PENDAHULUAN
sampai rasa terbakar di kaki, gatal dan kemerahan kulit, ikterus, tuli hingga
gangguan fungsi hati (hepatotoksik) dari yang ringan sampai berat berupa
nekrosis jaringan hati. Obat anti tuberkulosis yang sering hepatotoksik adalah
INH, Rifampisin dan Pirazinamid. Hepatotoksitas mengakibatkan peningkatan
kadar transaminase darah (SGPT/SGOT) sampai pada hepatitis fulminan,
akibat pemakaian INH dan/ Rifampisin (Depkes RI, 2014; Arsyad, 1996).1,3
1.2 Tujuan
Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memahami dan menambah
pengetahuan mengenai definisi, etiologi, epidemiologi, patogenesis, diagnosis,
tipe penderita TB, penatalaksanaan, dan evaluasi pengobatan.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Penyakit tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh
Mycobacterium
tuberculosis.
Sebagian
besar
kuman
Mycobacterium
yang dilihat
dengan pewarnaan tahan asam dan berwarna merah. Sebagian besar bakteri
ini terdiri atas asam lemak (lipid), peptidoglikan dan arabinoman. Lipid
inilah yang menyebabkan kuman mempunyai sifat khusus yaitu tahan
terhadap asam pada pewarnaan sehingga disebut pula sebagai Bakteri Tahan
Asam (BTA) (Daniel, 1999).4
Di dalam jaringan Mycobacterium tuberculosis hidup sebagai parasit
intraseluler yakni dalam sitoplasma makrofag. Sifat lain bakteri ini adalah
aerob, sehingga bagian apikal merupakan tempat predileksi penyakit
tuberkulosis (Bahar, 2007).6
2.3 Cara penularan
Sumber penularan adalah melalui pasien tuberkulosis paru BTA (+).
Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam
bentuk droplet (percikan dahak). Kuman yang berada di dalam droplet dapat
bertahan di udara pada suhu kamar selama beberapa jam dan dapat
kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler).
Pada umumnya respon daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan
perkembangan kuman tuberkulosis. Meskipun demikian, ada beberapa kuman
menetap sebagai kuman persisten atau dormant (tidur). Kadang-kadang daya
tahan tubuh tidak mampu menghentikan perkembangan kuman. Akibatnya
dalam beberapa bulan yang bersangkutan akan menjadi pasien tuberkulosis.
Masa inkubasi mulai dari seseorang terinfeksi sampai menjadi sakit,
membutuhkan waktu sekitar 6 bulan (Depkes RI, 2014).1
2.5.2 Tuberkulosis pasca primer (post primary tuberculosis)
Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau
tahun sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun
akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. Ciri khas dari tuberkulosis
pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau
efusi pleura (Depkes RI, 2014).1
2.6 Diagnosis tuberkulosis
Diagnosis TB paru ditegakkan berdasarkan diagnosis klinis, dilanjutkan
dengan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
radiologis.
2.6.1 Diagnosis klinis
Diagnosis klinis adalah diagnosis yang ditegakkan berdasarkan ada atau
tidaknya gejala pada pasien. Pada pasien TB paru gejala klinis utama adalah
batuk terus menerus dan berdahak selama 3 minggu atau lebih. Gejala
tambahan yang mungkin menyertai adalah batuk darah, sesak nafas dan rasa
nyeri dada, badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa
diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas
yang tegas dan disebut tuberkuloma (Depkes RI, 2014).1
Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercak-bercak padat
dengan densitas tinggi. Pada atelektasis terlihat seperti fibrosis yang luas
dengan penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun
pada satu bagian paru. Gambaran tuberkulosa milier terlihat berupa
bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan
paru. Pada TB yang sudah lanjut, foto dada sering didapatkan bermacammacam bayangan sekaligus seperti infiltrat, garis-garis fibrotik, kalsifikasi,
kavitas maupun atelektasis dan emfisema (Bahar, 2007).6
Sebagaimana gambar TB paru yang sudah lanjut pada foto rontgen
dada di bawah ini :
(Bahar, 2007)6
Gambar 2.2
Tuberkulosis Yang Sudah Lanjut Pada Foto Rontgen Dada
2.6.4 Pemeriksaan bakteriologis
a. Sputum
Tuberkulosis paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan
ditemukannya BTA positif pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil
Tersangka
Penderita TB
(suspek TB)
9
Hasil BTA
+--
Periksa Rontgen
Dada
Hasil
Mendukung
TB
Hasil BTA
---
Beri Antibiotik
Spektrum Luas
Hasil Tidak
Mendukung
TB
Tidak Ada
Perbaikan
Ada
Perbaikan
Hasil BTA
---
Hasil BTA
+++
++-
Hasil
Mendukun
g TB
Hasil
Rontgen
Negatif
TB BTA
Negatif
Rontgen
Positif
Bukan
TBC,
Penyakit
Lain
Gambar 2.3
Alur Diagnosis TB paru
Berdasarkan diagnosis di atas WHO pada tahun 1991 memberikan kriteria
pada pasien TB paru menjadi : a). Pasien dengan sputum BTA positif adalah
pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis ditemukan
10
11
akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrat
limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi seluler dan antigen
tuberkulin. Cara penyuntikan tes tuberkulin dapat dilihat pada gambar di
bawah ini (Bahar, 2007)6
(Bahar, 2007)
Gambar 2.4
Penyuntikan Tes Tuberkulin
Berdasarkan indurasinya maka hasil tes mantoux dibagi dalam (Bahar,
2007)6: a). Indurasi 0-5 mm (diameternya) : Mantoux negatif = golongan no
sensitivity. Di sini peran antibodi humoral paling menonjol. b). Indurasi 6-9
mm : Hasil meragukan = golongan normal sensitivity. Di sini peran antibodi
humoral masih menonjol. c). Indurasi 10-15 mm : Mantoux positif =
golongan low grade sensitivity. Di sini peran kedua antibodi seimbang. d).
Indurasi > 15 mm : Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity. Di sini
peran antibodi seluler paling menonjol.
Biasanya hampir seluruh penderita TB paru memberikan reaksi mantoux
yang positif (99,8%). Kelemahan tes ini adalah adanya positif palsu yakni
pada pemberian BCG atau terinfeksi dengan Mycobacterium lain, negatif
palsu pada pasien yang baru 2-10 minggu terpajan tuberkulosis, anergi,
penyakit sistemik serta (Sarkoidosis, LE), penyakit eksantematous dengan
panas yang akut (morbili, cacar air, poliomielitis), reaksi hipersensitivitas
12
penderita
tuberkulosis
berdasarkan
riwayat
pengobatan
sebelumnya, yaitu :
a. Kasus baru
Kasus baru adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau
sudah pernah mengkonsumsi OAT kurang dari satu bulan (30 dosis harian).
b. Kambuh (relaps)
Kambuh
13
Penderita pindahan tersebut harus membawa surat rujukan / pindah (form TB.
09).
d. Setelah lalai (pengobatan setelah default / drop out)
Setelah lalai (pengobatan setelah default / drop out) adalah pasien yang
sudah berobat paling kurang 1 bulan, dan berhenti 2 bulan atau lebih,
kemudian datang kembali berobat. Umumnya penderita tersebut kembali
dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif.
e. Gagal
Gagal adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali
menjadi positif pada akhir bulan kelima (satu bulan sebelum akhir
pengobatan) atau pada akhir pengobatan. Atau penderita dengan hasil BTA
negatif rontgen positif pada akhir bulan kedua pengobatan.
f. Kasus kronis
Kasus kronis adalah pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif
setelah selesai pengobatan ulang kategori II dengan pengawasan yang baik.
g. Tuberkulosis resistensi ganda
Tuberkulosis resistensi ganda adalah tuberkulosis yang menunjukkan
resistensi terhadap Rifampisin dan INH dengan/tanpa OAT lainnya (Depkes
RI, 2014).1
14
15
16
bakterisid
Streptomisin
(S)
bakterisid
Etambutol
bakteriostatik
(E)
(Depkes RI, 2014; Bahar & Amin, 2007).1,7
17
III
IV
2 SHRZE / 1
HRZE
2 SHRZE / 1
HRZE
5 H3R3E3
5 HRE
2 HRZ atau
6 HE
2H3R3Z3
2 HRZ atau
2 HR/4H
2H3R3Z3
2 HRZ atau
2 H3R3/4H
2H3R3Z3
TIDAK DIPERGUNAKAN
(merujuk ke penuntun WHO
guna pemakaian obat lini kedua
yang diawasi pada pusat-pusat
spesialis)
Sesuai tabel di atas, maka paduan OAT yang digunakan untuk program
penanggulangan tuberkulosis di Indonesia adalah (Bahar & Amin, 2007):
Kategori I : 2HRZE (S) / 6HE.
