Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA

RSU KEPULAUAN SERIBU


Pulau Pramuka. Kelurahan Pulau Panggang. Kec. Kepulauan Seribu Utara
Kabupaten Adm. Kepulauan Seribu 14530

FORMULIR IZIN PERTUKARAN SHIFT JAGA


UNIT RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

Jabatan :
Memohon izin pertukaran shift jaga dengan :
Nama

Jabatan :
Nama

Jadwal Jaga Awal


Tanggal
Shift

Jadwal Yang Ditukar


Tanggal
Shift

Dengan alasan :
Demikian surat permohonan ini dibuat. Terima Kasih
................../..............20....
Pihak yang menggantikan

Pihak yang digantikan

(......................................)

(......................................)
Mengetahui,
Ka. Unit/Ruangan/Keperawatan

(......................................)