Anda di halaman 1dari 49

Inkompatibilitas

Rhesus
Muhamad Azuan bin Ayob
112014217
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan
RS FMC
Periode 1/2/2016- 9/4/2016

Identitias Pasien
Nama Lengkap : Ny. PR

Jenis Kelamin : Wanita

Tempat / tanggal lahir : 16/09/1974 , 42 thn

Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : D3

Alamat : Bogor Asri Blok M6 no15

Riwayat obstetri : G3 P2 A0

Nama Lengkap : Tn. SS

Jenis Kelamin : Laki laki

Tempat / tanggal lahir : 04/12/1977, 39 thn

Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : D3

Alamat : Bogor Asri Blok M6 no15

Anamnesis
Diambil dari : Autoanamnesis
: 1600

Tanggal : 11/03/2016 Jam

Keluhan Utama :
Kontrol kehamilan 37 minggu dengan pemeriksaan
sebelumnya Golongan darah rhesus negatif.

Riwayat Penyakit Sekarang :


Ibu datang ke poli untuk kontrol pemeriksaan antenatal
pada usia hamil 37minggu. Pemeriksaan laboratorium
pada minggu sebelumnya didapati golongan darah O
rhesus negative. Golongan darah suami adalah B positif.
Belum ada mules-mules. Sudah terasa kencengkenceng terutama malam hari, belum sampai keluar
darah, lendir dan cairan dari vagina. Sesak tidak ada,
bengkak-bengkak kaki tidak ada, pusing tidak ada, sakit
kepala tidak ada. Gerakan janin terasa aktif.

Pemeriksaan Antenatal : Dr Edwin RS FMC, rutin.


Riwayat Perkahwinan : Sudah bernikah 14 tahun sejak
2002.
Riwayat obstetri : G3 P2 A0
1 : 2003, Laki-laki, Normal, 2200gr, prematur
2 : 2008, Perempuan, Normal, 3200gr
3: Hamil ini
Riwayat Penyakit dahulu: Memakai kaca mata minus 5
sejak SMP

Haid
Menarche: 14 thn
Riwayat haid: teratur, lama 1 minggu, siklus 28 hari
Haid terakhir : 25/06/2015
Taksiran partus : 03/04/2016
Kehamilan
Kehamilan pertama tahun 2003
Kehamilan kedua tahun 2008
Sekarang kehamilan ketiga.
Komplikasi kehamilan terdahulu : tiada
Abortus :( - ) kali; pada umur kehamilan (-) ; dikuret/tidak
Lain-lain : ( - )

Persalinan
Persalinan ke I : Normal, bayi premature, 8 bulan, tidak
ada riw kuning
Persalinan ke II: Normal, bayi cukup bulan, tidak ada riw
kuning
Kontrasepsi
( - ) Pil KB

( + ) Suntikan ( - ) IUD ( - ) Susuk KB

( - ) Lain-lain .

Lamanya : 3 bulan

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Berat badan

:Baik
: 61.5kg

Tekanan darah

: 110/80

Nadi

: 84x/m

Suhu

: 36.5C

Pernapasan

: 20x/m thoraco abdominal

Kesadaran

: compos mentis

Pemeriksaan Fisik
Mata: CA -/-, SI -/Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut/gigi : Dalam batas normal
Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan thyroid
Dada : Simetris
Jantung: Bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop ()
Paru-paru : Suara nafas vesikuler, rhonchi -/-, wheezing -/Alat gerak
: Akral hangat, edema (-), CRT<2 detik

Abdomen
Inspeksi

: Abdomen sesuai umur kehamilan,strie gravidarum (+)

Palpasi

: Tinggi Fundus: 3 jari bawah prosesus xyphoideus

L1 : Bokong
L2 : Punggung kiri
L3 : Kepala
L4 : Belum masuk panggul
Auskultasi : Denyut jantungjanin : 151x/m
Genitalia
Inspeksi

