Anda di halaman 1dari 27

Laporan kasus

Status pasien
IDENTITAS PASIEN
Nama
: FK
Jenis Kelamin
: Laki- Laki
Umur
: 2 tahun 1 bulan
No. Rekam Medik : 00.66.76.29
Ruangan
: RB2A 315
Tanggal masuk : 20Februari 2016

Anamnesis
Keluhan utama
Telaah :

: Perut membesar

Dialami pasien sejak lahir, memberat dalam 1 minggu terakhir ini.


Sulit BAB dijumpai sejak lahir,
Mekonium keluar saat pasien berusia 3 hari.
Pasien baru bisa BAB setelah dimasukkan alat melalui lubang anus.
Sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah sakit umum Binjai
pada awal masa kelahiran dengan diagnosis penyakit Hirscsprung
dan direncanakan dilakukan tindakan operasi, namun operasi tidak
dapat dilakukan dengan alasan berat badan pasien pada saat itu
tidak cukup yaitu 2300 gram.
4 hari yang lalu pasien dirawat di rumah sakit umum insani Stabat
sebelum akhirnya di rujuk dengan dignosa Hirschsprung Disease +
gizi buruk oleh dokter spesialis anak di sana.

Riwayat muntah dijumpai (+), penurunan


nafsu makan dijumpai (+).
Riwayat demam berulang dijumpai (+)
dalam 2 bulan ini, tidak terlalu tinggi, naik
turun, dan turun dengan obat penurun
panas.
Buang air kecil (+) kesan cukup
Pasien lahir cukup bulan, lahir spontan
dibantu oleh bidan dan langsung menangis.

Riwayat makanan bayi pada 0-6 bulan mengkonsumsi susu


formula
6 bulan sampai sekarang mengkonsumsi susu formula + bubur
+ nasi tim,
18 bulan sampai sekarang mengkonsumsi nasi lembek 3x/hari,
susu formula 2-3x/hari diberi 20-40 cc/kali beri.
Pasien lahir kurang bulan (usia gestasi 35 minggu) dengan BB
lahir tidak jelas.
Riwayat antenatal care (+) oleh bidan.
Pasien merupakan anak ke empat dari empat bersaudara.
Riwayat kelainan kongenital dalam keluarga (-).
Usia ibu saat hamil 24 tahun.
Ibu pasien sering mengalami panas pada saat hamil, dan tidak
pernah diberikan obat.

RPT :
Susp. Hirschsprung disease, gizi buruk
RPO :
Inj. Ceftriaxone 400mg,
Inj novalgin 100mg,
As.folat 5mg,
Appialys,
Vit A

STATUS PRESENS

Sensorium : Compos Mentis


Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi
: 92x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu
: 37,1C

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata: pupil isokor 3mm
Refleks cahaya (+/+)
Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+)
Telinga/ hidung/ mulut: dalam batas
normal/terpasang NGT/dalam batas
normal
Leher
Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN FISIK
Toraks
Inspeksi : simetris fusiformis, retraksi (-),
iga gambang (+), sela iga terlihat(+)
Palpasi : stem fremitus kanan=kiri,
kesan normal
Perkusi : sonor pada kedua lapangan
paru
Auskultasi : suara pernapasan vesikuler,
suara tambahan (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung
Palpasi : soepel (+), nyeri tekan (-)
Perkusi : hipertimpani, nyeri ketok (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Ekstremitas :
Edema pada kedua ekstremitas
Anogenital :
Laki-laki, anus dijumpai.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

JENIS

SATUAN

HASIL

RUJUKAN

g%
105/mm3
103/mm3
%
103/mm
Fl
Pg
g%
%
fL
%
fL

7,5
3,21
12.64
23
289
71
23,4
32.90
21,60
11,0
0.32
12,6

11,3 14,1
4.40 4.48
4.5 13.5
37 41
150 450
81 95
25 29
29 31
11.6 14.8
7.0 10.2

PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap (CBC)
Hemoglobin (HBG)
Eritrosit (RBC)
Leukosit (WBC)
Hematokrit
Trombosit (PLT)
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PCT
PDW

