EPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS MARTHA FRISKA MULTATULI

NOMOR :001/SK/SKP/MFM/IV/2015
TENTANG
KEBIJAKAN PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN
DI RS MARTHA FRISKA MULTATULI
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------DIREKTUR UTAMA RS MARTHA FRISKA MULTATULI
Menimbang

: a. bahwa berdasarkan Keputusan Direktur Utama No YM. 03/3.3.2/9213/2012

tanggal 6 maret 2012 tentang Kebijakan Pelaksanaan International Patient
Safety Goals di RS Martha Friska Multatuli dipandang perlu dilakukan revisi
sehingga

dengan

demikian

pelaksanaan

identifikasi

pasien

selama

melaksanakan pelayanan untuk keselamatan pasien di rumah sakit lebih

terarah dengan baik
b. bahwa Identifikasi Pasien merupakan Sasaran

Keselamatan

Pasien

yang

paling utama untuk menghindari kesalahan orang (pasien) pada saat

pelaksanaan pelayanan di rumah sakit
c. bahwa berdasarkan butir ( a) dan ( b) tersebut diatas, maka perlu ditetapkan
Kebijakan Pelaksanaan Identifikasi Pasien dengan Keputusan Direktur
Utama
Mengingat

: 1. Peraturan Pemerintah Kesehatan Nomor 32/1996 tentang Tenaga Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 24 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
3. Permenkes Nomor 512/ Menkes/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran
4. Keputusan

Menteri

Kesehatan

Nomor

938/Kenkes/VIII/2007 Tentang

Standar Asuhan Keperawatan dan Kebidanan

5. Undang-Undang Nomor : 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
6. Undang-Undang Nomor
7.

: 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

Permenkes RI Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 Tentang

izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat.

8.

Permenkes

RI

Nomor1464/Menkes/PER/VII/X/2010

Tentang

izin

Penyelenggaraan Praktik Bidan .

9.

Peraturan Menteri kesehatan No 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Menetapkan

KEBIJAKAN TENTANG PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN

DI RS MARTHA FRISKA MULTATULI

KESATU

Kebijakan Pelaksanaan Identifikasi Pasien di RS Martha Friska Multatuli

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini

KEDUA

Pembinaan dan Pengawasan Pelaksanaan Identifikasi Pasien di RS Martha

Friska Multatuli dilaksanakan oleh Manager di setiap unit Pelayanan

KETIGA

Evaluasi dan Monitoring dilakukan setiap bulan dan di buat PDCA oleh
Unit Kerja masing-masing dan diserahkan ke Komite Mutu Rumah Sakit

KEEMPAT

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di kemudian

kemudian

hari

terdapat

kekeliruan

dalam

penetapan

ini,

diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 07 April 2015
Direktur Utama,

( dr. Harmoko)

akan

Lampiran Keputusan Direktur Utama RS Martha Friska Multatuli

Nomor
: 001/SK/SKP/MFM/IV/2015
Tanggal
: April 2015
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEBIJAKAN TENTANG PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN
DI RS MARTHA FRISKA MULTATULI
I.

DEFINISI :
1. Identifikasi
menetapkan

adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan di Rumah Sakit untuk

dan

memastikan

identitas

pasien secara benar, sehingga tidak terjadi

kesalahan dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Antara satu pasien dengan
pasien lainnya.
2. Gelang identitas pasien adalah suatu alat berupa gelang yang dipasangkan kepada pasien
secara individual yang digunakan sebagai pengenal identitas pasien selama dirawat di
Rumah Sakit Martha Friska Multatuli
3. Barcode Identitas
Barcode identitas adalah : Stiker / label yang dicetak oleh petugas Tempat Pendaftaran
Pasien (TPP) dengan menggunakan mesin barcode. Identitas pasien yang tercantum pada
barcode identitas terdiri dari : nomor rekam medik pasien, nama lengkap (minimal 2 kata
atau sesuai dengan KTP/EKP), tanggal lahir dan jenis kelamin .
II.

TUJUAN
1. Terhindarnya kesalahan tindakan medik (medical error) akibat kesalahan Identifikasi
pasien
2. Terhindarnya kesalahan pemberian obat akibat kesalahan Identifikasi pasien
3. Terhindarnya kesalahan pemberian tranfusi darah akibat kesalahan identifikasi pasien
4. Terhindarnya kesalahan pengambilan sampel pemeriksaan penunjang akibat kesalahan
identitas pasien
5. Terhindarnya kesalahan pemeriksaan penunjang Medik akibat kesalahan identitas
pasien
6. Terhindarnya kesalahan perawatan jenazah
7. Terlaksananya identifikasi pasien secara baik dan benar sesuai dengan panduan.
8. Untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan
di rumah sakit.

III.

KEBIJAKAN :
A. Identifikasi :
1. Identifikasi Pasien dilakukan pada saat :
a. Memberikan obat
b. Memberikan Darah (Transfusi Darah)
c. Mengambil sampel Darah atau spesimen lain untuk pemeriksaan
d. akan melakukan pemeriksaan dan melakukan prosedur /tindakan operasi/tindakan
invasif
2. Petugas yang bertanggung jawab melakukan identifikasi adalah semua Tenaga
Kesehatan yang memberikan pelayanan kepada Pasien
3. Identifikasi pasien dilakukan di setiap Unit Pelayanan Pasien di RS Martha Friska
Multatuli
4. Identifikasi Pasien di RS Martha Friska Multatuli menggunakan minimal 2 kriteria
identitas yaitu Nama lengkap pasien sesuai dengan Tanda Pengenal EKTP/KTP)
dan tanggal lahir pasien selanjutnya nomor rekam medik untuk pasien tertentu

5. Pada kondisi pasien tertentu yang tidak dapat berkomunikasi misalnya : pasien
tidak sadar, terpasang

ventilator, sedang dalam perawatan intensif, tidak dapat

berkomunikasi karena terhalang masalah bahasa dan tidak ada penterjemah, karena
usia (bayi), gangguan kognitif (dementia atau kelainan mental), kondisi medis
(koma,dll), Identifikasi dilakukan dengan memeriksa nama lengkap pasien sesuai
EKTP/KTP dan nomor Rekam Medis pada

gelang identitas pasien, dicocokkan

dengan informasi yang telah dimiliki rumah sakit di dalam rekam medis
B. Gelang Identitas :
1. Pemasangan Gelang identitas dilakukan di IRJ, IGD, maupun di Ruang tindakan
invasif tertentu.
2. Pada pasien tertentu yang tidak bisa dipasang gelang identitas, maka di pasang
kalung identitas
3. Yang melakukan pemasangan gelang identitas adalah Perawat
4. Label identitas pasien di buat dalam bentuk barcode berisi minimal nama pasien
sesuai KTP, tanggal lahir, jenis kelamin, nomor Rekam Medis, dan alamat pasien
5. Label Identitas yang tertera di gelang identitas harus sama dengan yang tertera di
rekam medis , jelas terbaca dan tidak luntur apabila kena air.
6. Gelang identitas harus selalu melekat pada tubuh pasien dan harus selalu
terpasang selama pasien di rumah sakit
7. Gelang identitas harus terbuat dari bahan yang nyaman, tidak menimbulkan alergi
dan tidak mudah putus
8. Petugas tidak boleh melanjutkan tindakan apabila tidak yakin/ ragu dengan
identitas pasien, tunda pelaksanaan sampai diperoleh kepastian identitas dengan
benar
9. Yang menyediakan gelang identitas adalah Petugas Penerimaan Pasien
10. Gelang pasien identitas yang dipergunakan di RS Martha Friska Multatuli adalah
warna biru untuk pasien laki-laki dan warna pink untuk pasien perempuan

C. Gelang Risiko yaitu :

1. Penandaan Pasien Risiko di Instalasi Rawat Jalan memakai gelang
2. Pasien yang diberikan gelang risiko adalah pasien dengan risiko jatuh, alergi,
pasien keterbatasan gerak, pasien DNR ( Do Not Resusition ) atau kondisi tidak
bersedia/ tidak dilakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP) . Risiko dapat diketahui
setelah dilakukan pengkajian awal .
3. Yang menyediakan dan memasang gelang risiko untuk Pasien IGD dan Rawat Inap
adalah Perawat di Unit tersebut
4. Di IRJ : Yang menyediakan dan memasang gelang risiko jatuh (Kuning) adalah
Petugas Screening pasien dan yang menyediakan dan memasang gelang risiko alergi
(merah) adalah Perawat Poliklinik terkait.
5. Gelang Resiko di RS Martha Friska Multatuli adalah :
a. Warna Kuning untuk pasien risiko jatuh
b. Warna Merah untuk pasien risiko alergi
c. Warna Ungu untuk pasien Do Not Resusitation (Tidak dilakukan Resusitasi
Jantung Paru )

6. Pelepasan Gelang Identitas

a. Gelang identitas pasien harus dilepas ketika pasien diijinkan pulang baik
sembuh, pulang paksa, atau meninggal dunia
b. Gelang identitas dilepas setelah semua proses administrasi selesai dilakukan
dan pasien mendapatkan surat ijin pulang.
c. Pelepasan gelang identitas dengan cara menggunting dan dibuat ke tempat sampah
non infeksius
Direktur Utama,

( dr. Harmoko )