Anamnesis audiolgica

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Identificacin personal

Nombre:
Fecha de nacimiento:
Ocupacin:
Con quin vive?

Rut:
Edad:

Motivo de consulta

Antecedentes generales
Prenatales
Perinatales
Postnatales

Antecedentes de salud

Antecedentes mdicos
Enfermedades?
__ Hipertensin
__ Meningitis
__ ACV
__ Papera
__ TEC
__ Sarampin
__ Colesterol
__ Trastornos
hormonales
__ Tiroides
__ Enfermedades
neurodegenerativas
__ Migraas
__ Tumores
__ Problemas cardiacos
__ Alergias
__ otro ___________________________

Se ha realizado alguna operacin?

Consumo de medicamentos?
Cul/es?
Alrgico a medicamentos?
Cul/es?
Hbitos
__ Tabaco
__Estrs
__ Caf
__ Estrs
__ Otro __________________________

Antecedentes familiares
Antecedentes de enfermedades familiares

Antecedentes audiolgicos (Especificar odo)

Presenta dificultades para or? (especificar odo)

Se ha realizado algn examen auditivo anteriormente?
A presentado:
__Otitis
__ Perforacin timpnica
__ Otalgia
__ Tinnitus
__ Otorrea
__ Sensacin odo tapado
__ Prdida auditiva
-

Antecedentes enfermedad actual

Signos y sntomas __ Vrtigo
__ Mareo
__ Nuseas
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__Vmito
__ Cadas
__ Otro

Antecedentes neurolgicos
Vrtigo
Cundo sucedi por primera vez el mareo?
En qu momentos presenta vrtigo?
Existe alguna advertencia que le indique de un posible ataque de
vrtigo?
Inicio abrupto o paulatino?
Crisis nica o mltiple?
Crisis aislada o provocada? Cundo?
Presencia de vrtigo subjetiva u objetiva?
Sabe usted que podra llevar a provocar el vrtigo?
Duracin del episodio?
Sabe que puede empeorar o mejor su vrtigo?
Cundo presenci por ltima vez el ataque?
Acompaada de otros sntomas? (Nuseas, dolor de cabeza, etc)
Ha presenciado cualquiera de los siguientes sntomas? Especificar si es
constante o episdico
__ Entumecimiento facial
__Entumecimiento
brazos/piernas
__dolor cuello/hombro
__ Debilidad muscular
__ Doble visin
__ confusin/
prdida de memoria
__ dificultad para hablar
__ Mareo en el mar o
automvil
__ Dificultad para deglutir
__ Torpeza
brazos/piernas
__ otros _________________________________________________________
Observaciones: