Gejala dan Terapi Osteomielitis

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Alamat Korespondensi : Jalan Arjuna Utara Nomor 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat
pendahuluan
Sistem Muskuloskeletal merupakan gabungan dari sistem otot dan tulang. Kedua
sistem ini berperan sangat penting bagi tubuh manusia, karena kedua organ ini sangat erat
kaitannya dalam fungsinya yaitu dalam proses pergerakan. Adanya kelainan pada salah satu
struktur ini akan berpengaruh kepada hemostasis tubuh manusia. Karena selain berdampak lokal
juga dapat berdampak sistemik.
Infeksi tulang dapat disebabkan infeksi jaringan lunak di dekatnya atau yang berasal
dari penyebaran langsung, menyebabkan nyeri dan pembengkakan di daerah sekitar tulang dan
bisa terbentuknya abses di jaringan sekitar. Osteomielitis merupakan suatu bentuk proses
inflamasi pada tulang dan struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman
piogenik. Osteomielitis masih merupakan masalah di bidang orthopedi, terutama pada negara
berkembang termasuk Indonesia. Hal ini terutama disebabkan oleh masih tingginya insiden dan
banyaknya kasus-kasus neglected. Disamping itu, osteomielitis dapat menimbulkan berbagai
komplikasi. Sebelum era antibiotika, osteomielitis bahkan merupakan salah satu penyebab
kematian yang cukup tinggi pada anak-anak. Dengan pemakaian antibiotika, angka kematian
tersebut dapat ditekan. Walaupun demikian angka morbiditas masih tetap tinggi. Keberhasilan
pengobatan terhadap osteomielitis ditentukan oleh faktor-faktor diagnosis yang dini dan
penatalaksanaan pengobatan berupa pemberian antibiotika atau tindakan pembedahan.1
Anamnesis
Anamnesis adalah wawancara yang dilakukan seorang dokter kepada pasiennya agar
dapat mengarahkan masalah pasien ke diagnosis penyakit tertentu. Anamnesis memiliki tujuan
untuk menentukan diagnosis kemungkinan sehingga membantu menentukan langkah
pemeriksaan selanjutnya, termasuk pemeriksaan fisik dan penunjang. Anamnesis dapat langsung
dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya maupun pengantarnya
(alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai. Dalam
melakukan anamnesis, penting ditanyakan hal-hal yang logik mengenai penyakit pasien,
dengarkan dengan baik apa yang dikatakan pasien, jangan memotong pembicaraan pasien bila
tidak perlu. Selain melakukan wawancara (verbal), maka selama anamnesis juga harus
1

diperhatikan tingkah laku non verbal yang secara tidak sadar ditunjukkan oleh pasien.
Anamnesis yang baik terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan riwayat pribadi (meliputi keadaan sosial
ekonomi, budaya, kebiasaan, obat-obatan, lingkungan). Pasien dengan sakit menahun, perlu
dicatat pasang-surut kesehatannya, termasuk obat-obatannya dan aktivitas sehari-harinya.
Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama
orang tua atau suami atau istri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku
bangsa dan agama. Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien
pergi ke dokter. Pada umumnya, keluhan utama pada kasus osteomielitis adalah nyeri hebat. Di
dalam kasus, pasien datang karena luka di kaki kanannya yang tidak sembuh-sembuh sejak 5
bulan lalu dan mengeluarkan darah dan nanah. Riwayat perjalanan penyakit sekarang merupakan
cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum
keluhan utama sampai pasien datang berobat. Dalam RPS Dalam skenario, ditanyakan sejak
kapan keluhan utama terjadi, lamanya, bagaimana laju progres yang terjadi, adakah gejala lain
seperti nyeri atau demam, sejak kapan gejala itu terjadi, serta perawatan yang telah dilakukan
serta pemberian obat-obat untuk menangani luka. Ditanyakan juga apakah pasien mempunyai
penyakit lain seperti diabetes, hipertensi atau lain-lain. Riwayat penyakit dahulu ditanyakan
apakah sebelumnya pernah terjadi sebelumnya? Jika sudah, tindakan apa yang diberikan? Dari
skenario diketahui bahwa luka mengeluarkan darah dan nanah, pasien disertai demam. Luka
belum sembuh sejak 5 bulan, sebelumnya ia mengalami kecelakaan lalu lintas dan
mengakibatkan patah dan luka pada kaki kanannya, ia telah menjalani 2 kali operasi dan selama
ini hanya mengontrol di mantri untuk mengganti perban.
Riwayat psikososial spiritual. Pada kasus osteomielitis akan timbul ketakutan terjadi
kecacatan dan pasein harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan
tulang. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup pasien seperti penggunaan obat
steroid yang dapat mengganggu mtabolisme kalsium, konsumsi alkohol yang dapat mengganggu
keseimbangan, dan apakah pasien melakukan olahraga. Dampak yang timbul pada pasien
ostiomielitis yaitu timbul ketakutan akan kecacatan akibat prognosis penyakitnya, rasa cemas,
rasa tidak mampu melaksanakan aktifitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang
salah (gangguan citra diri).2
Pemeriksaan Fisik
2

Pemeriksaan fisik mempunyai nilai yang sangat penting untuk memperkuat temuantemuan dalam anamnesis. Teknik pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan visual termasuk
keadaan umum dan kesadaran. Tingkat kesadaran (apatis, sopor, koma, delirium, kompos mentis
yang bergantung pada keadaan pasien).
Pada pemeriksaan fisik secara komprehensif seorang dokter perlu memperhatikan
beberapa hal, yaitu keadaan umum pasien apakah dalam keadaan baik, lemah, tampak sakit
ringan, sedang ataupun berat, setelah itu periksa kesadaran pasien, pemeriksaan tanda-tanda
vital, pemeriksaan ekstremitas atas maupun bawah. Perhatikan postur tubuh, aktivitas motorik,
serta cara berjalannya; cara berpakaian, kerapihan, serta kebersihan dirinya; dan setiap bau
badan atau napasnya. Amati ekspresi wajah pasien dan perhatikan tingkah laku, dan reaksi
terhadap orang lain serta benda-benda di lingkungannya. Dengarkan cara pasien berbicara dan
perhatikan status kewaspadaan atau tingkat kesadarannya.
Pengkajian tanda vital meliputi pemeriksaan suhu, nadi, pernapasan, dan tekanan darah.
Pengukuran yang perlu dilakukan adalah pengukuran tekanan darah, frekuensi denyut nadi, dan
frekuensi respirasi. Jika ada indikasi, ukur juga suhu tubuh. Tanda-tanda vital memberi
gambaran tentang fungsi organ-organ spesifik terutama jantung dan paru-paru dan juga seluruh
sistem tubuh. Penghitungan kecepatan pernapasan dilakukan secara diam-diam. Kecepatan
pernapasan normal adalah 12-18x/menit pada orang dewasa. Suhu tubuh fisiologis manusia
rata-rata adalah 37oC. Dalam skenario diketahui tekanan darah pasien 120/80. HR 102x/menit.
RR 20x/menit. Suhu 37,9 oC. Serta luka di regio cluris dextra.
Pemeriksaan keadaan lokal juga diperlukan yaitu pemeriksaan ekstremitas. Look: Secara
umum, pasien osteomielitis kronis menunjukkan adanya luka khas yang disertai dengan
pengeluaran pus atau cairan bening yang berasal dari tulang yang mengalami infeksi dan proses
supurasi. Manifestasi klinis osteomielitis akibat fraktur terbuka biasanya berupa demam, nyeri,
pembengkakan pada daerah fraktur, dan sekresi pus pada luka. Pada kasus pasien terlihat edema,
pus, darah dan jaringan granulasi. Feel: dirasa pada sekitar luka. Pada kasus terdapat nyeri
tekan, suhu raba lebih hangat dari jaringan sekitar. Move: Pemeriksaan ini menentukan apakah
ada gangguan gerak (mobilitas) atau tidak. Pergerakan yang dilihat adalah gerakan aktif dan
pasif. Pemeriksaan yang didapat adalah adanya gangguan/keterbatasan gerak sendi pada
osteomielitis akut. Dalam kasus gerakannya terbatas karena nyeri. NVD ditemukan akral hangat
teraba, pulsasi arteri dorsali pedis kapilary kurang dari 2 detik refill time.3
3

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan laboratorium yaitu tes darah. Pada fase
akut ditemukan CRP yang meninggi, laju endap darah yang meninggi dan leukositosis.
Pemeriksaan radiologik, pada fase akut gambaran radiologik tidak menunjukan kelainan. Pada
fase kronik ditemukan suatu involukrum dan sekuester.4 Radiografi: Dalam osteomielitis pada
ekstremitas, foto radiografi polos dan scintigrafi tulang adalah alat pemeriksaan utama. Bukti
radiograf dari osteomielitis tidak akan muncul sampai kira-kira dua minggu setelah onset dari
infeksi.
Kuman biasanya bersarang dalam spongiosa metafisis dan membentuk pus sehingga
timbul abses. Pus menjalar ke arah diafisis dan korteks, mengangkat periost dan kadang-kadang
menembusnya. Pus meluas di daerah periost dan pada tempat-tempat tertentu membentuk fokus
sekunder. Nekrosis tulang yang timbul dapat luas dan terbentuk sekuester. Periost yang terangkat
oleh pus kemudian akan membentuk tulang di bawahnya, yang dikenal sebagai reaksi periosteal.
Juga di dalam tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula dan korteks, sehingga
tulang terlihat lebih opak dan dikenal sebagai sklerosis. Tulang yang dibentuk di bawah
periost ini membentuk bungkus bagi tulang yang lama dan disebut involukrum. Involukrum ini
pada berbagai tempat terdapat lubang tempat pus keluar, yang disebut kloaka. Seringkali reaksi
periosteal yang terlihat lebih dahulu, baru kemudian terlihat daerah-daerah yang berdensitas
lebih rendah pada tulang yang menunjukkan adanya dekstruksi tulang, dan disebut rarefikasi.
Pada osteomielitis kronik tulang akan menjadi tebal dan sklerotik dengan gambaran
hilangnya batas antara korteks dan medula. Dalam tulang yang terinfeksi akan terdapat sekuestra
dan area destruksi. Kadang-kadang suatu abses, dikenal dengan brodies abscess akan
terlihat sebagai daerah lusen yang dikelilingi area sklerotik.5

Gambar 1.

Scintigrafi tulang
Untuk pencitraan nuclir, Technetium Tc-99m metilen difosfonat adalah agen pilihan
utama. Sensitivitas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama sekali tidak
spesifik.
MRI (Magnetic resonance imaging)
Magnetic resonance imaging (MRI) sangat membantu dalam mendeteksi osteomielitis.
MRI lebih unggul jika dibandingkan dengan radiografi, CT scan dan scintigrafi tulang MRI
memiliki

sensitifitas

90-100% dalam mendeteksi osteomielitis. MRI juga memberikan

gambaran resolusi ruang anatomi dari perluasan infeksi.6

Gambar 2.

Ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scan

Pemeriksaan ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scan dapat
membantu menegakkan diagnosa osteomielitis. USG dapat menunjukkan perubahan sedini
mungkin 1-2 hari setelah timbulnya gejala. USG dapat menunjukkan ketidakabnormalan
termasuk abses jaringan lunak atau penumpukan cairan (seperti abses) dan elevasi periosteal.
USG juga dapat digunakan untuk menuntun dalam melakukan aspirasi. Tapi, USG
tidak digunakan untuk mengevaluasi cortex tulang. CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi
abnormal, osifikasi dan ketidaknormalan intrakortikal. CT scan mungkin dapat membantu
dalam mengevaluasi lesi pada tulang vetebra. CT scan juga lebih unggul dalam area dengan
anatomi yang kompleks, contohnya pelvis, sternum, dan calcaneus.6
5

Gambar 3

Gambar 3.

Working Diagnosis
Osteomielitis adalah infeksi pada tulang yang biasanya menyerang metafisis tulang
panjang dan banyak terdapat pada anak-anak. Bakteri mencapai tulang dapat secara langsung
(perkontinuitatum) atau dari aliran darah (hematogen). Streptococcus dan stapilococcus aureus
terutama menyerang anak dan dewasa.
Osteomielitis disebabkan oleh penyebaran hematogenik bakteri patogen dari tempat
infeksi yang jauh ke tulang atau dari inokulasi langsung tulang dan jaringan lunak, seperti yang
dapat terjadi pada fraktur terbuka atau dari lokasi infeksi jaringan lunak yang berdekatan. Gejala
utamanya adalah demam dan nyeri di lokasi infeksi, pembengkakan, kemerahan, dan sesekali
drainase dapat terlihat. Tetapi temuan fisik sangat bergantung pada lokasi anatomi infeksi.
Contohnya osteomielitis tulang belakang dapat menimbulkan demam, nyeri punggung, dan
tanda-tanda abses paraspina. Infeksi panggul dapat timbul sebagai demam disertai nyeri
pergerakan dan penurunan rentang pergerakan. Pada anak, onset osteomielitis pasca penyebaran
bakteri secara hematogenik dapat begitu mendadak, sementara pada orang dewasa
manifestasinya lebih perlahan. Terkadang, osteomielitis dianggap kronis atau berkepanjangan,
tetapi spektrum klinis osteomielitis sebenarnya luas dan perbedaan akut atau kronis dapat tidak
jelas, baik secara klinis maupun melalui pemeriksaan morfologi jaringan. S. aureus merupakan
agen utama penyebab osteomielitis dalam 60-70% kasus (90% pada anak). S. aureus
menyebabkan infeksi setelah menyebar melalui darah atau inokulasi langsung. S. aureus resisten
metisilin yang diperoleh dari masyarakat yang mengandung leukosidin Panton-Valentine

menyebabkan osteomielitis hematogen akut yang mengenai banyak tempat, seringkali

menyebabkan komplikasi vaskular. Streptokok menyebabkan osteomielitis pada sekitar 10%
kasus, dan batang gram-negatif enterik (misal, E.coli) serta bakteri lain, seperti P. aeruginosa
menyebabkan 20-30% kasus. Kingella kingae merupakan agen umum penyebab osteomielitis
pada bayi dan anak. Bakteri anaerob (misal: Bacteroides sp.) juga sering menjadi penyebab,
khususnya osteomielitis tulang kaki terkait diabetes dan ulkus kaki. Setiap bakteri yang
menyebabkan infeksi pada manusia telah dikaitkan dengan osteomielitis. Diagnosis definitif
etiologi osteomielitis memerlukan kultur spesimen yang diperoleh saat pembedahan atau dengan
aspirasi jarum ke tulang atau periosteum melalui jaringan lunak yang tidak terinfeksi. Kultur pus
dari muara saluran sinus drainase atau luka superfisial terkait osteomielitis umumnya
menghasilkan bakteri yang tidak dijumpai di dalam tulang. Kultur darah seringkali hasil positif
ketika terdapat gejala dan tanda sistemik (demam, penurunan berat badan, peningkatan hitung sel
darah putih, laju endap darah tinggi). Du awal perjalan penyakit osteomielitis. Rontgen lokasi
infeksi menunjukan hasil negatif. Kelainan awal yang ditemukan dengan pemeriksaan radiologi,
antara lain pembengkakan jaringan lunak, hilangnya bidang jaringan, dan demineralisasi tulang,
2-3 minggu setelah onset, tampak erosi tulang dan bukti periostitis. Pemindaian tulang (bone
scan) disertai pencitraan radionuklida memiliki sensitivitas sekitar 90%. Pemeriksaan ini menjadi
positif dalam beberapa hari setelah onset dan khususnya berguna menemukan lokasi infeksi dan
menentukan jika ada lokasi infeksi di tempat lain, tetapi pemindaian tulang tidak membedakan
antara fraktur, infark tulang (seperti yang terjadi pada penyakit sel sabit), dan infeksi. CT dan
MRI juga sensitif, terutama berguna untuk menentukan perluasan lesi di jaringan lunak.
Terapi antimikroba dan debridemen bedah merupakan terapi osteomielitis yang utama.
Antimikroba spesifik harus dipilih menurut hasil kultur spesimen yang diperoleh dengan benar
dan uji kerentanan, dilanjutkan selama 6-8 minggu atau lebih lama lagi, bergantung pada
infeksinya. Pembedahan harus dikerjakan untuk mengangkat tulang mati dan sekuestra yang ada,
Imobilisasi ekstremitas yang terinfeksi dan fiksasi fraktur merupakan faktor penting perawatan.
Gambaran klinis osteomielitis akut sedikit berbeda dengan osteomielitis kronis. Pada
osteomielitis akut, gejala-gejala yang dapat dijumpai antara lain: Demam tinggi (pada neonatus
hanya 50%), iritabilitas, kelemahan, malaise, pseudoparalisis (pada neonatus), nyeri pada daerah
yang terkena, edema lokal dan eritema pada daerah yang terkena dan gangguan pergerakan. Pada
osteomielitis kronis, gejala-gejala yang dapat dijumpai antara lain:ulkus yang tak sembuh7

