MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII STIINTIFICE

SCOALA POSTLICEALA " DIADA"

MANGALIA

CALIFICAREA PROFESIONALA ASISTENT MEDICAL

BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE SI RECUPERARE

PROIECT DE ABSOLVIRE

Indrumator,
Strajan Andreea Cristina

Candidat,
Mucerschi Natalia

2016

MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII STIINTIFICE

SCOALA POSTLICEALA " DIADA"
MANGALIA

TITLUL PROIECTULUI
METODE DE RECUPERARE
BALNEOFIZIOKINETOTERAPEUTICE IN SPONDILITA
ANCHILOZANTA

2016
2

CUPRINS:
Motivatia lucrarii
CAPITOLUL I: ANATOMIA, FIZIOLOGIA SI BIOMECANICA
COLOABEI VERTEBRAKE
I. 1. Elemente de anatomie i fiziologie - spondilita anchilozant...........................
I.2. Biomecanica coloanei vertebrale......................................................................

CAPITOLUL II: GENERALITATI SI DEFINITIA BOLII

II. 1. Generaliti......................................................................................................
II. 2. Etiopatogenie..................................................................................................
II. 3. Factori etiopatogenetici............................
II. 5. Anatomie patologic.......................................................................................
II. 6. Examen clinic..........
II. 7. Investigaii paraclinice............
II. 8. Diagnostic.......................
II. 9. Evoluia bolii...........
II. 10. Prognosticul bolii..............
II. 11. Tratamentul spondilitei anchilozante............
II. 11.1.Tratamentul profilactic............
II. 11.2.Tratementul igieno-dietetic.............................
II. 11.3.Tratamentul medicamentos.....................
II. 11.4.Tratamentul kinetoterapeutic .....................................
II. 11.5.Tratamentul balnear....................................................................................

II. 11.6.Terapia fizical........

II. 11.7.Tratamentul prin hidrotermoterapie................
II. 11.8.Tratamentul prin electroterapie...........
II. 11.9.Tratamentul prin masaj...........
II. 11.10.Tratamentul ortopedicochirurgical............................................................
II. 12.Asistena la domiciliul pacientului.............................
II. 13.Terapia educaional......................
II. 14.Terapia ocupaional..........................

III.CAPITOLUL III: STUDIU DE CAZ

III.1. Metodologia cercetrii....................................................................................
III.2. Metoda studiului de caz clinic........................................................................

CONCLUZII.......
BIBLIOGRAFIE...............................................................................................

Motivatia lucrarii

Spondilita anchilozant este o boal inflamatorie cronic ce afecteaz

coloana vertebral, procesul inflamator debutnd la nivelul articulaiilor
sacroiliace, progresnd ascendent.
Spectrul clinic se ntinde de la o simpl boal pelvin(sacroiletit) pn la o
suferin multisistemic grav i progresiv.
Afeciunea este mai frecvent la brbai dect la femei i este produs de
factori etiologici variai.
Spondilita anchilozant poate duce la complicaii severe cum ar fi:
insuficiena cardiac, fracturi de coloan, tuberculoza pulmonar.
Importana aplicrii programelor kinetice de recuperare este deosebit, avnd
n vedere faptul c leziunile din spondilita anchilozant sunt dificil de corectat prin
metode ortopedico-chirurgicale.
Spondilita anchilozant reprezint o afeciune cu un potenial invalidant
major, ceea ce are importante repercusiuni medico-terapeutice i socio-economice.
n acest context diagnosticul precoce, trebuie s se asocieze cu un tratament
complex adecvat.
Din acest punct de vedere consider utile orice informaii i experiene
personale care ar putea ajuta la obinerea unui management comun a pacientului i
tuturor celor implicai n procesul tratamentului n faa acestei afeciuni.
n acest sens n lucrarea de fa am ncercat analiza posibilitilor de
realizare a unei scheme terapeutice ct mai adecvate stadiilor precoce de boal.
Lucrarea de fa i propune s demonstreze dac exerciiile kinetice
contribuie la ameliorarea deficienelor cauzate de spondilita anchilozant, cu
scopul de a contribui la reeducarea funcional a pacienilor afectai de aceast
boal reumatismal, din grupul aa-ziselor artrite seronegative.

CAPITOLUL I
ANATOMIA, FIZIOLOGIA SI BIOMECANICA COLOANEI
VERTEBRALE
I. 1. Elemente de anatomie i fiziologie spondilita anchilozant
1.1. Anatomia coloanei vertebrale
Coloana vertebral este cel mai important segment al aparatului locomotor,
deoarece de ea sunt legate toate celelalte segmente ale trunchiului.
Din punct de vedere anatomo-funcional, coloana vertebral se mparte n
patru regiuni distincte, fiecare din ele avnd un numr fix de vertebre.
Aceste regiuni sunt:
- regiunea cervical 7 vertebre,
- regiunea toracic 12 vertebre,
- regiunea lombar 5 vertebre,
- regiunea sacrococcigian 9-10 vertebre unite ntre ele.
Numai primele trei regiuni sunt mobile, vertebrele manifestnd o oarecare
mobilitate una fa de alta, mobilitatea lor nsumndu-se pe ntreaga regiune i apoi
pe ntreaga coloan vertebral. Regiunea sacrococcigian este rigid, fr vreun
grad de mobilitate.
Regiunea cervical: vertebrele au corpul alungit transversal, canalul
vertebral este mare i triunghiular, apofizele spinoase scurte i puin nclinate,
apofizele transverse prezint la baza lor un orificiu pentru artera vertebral. Prima
vertebr cervical, atlasul, este alctuit din dou mase laterale, unite ntre ele
printr-un arc posterior i un anterior. Pe faa superioar a maselor laterale se
gsete cte o cavitate glenoid pentru articularea cu condili occipitalului. Pe faa
6

inferioar a maselor se gsete cte o faet articular pentru apofizele articulare

ale vertebrei urmtoare. Pe ambele arcuri se gsete cte un tubercul. Axisul este a
doua vertebr i se prezint cu un corp alungit transversal; pe faa lui superioar se
afl apofiza odontoid; aceasta are 12-16 cm nlime i prezint un pivot cilindric
n jurul cruia se rotete atlasul, n micrile de rotaie a capului. A aptea vertebr
se prezint cu apofiza spinoas foarte proeminent.
n regiunea dorsal vertebrele au corpul rotund, canalul vertebral este mai
ngust, circular, apofizele spinoase sunt mult mai nclinate napoi, iar apofizele
transverse prezint la vrful lor, pe faa anterioar, o faet articular pentru
tuberozitatea coastei corespunztoare.
Regiunea lombar are cele mai voluminoase vertebre, au corpul uor lit
transversal, apofizele spinoase sunt dispuse orizontal, iar cele transverse sunt mai
mici. Corpul vertebral privit din profil este mai nalt n partea anterioar, ceea ce
explic curbura lordotic (fiziologic) normal a acestei regiuni.
Regiunea sacrococcigian vertebrele sunt unite ntre ele, primele 5
formeaz osul sacru, iar ultimele 4-5 alctuiesc un alt os, numit coccis.
Articulaiile corpilor vertebrali sunt amfiartroze. Suprafeele articulare
sunt date de feele superioare i inferioare ale corpilor vertebrali. ntre
aceste suprafee osoase se gsesc discurile intervertebrale. Aceste
discuri sunt formaiuni fibrocartilaginoase alctuite dintr-o poriune
periferic inelul fibros i una central nucleul pulpos. Micrile
de flexie-extensie i de nclinri laterale, se fac cu pensarea discului n
partea n care se face micarea. n flexie discul bombeaz spre canalul
rahidian, iar gurile de conjugare i mresc diametrul. n micarea de
extensie a coloanei vertebrale, discul este bombat nainte, sub
ligamentul anterior, iar diametrul gurilor de conjugare se micoreaz
i apas pe rdcinile nervilor rahidieni.
7

Muchii coloanei vertebrale:

Muchii extensori ai coloanei vertebrale: sunt aezai pe partea dorsal a
coloanei, n anurile vertebrale, fixai ntre apofizele spinoase i cele transverse.
Acetia sunt mprii n patru sisteme de muchi:
sistemul interspinos
sistemul intertransvers
sistemul transverso-spinos:
rotatori interni
rotatori lungi
multifizi
sistemul spino-transvers
Muchii flexori ai coloanei vertebrale: situai pe partea anterioar a gtului.
sternocleidomastoidianul
lungul gtului
dreptul abdominal
oblicul extern
oblicul intern
transversul
psoasul-iliac
scalenii
Muchii flexori laterali ai coloanei: la cei prezentai ca flexori ai coloanei se
mai adaug:
marele drept posterior al capului
oblicul posterior
8

 supracostalii
ridictorul scapulei
ilio-costalul
Muchii rotatori ai coloanei:
rotatori interni
rotatori lungi
multifizi
sternocleidomastoidianul
oblicul intern
psoasul-iliac
scalenii
Aparatul ligamentar al coloanei vertebrale este alctuit din cele dou
ligamente: ligamentul vertebral comun posterior i ligamentul vertebral comun
anterior, care formeaz dou benzi ce se ntind pe toat lungimea coloanei
vertebrale.
Coloana vertebral prezint n plan sagital patru curburi:
curbura cervical
curbura dorsal
curbura lombar
curbura pelvian

1.2 Biomecanica coloanei vertebrale

Coloana vertebral permite micri n toate planurile. Micrile sunt de:
flexie, extensie, nclinri laterale, rotaie i circumducie.
Flexia msoar 80o 90o, din care 50o din segmentul dorsal i 40o din
segmentul lombar. Se apreciaz msurnd distana deget sol, pacientul fiind n
ortostatism cu membrele inferioare ntinse i apropiate, sau se mai poate aprecia
msurnd cu panglica de croitor distana dintre C7 i S1 (cnd coloana vertebral
este n rectitudine ortostatism) i cu coloana vertebral mult flectat. Se apreciaz
prin distana dintre cele dou msurtori.
Extensia este mult limitat, 20o 30o, i este posibil de a o aprecia obiectiv.
Eventual, se poate ncerca msurarea cu un goniometru special.
Lateralitatea (stnga dreapta) se apreciaz a fi de 20 o 25o i poate fi
msurat astfel: pacientul este n ortostatism, se ia ca reper un punct de pe faa
lateral a coapsei, pe care l atinge vrful degetului medius, apoi mna alunec pe
lng coaps n jos odat cu nclinarea lateral a corpului i se puncteaz din nou.
Apoi se msoar distana n centimetri dintre cele dou puncte.
Rotaia (stnga dreapta) msoar 30o 45o pe fiecare parte i se apreciaz
prin unghiul format ntre linia umerilor i linia bicret a pelvisului.

10

CAPITOLUL II
GENERALITATI SI DEFINITIA BOLII
2. 1 Generaliti:
Spondilita anchilozant este o boal inflamatoare cronic care afecteaz
predominant coloana vertebral, procesul inflamator debutnd frecvent la nivelul
articulailor sacroiliace i progresnd ascendent. Boala evolueaz spre fibroz,
osificare i anchiloz a coloanei vertebrale, proces reflectat n denumirea greceasc
a bolii: spondilos =vertebr i anchilos =strmb.
Suferina mai este cunoscut sub numele de: boala Marie Strumpel,
pelvispondilita anchilozant, spondilartrita anchilozant i spondilita anchilozant.
Spondilita anchilozant alturi de: sindromul Reiter, artropatiile reactive, artropatia
psoriazic, boala Wipple, sindromul Behcet, artropatii enteropatice; se afl sub
entitatea Spondilartropatii seronegative. Sub aceast denumire este reprezentat
grupul de artropatii inflamatoare distincte fa de poliartrita reumatoid. Prefixul
spondil subliniaz afectarea frecvent a coloanei vertebrale, iar termenul de
seronegativ implic absena factorului reumatoid.
Caracteristicile acestui grup sunt: absena factorului reumatoid, absena
nodulilor subcutanai, sacroileita cu sau fr spondilit, aspecte clinice comune,
agregare familial i incidena crescut a antigenului de histocompatibilitate
H.L.A.-B27.
Din grupul spondilartropatiilor seronegative, spondilita anchilozant d
rapide evoluri n cea ce privete patogenia, imunologia i chiar epidemiologia. De
asemenea, terapia acestei afeciuni a fost mult modificat de aportul
antiinflamatoarelor nesteroidiene, dar i de combinaiile fizioterapeutice i
11

kinetoterapeutice, care permit meninerea unei mobiliti a coloanei ct mai

fiziologice i prevenirea anchilozei.

2. 2 Etiopatogenie
Incidena bolii n populaie variaz n jur de 1%, fiind mai frecven la
brbai dect la femei. Predominana maladiei la brbai (tineri) este de mult
recunoscut (raport 2.5-4-8-8 la 1, dup diferii autori).
Ereditatea
n etiologia bolii factorii genetici joac un rol H.L.A.-B27 fiind ntlnit la
90-95% dintre pacieni. S-a artat c incidena bolii printre rudele celor cu
spondilit anchilozant este de 22.6 ori mai mare dect n loturile de referin, iar
ntr-un studiu asemntor, se apreciaz c maladia ar fi de 30 de ori mai frecvent
printre rudele consanguine al spondiliticilor. S-a mai remarcat creterea frecvenei
bolii n familie ce prezint o femeie bolnav de spondilita anchilozant.
Astfel studiindu-se cariotipul cu spondilit anchilozant, s-au evideniat, la 7%
dintre spondilitici, anomalii cromozomiale (cum ar fi prezent unui cromozom y
de lungime neobinuit). Deasemenea s-a evideniat fragilitate i anomalii
cromozomiale la mai muli membrii ai unei familii consanguine cu o agregare
neobinuit a spondilozei anchilozante.
Situsul genetic al acestui antigen este pe cromozomul 6, n apropiere de gena
reactivei imunitare; el se transmite autosomal dominant, cu o penetrant de 70% la
brbai i 10% la femei.
Dar antigenul H.L.A.-B27 nu are patogenitate direct (ca i complexele
imune din artrit reumatoid); este doar un martor al terenului favorizant care se
transmite genetic dominant, n timp ce spondilita anchilozant nu se transmite
genetic. Evidenierea ei la bolnavii cu dureri lombosacrate n cadrul unui context

12

clinic insuficient conturat poate permite un diagnostic mai precoce al spondilitei

anchilozante i instituirea unei terapii adecvate.
Aceste date pun n eviden modificarea rspunsului imun al organismului
purttoare de antigen H.L.A.-B27 fa de aciunea altor factori etiologici sau fa
de alte agresiuni, cel mai adesea exogene implicate n etiologia spondilitei
anchilozante, dar, care, n absena terenului ereditar favorizant nu ar conduce la o
stare morbid.

2.3 Factori etiopatogenici

n absena unei etiologii sigure, n apariia i evoluia spondilitei
anchilozante au fost implicai numeroi factori. S-a crezut c spondilita
anchilozant s-ar datora unei hiperparatiroidii i s-a comunicat chiar rezultate bune
dup paratiroidectomie, neconfirmate ulterior.
Hollander explic osificarea ligamentelor prin legea Holznecht dup care
aceasta ar fi o reacie de aparate fa de osteoporoza corpilor vertebrali, spondilita
anchilozant fiind mai mult o osteopatie dect o poliartropatie.
Traumatismele coloanei vertebrale, chiar minore nensemnate, expunerile
repetate sau prelungite la frig i umezeal, au fost evideniate anamnetic la un
procent nsemnat din cazuri. Observaiile clinice precise arat c acestea pot
interveni ca factori favorizani, precipitani sau de redeteptare a bolii dar nu li se
pot

atribui

un

rol

determinant

evident.

Oricum, n precizarea ei individualizarea tratamentului la un spondilitic este

absolut necesar s investigm eventuala existen a unor factori exogeni posibil
implicare n apariia i agravarea suferinei i asupra crora putem interveni
terapeutic i recuperator.

13

2.4 Examen clinic

Odat ce diagnosticul a fost stabilit examenul clinic al bolnavului trece pe
primul plan n cea ce privete precizarea formei clinice i gradul afectrii din punct
de vedere funcional al segmentelor prinse de procesul inflamator cronic. Tot prin
examenul clinic obinem informaii n cea ce privete ritmul evoluiei bolii i,
mpreun cu datele furnizate de examenele paraclinice, posibilitatea de a aprecia
eficacitatea mijloacelor terapeutice aplicate.
Examenul clinic al bolnavului de spondilit anchilozant presupune:
- Examenul clinic general pe aparate i sisteme;
- Examenul coloanei vertebrale n ansamblu i pe segmente, ca i a articulaiilor
umerilor, oldului i articulaiile periferice;
- Stabilirea restului funcional (adic a segmentelor neafectate, care trebuie
meninute i tonificate cu ajutorul mijloacelor terapeutice i de profilaxie de care
dispunem);
- nregistrarea dinamic, n fia de dispensarizare a bolnavului de spondilit
anchilozant, a datelor de bilan osteoarticular i muscular, att pentru segmentele
afectate, ct i pentru cele libere, pentru a surprinde primele semne de extindere a
bolii.
Aceste date vor fi comparate cu cele considerate normale de static i
dinamic osteoarticular i vor fi raportate la situaia concret a pacientului
(condiii de via i munc, activitate profesional cu specificul ei, deprinderi etc.).
Practic vom nregistra:
-

poziia 0 a coloanei vertebrale sau cu firul de plumb care trece prin

rdcina nasului mijlocul mentonului stern ombilic simfiza
pubian feele interne ale celor doi genunchi lipii i spaiul
intermaleolar; fa de aceast linie raportm asimetriile, deformrile
etc;
14

linia biocromio-biclavicular (poate fi mai cobort pe o parte);

linia bispinoas, care trece prin cele dou spine iliace anterosuperioare (poate fi orizontal sau nclinat).
Din spate urmrim aceeai linie imaginar sau cu firul de plumb, care s

treac prin centrul protuberanei occipitale irul apofizelor spinoase

anul interfesier spaiul dintre cele dou maleole interne; fa de ea
raportm deviaiile i asimetriile.
Din profil, regiunea occipital, regiunea dorsal, bazinul i clciele se ia
contact cu peretele. Fa de acest plan vertical posterior msurm "sgeata",
distana occiput perete in centimetri) care ne d relaii despre gradul
cifozei: cu ct este mai mare). O sgeata sub 6 cm semnific o cifoz mic,
ntre 7-15 cm o cifoz medie, peste 15 cm o cifoz mare, sever i
tratamentul recuperator medical, balneo-fizical este aproape fr rezultate.
Tot cu pacientul n ortostatism mai msurm i notm:
-

nlimea (talia), care scade pe parcursul evoluiei;

ampliana toracelui (diferena in centimetri a perimetrului toracic n

inspirul i expirul profund, msurat la nivelul celui de-al IV-lea
spaiu intercostal sau pe linia bimaleolar, la brbai), normal peste
4 cm, scade i ea odat cu evoluia.

2.5 Investigaii paraclinice

Examenul Radiologic
n cazul suspectrii unei spondilite anchilozante, trebuie executat la nivelul
coloanei i articulailor sacroiliace.
Tabloul radiologic al leziunilor spondilitei anchilozante ale articulailor
periferice seamn foarte mult cu leziunile din artrit reumatoid dar evoluia lor
difer: n spondilita anchilozant artritele sunt nondistructive i osifiante.

15

Examenul de laborator
Cea mai valoroas prob de laborator este viteza de sedimentare a hematiilor
(V.S.H.). La 80% din bolnavi V.S.H. este crescut cu valori oscilnd ntre 20-100
mm/h. Nu exist relaie ntre valorile V.S.H. i vechimea bolii, dar accelerarea ei
arat, de cele mai multe ori, o faz de activitate a bolii.
n 15-20% din cazuri, V.S.H. este normal, dei clinic pot fi uneori semne de
evoluie. La 23% din cazuri s-au ntlnit valori pn la 10.5 gr la mie hemoglobin.
Numrul leucocitelor se situeaz, n majoritatea cazurilor ntre limitele normale.
Urocultura a fost steril la 87.5% i a evideniat prezenta colibacilului la 12.5%.

2.6 Diagnostic
Diagnosticul spondilitei anchilozante este mai dificil n stadiile precoce i
mult mai facil n formele avansate.
Diagnosticul n stadiul iniial se bazeaz pe urmtoarele criterii;
- Criteriile New York (1984) modificate:
1. Istoric de durere inflamatorie de spate.
2. Limitarea micrilor coloanei lombare n plan sagital i frontal.
3. Limitarea expansiunii cutiei toracice raportat la valorile standard
pentru vrst i sex.
4. Sacroileit definit radiologic.
Conform acestor criterii prezena radiografic a sacroileitei plus unul din
celelalte trei enunate este suficient pentru diagnosticul de spondilit anchilozant.
- Caracteristicile durerii inflamatoare de coloan din spondilit anchilozant:
1. Debut sub 40 de ani.
2. Debut insidios.
3. Durat mai mare de trei luni nainte de a-i pune problema unui
consult medical.
4. Redoare matinal.
16

5. Ameliorarea cu exerciii sau activitate.

Diagnosticul n stadiul tardiv se bazeaz pe semnele clinice i datele
radiologice.

2.7 Evoluia bolii

Boala are o evoluie ndelungat cu exacerbri i remisiuni spontane sau
terapeutice cu ct debutul bolii este mai precoce cu att evoluia este mai sever.
15% dintre bolnavii cu spondilit debutant la vrsta de 15-16 ani vor necesita n
urmtorii 15 ani de protez total de old. Prezena manifestrilor extraarticulare ca
artrit acut, amiloidaz secundar sau o evoluie rezistent la tratament ntunec
prognosticul bolii.

2.8 Tratamentul spondilitei anchilozante

2.8.1 Tratamentul profilactic
Sunt recomandate metode de profilaxie secundar, prin evitarea poziiilor
vicioase, gimnastic respiratorie, evitarea staticii prelungite i mersul pe teren
accidentat.
Sportul recomandat este notul: spate, bras, fluture. Se mai pot executa exerciii de
fitness n limita posibilitilor.

2.8.2 Tratamentul igieno- dietetic

Caracterul cronic al bolii, modificrile degenerative articulare i atrofiile
musculare, anemia etc., sunt elemente clinice care orienteaz regimul alimentar al
spondilartriticului.
Este necesar un aport caloric suficient, dar cu o proporie crescut de
proteine animale, n scopul diminurii tulburrilor distrofice i anemiei. De

17

asemenea, regimul va include suplimentri de vitamine, n special vitamina C dar

i a vitaminelor din grupul B, i a vitaminelor A i D.
Prezena anemiei impune, n plus, o alimentaie bogat n fier. Mai este
recomandat un regim alimentar moderat hiposodat. Mai este necesar un regim de
protecie a mucoasei gastrice, cu evitarea alcoolului, condimentelor, supelor de
carne, dulciurilor concentrate etc. (deci a tuturor alimentelor care cresc secreia
gastric) i administrarea preventiv a laptelui i derivailor nefermentai. Se
indic, de asemenea aplicarea unui sistem de mese mici, repetate cel puin n
perioada

administrrii

unor

medicamente

ca

drogurile

antiinflamatoare

nesteroidiene.

2.8.3 Tratamentul medicamentos

Medicaia de baz n spondilita anchilozant este reprezentat de
antiinflamatoarele nesteroidiene ntre care fenilbutazona i indometacinul sunt
evident cele mai active la majoritatea pacienilor.
Medicaia aceasta are nu numai un bun efect antalgic-antiinflamator, dar este
capabil s evite sau s ntrzie evoluia entezelor, a blocrii articulare.
n plin puseu al bolii, tratamentul de atac cu antiinflamatoare nu pune
probleme dect din punctul de vedere al dozei zilnice care, trebuind s fie suficient
de mare, poate crea neplceri, mai ales gastrice. n perioada de stare, ceea ce
nseamn ani de zile, administrarea ndelungat a unor antiinflamatoare
nesteroidiene ridic mari probleme datorit efectelor lor secundare. Ca principiu,
aplicm atitudinea dozei minime necesare pentru a asigura o stare bun
clinicofuncional. Aceasta nseamn, fie o administrare minim zilnic sau doar la
2 3 zile interval, dup caz.
La ameliorarea strii clinicofuncionale vor contribui din plin i celelalte
metode de asistenta care vor fi descrise mai jos.
18

Practic medical ne arat deseori o discrepan ntre probele biologice de

inflamaie acut i sub acut (protein C reactiva, fibrinogenul, VSH) i starea
clinic. Aceast realitate subliniat deoarece administrarea antiinflamatoarelor nu
se poate orienta numai dup prezenta i intensitatea durerilor.
Medicaia corticoid este mult mai puin indicat i utilizat n spondilita
anchilozant dect n poliartrita reumatoid. C medicaie n administrare general,
practice nu trebuie folosit. Rmne doar de indicat n administrarea local n
formele cu artrit periferic.

2.8.4 Tratamentul kinetoterapeutic

Mobilizarea articulaiilor i kinetoterapia
Obiectivul fundamental al terapiei spondilitei este meninerea mobilitii
segmentelor neafectate i mbuntirea acesteia, atunci cnd este diminuat
datorit proceselor inflamatorii-osifiante. Acest obiectiv se realizeaz n primul
rnd prin micare. Pentru a avea rezultatele dorite kinetoterapia trebuie instituit
precoce, individualizat, adaptat la forma clinic i stadiul evolutiv al fiecrui
pacient n parte i continu.
Este bine ca edinele individuale de kinetoterapie s fie precedate de practica
unei tehnici de relaxare ca i a unor exerciii de gimnastic respiratorie.
Fiind o boal cu caracter evolutiv i cu un nalt grad de invadilitate, momentul
nceperii kinetoterapiei trebuie s fie ct mai precoce. Principiul de baz este s se
ncerce prevenirea sau limitarea anchilozelor i devierilor coloanei i/sau
articulaiilor rdcinilor. La spondilitic va predomina programul de
kinetoprofilaxie primar i secundar i n mai mic msur cel kinetoterapeutic
sau de recuperare.
Un al doilea principiu este continuitatea absolut pe parcursul anilor a
programului kinetic, bolnavul nentrerupndu-l, indiferent de evoluia bolii.
19

Obiectivele programului kinetic n spondilita sunt urmtoarele:

1. Meninerea unei posturi i a unui aliniament corect al corpului.
2. Meninerea supleei articulare.
3. Meninerea unui bun tonus muscular al erectorilor paravertebrali ai

trunchiului.
4. Meninerea volumelor respiratorii mobilizabile n limite ct mai

normale.
n cazul n care deja s-au instalat deficitele morfofuncionale caracteristice
bolii, la conceptul meninere din cadrul obiectivelor menionate mai sus se va
aduga i acela de corectare a respectivelor deficite, mbinndu-se astfel
kinetoprofilaxia cu kinetologia de recuperare.
Deci, programul kinetic al spondiliticului se alctuiete pornind de la aceste
obiective i considerente. De obicei, din momentul n care boala a depit stadiul
de pelvispondilit, cele dou concepte meninere i corectare se asociaz n
diferite grade la acelai bolnav.
Meninerea i corectarea posturilor i aliniamentului corpului
Tendina bolii este de a determina flexie cervical, cu sau fr nclinare
lateral, cifoza dorsal, delordozare lombar, cu bascularea nainte a bazinului i
flexia oldurilor. Se vor urmri prevenirea i combaterea acestor depistri prin:
A. Adoptarea anumitor posturi n activitile cotidiene:
-

Decubit dorsal pe pat tare, fr pern, cu oldurile i genunchii perfect

ntini

ederea pe scaun cu sptar nalt, realiznd un contact permanent al spatelui

cu sptarul pn la spinele scapulare
20

Masa de lucru trebuie s fie la nivelul pieptului, antebraele pe mas

atitudine ce foreaz meninerea corect a trunchiului

Evitarea unei ederi ndelungate pe fotoliu sau pe scaun

n ortostatism se menine o distan maxim ntre pube i xifoid.

B. Posturi corectoare:
-

Decubit dorsal fr pern sub cap, cu o perni sub coloana dorsal, cu

minile sub ceaf coatele s ating patul

Decubit dorsal cu o perni sub coloana toracal, doi saci de nisip de 2 5

kg pe faa anterioar a umerilor i saci de nisip pe genunchi.

Decubit ventral n sprijin pe antebrae

Decubit ventral cu pern sub piept, pernia sub frunte, saci de nisip pe
coloana dorsal i pe bazin.
Posturrile se execut de 2 4 ori pe zi, pe o durat de 15 20 de minute,

fiind ntrerupte dac durerea devine prea intens.

C. Exerciii corectoare i de contientizare poziional:
Exerciiul 1 n ortostatism, cu clciele la 15 cm de zid: se ia contact
cu sacrul pe zid, apoi cu omoplaii, apoi cu occiputul; se rupe poziia dup
care se reface.
Exerciiul 2 n eznd, cu spatele la zid, se caut realizarea
contactului n trei puncte, ca mai sus, derulnd coloana de-a lungul
zidului.
Exerciiul 3 Din poziia patruped, cu braele flectate, nasul la sol,
se lordozeaz, apoi se cifozeaz coloan, pentru contientizarea poziiei
coloanei.

21

Meninerea i corectarea supleei articulare

Se urmrete creterea amplitudinii micrilor cervico-dorso-lombare i ale
articulaiilor rdcinilor prin executarea acestor exerciii:
Exerciiul 1 n decubit dorsal, cu genunchii flectai la 90, bazinul
fixat la mas printr-o ching: se ridic braele pe lng cap, cu inspiraie; se
revine cu expiraie.
Exerciiul 2 n decubit lateral, cu o pern sau cu un sul sub toracele
superior, membrul inferior flectat dedesubt; membrul superior de deasupra,
ntins peste cap cu inspiraie; se readuce pe lng trunchi cu expiraie.
Exerciiul 3 eznd clare pe banca de gimnastic, cu minile la
ceaf, coatele trase napoi: se inspir. n acest fel se ntind pectoralii i se
mobilizeaz i articulaiile sternocostale.
Exerciiul 4 n patrupedie, cu braele avansate i nasul la sol: se
fac balansri cu lordozare puternic.
Exerciiul 5 Din genunchi sau ortostatism, cu trunchiul la 90: se
prinde bar spalierului, realiznd flectri ntre brae.
Exerciiul 6 eznd clare pe o banchet, se fac rotaii de trunchi
stng drept, cu braele la orizontal.
Exerciiul 7 Din genunchi, cu minile la ceaf, se execut aplecri
laterale ale trunchiului.
Exerciiul 8 ntr-un genunchi, cellalt ntins n lateral, mna n axil,
braul ridicat pe lng cap: se fac aplecri laterale ale trunchiului.
Exerciiul 9 Din poziia patruped se ridic ntins cte un membru
inferior, executnd o extensie n old i lomb.
Exerciiul 10 Din aceeai poziie patruped se duce un bra spre
zenit, rotnd trunchiul i capul dup mn.

22

Exerciiul 11 De fapt, un grupaj de exerciii pentru ntinderea

ischiogambierilor: din decubit dorsal, ridicarea membrelor inferioare cu
genunchii ntini; din ortostatism, flectri de trunchi cu membrele inferioare
apropiate i genunchii ntini.
Exerciiul 12 Din poziia eznd, ca i din cea patruped, se
execut seria de micri din coloana cervical: flexie-extensie, lateralitate
stnga dreapta, rotaii stnga dreapta, circumducii, flexii-extensii pe
diagonale de 45.
Exerciiul 13 Reprezint o suit de exerciii de asuprizare a
articulaiilor scapulohumerale. Se vor prefera exerciiile cu bastonul.
Exerciiul 14 Se refer la o suit de exerciii de asuprizare a
articulaiilor coxofemurale.
Meninerea i corectarea tonusului muscular
Obiectivul principal al acestor exerciii este tonifierea, n primul rnd a
musculaturii erectoare a trunchiului i a musculaturii abdominale. Nu se va omite
ns faptul c psoas iliacul este un lordozant, deci i aciunea lui va fi provocat. n
secundar, se urmrete i tonifierea musculaturii fesiere.
Exerciiul 1 Decubit ventral, ridicarea capului, trunchiului, poziia
membrelor superioare schimbndu-se pentru a grada efortul: pe lng corp,
sub brbie, pe ceaf, pe umeri, ridicate pe lng urechi, n cruce.
Exerciiul 2 n genunchi, ezutul pe taloane, corpul aplecat, minile
pe umeri: se rmne cteva secunde cu trunchiul aplecat ct mai n fa.
Exerciiul 3 n patrupedie, cu genunchii ndeprtai: se ridic un
bra la orizontal, concomitent cu membrul inferior opus.
Exerciiul 4 n decubit dorsal, cu genunchii n aer la 90: se
balanseaz stnga dreapta; braele n cruce.

