KuEmas/regform/rev1

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

TERIMA: NO. AHLI:

NEGERI: TARIKH:

PERMOHONAN MENJADI AHLI KOPERASI USAHAWAN EMAS MALAYSIA BERHAD (B-6-0670)

MAKLUMAT PEMOHON
1. NAMA PEMOHON (Mengikut Kad Pengenalan Dengan Huruf Besar):

2. NO KAD PENGENALAN:
BARU: LAMA:

3. ALAMAT KEDIAMAN:

POSKOD BANDAR/DAERAH NEGERI

4. NO TELEFON:
RUMAH: BIMBIT:

5. E-MAIL:

6. TARIKH LAHIR: 7. JANTINA:

LELAKI PEREMPUAN
HARI BULAN TAHUN

8. TARAF PERKAHWINAN: 9. NAMA PASANGAN:

BUJANG

KAHWIN 10. TANGGUNGAN:

JANDA/DUDA 11. BANGSA:

12.
12 NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN:

POSKOD BANDAR/DAERAH NEGERI

13. NO TELEFON:
PEJABAT: FAKSIMILI:

14. JAWATAN: 15. STATUS:

MAKLUMAT WARIS
16. NAMA WARIS:

17. NO KAD PENGENALAN:

BARU: LAMA:

PERTALIAN:

18. ALAMAT WARIS:

POSKOD BANDAR/DAERAH NEGERI

19. NO. TELEFON WARIS:

RUMAH: BIMBIT:
 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
TERIMA: NO. AHLI:

NEGERI: TARIKH:

PERMOHONAN MENJADI AHLI KOPERASI USAHAWAN EMAS MALAYSIA BERHAD (B-6-0670)

MAKLUMAT PENDAFTARAN
20. BAYARAN
RM: SEN:
A) YURAN PENDAFTARAN:

B) SAHAM (SYER MIN. RM200.00 DAN TAMBAHAN DALAM GANDAAN RM100.00):

C) CARUMAN BULANAN (RM20.00 SEBULAN): -

D) LAIN-LAIN (JIKA ADA): -

JUMLAH KESELURUHAN -

NAMA PENCADANG (Jika Ada) NAMA PENNYOKONG (Jika Ada)

NAMA: NAMA:
NO. AHLI: NO. AHLI:
NO. TEL.: NO. TEL.:

TANDATANGAN: TANDATANGAN:

IKRAR DAN PENGAKUAN ANGGOTA

Sekiranya saya diterima menjadi anggota Koperasi Usahawan Emas Malaysia Berhad (KuEmas), saya bersetuju dan mengakui bahawa:

1. Saya akan patuh kepada Undang-undang Kecil KuEmas dan aturan-aturan sedia ada serta pindaan-pindaannya, selama tempoh keanggotaan saya.
2. Saya juga mengaku bawaha saya bukan seorang yang muflis yang belum dilepaskan.
3. Saya tidak disabitkan suatu kesalahan yang masih berkuatkuasa.
4. Tidak pernah dibuang daripada keanggotaan mana-mana koperasi dalam tempoh setahun.
5. Pada bila-bila masa pun setelah saya tidak menjadi lagi menjadi anggota Koperasi ini, segala caruman saya yang masih ada di Koperasi ini, saya dengan ikhlas hati
menghibahkannya kepada Tabung Kebajikan yang ditetapkan oleh Koperasi setelah usaha di buat oleh Anggota Lembaga gagal untuk menghubungi saya atau waris saya
selama setahun.
6. Saya mengaku bahawa segala maklumat di atas adalah benar dan di buat dengan penuh kerelaan.

TANDATANGAN TARIKH

SAKSI:
NAMA: NO. KAD PENGENALAN: TANDATANGAN:

1.

2.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

DI SEMAK OLEH PENGESAHAN

Maklumat Lengkap Diterima Ditolak

Wang Diterima Ulasan:

Lain-lain

NAMA PETUGAS NAMA PEGAWAI

NO. PETUGAS NO. PEGAWAI

T/T PETUGAS T/T PEGAWAI