Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER SURVEY IDENTIFIKASI

HARAPAN DAN KEBUTUHAN MASYARAKAT


DI WILAYAH PELAYANAN PUSKEMAS KINTAMANI 1

INSTRUKSI
Survey ini dilakukan untuk mengetahui persepsi Anda mengenai upaya kesehatan berorientasi pasien
dan upaya kesehatan masyarakat yang telah kami jalankan dan akan menjadi bahan perbaikan serta
peningkatan mutu pelayanan kami. Isilah kuesioner ini dengan data yang sebenar-benarnya.
I.

Data Responden
1. Nama Lengkap
:..............................................................................
2. Alamat (Banjar/Desa)
:..............................................................................
3. Pekerjaan
:..............................................................................
4. Usia
: Tahun
5. Jabatan di Desa
:..............................................................................
6. Pernah menggunakan pelayanan Puskesmas Kintamani 1 ? (coret satu jawaban)
a. Poli Umum
: Ya/Tidak
b. Poli Gigi
: Ya/Tidak
c. Poli KIA/KB
: Ya/Tidak
d. IGD
: Ya/Tidak
e. Laboratorium
: Ya/Tidak
f. Farmasi
: Ya/Tidak
g. Rawat Inap
: Ya/Tidak
Kintamani, 21 Maret 2016

II.

Kepuasan Pelayanan Rawat Jalan


Skala Kepuasan
No

Pernyataan

Sangat Tidak
Setuju

Petugas di loket pendaftaran

Tidak Setuju

Setuju

Sangat
Setuju

melayani dengan ramah, sopan


dan informative
Terlihat alur pelayanan rawat
2

3
4
5
6
7
8
9
10

jalan yang jelas dan dapat


dimengerti
Jarak dari loket pendaftaran ke
poliklinik mudah dijangkau
Petugas
memberikan
pelayanan dengan cepat
Petugas
memberikan
pelayanan dengan adil
Petugas
memberikan
pelayanan dengan terampil
Petugas
memberikan
pelayanan dengan disiplin
Alur pelayanan sederhana dan
memudahkan pasien
Biaya yang dikenakan dalam
pelayanan sangat wajar
Terdapat kejelasan hak dan
kewajiban pasien

III.

Kepuasan Pelayanan Rawat Inap dan Gawat Darurat


Skala Kepuasan
No

Sangat Tidak

Pernyataan

Setuju

1
2
3
4
5

Petugas

memberikan

pelayanan dengan cepat


Petugas
memberikan
pelayanan dengan adil
Petugas
memberikan
pelayanan dengan terampil
Petugas
memberikan
pelayanan dengan disiplin
Biaya yang dikenakan dalam
pelayanan sangat wajar
Fasilitas perawatan tersedia
dengan lengkap dan berfungsi
dengan baik
Kebersihan ruang perawatan

dijaga

sehingga

menujang

kenyamanan pasien
Ambulan pasien selalu siap
8

dengan

segala

dan sopirnya
Dokter jaga

10

selalu

melayani
Petugas jaga
kejelasan
penanganan
diperlukan

kelengkapan
siap

memberikan

ragam
pasien
berikut

kelengkapannya

tindakan
yang
segala

Tidak Setuju

Setuju

Sangat
Setuju

IV.

Kepuasan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Masyarakat


Skala Kepuasan
No

Sangat Tidak

Pernyataan

Setuju

Petugas
1

puskesmas

selalu

informatif terkait jadwal dan


teknis pelaksanaan kegiatan
tiap-tiap program UKM
Petugas puskesmas bersifat

aspiratif terhadap kebutuhan


masyarakat terkait pelaksanaan
program UKM
Petugas puskesmas
suportif

dalam

penanggulangan

bersifat
hal
masalah

terkait pelaksanaan program


UKM
Petugas puskesmas bersikap
4

kreatif dalam mengembangkan


potensi local daerah terkait
pelaksanaan program UKM
Puskesmas selalu melibatkan
masyarakat

dalam

pengambilan keputusan terkait


peningkatan mutu pelaksanaan
program UKM

Tidak Setuju

Setuju

Sangat
Setuju

V.

Harapan dan Kebutuhan Pasien


Paparkan harapan dan kebutuhan Anda terhadap pelayanan dan program Puskesmas
kintamani 1 dengan jelas : .....................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Terimakasih atas partisipasi Anda

Anda mungkin juga menyukai