yang menyebabkan bakterimia.
Pada tahun 1959, Reynolds dan Dargon menggambarkan keadaan yang berat
pada penyakit ini dengan menambahkan komponen syok sepsis dan gangguan
kesadaran.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Definisi
Kolangitis merupakan superimposa infeksi bakteri yang terjadi pada
obstruksi saluran bilier, terutama yang ditimbulkan oleh batu empedu, namun
dapat pula ditimbulkan oleh neoplasma ataupun striktur.
Cholangitis akut merupakan superimpose dari obstruksi saluran bilier
yang menyebabkan infeksi bakteri pada saluran bilier, terutama yang
ditimbulkan oleh batu empedu, baik sumpatan total maupun parsial. Sumbatan
dapat disebabkan oleh penyebab dari dalam lumen saluran empedu misalnya
batu koledokus, askaris yang memasuki duktus koledokus atau dari luar lumen
misalnya karsinoma caput pankreas yang menekan duktus koledokus, atau dari
dinding saluran empedu misalnya kolangio-karsinoma atau striktur saluran
empedu.

2.2

Epidemiologi
Di Amerika Serikat, Cholangitis cukup jarang terjadi. Biasanya terjadi
bersamaan dengan penyakit lain yang menimbulkan obstruksi bilier dan
bactibilia (misal: setelah prosedur ERCP, 1-3% pasien mengalami cholangitis).
Resiko tersebut meningkat apabila cairan pewarna diinjeksikan secara retrograd.
Insidensi Internasional cholangitis adalah sebagai berikut. Cholangitis
pyogenik rekuren, kadangkala disebut sebagai cholangiohepatitis Oriental,
endemik di Asia Tenggara. Kejadian ini ditandai oleh infeksi saluran bilier
berulang, pembentukan batu empedu intrahepatik dan ekstrahepatik, abses
hepar, dan dilatasi dan striktur dari saluran empedu intra dan ekstrahepatik.

2.3

Etiologi
Pada negara-negara barat, Choledocholithiasis merupakan penyebab
utama cholangitis, diikuti oleh ERCP dan tumor.
Setiap kondisi yang menimbulkan stasis atau obstruksi saluran bilier pada
ductus choledochus, termasuk striktur jinak atau ganas, infeksi parasit, ataupun
kompresi ekstrinsik yang ditimbulkan oleh pancreas, dapat menimbulkan infeksi
bakteri dan cholangitis. Obstruksi parsial memiliki tingkat infeksi yang lebih
tinggi daripada infeksi komplit.
2

Batu saluran empedu merupakan predisposisi bagi cholangitis. Kira-kira


10-15% pasien dengan cholecystitis memiliki choledocholithiasis, kira-kira 1%
pasien pasca cholecystectomy memiliki choledocholithiasis yang tersisa.
Sebagian besar choledocholithiasis bersifat simtomatik, sementara sebagian
dapat bersifat asimtomatik selama bertahun-tahun.
Tumor yang bersifat obstruktif dapat menyebabkan cholangitis. Obstruksi
parsial berhubungan dengan peningkatan tingkat infeksi dibandingkan dengan
obstruksi neoplastik total. Tumor-tumor yang dapat menyebabkan cholangitis
adalah:
1.
2.
3.
4.

Kanker pancreas
Cholangiocarcinoma
Kanker ampulla vateri
Tumor porta hepatis atau metastasis

Penyebab lain yang dapat menimbulkan cholangitis adalah:


1.
2.
3.
4.
5.
6.
2.4

Strikturur atau stenosis


Manipulasi CBD secara endoskopik
Choledochocele
Sclerosing cholangitis (dari sklerosis bilier)
AIDS cholangiopathy
Infeksi cacing Ascaris lumbricoides.

Patofisiologi
Faktor utama dalam patogenesis dari cholangitis adalah obstruksi saluran
bilier, peningkatan tekanan intraluminal, dan infeksi saluran empedu. Saluran
bilier yang terkolonisasi oleh bakteri namun tidak mengalami obstruksi pada
umumnya tidak akan menimbulkan cholangitis. Saat ini dipercaya bahwa
obstruksi saluran bilier menurunkan pertahanan antibakteri dari inang.
Walaupun mekanisme sejatinya masih belum jelas, dipercaya bahwa bakteri
memperoleh akses menuju saluran bilier secara retrograd melalui duodenum
atau melalui darah dari vena porta. Sebagai hasilnya, infeksi akan naik menuju
ductus hepaticus, menimbulkan infeksi yang serius. Peningkatan tekanan bilier
akan mendorong infeksi menuju kanalikuli bilier, vena hepatica, dan saluran
limfatik perihepatik, yang akan menimbulkan bacteriemia (25%-40%). Infeksi
dapat bersifat supuratif pada saluran bilier.
Saluran bilier pada keadaan normal bersifat steril. Keberadaan batu pada
kandung

empedu

(cholecystolithiasis)

atau

pada

ductus

choledochus
3

(choledocholithiasis) meningkatkan insidensi bactibilia. Organisme paling


umum yang dapat diisolasi dalam empedu adalah Escherischia coli (27%),
Spesies Klebsiella (16%), Spesies Enterococcus (15%), Spesies Streptococcus
(8%), Spesies Enterobacter (7%), dan spesies Pseudomonas aeruginosa (7%).
Organisme yang ditemukan pada kultur darah sama dengan yang ditemukan
dalam empedu. Patogen tersering yang dapat diisolasi dalam kultur darah adalah
E coli (59%), spesies Klebsiella (16%), Pseudomonas aeruginosa (5%) dan
spesies Enterococcus (4%). Sebagai tambahan, infeksi polimikrobial sering
ditemukan pada kultur empedu (30-87%) namun lebih jarang terdapat pada
kultur darah (6-16%).
Saluran empedu hepatik bersifat steril, dan empedu pada saluran empedu
tetap steril karena terdapat aliran empedu yang kontinu dan keberadaan
substansi antibakteri seberti immunoglobulin. Hambatan mekanik terhadap
aliran empedu memfasilitasi kontaminasi bakteri. Kontaminasi bakteri dari
saluran bilier saja tidak menimbulkan cholangitis secara klinis; kombinasi dari
kontaminasi bakteri signifikan dan obstruksi bilier diperlukan bagi terbentuknya
cholangitis.
Tekanan bilier normal berkisar antara 7-14 cm. Pada keadaan bactibilia
dan tekanan bilier yang normal, darah vena hepatica dan nodus limfatikus
perihepatik bersifat steril, namun apabila terdapat obstruksi parsial atau total,
tekanan intrabilier akan meningkat sampai 18-29 cm H2O, dan organisme akan
muncul secara cepat pada darah dan limfa. Demam dan menggigil yang timbul
pada cholangitis merupakan hasil dari bacteremia sistemik yang ditimbulkan
oleh refluks cholangiovenososus dan cholangiolimfatik.
Penyebab tersering dari obstruksi bilier adalah choledocholithiasis,
striktur jinak, striktur anastomosis bilier-enterik, dan cholangiocarcinoma atau
karsinoma periampuler. Sebelum tahun 1980-an batu choledocholithiasis
merupakan 80% penyebab kasus cholangitis yang tercatat.
2.5

Manifestasi Klinik
Pada tahun 1877, Charcot menjelaskan cholangitis sebagai triad yang
ditemukan pada pemeriksaan fisik berupa: nyeri kuadran kanan atas, demam,
dan Jaundice. Pentad Reynolds menambahkan perubahan status mental dan
sepsis pada triad tersebut. Terdapat berbagai spektrum cholangitis, mulai dari
4

gejala yang ringan sampai sepsis. Apabila terdapat shock septik, diagnosis
cholangitis mungkin dapat tidak terduga. Pikirkan cholangitis pada setiap pasien
yang nampak septik, terutama pada pasien-pasien tua, mengalami jaundice, atau
yang mengalami nyeri abdomen. Riwayat nyeri abdomen atau gejala kolik bilier
dapat merupakan petunjuk bagi penegakkan diagnosis.
Triad Charcot terdiri dari demam, nyeri abdomen kanan atas, dan Jaudice.
Dilaporkan terjadi pada 50%-70% pasien dengan cholangitis. Namun, penelitian
yang dilakukan baru-baru ini mengemukakan bahwa gejala tersebut terjadi pada
15%-20% pasien. Demam terjadi pada kira-kira 90% kasus. Nyeri abdomen dan
jaundice diduga terjadi pada 70% dan 60% pasien. Pasien datang dengan
perubahan status mental pada 10-20% kasus dan hipotensi terjadi pada 30%
kasus. Tanda-tanda tersebut , digabungkan dengan triad Charcot, membentuk
pentad Reynolds.
Banyak pasien yang datang dengan ascending cholangitis tidak memiliki
gejala-gejala klasik tersebut. Sebagian besar pasien mengeluhkan nyeri pada
abdomen kuadran lateral atas; namun sebagian pasien (misal: pasien lansia)
terlalu sakit untuk melokalisasi sumber infeksi.
Gejala-gejala lain yang dapat terjadi meliputi: Jaundice, demam,
menggigil dan kekakuan (rigors), nyeri abdomen, pruritus, tinja yang acholis
atau hypocholis, dan malaise.
Riwayat medis pasien mungkin dapat membantu. Contohnya riwayat dari
keadaan-keadaan berikut dapat meningkatkan resiko cholangitis:
a. Batu kandung empedu atau batu saluran empedu
b. Pasca cholecystectomy
c. Manipulasi endoscopik atau ERCP, cholangiogram
d. Riwayat cholangitis sebelumnya
e. Riwayat HIV atau AIDS: cholangitis yang berhubungan dengan AIDS
memiliki ciri edema bilier ekstrahepatik, ulserasi, dan obstruksi bilier.
Etiologinya masih belum jelas namun dapat berhubungan dengan
cytomegalovirus atau infeksi Cryptosporidium. Penanganannya akan
dijelaskan di bawah, dekompresi biasanya tidak diperlukan.
2.6

Diagnosis

Diagnosis

kolangitis

dapat

ditegakkan

berdasarkan

anamnesis,

pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang.


A. Anamnesis
Pada anamnesis penderita kolangitis dapat ditemukan adanya keluhan
demam, ikterus, dan sakit pada perut kanan atas. Beberapa penderita hanya
mengalami dingin dan demam dengan gejala perut yang minimal. Ikterus
atau perubahan warna kuning pada kulit dan mata didapatkan pada sekitar
80% penderita.
B. Pemeriksaan Fisis
Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan adanya demam, hepatomegali,
ikterus, gangguan kesadaran, sepsis, hipotensi dan takikardi.
Pemeriksaan fisik dapat ditemukan keadaan sebagai berikut:
a.

Demam (90%) walaupun pasien tua dapat tidak mengalami demam

b.

Nyeri abdomen kuadran lateral atas (65%)

c.

Hepatomegali ringan

d.

Jaundice (60%)

e.

Perubahan status mental (10-20%)

f.

Sepsis

g.

Hipotensi (30%)

h.

Takikardia

i.

Peritonitis (jarang terjadi, dan apabila terjadi, harus dicari diagnosis


alternatif yang lain)

C. Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya lekositosis pada
sebagian besar pasien. Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13.000.
Lekopeni atau trombositopenia kadang kadang dapat ditemukan, biasanya
jika

terjadi

sepsis

parah.

Sebagian

besar

penderita

mengalami

hiperbilirubinemia sedang. Peningkatan bilirubin yang tertinggi terjadi pada


obstruksi maligna. Tes fungsi hati termasuk alkali fosfatase dan transaminase
serum juga meningkat yang menggambarkan proses kolestatik.
Beberapa pemeriksaan radiologis pasien dengan kolangitis adalah:
1. Foto polos abdomen

Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen , foto


polos abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan. Hanya
sekitar 15% batu saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan
gambaran radioopak yang dapat dilihat. Pada peradangan akut dengan
kandung empedu yang membesar hidrops, kandung empedu kadang juga
dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang
menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatika.
2. Ultrasonografi
Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang
tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran
empedu intrahepatik maupun ekstrahepatik. Juga dapat dilihat kandung
empedu yang menebal karena fibrosis atau edema karena peradangan
maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledokus distal
kadang sulit dideteksi, karena terhalang udara di dalam usus. Dengan
ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai
dengan gaya gravitasi.

Gambar.1Menunjukkanultrasonografidariduktus
intrahepatikyangmengalamidilatasi

3. CT-Scan
CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk
mendiagnosis batu kandung empedu. Cara ini berguna untuk diagnosis
keganasan pada kandung empedu yang mengandung batu, dengan
ketepatan sekitar 70-90 persen.
7

Gambar2.CTscanyangmenunjukkandilatasiduktusbiliaris(panahhitam)
dan
dilatasiduktuspankreatikus(panahputih),dimanakeduanyaterisiolehmusin

4. ERCP
Endoskopik merupakan selang kecil yang mudah digerakkan yang
menggunakan lensa atau kaca untuk melihat bagaian dari traktus gastro
intestinal. Endoscope Retrograde

Cholangiopancreotography (ERCP)

dapat lebih akurat menentukan penyebab dan letak sumbatan serta


keuntungannya juga dapat mengobati penyebab obstruksi dengan
mengeluarkan batu dan melebarkan peyempitan.