sembuh, disertai pus, kelemahan kronis, malaise, nyeri dan sulit menggerakkan daerah yang
terkena, demam pada beberapa kasus.
Berbagai gejala klinis di atas perlu ditanyakan dalam anamnesis. Selain itu, dari
pemeriksaan fisik mungkin didapatkan tanda-tanda sebagai berikut: demam, edema, hangat pada
tungkai yang terlibat, nyeri tekan, fluktuasi, luas gerak sendi berkurang, fistula dengan
pengaliran pus. Dari pemeriksaan laboratorium, didapatkan:
Pemeriksaan darah rutin: Leukosit meningkat, menandakan adanya infeksi, tetapi mungkin pula
nilai leukosit tetap normal, C-reactive protein umumnya meningkat, tetapi hasil ini tidak spesifik,
LED 90% mengalami peningkatan, tetapi hasil ini juga tidak spesifik.
Kultur: kultur darah untuk menentukan jenis bakteri positif pada 50% penderita osteomielitis
hematogen, kemudian diikuti dengan uji sensitivitas, kultur/aspirasi dari lokasi infeksi (pada
25% kasus normal). Dari pemeriksaan radiologis, didapatkan:
1. Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama biasanya tidak ditemukan kelainan
radiologis yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak.
Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah lewat sepuluh hari (2 minggu) berupa proses
osteolitik dan osteosklerotik, reaksi periosteal, pembentukan sekuester dan involukrum,
disertai pembengkakan jaringan lunak.
2. Pemeriksaan radioisotop dengan 99mtechnetium akan memperlihatkan adanya penangkapan
isotop pada daerah lesi.
3. Pemeriksaan ultrasonografi memperlihatkan adanya efusi pada daerah sendi.2,6
Differential Diagnosis
Soft Tissue Infection
Infeksi bakteri pada kulit dapat diklasifikasikan sebagai primer atau sekunder. Infeksi
bakteri primer biasanya disebabkan oleh satu spesies bakteri dan daerah melibatkan kulit yang
sehat pada umumnya (misalnya, impetigo, erisipelas). Infeksi sekunder, bagaimanapun,
mengembangkan di daerah-daerah yang sebelumnya rusak kulit dan sering polymicrobic.
Kondisi yang dapat mempengaruhi pasien untuk pengembangan infeksi jaringan lunak dan kulit
meliputi: Dengan konsentrasi tinggi bakteri, kelembaban kulit yang berlebihan, suplai darah
yang tidak memadai, ketersediaan nutrisi bakteri, dan kerusakan pada lapisan kornea
memungkinkan untuk penetrasi bakteri.
8

Sebagian besar infeksi jaringan lunak dan kulit disebabkan oleh organisme gram positif
dan secara kurang umumnya,-negatif bakteri gram hadir pada permukaan kulit. Staphylococcus
aureus dan Streptococcus pyogenes account bagi mayoritas infeksi jaringan lunak dan kulit.
1. Erisipelas
Erisipelas adalah suatu infeksi pada lapisan dangkal kulit dan kulit limfatik. Infeksi ini
hampir selalu disebabkan oleh -hemolityc streptokokus, dengan S. pyogenes (Group A
streptokokus) bertanggung jawab untuk sebagian besar infeksi. Para ekstremitas bawah adalah
situs yang paling umum untuk erisipelas. Pasien sering mengalami seperti gejala flu (demam dan
malaise) sebelum tampilan lesi. Daerah yang terinfeksi itu menyakitkan, seringkali rasa sakit
seperti terbakar. Erisipelas lesi yang terang merah dan pembengkakan dengan limfatik melesat
dan jelas batas-batasnya margin terangkat.
2. Impetigo
Impetigo adalah infeksi kulit dangkal yang terlihat paling sering di anak-anak. Hal ini sangat
menular dan menyebar melalui kontak dekat. Kebanyakan kasus disebabkan oleh S. pyogenes,
namun S. aureus baik sendiri atau dalam kombinasi dengan S. pyogenes telah muncul sebagai
penyebab utama dari impetigo.
3. Selulitis
Selulitis adalah proses penyebaran infeksi akut,yang awalnya mempengaruhi epidermis
dan dermis dan selanjutnya dapat menyebar dalam fasia dangkal. Proses ini ditandai oleh
peradangan, tetapi dengan sedikit atau tanpa nanah atau nekrosis jaringan lunak. Selulitis paling
sering disebabkan oleh S. pyogenes atau oleh Staphylococcus aureus. Selulitis akut dengan flora
aerobik-anaerobik dicampur umumnya terjadi di diabetes, di mana kulit dekat situs traumatik
atau sayatan bedah, di situs dari insisi bedah pada perut atau perineum, atau ketika pertahanan
tuan rumah dikompromikan.
Selulitis ditandai dengan eritema dan edema pada kulit. Lesi, yang mungkin bisa
bertambah luas, sangat menyakitkan dan nonelevated dan membentuk margin yang buruk.
Tender limfadenopati terkait dengan keterlibatan limfatik adalah umum. Malaise, demam, dan
menggigil juga sering hadir. Biasanya ada sejarah pendahuluan luka dari trauma minor, maag,
atau operasi. Sebuah Gram noda Pap diperoleh dengan injeksi dan aspirasi dari 0,5 mL saline
(menggunakan-gauge jarum kecil) ke tepi maju dari eritematosa lesi dapat membantu dalam