: Tidak terdapat perdarahan

Colok vagina : tidak dilakukan

Pemeriksaan Laboratorium
Darah
HBsAg
Hb = 11.6g/dL
Non reaktif
Leukosit = 19.800/uL
Ht = 34.8 %
Trombosit = 241.000/uL
Golongan Darah: O rhesus negatif

Resume
Ny PR G3P2A0 berumur 41 tahun, hamil 37-38 minggu
datang ke Poli karena kontrol kehamilan 37 minggu
dengan keluhan kenceng-kenceng saja. Pada
pemeriksaan tanda-tanda vital hasilnya adalah Td
110/80, nadi 84x/menit, suhu 36.5 darjah celcius, dan
respirasi 20x/menit. Pemeriksaan abdomen L1 teraba
bokong, L2 teraba PuKi, L3 teraba kepala dan L4 belum
masuk panggul, TFU setinggi 3 jari bawah processus
xyphoideus dan DJJ 151x/menit.
Pada pemeriksaan laboratorium minggu sebelumnya
didapati hasil Hb: 11.6d/dL. Leukosit: 19,800Ul, Ht:34.8%,

Diagnosis
G3 P2 A0 hamil 37-38 minggu Belum InPartu+ Presentasi
Kepala+ pro SC atas indikasi Resiko Tinggi+ JTHIU
Dasar diagnosis
Usia ibu 42 tahun (>35thn)
Riwayat melahirkan bayi premature
Golongan darah O Rh negatif
Hasil pemeriksaan leopold- presentasi kepala
Belum ada His dan bloody show

Differensial diagnosis
Inkompatibilitas ABO

Pemeriksaan anjuran
Status antigen eritrosit paternal
Coombs Test
Amniocentesis
tes Kleihauer-Betke (KB)
Middle Cerebral Artery (MCA) Doppler Velocimetry
Amniotic Fluid Spectral Analysis

Rencana Pengelolaan
Pro Sectio Ceasarean

Terapi Anjuran
Anti-D immunoglobulin 300microgram IM

Prognosis
Ibu: Bonam
Anak: dubia ad malam

Pendahuluan
Penyebab anemia pada fetus , fetal loss dan kematian
bayi baru lahir
alloimunisasi eritrosit- sel darah merah diserang
antibody ibu
Destruksi eritrosit sewaktu bayi dalam kandungan
Produksi eritrosit meningkat (belum maturasi)erythoblastosis fetalis
Hemolisis disease of Fetus and Newborn (HDFN)
Karena inkompatibilitas darah ibu dan janin

Alloimunisasi sel darah merah


30 golongan darah teridentifikasi- 328 antigen eritrosit
tidak mempunyai antigen eritrosit spesifik produksi antibody bila
terpapar

Faktor pengaruh
1. Inkompatibilitas antigen sel darah merah punya prevalensi yang rendah
2. aliran antigen dari fetal secara transplassental tidak cukup atau
antibody maternal yang tidak cukup
3. inkompatibilitas ABO maternal-fetal yang memabwa kepada klirens
eritrosit fetal sehingga tidak sempat untuk menimbulkan respon imun
4. antigentisitas yang variable
5. respon imun maternal yang variable terhadap antigen

Sensitisasi
Terjadi setelah ada fetomaternal hemorhage
Komplikasi kehamilan trimester pertama, prosedur
diagnostic prenatal, trauma maternal
Terjadi imun terpapar dengan antigen pertama kalirespon imun
Rh D negative ibu- Rh D positif janin

Pendarahan fetomaternal
Biasanya semua kehamilan terjadi fetomaternal
haemorrhage yang kecil
2/3 dari itu cukup untuk memprovokasi terjadi reaksi
antigen antibody
Insidensi meningkat apabila semaking meningkat usia
gestasi dan juga meningkat volume darah fetus dalam
sirkulasi maternal
Akibat trauma maternal, plasenta previa, vasa previa,
amniocentesis
Namun >80% tidak teridentifikasi penyebab