23

Exerciiul 5 n decubit dorsal: forfecarea membrelor inferioare

i/sau ridicri ale membrelor inferioare cu genunchii ntini.
Exerciiul 6 n decubit ventral: forfecarea membrelor inferioare
ntinse i/sau extensia oldurilor.
Exerciiul 7 n decubit dorsal pe banca de gimnastic, n mini cu
gantere: membrele superioare, cu coatele extinse, se duc nspre duumea i
oblic n sus, pe lng cap; apoi minile cu gantere se aduc la piept.
Exerciiul 8 Din ortostatism, flectri i extensii de trunchi poziia
membrelor superioare i gradul de nclinare a trunchiului asigur creterea
progresiv a forei musculare.
Exerciiul 9 n decubit ventral, cu bazinul la marginea mesei,
membrele inferioare atrnnd: se fac extensii de old cu genunchii ntini.
Meninerea i creterea volumelor respiratorii mobilizabile
Dup cum se tie, spondilita forma central determin odat cu
instalarea anchilozei i deformrii coloanei i toracelui o disfuncie ventilatorie
restrictiv prin scoaterea din mecanica ventilatorie a componentei toracice care
reprezint aproximativ 30 35% din ventilaia global.
n procesul de recuperare funcional a spondiliticului, obiectivul respirator nu
trebuie omis de medic. Aceasta cu att mai mult, cu ct, de multe ori, asistm la
instalarea i a unui sindrom obstructiv bronic datorit att fumatului, ct i
deficitului de ventilaie care va facilita infeciile bronice.
n stadiile incipiente, cnd coloana vertebral i articulaiile costovertebrale nu
au fost blocate de evoluia ascendent a bolii se va pune accentul pe gimnastic
corectiv respiratorie, i pe reeducarea respiraiei toracale. Gimnastica corectiv se
suprapune practic cu exerciiile de asuprizare i posturare descrise mai sus.
Exerciiile de reeducare respiratorie toracale vor fi descrise la capitolul bolilor
respiratorii cu deficite ventilatorii restrictive.
24

Pe msur ce boal evolueaz i funcia toracelui n mecanic ventilatorie scade,

se ncepe reeducarea abdominal respiratorie fr ns s se abandoneze exerciiile
respiraiei toracale. n momentul instalrii anchilozelor coloanei toracale, desigur
c aceste ultime exerciii nu-i mai au rostul.

2.8.5 Terapia fizical

Dintre toate bolile reumatice inflamatorii este cert c spondilita anchilozant
beneficiaz cel mai mult de metodele variate ale medicinii fizice. Efectele
antialgice ale terapiei fizicale determin principala indicaie a acestuia n spondilita
anchilozant. Se tie c sub tratamentul fizical, nevoia de drog scade foarte mult,
iar ameliorarea durerilor i, implicit, a mobilitii devine un fapt evident.
Bolnavul poate urma un program complet fizioterapic n serviciile de
recuperare medical i fizioterapie. Dintre procedeele medicinii fizice, cea mai
important i eficace n spondilita anchilozant este termoterapia. Termoterapia
poate fi aplicat local su general. Efectele ei sunt n primul rnd antalgice, la care
se mai adaug i efectele decontracturante, de activare circulatorie, sedative. Exist
multe dovezi ale unor efecte favorabile imunologice n aplicaiile generale
termoterapie i mai ales ale bilor hiperterme.

2.8.5.1 Tratamentul prin hidrotermoterapie.

Termoterapia este o procedur de baz n cadrul terapiei fizicale a spondilitei
anchilozante. Importana ei const din:
- C procedura care precede i pregtete kinetoterapia ca procedur n sine,
productoare de hiperemie, cnd urmrim aceasta.
Aplicaiile de cldur se mpart n:
- Aplicaii generale de cldur

25

- Aplicaii locale de cldur.

Aplicaiile generale de cldur se mpart n aplicaii umede i uscate.
Din cele umede fac parte bile, mpachetrile generale cu nmol i bile cu aburi.
Bile calde
Bile calde, n funcie de temperatura apei, sunt considerate urmtoarele:
- La temperatura de indiferen (36 C);
- Calde (37 C);
- Hiperterme (38-39 C);
- Intens hiperterme (40 C).
n spondilita anchilozant sunt indicate, mai ales, bile hiperterme, cnd
urmrim efectele circulatorii i spasmolitice, miorelaxante n vederea pregtirii
pentru kinetoterapie i bile intens hiperterme de 40 C i peste, atunci cnd dorim
s interceptm mecanismele imunologice cu scopul modulrii lor. Bile de 38 C
timp de 10 minute sunt foarte potrivite nainte de o edin de kinetoterapie.
n bile de 40 C i peste fluxul termic este foarte intens. Termoreceptorii
sunt puternic excitai, se produce reflexul termocirculator, care va declana
vasodilataia brusc periferic, cea ce va solicita circulaia sistematic.
Efectul antiinflamator i antiinfecios se explica att prin aciunea direct pe
germenele incriminat, cunoscndu-se sensibilitatea diferiilor germeni la valori
variate de temperatur nalt, ct i prin vasodilataie i creterea debitului
circulator.
Vom evita termoterapia general la bolnavii tratai, cu afeciuni asociate,
cardiovasculare sau respiratorii, la care vom prefera o termoterapie general blnd
sau local. Pentru efectul miorelaxant sunt incluse aplicaiile umede de cldur
dect cele uscate. Bolnavilor de spondilit li se pot indica bile hiperterme att n
staionare ct i n dispensare, policlinici, sanatorii balneare sau la domiciliu dup
urmtoarea tehnica: Corpul imersionat pn la gt n cad cu ap cald la 35C.
26

Comprese umede reci pe frunte, termometru sub limb aparat de tensiune la

ndemn. La 3-5 minute din momentul imersiei se crete temperatura apei cu 1 C
i, apoi, la fiecare 1-3 minute se crete cu 1 C prin adaos de ap cald, pn la
38.5 C - 39.5 - 40 C temperatura sublingual i 41-45 C temperatura apei din
baie. Dup ce am atins temperatura central dorit, bolnavul rmne n baie nc
10-20 minute.
n timpul procedurii se urmrete pulsul, care crete cu 10-20 bti pe minut,
pentru fiecare grad de temperatur central. Se va urmri, de asemenea raportul
dintre puls i respiraie. Pentru a menine efectul de nclzire se recomand, dup
baie, mpachetarea uscat complet 40-50 minute, cu comprese pe frunte,
controlnd pulsul i tensiunea n continuare. Procedura poate fi urmat i de masaj
sedativ sau splare cu du rece la 20 C - 20 secunde. Alt procedur de
hidroterapie general, mai puin folosit este baia cu nmol integral (cu nmol
sapropelic sau cu nmol de turb). Deoarece nmolul are termoconductibilitate mai
mic dect ap, transferul de cldur spre tegument este mai lent. De aceea, la bile
de nmol se folosesc temperaturi mai mari, pn la 46-47 C fa de 44-45 C n
bile cu ap. Mai des folosite n staiuni balneare sunt bile cu nmol diluat (5-10
Kg. /vana) la 37-39 C la 20 de minute, sau bile cu sare (2-4 Kg/vana) sau ap
srat de Ghiol 37-39 C, 15-20 minute.
mpachetarea general cu nmol cald necesit 25-35 Kg nmol la cel puin
42 C, cu care se face o ungere pe prile expuse ale corpului, n strat gros de 2-3
cm. Cu ct nmolul este mai vscos, se poate folosi la temperaturi mai mari, pn
la50C. Att n timpul bii ct i mpachetrii cu nmol, se va pune compres
umed rece pe frunte, care protejeaz, crescnd termoliza.
Baia de abur
n baia de abur complet, vaporii de ap au temperatura de 50 C sau puin
peste. Baia de abur se poate face n camera cu abur, dulap cu abur sau n instalaii
27

improvizate.
n 15 minute se elibereaz deficitul caloric, dup care, la fiecare 15 minute
temperatura central crete cu 1 C, aceasta ajungnd la 39-39.5 dup 25-30
minute de baie. Dup baia de aburi, se recomand o procedur de rcire (o fuziune
complet, baie de imersie n cad sau bazin, du general rece), pentru a reface
tonusul vascular i a ndeprta transpiraia.
Dintre procedurile uscate de termoterapie general, bolnavilor de spondilit
le pot fi indicate: baia de lumin general, saun i baia de nisip.
Baia de lumin general
Este o procedur termoterapeutic intens, datorit aciunii directe asupra
tegumentelor a razelor infraroii i vizibile din spectrul electromagnetic.
Este o baie de aer cald. Cldura este dat de 20-25 de becui de 100-wati. Aerul din
baia de lumin se nclzete la 60-80 C. Baia general de lumin se suport bine,
n prima faz, pentru c aerul este uscat. Dup 20 de minute, n faza a doua a bii
de lumin, termoliza nu mai este eficient, transpiraia stagneaz i curge,
procedura se suporta greu. Se pune compres umed pe frunte, termometrul sub
limb. Procedura poate fi urmat de mpachetare umed complet 20-30 minute
sau splare complet la 22 C du sau afuziune fulger. O baie general de lumin
de 15 minute este o pregtire foarte bun pentru kinetoterapie. Ea poate preceda i
unele proceduri de electroterapie indicat n spondilit.
Baia complet de nisip
Este indicat la cei cu spondilit n timpul curei de litoral. Se poate face pe
plaj mrii sau cu nisip fin, cuaros, nclzit artificial la 40-50 C. Pacientul se
aeaz dezbrcat pe nisip, apoi va fi acoperit cu un strat de nisip, gros de 10-12 cm.
Compres umed rece pe frunte. Durata 20-30 minute.

28

Dup

procedur

urmeaz

splare

complet

sau

baie

mare.

Aplicaiile locale de cldur ca i cele generale pot fi umede sau uscate.

Dintre aplicaiile locale de cldur se pot recomanda:
Baia ascendent la extremiti
Se face n czi speciale pentru mini i picioare. La nceput apa are
temperatura de 35 C i n decurs de 6 minute se crete pn la 40-44 C. Dup
atingerea acestei temperaturi procedura se continu nc 20-45minute. Este
indicat, mai ales, bolnavilor de spondilit care au i tulburri de circulaie
periferic. Dac restul corpului este izolat termic (acoperit) i sudoarea nu se poate
evapora suficient, aportul de cldur poate avea efect hiperemiant.
mpachetarea cu parafin
Aplicat corect, este cea mai bun procedura de termoterapie local.
Parafina are temperatura de topire de 50-60 C i termoconductibilitatea mai mic
dect a apei. Corect, parafina, se aplic lichid sau semilichid prin pensulare, baie
sau turnnd-o ntr-un manson n jurul articulaiei. mpachetarea cu parafin va fi
urmat de splarea regiunii la 20 - 22 C.
Cataplasme mpachetrile locale cu nmol
La 44-46 C n strat de 2-4 cm., pe o durat de 25-35 minute, realizeaz o
termoterapie mai intens. Se aplic n regiunea dorsal a trunchiului pe centuri i
pe membre, prile de corp pe care nu s-a aplicat nmolul fiind acoperite. Urmeaz
procedura de curire.

2.8.5.2 Tratamentul prin electroterapie

Se folosete curentul electric sub diferite aspecte n scop terapeutic.
Este o metod pasiv, n general uor de suportat. n cazul spondilitei anchilozante,
electroterapia poate fi inclus ntre alte tratamente n cadrul unei cure balneare.
29

Curentul de joas frecven

Dintre curenii de joas frecven (0-100 Hz) indicai ca: galvanizri,
ionizri, stimuli de joas frecven (sinusoidali, neofaradici, rectangulari,
triunghiulari, progresivi, exponeniali, diadinamici), n tratamentul spondilitei
putem folosi ionogalvanizrile i curenii diadinamici.
Folosirea curentului galvanic este cea mai veche dintre metodele de
electroterapie. Oricare ar fi metodologia de aplicare, efectele vasculare sunt pe
primul plan, crescnd debitul cutanat circulant cu 500%, iar pe cel muscular cu
300%. La locul de aplicare al electrozilor se produc fenomene fizico-chimice, care
modific excitabilitatea, i conductibilitatea esuturilor astfel: la anod.
Scade excitabilitatea i crete diferena de potenial, la catod prin
depolarizare crete excitabilitatea, scade diferena de potenial. Durata unei edine
este de 15-20 de minute iar ritmul de aplicare poate fi n funcie de starea clinic,
de 2-3 ori pe zi, zilnic sau la 2-4 zile. Numrul total de 10-15 edine se poate
repeta dup 2 saptamani 3 luni.
Vom avea grij ca, pe durata tratamentului bolnavul s adopte o postur
relaxant. n cazul spondilitei, acest aspect este foarte important, ntruct, pe durata
unei galvanizri pacientul poate face concomitent i tratamentul postural, n funcie
de regiunea de tratat. Oricare ar fi amplasamentul electrozilor, vom ine seama,
mereu, c anodul este electrodul analgetic i de obicei, va avea o suprafa mai
mic. Electrodul indirect catodul va avea o suprafa mai mare; situat distal de
anod, va rezulta un curent descendent sedativ, situat proximal, va rezulta un curent
ascendent proximal.
Bile galvanice (patru celulare) pot fi, deasemenea, recomandate bolnavilor
de spondilit anchilozant, mai ales celor cu forme periferice, cnd sunt afectate
articulaiile mici ale extremitilor.
30

Folosind efectele de polarizare i modificare a permeabilitii tisulare ale

curentului galvanic, putem introduce, prin tegument substane farmacologice
active. Procedura este o ionogalvanizare sau, mai simplu o ionizare. n cazul
afeciunilor articulare cronice, inflamatorii sau degenerative, ionoforez este mult
utilizat. ntre alte avantaje ale metodei, fa de administrarea parenteral a
medicamentelor, amintim c, prin ionoforez, putem delimita precis zona de tratat
n funcie de mrimea i funcia electrozilor avnd posibilitatea de a introduce local
doze relativ mari de substan farmacologic activ ca ioni, deci c forma
electrochimic, care intr imediat n reacie. Dar datorit ionilor parazii de la
suprafa tegumentelor, cantitatea de substan activ care ptrunde se reduce. De
aceea, este necesar ca soluia anodic sau catodic s conin de cel puin 20 de ori
mai muli ioni activi de introdus.
Dup ce curim tegumentul, aplicm electrodul prin intermediul nveliului
hidrofil mbibat cu soluia medicamentoas la care se adug 4-5 ml din soluia de
protecie. Trecerea unor substane prin tegument este foarte mic sau nu ptrunde
deloc (butazolidina); altele (antibioticele) nu se introduc prin ionofaz pentru c
sunt foarte alergizante. Se folosesc substane cu aciune antiinflamatorie,
antialgic, care sunt indicate n tratamentul spondilitei.
Practic putem face ionizrile cu aceeai aparatur i accesorii ca pentru
galvanizri. Deosebirea const n aceea c n loc de a mbiba stratul hidrofil
cu ap sau cu ser fiziologic cldu, vom folosi una din soluiile medicamentoase.
Curenii diadinamici sunt cureni sinusoidali redresai. Au 3 efecte
principale:
- De stimulare a motricitii, sensibilitii i troficitii;
- Efect de inhibiie prin blocaj catodic al durerii al tonusului muscular
crescut n strile spastice;
31

- Efect de obinuin, ceea ce nseamn, de fapt, inhibiia, anularea primelor

dou efecte.
Cnd urmrim, efectul analgetic, este bine s sistm procedura dup 6-8
edine, pentru c, uneori, continund aplicarea ei, durerile se pot exacerba.
Cmpuri magnetice de joas frecven
Magnetodiafluxul este denumirea aparatului care genereaz cmpuri
magnetice de joas frecven folosite n scop terapeutic. Aparatul poate furniza 3
forme de cmp magnetic (continuu, ntrerupt ritmic i ntrerupt aritmic). Seria de
tratament cuprinde 10-12 edine i se recomand 3-5 serii pe an. Vom avea grij ca
bobinele s fie orientate cu nordul spre cap i sudul spre picioare iar pacientul cu
capul spre nord.
Cureni de medie frecven
Cuprinde domeniul ntre 1000-100000 Hz. n electroterapie se folosesc
frecvene ntre 4000-5000 Hz. i frecvena de 1000 de Hz. Cnd n spondilit sunt
afectate i alte articulaii (periferice) putem indica media frecven sub media
curenilor interfereniari, avnd grij s aplicm electrozi n mod corespunztor,
nct cele dou circuite s se interfereze n zona de tratat. Intensitatea trebuie s fie
crescut i redus progresiv, la nceputul i sfritul procedurii. Durata edinelor
este de 15-20 minute cnd folosim electrozi plac i 10 minute cnd folosim
electrozi ventuza. Numrul edinelor este variabil dup scopul propus i starea
clinic a pacientului. Se pot face zilnic sau la dou zile.
Pentru a mri efectul de profunzime al procedurii (n general a tuturor
procedurilor de electroterapie) este bine c aceasta s fie precedat fie de masaj, fie
de parafin sau baie de lumin.