membuat diagnosis mikrobiologis, tetapi sering menghasilkan hasil negatif. Darah budaya
berguna sebagai bakteremia mungkin ada dalam 30% dari kasus.
Septic Arthritis
Septic arthritis adalah infeksi yang sangat menyakitkan pada sendi. Bakteri atau jamur
dapat menyebar dari daerah lain dalam tubuh ke dalam sendi. Kadang-kadang bakteri hanya
menginfeksi sendi saja tanpa mengganggu daerah tubuh lain. Pada septic arthritis, kuman
menyusup ke dalam sendi dan menyebabkan nyeri yang parah disertai pembengkakan. Biasanya
kuman hanya menyerang satu sendi. Bakteri paling sering menyerang lutut, meskipun sendi lain
juga dapat terkena, termasuk pinggul, pergelangan kaki, siku, pergelangan tangan, dan bahu.
Anak-anak dan orang dewasa paling mungkin terserang septic arthritis. Jika diobati dalam
seminggu setelah gejala pertama muncul, kebanyakan penderitanya dapat benar-benar pulih.
Septic arthritis biasanya menyebabkan ketidaknyamanan dan kesulitan menggerakkan sendi yang
terkena. Tanda dan gejalanya antara lain:
1. Demam
2. Nyeri parah pada sendi yang terkena, terutama ketika menggerakkan sendi
3. Pembengkakan sendi yang terkena
4. Hangat di daerah sendi yang terkena
Pada orang dewasa, septic arthritis paling sering menyerang sendi pada lengan dan
kaki, terutama lutut. Pada anak-anak, pinggul adalah sendi yang paling mungkin terkena. Anakanak dengan Septic arthritis pinggul sering memegang pinggulnya dalam posisi yang sama dan
mencoba menghindari perputaran sendi. Septic arthritis terjadi ketika ada infeksi di tempat lain
di tubuh, kemudian menyebar melalui aliran darah ke sendi. Luka tusuk, suntikan obat atau
pembedahan yang dilakukan di dekat sendi juga memungkinkan bakteri masuk ke dalam ruang
sendi. Lapisan sendi (sinovium) memiliki sedikit perlindungan dari infeksi. Setelah mencapai
sinovium, bakteri masuk dengan mudah dan dapat mulai menghancurkan tulang rawan.
Peradangan, tekanan sendi meningkat, dan berkurangnya aliran darah dalam sendi merupakan
reaksi tubuh terhadap bakteri, dan itu semua berkontribusi pada kerusakan sendi. Sejumlah strain
10

bakteri dapat menyebabkan septic arthritis. Jenis yang paling sering menyebabkan septic arthritis
adalah Staphylococcus aureus (Staph), bakteri yang biasa ditemukan pada kulit dan dalam
hidung. Virus juga dapat menyerang sendi (artritis virus), meskipun biasanya gangguan ini
sembuh sendiri dan meninggalkan sedikit kerusakan sendi. Infeksi sendi juga dapat disebabkan
oleh jamur (artritis jamur). Tipe arthritis lain yang bisa menular adalah artritis reaktif yang
menyebabkan nyeri sendi dalam menanggapi infeksi di bagian lain tubuh meskipun sendi itu
sendiri tidak terinfeksi.
Tumor Tulang
Tumor tulang disebabkan oleh suatu persoalan dengan sel-sel yang membentuk tulang.
Lebih dari 2,000 orang-orang didiagnosis di Amerika setiap tahun dengan suatu tumor tulang.
Tumor-tumor tulang terjadi paling umum pada anak-anak dan remaja-remaja dan lebih kurang
umum pada orang-orang dewasa yang lebih tua. Tumor yang melibatkan tulang pada dewasadewasa yang lebih tua adalah paling umum akibat dari penyebaran metastasis dari tumor yang
lain.
Gejala dapat bervariasi berdasarkan jenis tumor tulang, tetapi rasa sakit (nyeri) adalah
gejala yang paling sering dialami. Tumor tulang yang paling sering terjadi adalah pada tulang
panjang dari tubuh (lengan dan kaki), jadi ini adalah tempat yang paling umum untuk nyeri.
Perlu diingat bahwa tidak semua tumor bersifat kanker tulang, ada beberapa yang jinak. Gejala
lain dari tumor tulang meliputi:

Peradangan sendi

Patah tulang karena kelemahan tulang. Gejala tidak spesifik seperti demam, penurunan
berat badan yang tidak disengaja, kelelahan, dan anemia juga bisa gejala kanker tulang.
Beberapa kondisi turun temurun dapat meningkatkan risiko tumor tulang. Contoh kondisi

turun-temurun yang dapat meningkatkan risiko tumor tulang meliputi: Multiple exostoses,
Rothmund-Thomson syndrome, Hereditary retinoblastoma. Li-Fraumeni syndrome.
Pengobatan terapi radiasi sebelumnya telah dikaitkan dengan tumor tulang. Hubungan ini
kuat jika terapi radiasi yang diberikan selama masa kanak-kanak. Namun bukan berarti bahwa
terapi radiasi sebagai pengobatan tumor berbahaya atau tidak aman. Bagi kebanyakan orang
yang memiliki tumor, manfaat terapi radiasi memiliki risiko yang jauh melebihi apapun.
11

