LAMPIRAN 3.

SURAT PERNYATAAN KEPALA FKTP KEPALA PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di UPTD PUSKESMAS
LEMPAKE pada tanggal 14 Desember 2015 sampai dengan 16 Desember 2015 dan menyatakan
bersedia:
1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Klinik Pratama/Tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi *) selama survei akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas/ Klinik
Pratama/Tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi *).
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas/
Klinik Pratama/Tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi *).

Samarinda, 12 Oktober 2015

Kepala Puskesmas Air Putih

Materai
Rp. 6.000
dr. Panuturi Ratih E.T.S.
NIP. 19740318 200212 2 005

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu