Bukti Pembayaran Op KSM

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Jl. Lingkar Patilanggio Kecamatan Patilanggio Kabupaten Pohuwato
Nomor
Lamp
Perihal
: 800/PKM-PTLG/
/I/2016
:: Permohonan Panjar Dana Operasional
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Di,Tempat
Kabupaten Pohuwato
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan kebutuhan dana Operasional
Puskesmas Patilanggio Triwulan I Tahun 2015 dengan rincian sebagai berikut :
N
O
1.
2.
3.
4.
5.
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH (Rp)
KD.REKENIN
G
5.2.2.03.03
5.2.2.05.03
5.2.2.01.01
5.2.2.01.05
5.2.2.06.02
Belanja Listrik
100.000
Belanja BBM/Pelumas
4.360.363
Belanja Alat Tulis Kantor
437.400
Belanja Peralatan Kebersihan
200.000
Belanja Penggadaan (Foto Copy)
225.000
JUMLAH
5.322.763
Dengan Huruf : Lima Juta Tiga Ratus Dua Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus
Enam Puluh Tiga Rupiah.
SETUJU BAYAR
NO
1.
2.
3.
TIM VERIFIKASI
Kabag.Keuangan
Anggaran
Akuntansi
Kuasa Pengguna Anggaran

Patilanggio, Mei 2015
TANDA TANGAN
1.
2.
3.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Yang Bermohon
Kepala Puskesmas
TAMSIR LUKUM,S.Sos
ARSAD SULEMAN,SKM
NIP.19580706 198103 1 029
NIP.19780824 200501 1 017
TRISNAWATY POTABUGA,SKM
Nip.19760302 200604 2 029

DINAS KESEHATAN
Nomor
Lamp
: 800/PKM-PTLG/64/VI/2015
:-
Perihal
: Permohonan G.U
Kepada Yth :
Di,Tempat
Kabupaten Pohuwato
Dengan Hormat,
Puskesmas Patilanggio Triwulan II Tahun 2015 dengan rincian sebagai berikut :
N
O
1.
2.
3.
4.
5.
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH (Rp)
KD.REKENIN
G
5.2.2.03.03
5.2.2.05.03
5.2.2.01.01
5.2.2.01.05
5.2.2.06.02
Belanja Listrik
800.000
Belanja BBM/Pelumas
2.425.562
437.250
200.000
225.000
JUMLAH
4.187.812
Dengan Huruf : Empat Juta Delapan Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Dua
Belas Rupiah.
SETUJU BAYAR
NO
1.
2.
3.
TIM VERIFIKASI
Kabag.Keuangan
Anggaran
Akuntansi

Patilanggio, Juni 2015
TANDA TANGAN
1.
2.
3.

Yang Bermohon
Kepala Puskesmas
TAMSIR LUKUM,S.Sos
ARSAD SULEMAN,SKM
NIP.19580706 198103 1 029
NIP.19780824 200501 1 017
MISRA MASULILI,AMKL
Nip.19770707 200312 2 019

DINAS KESEHATAN
Nomor
Lamp
Perihal
: 800/PKM-PTLG/
/X/2015
:: Permohonan G.U
Kepada Yth :
Di,-
Kabupaten Pohuwato
Tempat
Dengan Hormat,
Puskesmas Patilanggio Triwulan III dan IV Tahun 2015 dengan rincian sebagai
berikut :
N
O
1.
2.
3.
4.
5.
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH (Rp)
KD.REKENIN
G
5.2.2.03.03
5.2.2.05.03
5.2.2.01.01
5.2.2.01.05
5.2.2.06.02
Belanja Listrik
500.000
Belanja BBM/Pelumas
2.845.000
873.300
399.900
300.000
JUMLAH
4.918.200
Dengan Huruf : Empat Juta Sembilan Ratus Delapan Belas Ribu Dua
Ratus Rupiah.
SETUJU BAYAR
NO
1.
2.
3.
TIM VERIFIKASI
Kabag.Keuangan
Anggaran
Akuntansi

Patilanggio, Oktober 2015
TANDA TANGAN
1.
2.
3.

Yang Bermohon
Kepala Puskesmas
TAMSIR LUKUM,S.Sos
ARSAD SULEMAN,SKM
NIP.19580706 198103 1 029
NIP.19780824 200501 1 017
Nip.19760302 200604 2 029

DINAS KESEHATAN
Nomor
Lamp
Perihal
: 800/PKM-PTLG/99/X/2015
:: Permohonan G.U
Kepada Yth :
Di,Tempat
Dengan Hormat,
Kabupaten Pohuwato

Puskesmas Patilanggio Triwulan IV Tahun 2015 dengan rincian sebagai berikut :
N
O
1.
2.
3.
4.
5.
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH (Rp)
KD.REKENIN
G
5.2.2.03.03
5.2.2.05.03
5.2.2.01.01
5.2.2.01.05
5.2.2.06.02
Belanja Listrik
500.000
Belanja BBM/Pelumas
4.360.363
437.400
200.000
225.000
JUMLAH
5.322.763
Dengan Huruf : Lima Juta Tiga Ratus Dua Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus
Enam Puluh Tiga Rupiah.
SETUJU BAYAR
NO
1.
2.
3.
TIM VERIFIKASI
Kabag.Keuangan
Anggaran
Akuntansi

Patilanggio, Oktober 2015
TANDA TANGAN
1.
2.
3.

Yang Bermohon
Kepala Puskesmas
TAMSIR LUKUM,S.Sos
ARSAD SULEMAN,SKM
NIP.19580706 198103 1 029
NIP.19780824 200501 1 017
Nip.19760302 200604 2 029
BUKTI PEMBAYARAN
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato
Uang Sejumlah
Rupiah.
: Tiga Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Lima Ratus
Untuk Pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor Puskesmas Patilanggio Bulan Oktober
2015 Pada
Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional Pemeliharaan,
Dinas Kesehatan
TA 2015.
Terbilang Rp. 391.500,Marisa,

Mengetahui
Menerima
Bendahara
Yang
Trisnawaty Potabuga,SKM
LAILA
Nip.19760302 200604 2 029
Wenas Masri,SE
Nip. 19780426 200604 1 014
BUKTI PEMBAYARAN
Uang Sejumlah
: Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah.
Untuk Pembayaran
: Belanja Penggandaan Puskesmas Patilanggio Selang
November s/d Desember
2015 Pada Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional dan
Pemeliharaan,Dinas Kesehatan TA 2015.
Terbilang Rp.
150.000,-
Marisa,
Mengetahui
Menerima
Bendahara
Yang
SISY
Nip.19760302 200604 2 029
Wenas Masri,SE
Nip.19780426 200604 1 014
BUKTI PEMBAYARAN
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten
Pohuwato.
Uang Sejumlah
: Tiga Ratus Tujuh Ribu Rupiah.
Untuk Pembayaran
Oktober s/d
: Belanja Rekening Listrik Puskesmas Patilanggio Bulan
Desember 2015 Pada Kegiatan Penyediaan Jasa

Komunikasi,sumber Daya Air
dan Listrik, Dinas Kesehatan TA 2015.
Terbilang Rp.
307.000,Marisa,
Mengetahui
Menerima
Bendahara
Yang
Nip.19760302 200604 2 029
Wenas Masri,SE
Nip.19780426 200604 1 014
BUKTI PEMBAYARAN
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten
Pohuwato.
Uang Sejumlah
Lima Rupiah.
: Dua Juta Empat Puluh Dua Ribu Tiga Ratus Empat Puluh
Untuk Pembayaran
: Belanja BBM/Pelumas untuk Pusling/Ambulance
Puskesmas Patilanggio DM
1091 D Selang Bulan Oktober s/d Desember 2015 Pada
Kegiatan
Pemeliharaan Rutin/Berkala Sarana dan Prasarana Puskesmas
Keliling,Dinas
Kesehatan TA 2015.
Terbilang Rp.
2.042.345Marisa,
Mengetahui
Menerima
EDY NARSEN
Nip.19760302 200604 2 029
Bendahara
Yang
Wenas Masri,SE
Nip.19780426 200604 1 014
BUKTI PEMBAYARAN
Uang Sejumlah
: Dua Ratus Ribu Lima Ratus Rupiah.
Untuk Pembayaran
Puskesmas Patilanggio
: Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
bulan Oktober 2015 Pada Kegiatan Penyediaan Biaya

Operasional dan
Pemeliharaan,Dinas Kesehatan TA 2015.
Terbilang Rp.
200.500,-
Marisa,
Mengetahui
Menerima
TIKO
Nip.19760302 200604 2 029
Bendahara
Wenas Masri,SE
Nip.19780426 200604 1 014
Yang

Bukti Pembayaran Op KSM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bukti Pembayaran Op KSM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

Jl. Lingkar Patilanggio Kecamatan Patilanggio Kabupaten Pohuwato

:: Permohonan Panjar Dana Operasional

Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

Bersama ini kami sampaikan permohonan kebutuhan dana Operasional

Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

: Tiga Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Lima Ratus

Terbilang Rp. 391.500,Marisa,

: Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah.

: Tiga Ratus Tujuh Ribu Rupiah.

: Belanja Rekening Listrik Puskesmas Patilanggio Bulan

Desember 2015 Pada Kegiatan Penyediaan Jasa

: Dua Ratus Ribu Lima Ratus Rupiah.

: Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih

bulan Oktober 2015 Pada Kegiatan Penyediaan Biaya

Anda mungkin juga menyukai