Ada banyak tipe-tipe yang berbeda dari tumor tulang. Tumor-tumor tulang yang paling
umum termasuk osteosarcoma, Ewing's sarcoma, chondrosarcoma, malignant fibrous
histiocytoma, fibrosarcoma, dan chordoma.
Osteosarcoma adalah tumor tulang ganas utama yang paling umum. Tumot ini paling
umum mempengaruhi laki-laki yang berumur antara 10 dan 25 tahun, namun dapat lebih kurang
umum mempengaruhi dewasa-dewasa yang lebih tua. Seringkali terjadi di tulang-tulang yang
panjang dari lengan-lengan dan kaki-kaki pada area-area dari pertumbuhan yang cepat sekitar
lutut-lutut dan bahu-bahu (pundak) dari anak-anak. Tipe tumor ini seringkali adalah sangat
agresif dengan risiko penyebaran ke paru-paru. Angka kelangsungan hidup dari lima tahun
adalah kira-kira 65%.
Ewing's sarcoma adalah tumor tulang yang paling agresif dan mempengaruhi orangorang yang lebih muda yang berumur antara 4-15 tahun. Ia adalah lebih umum pada laki-laki dan
adalah sangat jarang pada orang-orang yang berumur lebih dari 30 tahun. Tumor ini paling
umum terjadi pada pertegahan dari tulang-tulang panjang dari lengan-lengan dan kaki-kaki.
Angka kelangsungan hidup tiga tahun adalah kira-kira 65%, namun angka ini adalah jauh lebih
rendah apabila telah menyebar ke paru-paru atau jaringan-jaringan lain dari tubuh.
Chondrosarcoma adalah tumor tulang yang paling umum kedua dan bertanggung jawab
pada kira-kira 25% dari semua tumor-tumor tulang yang ganas. Tumor-tumor ini timbul dari selsel tulang rawan (cartilage cells) dan dapat tumbuh dengan sangat agresif atau relatif perlahan.
Tidak seperti banyak tumor-tumor tulang lain, chondrosarcoma adalah paling umum pada orangorang berumur diatas 40 tahun. Tumor ini sedikit lebih umum pada laki-laki dan dapat secara
potensial menyebar ke paru-paru dan simpul-simpul getah bening. Chondrosracoma paling
umum mempengaruhi tulang-tulang dari pelvis dan pinggul-pinggul. Kelangsungan hidup lima
tahun untuk bentuk yang agresif adalah kira-kira 30%, namun angka kelangsungan hidup untuk
tumor-tumor yang tumbuhnya perlahan adalah 90%.
Fibrosarcoma adalah jauh lebih jarang daripada tumor-tumor tulang lainnya. Tumor ini
paling umum pada orang-orang yang berumur 35-55 tahun. Umumnya mempengaruhi jaringanjaringan lunak dari kaki dibelakang lutut. Sedikit lebih umum pada laki-laki daripada wanitawanita.
Sebagai tambahan pada tumor tulang, ada beragam tipe-tipe dari tumor-tumor tulang
yang jinak. Ini termasuk osteoid osteoma, osteoblastoma, osteochondroma, enchondroma,
12

chondromyxoid fibroma, dan giant cell tumor (yang mempunyai potensi untuk menjadi ganas).
Seperti dengan tipe-tipe lain dari tumor-tumor jinak, ini tidak bersifat kanker.
Ada dua tipe lain dari tumor yang relatif umum yang berkembang didalam tulang-tulang:
lymphoma dan multiple myeloma. Lymphoma, suatu tumor yang timbul dari sel-sel sistim imun,
biasanya mulai di simpul-simpul getah bening namun dapat mulai di tulang. Multiple myeloma
mulai di tulang-tulang, namun biasanya tidak dipertimbangkan sebagai suatu tumor tulang
karena ia adalah suatu tumor dari sel-sel sumsum tulang dan bukan dari sel-sel tulang.1
Patofisiologi
Osteomielitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut peredaran
darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid-sinusoid. Penyebaran dapat terjadi:
1. Ke arah korteks membentuk abses subperiosteal dan selulitis pada jaringan sekitarnya
2. Menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak dan abses dapat menembus kulit
melalui suatu sinus dan menimbulkan kematian tulang yang disebut sequester.
3. Menyebar ke arah medula
4. Menyebar ke persendian terutama bila lempeng pertumbuhannya intra artikuler. Penetrasi ke
epifisis jarang terjadi.
Staphylococcus aurens merupakan penyebab 70% sampai 80% infeksi tulang. Organisme
patogenik lainnya sering dijumpai pada osteomielitis meliputi Proteus, Pseudomonas dan
Ecerichia coli. Terdapat peningkatan insiden infeksi resisten penisilin, nosokomial, gram negatif
dan anaerobic. Awitan osteomielitis setelah pembedahan ortopedi dapat terjadi dalam 3 bulan
pertama (akut fulminan stadium I) dan sering berhubungan dengan penumpukan hematoma atau
infeksi superfisial. Infeksi awitan lambat (stadium 2) terjadi antara 4 sampai 24 bulan setelah
pembedahan. Osteomielitis awitan lama (stadium 3) biasanya akibat penyebaran hematogen dan
terjadi 2 tahun atau lebih setelah pembedahan.
Respons inisial terhadap infeksi adalah salah satu dari inflamasi, peningkatan Vaskularisas
dan edema. Setelah 2 atau 3 hari, trombosis pada pembuluh darah terjadi pada tempat tersebut,
mengakibatkan iskemia dengan nekrosis tulang sehubungan dengan peningkatan dan dapat
menyebar ke jaringan lunak atau sendi di sekitarnya, kecuali bila proses infeksi dapat dikontrol
awal, kemudian akan terbentuk abses tulang.

13

Pada perjalanan alamiahnya, abses dapat keluar spontan; namun yang lebih sering harus
dilakukan insisi dan drainase oleh ahli bedah. Abses yang terbentuk dalam dindingnya terbentuk
daerah jaringan mati, namun seperti pada rongga abses pada umumnya, jaringan tulang mati
(sequestrum) tidak mudah mencair dan mengalir keluar. Rongga tidak dapat mengempis dan
menyembuh, seperti yang terjadi pada jaringan lunak. Terjadi pertumbuhan tulang baru
(involukrum) dan mengelilingi sequestrum. Jadi meskipun tampak terjadi proses penyembuhan,
namun sequestrum infeksius kronis yang tetap rentan mengeluarkan abses kambuhan sepanjang
hidup pasien. Dinamakan osteomielitis tipe kronik.1,7
Klasifikasi Klinis
Osteomielitis primer dapat dibagi menjadi osteomielitis akut dan kronik. Fase akut ialah
fase sejak terjadinya infeksi sampai 10-15 hari. Pada fase ini anak tampak sangat sakit, panas
tinggi, pembengkakan dan gangguan fungsi anggota gerak yang terkena. Pada pemeriksaan
laboratorium ditemukan laju endap darah yang meninggi dan lekositosis, sedang gambaran
radiologi tidak menunjukan kelainan. Pada osteomielitis kronik biasanya rasa sakit tidak begitu
berat, anggota yang terkena merah dan bengkak atau disertai terjadinya fistel. Pemeriksaan
radiologik ditemukan suatu involukrum dan sequester.
Osteomielitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinis, yaitu
osteomielitis akut, sub akut, dan kronis. Hal tersebut tergantung dari intensitas proses infeksi
dan gejala yang terkait.
Osteomielitis Akut: Nyeri daerah lesi, demam, menggigil, malaise, pembesaran kelenjar limfe
regional, sering ada riwayat infeksi sebelumnya atau ada luka. pembengkakan lokal, kemerahan,
suhu raba hangat, gangguan fungsi. anemia, leukositosis.
Osteomielitis Subakut: Dibandingkan dengan oseomyelitis hematogenous akut, osteomielitis
subakut memiliki onset yang lebih mendadak dan kurang memiliki gejala yang jelas,
sehingga membuat diagnosis menjadi sulit. Osteomielitis subakut ini cukup sering ditemukan.
Jones et al melaporkan bahwa 35% pasien mereka dengan infeksi tulang memiliki osteomielitis
subakut.

14

Osteomielitis Kronis: Ada luka, bernanah, berbau busuk, nyeri, gejala-gejala umum tidak ada,
gangguan fungsi kadang-kadang kontraktur, LED meningkat.1,6
Epidemiologi
Anak laki-laki menderita tiga kali lebih banyak dari pada anak perempuan. Tulang
panjang yang sering terkena infeksi adalah femur, tibia, humerus, radius ulna, fibula, dan daerah
yang terkena adalah daerah metafise. Hal ini mungkin disebabkan keunikan pembuluh darah dan
aliran darah yang lambat pada daerah tersebut selama masa anak-anak .
Pada awal era penggunaan terapi dengan antibakteri, terdapat penurunan yang tajam dari
insiden penyakit ini, dan beberapa klinisi optimis penyakit ini akan musnah, akan tetapi insiden
penyakit ini kembali ke level sebelumnya. Hal ini disebabkan oleh timbulnya strain bakteri yang
resisten terhadap antibiotic ( khususnya staphylococcus ) dan kegagalan banyak klinisi untuk
mengerti dan menggunakan prinsip-prinsip terapi bedah dan antibakteri pada infeksi tulang dan
sendi.6
Etiologi
Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah) dari fokus
infeksi di tempat lain (mis. Tonsil yang terinfeksi, lepuh, gigi terinfeksi, infeksi saluran nafas
atas). Osteomielitis akibat penyebaran hematogen biasanya terjadi ditempat di mana terdapat
trauma dimana terdapat resistensi rendah kemungkinan akibat trauma subklinis (tak jelas).
Osteomielitis dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan lunak (mis. Ulkus
dekubitus yang terinfeksi atau ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung tulang (mis, fraktur
ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung tulang (mis. Fraktur terbuka, cedera traumatik
seperti luka tembak, pembedahan tulang.
Pasien yang beresiko tinggi mengalami osteomielitis adalah mereka yang nutrisinya
buruk, lansia, kegemukan atau penderita diabetes. Selain itu, pasien yang menderita artritis
reumatoid, telah di rawat lama dirumah sakit, mendapat terapi kortikosteroid jangka panjang,
menjalani pembedahan sendi sebelum operasi sekarang atau sedang mengalami sepsis rentan,
begitu pula yang menjalani pembedahan ortopedi lama, mengalami infeksi luka mengeluarkan
pus, mengalami nekrosis insisi marginal atau dehisensi luka, atau memerlukan evakuasi
hematoma pascaoperasi.6

15

Komplikasi
Komplikasi osteomielitis dapat terjadi akibat perkembangan infeksi yang tidak
terkendali dan pemberian antibiotik yang tidak dapat mengeradikasi bakteri penyebab.
Komplikasi osteomielitis dapat mencakup infeksi yang semakin memberat pada daerah tulang
yang terkena infeksi atau meluasnya infeksi dari fokus infeksi ke jaringan sekitar bahkan ke
aliran darah sistemik. Secara umum komplikasi osteomielitis adalah sebagai berikut:
1. Kematian tulang (osteonekrosis)
Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang,
menyebabkan kematian tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas, kemungkinan
harus diamputasi untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi.
2. Arthritis septic
Dalam beberapa kasus, infeksi dalam tuolang bias menyebar ke dalam sendi di
dekatnya.
3. Gangguan pertumbuhan
Pada anak-anak lokasi paling sering terjadi osteomielitis adalah pada daerah yang
lembut, yang disebut lempeng epifisis, di kedua ujung tulang panjang pada lengan dan
kaki. Pertumbuhan normal dapat terganggu pada tulang yang terinfeksi.
4. Kanker kulit
Jika osteomielitis menyebabkan timbulnya luka terbuka yang menyebabkan
keluarnya nanah, maka kulit disekitarnya berisiko tinggi terkeba karsinoma sel skuamosa.
Dalam kepustakaan lain, disebutkan bahwa osteomielitis juga dapat menimbulkan komplikasi
berikut ini :
1. Abses tulang
2. Bakteremia
16

