INSTRUKSI Survey ini dilakukan untuk mengetahui persepsi Anda mengenai upaya kesehatan berorientasi pasien dan upaya kesehatan masyarakat yang telah kami jalankan dan akan menjadi bahan perbaikan serta peningkatan mutu pelayanan kami. Isilah kuesioner ini dengan data yang sebenar-benarnya. I.
Data Responden 1. Nama Lengkap :.............................................................................. 2. Alamat (Banjar/Desa) :.............................................................................. 3. Pekerjaan :.............................................................................. 4. Usia : Tahun 5. Jabatan di Desa :.............................................................................. 6. Pernah menggunakan pelayanan Puskesmas Kintamani 1 ? (coret satu jawaban) a. Poli Umum : Ya/Tidak b. Poli Gigi : Ya/Tidak c. Poli KIA/KB : Ya/Tidak d. IGD : Ya/Tidak e. Laboratorium : Ya/Tidak f. Farmasi : Ya/Tidak g. Rawat Inap : Ya/Tidak Kintamani, 21 Maret 2016
II.
Kepuasan Pelayanan Rawat Jalan
Skala Kepuasan No
Pernyataan
Sangat Tidak Setuju
Petugas di loket pendaftaran
Tidak Setuju
Setuju
Sangat Setuju
melayani dengan ramah, sopan
dan informative Terlihat alur pelayanan rawat 2
3 4 5 6 7 8 9 10
jalan yang jelas dan dapat
dimengerti Jarak dari loket pendaftaran ke poliklinik mudah dijangkau Petugas memberikan pelayanan dengan cepat Petugas memberikan pelayanan dengan adil Petugas memberikan pelayanan dengan terampil Petugas memberikan pelayanan dengan disiplin Alur pelayanan sederhana dan memudahkan pasien Biaya yang dikenakan dalam pelayanan sangat wajar Terdapat kejelasan hak dan kewajiban pasien
III.
Kepuasan Pelayanan Rawat Inap dan Gawat Darurat
Skala Kepuasan No
Sangat Tidak
Pernyataan
Setuju
1 2 3 4 5
Petugas
memberikan
pelayanan dengan cepat
Petugas memberikan pelayanan dengan adil Petugas memberikan pelayanan dengan terampil Petugas memberikan pelayanan dengan disiplin Biaya yang dikenakan dalam pelayanan sangat wajar Fasilitas perawatan tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan baik Kebersihan ruang perawatan