32

Ultrasunete
Undele ultrasonore sunt oscilaii mecanice ale materiei cu frecven mai
mare dect a sunetelor percepute de urechea omului. Este o energie mecanic
obinut din energie electric. Oscilaiile care sunt imprimate esuturilor realizeaz
un micromasaj. Ca tehnic de tratament exist dou modaliti de aplicare: direct
sau indirect prin intermediul apei sau cu oglind reflectorizant.
n aplicarea direct, cu capul de tratament n contact cu tegumentul i
uniform apsat, vom face micri longitudinale i circulare. Pielea se unge cu ulei
de parafin. Dar, pentru c ultrasunetul mrete permeabilitatea de membran se
pot introduce substane medicamentoase care cresc aciunea fibrinolitic. Eficiena
ultrasunetelor este mai mare dac este fcut dup masaj sau parafin.

2.8.5.3 Tratamentul prin masaj

Sub diferite forme (manual, uscat sau umed masajul face parte din triada
cldur-micare-masaj sau masaj micare cldur, n afeciunile aparatului
locomotor.
Masajul este o prelucrare metodic a prilor moi ale corpului n scop
fiziologic sau curativo-profilactic.

Masajul are efecte locale i generale.

A. Efectele locale sunt:
- Aciune sedativ asupra durerilor de tip nevralgic, muscular i
articular;
- Aciune hiperemiant local de mbuntire a circulaiei locale, care

33

se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra crora se

exercit masajul;
- nlturarea lichidelor interstiiale de staz, cu accelerarea proceselor
resorbiei n regiunea masat.
B. Efectele generale sunt:
- Stimularea funciilor aparatului respirator;
- Stimularea funciilor aparatului circulator;
- Creterea metabolismului bazal;
- Efecte favorabile asupra strii generale a organismului prin
mbuntirea somnului i sedarea durerilor musculare.
Masajul este compus din manevre principale i manevre secundare.
Manevrele principale sunt: neteziri i vibraii (manevre sedative); frmntat,
friciune i tapotament (manevre tonifiante).
Tehnica masajului
Avnd n vedere c pacientul cu spondilit anchilozant prezint dureri se
efectueaz un masaj sedativ. Masajul se execut pe regiunile: cervical, dorsal,
lombar i n articulaiile periferice. naintea masajului se poate executa o
procedur de nclzire pentru relaxarea musculaturii.
Bolnavul este aezat n decubit ventral i se ncepe procedura cu neteziri, pe
zona dorso-lombar, de la plica fesier cu palmele ntinse, se merge ascendent pe
paravertebrali i pe interiorul zonei pn la partea superioare a zonei dorsale i se
oprete n jurul umerilor.
Se mai pot executa neteziri tot cu palmele ntinse i pe partea exterioar a
corpului i se ncheie la vertebra cervical C7. Procedura se mai poate continua cu
friciuni combinate cu vibraii, numai dac se poate i n perioadele de acalmie.
Dup aceea se execut netezirile de ntrerupere pe direciile artate mai sus i cu
34

aceeai tehnic. Urmeaz vibraiile pe toat suprafaa muscular, se execut cu

mna ntins i articulaia carpian relaxat. Procedura se ncheie cu toate tipurile
de netezire c la nceputul edinei. Pe regiunea fesier fiind o zon cu musculatur
foarte dezvoltat se pot executa i uoare frmntri combinate cu vibraii i geluiri
pe toat suprafaa muscular. naintea procedurii de masaj se poate administra un
supozitor cu indometacin pentru calmarea durerilor lombare i o execuie mai
aprofundat n zona respectiv.
Dup terminarea masajului n zonele respective, pacientul este ridicat n
ezut pentru a i se putea executa masajul n zona cervical. Se execut tot un masaj
sedativ dar pe alte direcii. Frmntrile se ncep de la gaura occipital i se
coboar n jos pn la C7 i apoi se nconjoar umerii pn la acromion. O alt
form de netezire este cnd minile maseurului se muleaz pe gtul pacientului. O
alt form este cu degetele index i medius pe lng coloana vertebral, se coboar
de la gaura occipital pn la C7.
Masajul n articulaiile periferice se execut cu neteziri cu partea cubital sau
cu policele n articulaie i se pot face uoare frmntri combinate cu vibraii.
Masajul la o articulaie se execut dup ce n prealabil a fost fcut o nclzir a
regiunii superioare i inferioare articulaiei. Masajul poate fi precedat de
kinetoterapie.
Centura scapulohumeral are scheletul format din: omoplat (scapul),
clavicul (situat anterior), acromeon. Cutia toracic este alctuit din 12 perechi
de coaste legate posterior de coloan vertebral dorsal, i anterior se articuleaz
cu osul stern.
Centura pelvian este alctuit din oasele coxale (ilion, ischion), posterior se
articuleaz cu coloana vertebral iar anterior cu osul pubis. Mas muscular a
zonelor este alctuit din: trapez, sternocleidomastoidian, marii dorsali, romboizi,
rotunzi (mare, mic i pronator), dinai, ptratul lombar, muchii fesieri.
35

CAPITOLUL III
STUDIU DE CAZ
III. 1. Metodologia cercetrii
Observaia pedagogic
observaia indirect fia medical;
observaia experimental, sistematic, n timpul activitii organizate,

impuse.
Experiment: Programul de kinetoterapie, va fi nceput nc din etapa
repausului la pat, cnd bolnavul va executa scurte i repetate contracii izometrice
(statice). Treptat sub supravegherea kinetoterapeutului, va ncepe apoi mobilizarea
sistematic i progresiv a coloanei vertebrale i a articulaiilor periferice, innduse cont de amplitudinea de micare articular i de starea general a bolnavului.
Programele de kinetoterapie vor evita orice micri brute, violente, sriturile,
prinderea mingii medicinalele prea grele etc. Apariia durerilor este semnalul de
alarm al supradozrii efortului.

Obiectivele cercetri
combaterea durerilor, inflamaiilor i contracturilor musculare;
combaterea redorii articulare din zona coxo-femural;
limitarea leziunilor la coloana vertebral;
optimizarea respiraiei costale;
limitarea lezrii articulailor periferice;
readaptarea profesional;
elaborarea unui program de recuperare individualizat care s conduc la

36

creterea calitii vieii prin integrarea familial, social i chiar profesional

a pacienilor, cu scderea costurilor sociale i economice;
evaluarea modului n care aplicarea programului de kinetoterapie
influeneaz calitatea vieii i compliana la tratament a pacientului;
s alctuim un program complex de recuperare care s includ pe lng
kinetoterapie i alte mijloace de tratament fizical (electroterapie,
hidrotermoterapie, masaj).

III. 2. Metoda studiului de caz clinic

Spitalul Clinic Municipal Mangalia
Secia de Medicin Fizic i de Recuperare
Cazul numrul I
Perioada 16.07. 04.08.2014
R.A., brbat, 55 ani
Motivele internrii: Rahialgii cervico-dorso-lombare cu impoten
funcional sever;
Istoricul bolii:
Pacient cu spondilit anchilozant diagnosticat n urm cu 30 de ani, se
interneaz pentru deficit grav de gestualitate, ortostatism i locomoie prin fixarea
rahialgiilor cervico-dorso-lombare n poziia de ortostatism scoliotic.
Diagnostic de trimitere: Spondilit anchilozant st III;
Diagnostic la internare: Spondilit anchilozant forma central n evoluie;
Diagnostic la 72 de ore: Spondilit anchilozant st III;
Diagnostic principal la externare:
-

Cifoz gradul IV cu diminuri importante a

cmpului vizual;
-

Sacroileit st. IV;

37

Disfuncie respiratorie medie;

Crize de TPS.