3. Fraktur
4. Selulitis6
Prognosis
Setelah mendapatkan terapi, umumnya osteomielitis akut menunjukkan hasil yang
memuaskan. Prognosis osteomielitis kronik umumnya buruk walaupun dengan pembedahan,
abses dapat terjadi sampai beberapa minggu, bulan atau tahun setelahnya. Amputasi mungkin
dibutuhkan, khususnya pada pasien dengan diabetes atau berkurangnya sirkulasi darah. Pada
penderita yang mendapatkan infeksi dengan penggunaan alat bantu prostetik perlu dilakukan
monitoring lebih lanjut. Mereka perlu mendapatkan terapi antibiotik profilaksis sebelum
dilakukan operasi karena memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan osteomielitis.6
Farmakologi dan Non Farmakologi
Penatalaksanaan osteomielitis akut adalah:
1. Perawatan di rumah sakit
2. Pengobatan seuportif dengan pemberian infus dan antibiotika
3. Pemeriksaan biakan darah
4. Antibiotika yang efektif terhadap gram negatif maupun gram positif (broad spectrum)
diberikan langsung tanpa menunggu hasil biakan darah, dan dilakukan secara parentral selama 36 minggu
5. Immobilisasi anggota gerak yang terkena
6. Tindakan pembedahan
Banyak peneliti yang melakukan tindakan pembedahan pencegahan seperti yang dilakukan oleh
TRUETA dengan alasan:
1. Dapat menegakkan diagnosis dan untuk pemeriksaan sensitivitas
2. Mengurangi gangguan vaskularisasi yang disebabkan oleh penekanan
3. Mengurangi rasa sakit dengan menggunakan dekompresi terhadap jaringan yang terinfeksi
Tindakan bedah sebaiknya dilakukan bila telah teraba suatu abses1

17

Osteomielitis kronik tidak dapat sembuh sempurna sebelum semua jaringan yang mati
disingkirkan. Antibiotika dapat diberikan secara sistemik atau lokal.
Indikasi untuk melakukan tindak pembedahan ialah:
1. Adanya sequester
2. Adanya abses
3. Rasa sakit yang hebat
4. Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma epidermoid)
Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involucrum telah cukup
kuat, mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. Kegagalan pemberian antibiotika dapat
disebabkan oleh:
1. Pemberian antibiotika yang tidak sesuai dengan mikro organisme penyebab
2. Dosis tidak adekuat
3. Lama pemberian tidak cukup
4. Timbulnya resistensi
5. Kesalahan hasil biakan (Laboratorium)
6. Antibiotika antagonis
7. Pemberian pengobatan suportif yang buruk
8. Kesalahan diagnostik1
Daerah yang terkena harus diimobilisasi untuk mengurangi ketidaknyamanan dan
mencegah terjadinya fraktur. Dapat dilakukan rendaman salin hangat selama 20 menit beberapa
kali per hari untuk meningkatkan aliran daerah.
Sasaran awal terapi adalah mengontrol dan menghentikan proses infeksi, Kultur darah dan
swab dan kultur abses dilakukan untuk mengidentifikasi organisme dan memilih antibiotika yang
terbaik. Kadang, infeksi disebabkan oleh lebih dari satu patogen. Begitu spesimen kultur telah
diperoleh, dimulai pemberian terapi antibiotika intravena, dengan asumsi bahwa dengan infeksi
staphylococcus yang peka terhadap penisilin semi sintetik atau sefalosporin. Tujuannya adalah
mengontrol infeksi sebelum aliran darah ke daerah tersebut menurun akibat terjadinya trombosis.
Pemberian dosis antibiotika terus menerus sesuai waktu sangat penting untuk mencapai
kadar antibiotika dalam darah yang terus menerus tinggi. Antibiotika yang paling sensitif
18

terhadap organisme penyebab yang diberikan bila telah diketahui biakan dan sensitivitasnya. Bila
infeksi tampak telah terkontrol, antibiotika dapat diberikan per oral dan dilanjutkan sampai 3
bulan. Untuk meningkatkan absorpsi antibiotika oral, jangan diminum bersama makanan.
Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang yang terkena
harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi
secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi antibiotika dianjurkan.
Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan ajuran terhadap debridemen bedah.
Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat
mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan
rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago
yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.
Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon
agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang
drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi
larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian
irigasi ini. Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk
merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer
tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya
namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan
darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan
eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan
penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi
atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya
patah tulang.1,6
Edukasi
Sasaran utamanya adalah pencegahan osteomielitis. Penanganan infeksi lokal dapat
menurunkan angka penyebaran hematogen. Penanganan infeksi jaringan lunak pada mengontrol
erosi tulang. Pemilihan pasien dengan teliti dan perhatian terhadap lingkungan operasi dan teknik
pembedahan dapat menurunkan insiden osteomielitis pascaoperasi.

19

Antibiotika profilaksis, diberikan untuk mencapai kadar jaringan yang memadai saat
pembedahan dan selama 24 jam sampai 48 jam setelah operasi akan sangat membantu. Teknik
perawatan luka pascaoperasi aseptik akan menurunkan insiden infeksi superfisial dan potensial
terjadinya osteomielitis.6
Kesimpulan
Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan
struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik. Pada dasarnya, semua
jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri, dapat menghasilkan osteomielitis,
tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri. Penyebab
osteomielitis pyogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (70-80%), Proteus, Pseudomonas
dan Ecerichia coli. Infeksi dapat mencapai tulang dengan melakukan perjalanan melalui aliran
darah atau menyebar dari jaringan di dekatnya. Osteomielitis juga dapat terjadi langsung pada
tulang itu sendiri jika terjadi cedera yang mengekspos tulang, sehingga kuman dapat langsung
masuk melalui luka tersebut.

Daftar Pustaka
1. Siregar PUT. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Tanggerang: Binarupa aksara; 2005.h.272-4.
2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Ed V. Jilid 3.
Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.2641.
3. Willms JL, Schneiderman H, Algranati PS. Diagnosis fisik: evaluasi diagnosis dan fungsi di
bangsal. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005.h.30-2; 277-82; 310-3.
4. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, et al. Kapita selekta kedokteran. Jilid2. Ed 3. Jakarta:
Fakultas Kedokteran UI; 2008.h.358-9.
5. Jong W, Sjamsuhidayat R. Infeksi Muskuloskeletal. Edisi II. Jakarta: EGC;2005.h.903 10.
6. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi III. Jakarta: Yarsif Watampone; 2007.h.13241.
7. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Jakarta: EGC;2009.h.340-5.

20