Tes fetomaternal hemorrhage


Kleihauser-Betke (KB) test
Eritrosit fetus mengadung haemoglobin F, resisten
kepada elution asam berbanding haemoglobin A
Bisa tidak akurat karena
Kasus hemoglobinopati maternal- sel darah maternal
mengandung haemoglobin F yang berlebihan
Fetus mendekati usia aterm dimana sudah banyak
mengadung haemoglobin A

Grandmother effect
Polymerase Chain Reaction (PCR) secara real-time
digunakan untuk identifikasi Rh D-positif DNA ibu dalam
darah tepi neonatal RH D-negatif yang preterm dan
aterm
fetus perempuan yang Rh D-negatif terexpose kepada
sel darah maternal yang Rh D-positif sehingga
terjadinya sensitisasi dan apabila anak tersebut
mencapai dewasa dan hamil, dia bisa produksi anti-D
antibody dan mengancam kehamilan pertamanya

Screening alloimunisasi
Kunjungan antenatal care pertama
Golongan darah, rhesus, indirect coombs test- deteksi
antibody maternal
Nilai titer anti-D antibodi
nilai kritikal titer - 1:16
bila nilainya melebihi 1:16 kemungkinan terjadinya
penyakit hemolitik yang berat

Screening Alloimunisasi
Direct Coombs test
Mendeteksi anti-D antibody maternal bind dengan sel darah
merah fetus
Sampel dari sel darah merah fetus dicuci sehingga tidak ada sisa
antibody (Ig) yang unbound didalam darah
test antibody (Anti-Ig) ditambah- agglutinasi sel darah merah fetus
bounded dengan antibodi maternal
direct Coombs test - anti-Ig bind secara langsung kepada anti D Ig
maternal

Screening alloimunisasi
Indirect Coombs test
Untuk mencari anti D antibodies di dalam serum maternal
Serum maternal diinkubasikan dengan sel darah merah yang Rh Dpositif, jika ada anti D antibody di dalam serum maternal, maka
akan bind dengan sel darah merah
Sel-sel tersebut dicuci untuk membuang antibody yang bebas
Kemudian anti-Ig ditambah dan akan agglutinasi dengan sel darah
merah tadi yang sudahpun ada antibody maternal
test indirek - anti-Ig bertemu secara tidak langsung bukti adanya
antibody yang mendestruksi sel darah merah oleh maternal.

Inkompatibilitas golongan darah Rh


C,c,D,E,e
Tiada d, Rh D negative- ketiadaan antigen D
Rh D positif
85 % non-Hispanic berkulit putih americans
90 % orang asli America
93 % orang African America dan Hispanic America
99 % orang Asia.

Inkompatibilitas Rh
Prevalensi Rh D alloimunisasi sehingga komplikasi 0.50.9%
Tanpa anti-D immunoglobulin profilaksis, Ibu Rh D
negative dengan fetus Rh D positif dengan kompatibel
ABO- 16% alloimunisasi
2% sensitisasi post partum
7% sensitisasi 6 bulan post partum
7% sensibilized- terdeteksi hanya pada kehamilan
berikutnya
Inkompatibilitas ABO- 2% alloimunisasi tanpa profilaksis

Golongan darah Rh
Rh antigen C, c, E, dan e, imunogenitas lebih rendah penyakit hemolitik.
Sensitisasi C, c dan E - komplikasi 0.3 % pada kehamilan
dan 30 % kasus alloimunisasi sel darah merah
Anti-E alloimunisasi merupakan yang paling sering
Transfuse darah fetal atau neonatal signifikanalloimunisasi anti-c

Alloimunisasi Antigen minor


Rutin checkup dan pemberian anti-D immunoglobulinalloiunisasi anti-D
Kasus hemolitik oleh antigen lain
Kell antibodies, duffy group A antibodies anti Fy,anti
MNS, anti Jk-Kidd group

Inkompatibilitas ABO
Hemolisis tidak berat berbanding Rh
20% bayi baru lahir- inkompatibilitas ABO
5% efek klinis- anemia ringan