Fi de proceduri
11 proceduri Monitorizarea presiunii arteriale sistemice;
1 procedur nregistrarea ECG a semnalului mediat include analiza,
interpretarea ECG;
8 proceduri Injectarea sau infuzia altei substane terapeutice sau
profilactice;
1 procedura Test de efort pentru evaluarea funciei respiratorii;
Proceduri de fiziokinetoterapie
14 proceduri Termoterapia include unde scurte, mpachetri cu
parafin;
12 proceduri Ultrasunete terapeutice;
28 proceduri Terapie stimulativ, nespecific n alt parte include
laser,electrostimulare, cureni exponeniali, calmostim, TENS, cureni de
medie frecven, cureni interfereniali, cureni diadinamici, cureni
Trbert, galvanizri, ionizri, Magnetodiaflux, biomagnet, bi galvanice;
72 proceduri Kinetoterapia articulaiei umrului;
72 proceduri Kinetoterapia muchilor pieptului i abdominali;
72 proceduri Kinetoterapia muchilor spatelui i ai gtului;
72 proceduri Kinetoterapia muchilor braelor;
72 proceduri Kinetoterapia muchilor membrului inferior;
72 proceduri Kinetoterapia muchilor piciorului, articulaia gleznei i a
piciorului;
72 proceduri Kinetoterapie ntreg corpul;
13 proceduri Masajul terapeutic sau manipularea
conjunctiv/moale;
38

de esut

14 proceduri Acupunctur.
Buletin de analize medicale radiologice
Examinare: 1. Jonciune dorso-lombar: AP+LL n ortostatism;
2. Bazin n ortostatism
Rezultat:
1. Calcificarea inelului fibros perivertebral anterior i posterior la

ultimele vertebre toracale i coloanei lombare. Calcificarea ligamentului

interspinos vizibil la ultimele trei vertebre lombare i sacru.
2. Dispariia spaiului articular sacro-iliac prin proces de osteoscleroz

bilateral.
Concluzie: spondilit anchilozant.
Tratament fizio-kinetoterapie
1. Cureni interfereniali dorso-lombar 14 edine;
2. Parafin plac dorso-lombar 14 edine;
3. Ultrasunet cu unguent paravertebral lombo-sacral 12 edine;
4. Bai galvanice 4 celulare 14 edine;
5. Masaj manual cervico-dorso-lombar, membrele superioare i

inferioare 13 edine;
6. Kinetoterapie dup-masa 72 edine;
7. Kinetoterapie la sal 72 edine.

Epicriz:
Pacient cu spondilit anchilozant evolund din anul 1978 nu a urmat
tratament de specialitate i nici un program fizical-kinetic pn n prezent. Bilanul
neuro-artro-kinetic obiectiveaz anchiloza n cifoz a corpilor vertebrali dorsolombari i a articulaiei costo-vertebral. Urmeaz tratament fizical-kinetic. Se
recomand tratament medicamentos cu Flamexin 1x1/zi 15 zile pe lun. Regim de
odihn i activitate conform celor nvate, cur balnear la Mangalia.
39

Evoluie:
Se externeaz ameliorat.
Tabel 1
Pacient cu spondilit anchilozant
Nr.

Date de identificare
N.

S. V. Istoricul bolii
Pacient cu
spondilit
anchilozant
diagnosticat n urm
1 R.A. M 55 cu 30 de ani,
se interneaz pentru
deficit grav de
gestualitate
ortostatism i
locomoie prin
fixarea rahialgiilor
cervico-dorsolombare n poziia
de ortostatism
scoliotic.

Simptomatologie

Tratament
fizical-kinetic

Rahialgii cervicodorso-lombare cu
impoten funcional sever.

1.Cureni
interfereniali
dorso- lombar 14 edine;
2.Parafin plac 14 edine;
3.Ultrasunet cu
unguent - 12
edine;
4.Bi galvanice 4
celulare - 14
edine;
5.Masaj manual 13 edine;
6.Kinetoterapie
dup-mas - 72
edine;
7.Kinetoterapie
la sal - 72
edine;

Observaii
Bilanul neuro-artro- kinetic obiectiveaz anchiloza n cifoz
a corpilor vertebrali dorso-lombari i a articulaiei costovertebral.
Urmeaz tratament fizical-kinetic. Se recomand regim de
odihn i continuarea ambulator a kinetoterapiei nvate i

40

cur balnear la Mangalia.

Se externeaz ameliorat i cu o uoar mbuntire a
mobilitii.

Tabel 2
Testarea taliei i perimetrului toracic a pacieniilor
Testare
Nr.crt Date de identificare iniial
D.OP.T.
P
103/99cm 3 cm

D.L-P
1,5 cm

Testare final dup 6 luni

D.ONume Sex Vrst T.
P.T.
P
1 R.A. M
55 1,73cm
103/96cm 3 cm

D.L-P
1,5 cm

Nume Sex Vrst T.

1 R.A. M
55 1,73cm

Nr.crt Date de identificare

T= talia
P.T.= perimetrul toracic
D.O-P. = distana occiput perete
D.L-P. = distana lombar perete

41

CONCLUZII
1. Realizarea unui program kinetic individualizat duce la stoparea anchilozelor
la nivelul coloanei vertebrale i a articulaiilor adiacente.
2. Realizarea programului kinetic propus a determinat, scderea frecvenei de
apariie a durerii musculare n zona lombar, combaterea retraciilor
musculare creterea amplitudini de micare active.
3. La adult afeciunile degenerative au o pondere mai mare n patologia
reumatismal cronic comparativ cu afeciunile inflamatorii.
4. Vrsta medie a pacienilor n funcie de stadiul bolii crete progresiv ntre
stadiile 1 i si stadiul 3 si 4 existnd diferene semnificativ statistic.
5. Dei accesibilitatea la asisten medical este bun, se remarc o ntrziere
n stabilirea diagnosticului cu o medie statistic de 4,2-8 ani.
6. Tratamentul recuperator fizical-kinetic are un impact puternic asupra
variabilelor de activitate a bolii, cel mai relevant fiind cel asupra indicelui
entezitic, care scade semnificativ statistic la fiecare internare.
7. Variabilele clinice de evaluare a statustului funcional, care cuprind aria
disabilitii i infirmitii n spondilita anchilozant, au avut o tendin
descresctoare pe parcursul a 6 luni, relevnd efectul favorabil al
tratamentului recuperator pe termen lung.
8. n urma tratamentului balneofizical-kinetic variabila Proteinei C reactive a
sczut semnificativ.
9. Simptomele depresive se coreleaz semnificativ statistic cu durerea
articular si disabilitatea.
10.Tratamentul recuperator are sori de reuit dac exist o bun colaborare n
echipa de recuperare format din medic fiziokinetoterapeut pacient.
42

BIBLIOGRAFIE

Albu C. Kinetoterapia pasiv, Edit. Polirom, 2004;

Baciu C. Aparatul locomotor, Edit. Medical, Bucureti, 1981;

Creu A. Ghid clinic i terapeutic fizical-kinetic n bolile reumatice, Edit.
Bren, Bucureti, 2003;

Bolosiu H. Spondilita anchilopoietic, Editura Dacia, Cluj, 1989;

Cotoman Rodica Kinetoterapie: metodica desfurrii activitii practice,

Editura Fundaia Romnia de Mine, 2005;

Clinica i tratamentul bolilor reumatice St. Suteanu, Victoria IonescuBlaga, Marian Moanja, Editura Medical;

Ioana Mircea Compendiu de recuperare medical, Oradea, 2004;

Ionescu Adrian Gimnastic medical, Bucureti, Editura All, 1994;

Mariana Cordun, Luciela Cirla, Ioan Jivan Hidrokinetoterapia n

afeciunile reumatismale, Bucureti, 1999;

Mirela Dan. Educaie pentru sntate corporal, Edit. Universitii din

Oradea, 2004;
Pasztai Zoltan i colab. Locul i imporanta tratamentului kinetic n

recuperarea complex a pacienilor cu spondilit anchilozant, n Revista

Roman de Kinetoterapie, Oradea, 1997;

Rdulescu Andrei Electroterapie, Editura Medical, Bucureti, 2005;

Sbenghe Tudor Kinetoterapia profilactic terapeutica i de recuperare,

Editura medical, Bucureti, 1987;

Sbenghe Tudor Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura

Medical, Bucureti, 1995;

43

Sbenghe Tudor Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Editura

Medical, Bucureti, 1999;

Sbenghe Tudor Kinetologia micrii, Editura Medical, Bucureti 2002.

44