Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN MENINGGALKAN LOKASI

BADAN PELAKSANAAN KULIAH KERJA MAHASISWA


(BAPEL KKM) TAHUN 2014/2015)
UNIERSITAS ALMUSLIM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Npm

Jurusan

Fakultas

Desa

Kecamatan

MENINGGALKAN LOKASI :
BERANGKAT :
Hari/Tanggal

Jam

Keperluan

KEMBALI
Hari/Tanggal

Jam

Harap yang berkepentingan menjadi maklum


2015
Menyetujui

Mengetahui
Iqbal, M.Cs

Mahasiswa
Yang bersangkutan
Zakaria usman