Manajemen kehamilan dengan


alloimunisasi
25-30% fetus Rh D alloimunisasi- anemia ringan-sedang
25% hydrops fetalis
Deteksi dini nilai titer<nilai kritikal, titer diulang tiap 4
minggu
Jika pernah ada komplikasi kehamilan sebelumnyapemeriksaan titer tidak cukup
Titer capai nilai kritikal- tidak penting mengulangi

Manajemen kehamilan dengan


alloimunisasi

Identifikasi status antigen paternal


Jika ternyata heterozigos- periksa antigen fetusamniocentesis dan PCR

Amniocentesis
Jarum transabdominal -mcairan amnion dibimbing
ultrasonografi
20-30ml cairan diambil
Resiko kematian janin karena tindakan ini adalah 1
dalam 300-500
Cairan dianalisa dengan factor biokimia disamping
adanya sel-sel fetus yang terdapat dalam cairan
Bisa dilakukan pemeriksaan karyotip dan juga
Polymerase Chain Reaction (PCR)

Middle Cerebral artery (MCA)


Doppler Velocimetry
Deteksi anemia fetus
Pada anemia fetus- shunting aliran darah ke otak
maintain oksigenasi adekuat
Velocity meningkat karena cardiac output meningkat
Viskositas darah menurun
noninvasive

Amniotic fluid spectral analysis


Periksa kadar bilirubin menggambarkan derajat
hemolisis
Assessment indirek fetus
Spectrophotometer
Gelombang bilirubin 450nm

Transfusi darah
Bukti derajat anemia berat- MCA systolic velocity
meningkat
Rekomendasi transfuse darah usia gestasi 30-32 mgg,
delivery 32-34 mgg
Rekomendasi lain 36 mgg dan delivery 37 minggu
Intravascular transfusion- melewati vena umbilical
dibimbing sonography
Transfuse peritoneal kalau derajat berat, early onset
hemolitik trimester kedua, vena umbilical yang sempit
untuk memasukkan jarum

Transfusi darah
Hematocrit fetus <30 persen transfuse
Jenis darah ditransfusi
Golongan darah O Rh D-negative, cytomegalovirus
negative, packed to haematocrit 80%, irradiated supaya
tidak ada reaksi graft-vs-host, kurang leukosit
Fetus non-hydropic target Ht 40-50%

Transfusi darah
Komplikasi prosedur 9% kehamilan yang
ditransfusikan
Kematian janin- 3%
Kematian neonatal 2%
Perlukan section seas area emergensi 6%
Infeksi 1%
Meskipun ada resiko, transfuse adalah untuk
menyelamatkan jiwa berbanding komplikasi yang terjadi

Upaya preventif alloimunisasi Rh D


Anti-D immunoglobulin
Pada Negara yang tidak ada imunoglobuli, 10%
kehamilan timbul komplikasi
Dengan immunoprofilaksis- resiko alloimunisasi <0.2%
90% alloimunisasi karena fetomaternal haemorrhage
pada kelahiran
Pemberian anti-D immunoglobulin postpartum dalam 72
jam mengurangi kadar allimunisasi 90%
Pemberian anti-D immunoglobulin pada usia gestasi 28
minggu mengurangi alloimunisasi dari 2% ke 0.1%

Varian dari D
Partial D
Bisa menyebabkan hemolitik

Weak D
Tidak menyebabkan hemolitik
Tidak perlu anti-D immunoglobulin

Kesimpulan
Inkompatibilitas darah Rh lebih berat derajatnya berbanding
dengan inkompatibilitas ABO karena imunogenisitasnya lebih tinggi
Upaya preventif adalah pemberian anti-D immunoglobulin pada
kehamilan dan juga setelah melahirkan sebagai menghindari terjadi
sensitisasi
Pemeriksaan yang boleh dilakukan adalah pemeriksaan coombs
test untuk deteksi antibody maternal, amniocentesis dan PCR untuk
deteksi status antigen fetus, MCA Doppler velocity dan Amnion fluid
spectral analysis untuk menilai derajat hemolisis pada fetus
Transfusi darah jika ada bukti derajat anemia pada fetus berat dan
haematocrit <30%.