Gambar.4MenunjukkanendoscopeCholangiopancreotography
(ERCP)dimanamenunjukkanduktusbiliarisyangberdilatasi
padabagiantengahdandistal(dengangambaranfeeling
defect)

5. Skintigrafi
8

Skintigrafi bilier digunakan untuk melihat sistem bilier termasuk


fungsi hati dan kandung empedu serta diagnosa beberapa penyakit dengan
sensitifitas dan spesifitas sekita 90% sampai 97%. Meskipun test ini
paling bagus untuk melihat duktus empedu dan duktus sistikus, namun
skintigrafi bilier tidak dapat mengidentifikasi batu saluran empedu atau
hanya dapat memberikan informasi sesuai dengan letak anatominya.
Agent yang digunakan untuk melakukan test skintigrafi adalah derivat
asam iminodiasetik dengan label

99m

Tc.

6. Kolesistografi oral
Metode ini dapat digunakan untuk melihat kerja dari sistem bilier
melalui prinsip kerja yang sama dengan skintigrafi tapi dapat memberikan
informasi yang lebih jelas. Pasien diberi pil kontras oral selama 12-16 jam
sebelum dilakukan tes. Kemudian kontras tadi diabsorbsi oleh usus kecil,
lalu dibersihkan oleh hepar dan di ekskresi ke dalam empedu dan dikirim
ke kandung empedu.
7. Kolangiografi
Biasanya diindikasikan ada suatu saat dalam penatalaksanaan pasien
dengan kolangitis. Pada sebagian besar kasus, kolangiografi dilakukan
untuk menentukan patologi biliaris dan penyebab

obstruksi saluran

empedu sebelum terapi definitif. Jadi, kolangiografi jarang diperlukan


pada awal perjalanan kolangitis dan dengan demikian harus ditunda
sampai menghilangnya sepsi. Kekecualian utama adalah pasien yang
datang dengan kolangitis supuratif, yang tidak berespon terhadap
antibiotik saja. Pada kasus tersebut, kolangiografi segera mungkin
diperlukan untuk menegakkan drainase biliaris. Kolangiografi retrograd
endoskopik ataupun kolangiografi transhepatik perkutan dapat digunakan
untuk menentukan anatomi atau patologi billiaris. Tetapi, kedua teknik
tersebut dapat menyebabkan kolangitis pada sekitar 5 persen pasien.
Dengan demikian perlindungan antibiotik yang tepat harus diberikan
sebelum instrumentasi pada semua kasus.
2.8

Diagnosis Banding
1.

Kolesistitis akut

Hampir semua kolesistitis akut terjadi akibat sumbatan duktus sistikus


oleh batu yang terjebak di dalam kantong Hartmann. Pada keluhan utama
dari kolesistikus akut adalah nyeri perut di kuadran kanan atas, yang
kadang-kadang menjalar ke belakang di daerah skapula. Biasanya
ditemukan riwayat kolik dimasa lalu, yang pada mulanya sulit dibedakan
dengan nyeri kolik yang sekarang. Pada kolesistitis, nyeri menetap dan
disertai tanda rangsang peritoneal berupa nyeri tekan dan defans muskuler
otot dinding perut. Kadang-kadang empedu yang membesar dapat diraba.
Pada sebagian penderita, nyeri disertai mual dan muntah.
2.

Pankreatitis
Pankreatitis adalah radang pankreas yang kebanyakan bukan
disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus, akan tetapi akibat autodigesti
oleh enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas. Biasanya serangan
pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol.
Rasa nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan. Nyeri
dirasakan di daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar
menembus ke belakang. Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk
membungkuk dan bertambah bila terlentang. Muntah tanpa mual dulu
sering dikeluhkan dan muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung
sudah kosong. Gambaran klinik tergantung pada berat dan tingkat radang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila
ditekan. Kira-kira 90% disertai demam, takikardia, dan leukositosis.

3.

Hepatitis
Hepatitis merupakan salah satu infeksi virus pada hepar yang terdiri
dari hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D dan hepatitis E.
Hepatitis B merupakan hepatitis yang paling sering terjadi. Keluhan
utamanya yaitu nyeri perut pada kuadran kanan atas sampai di ulu hati.
Kadang disertai mual, muntah dan demam. Sekitar 90% kasus hepatitis
merupakan infeksi akut. Sebagian menjadi sembuh dan sebagian lagi
menjadi hepatitis fulminan yang fatal.