Pengobatan fase inisial regimennya terdiri dari 2HRZE (S) setiap hari
selama 2 bulan obat H, R, Z, E atau S. Sputum BTA awal yang positif setelah
2 bulan diharapkan menjadi negatif, dan kemudian dilanjutkan ke fase
lanjutan 4HR atau 4 H3 R3 atau 6 HE. Apabila sputum BTA masih positif
setelah 2 bulan, fase intensif diperpanjang dengan 4 minggu lagi tanpa
melihat apakah sputum sudah negatif atau tidak.
Kategori II : 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3
Pengobatan fase inisial terdiri dari 2HRZES/1HRZE yaitu R dengan H,
Z, E, setiap hari selama 3 bulan, ditambah dengan S selama 2 bulan pertama.
Apabila sputum BTA menjadi negatif fase lanjutan bisa segera dimulai.
Apabila sputum BTA masih positif pada minggu ke-12, fase inisial dengan 4
obat dilanjutkan 1 bulan lagi. Bila akhir bulan ke-2 sputum BTA masih
positif, semua obat dihentikan selama 2-3 hari dan dilakukan kultur sputum
untuk uji kepekaan, obat dilanjutkan memakai fase lanjutan, yaitu 5H3R3E3
atau 5 HRE.
19
Rifampisin (R)
harian : 5mg/kg BB
intermiten : 10 mg/kg BB 3x seminggu
harian = intermiten : 10 mg/kgBB
harian : 25mg/kg BB
intermiten : 35 mg/kg BB 3x seminggu
Streptomisin (S) harian = intermiten : 15 mg/kgBB
usia sampai 60 th : 0,75 gr/hari
usia > 60 th : 0,50 gr/hari
Etambutol (E)
harian : 15mg/kg BB
intermiten : 30 mg/kg BB 3x seminggu
(Depkes RI, 2014; Bahar & Amin, 2007)1,7
Pirazinamid (Z)
20
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan memudahkan
pemberian obat dan menjamin kelangsungan pengobatan sampai selesai.
Tersedia obat Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) untuk paduan OAT
kategori I dan II. Tablet OAT-KDT ini adalah kombinasi 2 atau 4 jenis obat
dalam 1 tablet. Dosisnya (jumlah tablet yang diminum) disesuaikan dengan
berat badan pasien, paduan ini dikemas dalam 1 paket untuk 1 pasien dalam 1
masa pengobatan. Dosis paduan OAT-KDT untuk kategori I, II dan sisipan
dapat dilihat pada tabel di bawah ini (Depkes RI, 2014)1 :
Tabel 2.4 Dosis Paduan OAT KDT Kategori I : 2(RHZE)/4(RH)3
Berat badan
Tahap Intensif tiap hari Tahap Lanjutan 3x seminggu
selama 56 hari
selama 16 minggu
RHZE (150/75/400/275)
RH (150/150)
30 37 kg
2 tablet 4KDT
2 tablet 4KDT
38 54 kg
3 tablet 4KDT
3 tablet 4KDT
55 70 kg
4 tablet 4KDT
4 tablet 4KDT
> 71 kg
5 tablet 4KDT
5 tablet 4KDT
(Depkes RI, 2014) 1
Tabel 2.5 Dosis Paduan OAT KDT Kategori II: 2(RHZE)S/(RHZE)/5(HR)3E3
Berat
Tahap Intensif tiap hari
Tahap Lanjutan3x seminggu
badan
RHZE (150/75/400/275)
RH (150/150) + E (400)
+S
Selama 58 hari
Selama 28 hari Selama 2 Minggu
30 37 kg 2 tab 4KDT + 500mg
2 tab 4KDT
2 tab 2KDT + 2 tab
Streptomisin inj
Etambutol
38 54 kg 3 tab 4KDT + 750mg
3 tab 4KDT
3 tab 2KDT + 3 tab
Streptomisin inj
Etambutol
55 70 kg 4 tab 4KDT + 1000mg
4 tab 4KDT
4 tab 2KDT + 4 tab
Streptomisin inj
Etambutol
> 71 kg
5 tab 4KDT + 1000mg
5 tab 4KDT 5 tab 2KDT + 5 tab
Streptomisin inj
Etambutol
1
(Depkes RI, 2014)
2.9.7 Efek samping pengobatan
Dalam pemakaian OAT sering ditemukan efek samping yang
mempersulit sasaran pengobatan. Bila efek samping ini ditemukan, mungkin
OAT masih dapat diberikan dalam dosis terapeutik yang kecil, tapi bila efek
21
gatal-gatal
kemerahan
kulit, sindrom flu, sindrom
perut.
