Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DONOR DARAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Dusun
:
Golongan Darah
:
No Handphone
:
Dengan ini menyatakan bersedia untuk melakukan pendonoran darah kepada :
Nama
Umur
Alamat
Dusun
Golongan Darah

:
:
:
:
:

Demikian surat ini saya buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Bireuen,
20
Yang menyatakan

-----------------------------