2.9

Penatalaksanaan
Jika diagnosis klinis kolangitis telah dibuat, penatalaksanaan awal adalah
konservatif. Keseimbangan cairan dan elektrolit harus dikoreksi dan
10

perlindungan antiobiok dimulai. Pasien yang sakit ringan dapat diterapi sebagai
pasien rawat dengan antibiotik oral. Dengan kolangitis supuratif dan syok septik
mungkin memerlukan terapi di unit perawatan insentif dengan monitoring
invasif dan dukungan vasopresor.
Pemilihan awal perlindungan antibiotika empiris harus mencerminkan
bakteriologi yang diduga. Secara historis, kombinasi aminoglikosida dan
penicillin telah dianjurkan. Kombinasi ini adalah pilihan yang sangat baik
untuk melawan basil gram negatif yang sering ditemukan dan memberikan
antivitas sinergistik melawan enterokokus. Penambahan metronidazole atau
clindamycin

memberikan

perlindungan

antibakterial

terhadap

anaerob

bakteroides fragilis, jadi melengkapi perlindungan antibiotik. Perlindungan


antibiotik jelas diubah jika hasil biakan spesifik dan kepekaan telah tersedia.
Satu faktor yang seringkali dipertimbangkan dalam pemilihan antibiotik
untuk terapi kolangitis adalah konsentrasi obat yang terdapat dalam empedu.
Secara teoritis antibiotik saluran biliaris yang ideal harus merupakan antibiotik
yang bukan saja mencakup organisme yang ditemukan dengan infeksi saluran
biliaris, tetapi juga yang dieksresikan dalam konsentrasi tinggi ke dalam cairan
empedu.
DEKOMPRESI BILIARIS
Sebagian besar pasien (sekitar 70 persen) dengan kolangitis akut akan
berespon terhadap terapi antibiotik saja. Pada kasus tersebut demam menghilang
dan tes fungsi hati kembali ke normal seringkali dalam 24 sampai 48 jam. Jika
pasien tidak menunjukkan perbaikan atau malahan memburuk dalam 12 sampai
24 jam pertama, dekompresi biliaris darurat harus dipertimbangkan. Pada
sebagian besar kasus, dekompresi biliaris segera paling baik dilakukan secara
non operatif baik dengan jalur endoskopik maupun perkutan.
a.

Penanggulangan sfingterotomi endoskopik


Apabila setelah tindakan di atas keadaan umum tidak membaik atau
malah semakin buruk, dapat dilakukan sfingterotomi endoskopik, untuk
pengaliran empedu dan nanah serta membersihkan duktus koledokus dari
batu. Kadang dipasang pipa nasobilier. Apabila batu duktus koledokus
besar, yaitu berdiameter lebih dari 2 cm, sfingterotomi endoskopik mungkin
tidak dapat mengeluarkan batu ini. Pada penderita ini mungkin dianjurkan
litotripsi terlebih dahulu.
11

b. Lisis batu
Disolusi batu dengan sediaan garam empedu kolelitolitik mungkin
berhasil pada batu kolesterol. Terapi berhasil pada separuh penderita
dengan pengobatan selama satu sampai dua tahun. Lisis kontak melalui
kateter perkutan

kedalam kandung empedu dengan metil eter berhasil

setelah beberapa jam. Terapi ini merupakan terapi invasif walaupun kerap
disertai dengan penyulit
ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) adalah penghancuran
batu saluran empedu dengan menggunakan berbagai jenis lithotripter yang
dilengkapi dengan pencitraan flouroskopi sebelum prosedur, diperlukan
sfingterotomi endoskopik dan pemasangan kateter nasobiliaris untuk
memasukkan
penghancuran

material

kontras.

Terapi

dilanjutkan

sampai

terjadi

yang adekuat atau telah diberikan pelepasan jumlah

gelombang kejut yang maksimum.


c.

PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)


Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara
sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat,
atau mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena
keganasan. Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga
dimasukkan koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu
intrahepatik.

PEMBEDAHAN-PEMBEDAHAN YANG DILAKUKAN


A. Kolesistektomi Terbuka
Karl Legenbach dari Jerman telah melakukan kolesistektomi elektif
yang pertama pada tahun 1882. Lebih dari satu abad kolesistektomi terbuka
dijadikan standar untuk metode terapi pembedahan pada sistem empedu.
Kolesistektomi membutuhkan anestesi umum kemudian dilakukan irisan
pada bagian anterior dinding abdomen dengan panjang irisan 12 20 cm.
Tekhnik operasi untuk kolesistektomi terbuka
Tidak ada aturan yang kaku tentang jenis insisi yang terbaik. Insisi
digaris tengah, paramedian kanan, transversal dan insisi subkostal dapat
dilakukan, tergantung pada pilihan ahli bedah. Kriteria penting adalah
pemaparan yang adekuat untuk diseksi serta eksplorasi. Pilihannya adalah

12

insisi subkostal kanan (Kocher) sebagai salah satu insisi yang paling serba
guna dalam diseksi kandung empedu dan saluran empedu.(3,12)

Gambar insisi untuk pembedahan sistem bilier


Terdapat sedikit perbedaan pendapat tentang pengangkatan kandung
empedu secara antegrad (diseksi dimulai di fundus) atau retrograd (diseksi
dimulai di porta). Jika anatomi porta tidak dikaburkan oleh peradangan
yang parah, maka pilihannya adalah memulai diseksi pada porta. Dengan
traksi pada kandung empedu menggunakan klem yang dipasang di fundus
dan kantung Hartman, peritoneum yang menutupi segitiga Calot diinsisi
dan disisihkan dengan diseksi tumpul. Arteri sistikus diidentifikasi, diligasi
ganda atau diklem ganda, dan lalu dipotong, meninggalkan puntung
sekurangnya 1sampai 2 mm.

Gambar langkah-langkah teknik kolesistektomi


Pemotongan arteri mempermudah identifikasi saluran sistikus.
Memperhatikan anomali yang sering terjadi adalah penting pada tahapan
ini. Anomali yang cukup sering adalah masuknya saluran sistikus ke saluran
hepatik kanan, anomali lain adalah masuknya saluran hepatik asesorius
kanan yang cukup besar ke saluran sistikus. Sangat penting bahwa struktur
saluran yang dipotong sampai anatomi sistem saluran yang tepat telah
diketahui. Persambungan saluran sistikus dengan saluran empedu harus
ditunjukkan secara jelas. Jika kandung empedu mengandung batu kecil atau
lumpur, saluran sistikus diikat dengan jahitan atau klem tunggal pada
13

tempat keluarnya dari kandung empedu, untuk mencegah batu atau lumpur
masuk ke dalam saluran empedu selama diseksi. Menegakkan anatomi pada
tahap operasi ini dilakukan dengan kolangiografi operatif.
Kolangiografi operatif
Kolangiografi operatif dilakukan secara rutin karena dua alasan.
Pertama, untuk mendapatkan peta anatomik di daerah yang sering
mengalami anomali. Kedua yang sama pentingnya adalah untuk
menyingkirkan batu saluran empedu yang tidak dicurigai, dengan insidensi
setinggi 5 sampai 10 persen.
Kolangiografi dilakukan dengan menggunakan salah satu dari
sekian banyak kanula kolangiografik yang dapat digunakan (Berci,
Lehman, Colangiocath, dll). Pilihannya adalah kolesistektomi terbuka
adalah kanula Berci bersudut untuk mempermudah insersi dan fiksasi.
Insisi dibuat disaluran sistikus pada titik yang aman setelah persambungan
sistikus dan saluran empedu (biasanya sekurangnya 2,0 cm). Insisi harus
cukup besar untuk memasukkan kanula atau kateter, yang dapat
diinsersikan jika empedu terlihat mengalir dari lumen. Kanula lalu
dipertahankan di tempatnya dengan hemoklip medium atau klem khusus.
Material kontras untuk kolangiografi adalah hypaque 25 persen. Sistem
operasi

yang

paling

disukai

untuk

kolangiografi,

menggunakan

fluorokolangiografi dengan penguatan citra (image intensifier) serta


monitor televisi . Ini memungkinkan pengisian saluran empedu secara
lambat dan pemaparan multiple sistem saluran saat sedang diisi.
Laparoskopi Kolesistektomi
Kolesistektomi laparoskopi adalah cara yang invasif untuk
mengangkat batu empedu dengan menggunakan teknik laparoskopi.
Prosedur menjadi populer pada tahun 1988 dan telah berkembang dengan
cepat. Indikasi untuk operasi adalah batu empedu, polip simtomatik dan
penyulit akibat batu. Kontraindikasinya adalah sepsis abdomen, gangguan
pendarahan, kehamilan dan tidak mampu melihat saluran empedu. Teknik
ini adalah perawatan yang singkat dan dapat kembali beraktifitas dengan
normal. Penyulitnya adalah adanya cidera saluran empedu, perdarahan,
kebocoran empedu dan cidera akibat trokar.
2.10 Komplikasi
14

Beberapa komplikasi dari penyakit kolangitis

terutama yang derajat

tinggi (kolangitis supuratif) adalah sebagai berikut:


A. Abses hati piogenik
Abses hati piogenik merupakan 75% dari semua abses hati. Abses ini
pada anak dan dewasa muda terjadi akibat komplikasi apendisitis, dan pada
orang tua sebagai komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis.
Infeksi pada saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang
menimbulkan kolangiolitis dengan akibat abses multiple.
B. Bakteremia , sepsis bakteri gram negatif
Bakteremia adalah terdapatnya bakteri di dalam aliran darah (2540%). Komplikasi bakteremia pada kolangitis dapat terjadi oleh karena
etiologi utama penyebab terjadinya kolangitis adalah infeksi bakteri.
Demam merupakan keluhan utama sekitar 10-15%.
C. Peritonitis sistem bilier
Kebocoran empedu dalam ruang peritoneal menyebabkan iritasi dan
peritonitis. Jika empedu terkena infeksi, maka akan menyebabkan
peritonitis dan sepsis yang mempunyai resiko tinggi yang sangat fatal.
D. Kerusakan duktus empedu
Duktus empedu dapat dengan mudah rusak pada tindakan
kolesistektomi atau pada eksplorasi duktus empedu yang tidak sesuai
dengan anatominya. Kesalahan yang sangat fatal adalah tidak mengetahui
cara melakukan transeksi atau ligasi pada duktus.
E. Perdarahan
Arteri hepatik dan arteri sistikus serta vaskularisasi hepar lainnya
dapat mengalami trauma dan perdarahan pada saat melakukan operasi.
Perdarahan yang terjadi kadang susah untuk dikontrol.
D. Kolangitis asendens dan infeksi lain
Kolangitis asendens adalah komplikasi yang terjadinya lambat pada
pembedahan sistem bilier yang merupakan anastomosis yang dibentuk
antara duktus empedu dan usus besar bagian asendens. Refluks pada bagian
intestinal dapat berlanjut menjadi infeksi aktif sehingga terjadi stagnan
empedu pada sistem duktus yang menyebabkan drainase tidak adekuat.

15

Komplikasi lain yang harus diperhatikan pada pembedahan sistem


bilier adalah abses subprenikus. Hal ini harus dijaga pada pasien yang
mengalami demam beberapa hari setelah operasi.
Komplikasi yang berhubungan dengan pemakaian kateter pada
pasien yang diterapi dengan perkutaneus atau drainase endoskopik adalah:
a. Perdarahan (intra-abdomen atau perkutaneus)
b. Sepsis
2.11 Prognosis
Tergantung berbagai faktor antara lain :
A. Pengenalan dan pengobatan diri
Pada kasus kolangitis dibutuhkan pengobatan antibiotik secara dini dan
diikuti dengan drainase yang tepat serta dekompresi traktus biliaris.
B. Respon terhadap terapi
Semakin baik respon penderita kolangitis terhadap terapi yang diberikan
(misalnya antibiotik) maka prognosisnya akan semakin baik. Namun
sebaliknya, respon yang jelek akan memperberat penyakit tersebut.
C. Kondisi Kesehatan Penderita
Sistem pertahanan tubuh penderita merupakan salah satu faktor yang
menentukan prognosis penyakit ini. Biasanya penderita yang baru pertama
kali mengalaminya dan berespon baik terhadap terapi yang diberikan,
prognosisnya akan baik.

16

BAB III
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama

: Tn. S

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 34 tahun

Status Perkawinan

: Sudah Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Panguragan Lor

Tanggal Masuk

: 23 Febuari 2016

Anamnesis

Keluhan Utama

: Nyeri perut bagian kanan atas 12 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan nyeri perut bagian
kanan atas, serta nyeri ulu hati sejak 12 hari yang lalu. Pasien mengeluh pusing,
demam naik turun 1 mg disertai lemas badan hingga tidak bisa berjalan, 5 hari setelah
demam sklera mata mulai kuning, pasien mengeluh mual, intake makan berkurang,
BAB cair sejak 2 hari SMRS, BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi tidak diakui pasien

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat pengobatan jangka panjang disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

17

Kebiasaan

Minum berakohol disangkal

Merokok disangkal

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

KU

: Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

TD

: 120/80 mmHg

Nadi

: 110x/menit

Respirasi

: 28x/menit

Tax

: 38,0OC

BB

: 55 kg

TB

: 165 cm

Status Generalis

Mata :
Anemis -/-, ikterus +/+, RP +/+ isokor
THT :
Mukosa bibir basah, Stomatitis Angularis(-)
Leher :
pembesaran kelenjar getah bening (-) kelenjar tiroid tidak teraba
JVP PR +2 cmH2O
Thorax
Pulmo :
-

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : FV N/N

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Cor :
-

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba

Auskultasi : S1S2 tgl reguler, murmur (-) Gallop (-)

Abdomen
18

Inspeksi : Datar

Auskultasi : BU (+) normal

Perkusi: timpanis seluruh lapang

Palpasi : Nyeri tekan (+)

Ekstremitas
Akral hangat
USG Abdonemen
Subcronic renal disease bilateral
Tak tampak kelainan pada hepar, VF, pancreas, lien, dan vesica urinaria
Resume
Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan nyeri perut bagian kanan atas,
serta nyeri epigastrik sejak 12 hari yang lalu. Pasien mengeluh pusing, demam naik
turun disertai lemas badan hingga tidak bisa berjalan, pasien mengeluh mual, intake
makan berkurang, serta BAB cair. Pada pemeriksaan fisik terdapat sklera ikterik,
pasien mengeluh mual, intake makan berkurang. Pada USG Abdomen, Subcronic
renal disease bilateral, tak tampak kelainan pada hepar, VF, pancreas, lien, dan vesica
urinaria

19

ANALISA KASUS
Daftar Masalah
Sepsis Bilier
Atas Dasar
Pasien memiliki tanda-tanda Sepsis yaitu gejala SIRS yang diikuti dengan
bukti bakterimia pada organ.

Demam dengan suhu 38C

Takikardi nadi 110x/menit

Takipne respirasi 28x/menit

Jumlah leukosit 27.000

Assessment

Sepsis

Planing

Pemeriksaan tanda-tanda vital

Pemeriksaan darah rutin

Terapi Farmakologi dan non-farmakologi


-

Resusitas cairan

Untuk perbaikan keadaan umum, rehidrasi, pencegahan syok


dan membantu pemasukan obat dalam bentuk iv, NaCl 20 tpm

Antipiretik: Paracetamol 3x1

Antibiotik: Cefofirazon 3x1

Antiemetik: Ondansentron 3x1, Omeprazol 1x1

Bed rest

Kolangitis
Atas Dasar

Ditemukan tanda trias charcoal :

Terdapat demam

Terdapat nyeri perut bagian kanan atas

Ikterik

Assessment

Kolangitis

Planing
20

Pemeriksaan SGOT, SGPT, Bilirubun total, direk, dan indirek, untuk


mengetahui adakah gangguan fungsi hepatobilier,

USG, untuk mengetahui apakah terjadi sumbatan atau infeksi pada


hepatobilier.

Terapi :
-

Antipiretik: Paracetamol 3x1

Antibiotik: Cefofirazon 3x1

Analgetik : Ketorolak 2x1

Ikterus Obstruktif
Atas Dasar

Pada pemeriksaan fisik di temukan sklera yang ikterik, kuning agak ke


orangean pada kedua mata pasien, warna kulit yang kekuningan

Nilai bilirubin yang meningkat

Assessment

Ikterus Obstruktif

Planing

Cek bilirubin total, direk, indirek untuk mengetahui penyebab ikterik apakah
berasal dari preheptik, intrahepatic atau ekstrahepatik

21

DAFTAR PUSTAKA
Debas, T. Haile, Gastrointestinal Surgery, Pathophysiology and Management, p : 208-203
Sabiston C, Davidm Textbook of Surgery, WB. Sauders company, 1968, p : 1154 1161
Cameron L, John, Terapi bedah Mutakhir, Edisi 4, Binarupa Aksaram Jakarta, 1997, hal :
476-479
Shojamanes, Homayoun, Mo, Cholangitis, in : http:/www.emidicine.com7 2006, p : 1-10
Luhulima, JW, dr, Prof, Abdomen, Anatomi II, Bagian Antomi FKUH, Makassar, 2001.
hal : 28-29
Piutz R, Pabst R, Atlas Anatomi Manusia, Edisi 20, EGC, Jakarta, 1997, hal : 144-145
De Jong, Wim, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 1997 hal : 776-778.
Kaminstein, David, MD, Cholangitis, in : http://www.healthatoz.com 2006, p : 1-8

22