Pirazinamid (Z)
Reaksi hipersensitifitas :
demam,
mual
dan
kemerahan
Streptomisin (S)
Reaksi hipersensitifitas :
demam, sakit kepala,
muntah dan eritema pada
kulit
Etambutol (E)
Gangguan
penglihatan
berupa
berkurangnya
ketajaman penglihatan
(Depkes RI, 2014; Bahar & Amin, 2007) 1,7
22
Hepatitis,
sindrom
respirasi yang ditandai
dengan
sesak
nafas,
kadang disertai dengan
kolaps
atau
renjatan
(syok), purpura, anemia
hemolitik yang akut, gagal
ginjal
Hepatitis, nyeri sendi,
serangan arthritis gout
Kerusakan saraf
VIII
yang berkaitan dengan
keseimbangan
dan
pendengaran
Buta warna untuk warna
merah dan hijau
Health
Organization
(1993)9
menjelaskan
bahwa
hasil
23
24
BAB 3
ILUSTRASI KASUS
ANAMNESIS
Seorang pasien laki-laki berumur 40 tahun rujukan dari RSUD Lubuk
Alung dibawa ke RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 18 Februari
2016 dengan
KELUHAN UTAMA
sesak napas sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sesak napas sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, napas menciut (-).
Sesak tidak dipengaruhi emosi, cuaca, dan makanan. Batuk sejak 1 bulan
yang lalu, dahak (+) warna kekuningan, darah (+), batuk meningkat pada
malam hari. Keringat malam hari (+), demam subfebril (+), penurunan nafsu
25
makan (+), penurunan berat badan (+). Pasien awalnya berobat ke Puskesmas,
Di Puskesmas didiagnosa TB paru, mendapatkan pengobatan OAT. Selama
kurang lebih 2 minggu makan obat pasien menghentikan sendiri obatnya
karena mengeluh nyeri dada. Pasien kemudian berobat ke dokter spesialis
Penyakit Dalam, dilakukan pemeriksaan rontgen thoraks. Hasil rontgen
didapatkan cairan dalam paru. Pasien lalu berobat ke RSUD Lubuk Alung,
kemudian dirujuk ke RSUP dr.M.Djamil Padang. Pasien terpasang WSD
sejak tanggal 20 Februari 2016.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
riwayat TB (+), DM diketahui saat masuk Rumah Sakit M.Djamil, riwayat
hipertensi (-),
RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA
riwayat makan OAT selama 2 minggu
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
TB (-), DM (-), hipertensi (-)
RIWAYAT KEBIASAAN, SOSIAL, PEKERJAAN,
Riwayat merokok selama 15 tahun sebanyak 2 bungkus (32 batang) sehari,
sudah berhenti 10 tahun yang lalu, pasien bekerja sebagai pemotong rumput
PEMERIKSAAN UMUM
Vital Sign
Keadaan Umum
: sakit sedang
kesadaran
: komposmentis
Suhu
: 36,5 celcius
tekanan darah
: 120/80 mmHg
Frekuensi napas
: 32x/menit
frekuensi nadi
: 108x/menit
tinggi badan
: 165 cm
berat badan
: 56 kg
kepala
mata
: konjungtiva anemis ()
sklera ikterik (-)
26
leher
trakea
KGB
Jantung
inspeksi
perkusi
: tidak dilakukan
palpasi
auskultasi
PARU
inspeksi
perkusi
palpasi
auskultasi
perkusi
palpasi
auskultasi
ABDOMEN
inspeksi
: distensi (-)
perkusi
: timpani
palpasi
auskultasi
GENITALIA
: tidak diperiksa
27
Hb
: 12,4 mg/dl
Globulin
: 3,4
Leukosit
: 13.840
Bilirubin total
:1,6
Trombosit
: 628.000
Bilirubin direk
: 51,4
Na/K/Cl
: 125/4,8/90
Ureum/Creatinin : 34/0,6
Sgot/sgpt : 16/19
Protein total
: 6,2
Albumin
Kesan
: 2,8
:leukositosis, trombositosis, total protein menurun, albumin
: hidropneumotoraks
BAB 4
PEMBAHASAN
Telah datang seorang pasien usia 40 tahun dengan sesak napas sejak 1
bulan yang lalu, sesak semakin meningkat, napas tidak menciut, pasien kiriman
dari RSUD Lubuk Alung dengan pneumotoraks ec suspek TB paru. Dari
anamnesis pasien mengeluhkan sesak, batuk berdahak warna kekuningan dan
berdarah, demam subfebris, naik turun, keringat di malam hari. Pasien
mengeluhkan penurunan berat badan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien adalah
seorang perokok yang menghabiskan 32 batang sehari selama 15 tahun. Pasien
telah berhenti merokok sejak 10 tahun yang lalu.
28
injeksi
29
30