Hitung jenis

Neutrofil

51,80

37 80

Limfosit

42,10

20 40

Monosit

5,80

28

Eosinofil

0,2

16

Basofil

0.10

01

Neutrofil Absolut

103/l

6,56

2.4 7.3

Limfosit Absolut

103/l

5,32

1.7 5.1

Monosit Absolut

103/l

0.73

0.2 - 0.6

Eosinofil Absolut

103/l

0,02

0.10 0.30

Basofil Absolut

103/l

0.01

0 0.1

HST
Waktu Protrombin
Pasien

detik

19.5

Kontrol

detik

14.00

1.38

Pasien

detik

43.5

Kontrol

detik

33.5

Pasien

detik

20.8

Kontrol

detik

17.0

INR
APTT

Waktu Trombin

HATI
Albumin

g/dL

1.0

3.8-5.4

mg/ dL

133

<200

Blood Urea Nitrogen

mg/ dL

13

9-21

Ureum

mg/ dL

28

<50

Kreatinin

mg/ dL

0.32

0.32 0.59

Natrium (Na)

mEq/L

127

135 155

Kalium (K)

mEq/L

2.3

3.6 5.5

Klorida (Cl)

mEq/L

105

96 106

METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah (Sewaktu)
GINJAL

Elektrolit

Hasil pemeriksaan foto thorax: (20


Feb 2016)
Jantung dan paru dalam batas normal

Hasil pemeriksaan foto abdomen (20 feb 2016)

Dilatasi dan penebalan dinding

DIAGNOSA KERJA
Suspect Hirschsprung disease

PENATALAKSANAAN

Tirah baring
IVFD D5% NaCl 0,225% 10 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 500mg/12jam
Wash-out
Barium Enema
Biopsi
Konsul bagian anak untuk rawat bersama
Koreksi Hipoalbuminemia dengan
Plasmanat 5% 90cc/48 jam
Diet F-75 60 cc/3 jam + mineral mix 1,2cc

Tgl
S
O

FOLLOW UP
22-23 Feb 2016

Perut kembung, BAB (-)


Sens: CM, HD stabil

Abdomen
I:Tampak Cembung
P: soepel (+), tenderness (-)
P: hipertimpani
A: Bising Usus (-)

A
P

Susp. Hirschprung Disease


IVFD RL 10 gtt/i

Vit a 1x 200000 IU

Inj. Cefotaxim 300 mg / 12 jam

As. Folat 1x 5 mg

Plasmanat 5% 90cc/48jam

Vit B Complex 1x1 tab


Vit C 1x 100 mg
Wash-out 2x1
Diet F-75 60cc/3jam

Barium enema
Barium retensi

Tgl
S
O

FOLLOW UP
24-25 Feb 2016

Perut kembung, BAB (-)


Sens: CM, HD stabil

Abdomen
I:Tampak Cembung
P: soepel (+), tenderness (-)
P: hipertimpani
A: Bising Usus (-)

A
P

Susp. Hirschprung Disease


IVFD RL 10 gtt/i
Inj. Cefotaxim 300 mg / 12 jam

Cek darah ulang post koreksi


Biopsy

Vit a 1x 200000 IU
As. Folat 1x 5 mg 1x1mg
Vit B Complex 1x1 tab
Vit C 1x 100 mg
Wash-out 2x1
Diet F-75 95cc/3jam

Hasil pemeriksaan foto barium enema 23 February


2016

Hasil tampak trasisional zone


berbentuk tunnel type proyeksi
rectum, tampak caliber sigmoid lebih
besar dari rectum,
tidak tampak ekstravasasi kontras,
sesuai gambaran hischprung disease

Hasil tampak distensi kolon dan usus halus,


Penebalan sebagian dindingnya
Masih tampak sisa kontras di kolon desendens dan rectum,
Psoas line smooth dan simetris
Kontur kedua ginjal baik,
Tidak tampak batu opaque proyeksi traktus urinarius,
Distribusi udara diusus sampai ke distal,
Tulang tulang intak,
kesimpulan retensi barium

Hasil
pemeriksaan
Barium retensi
24 February
2016

Hasil pemeriksaan laboratorium


25 Februari 2016
JENIS PEMERIKSAAN

SATUAN

HASIL

RUJUKAN

HEMATOLOGI
Darah Lengkap (CBC)
Hemoglobin (HBG)

g%

6.4

11,3 14,1

Eritrosit (RBC)

105/mm3

2.77

4.40 4.48

Leukosit (WBC)

103/mm3

10.27

4.5 13.5

20

37 41

103/mm

328

150 450

MCV

Fl

73

81 95

MCH

Pg

23,1

25 29

MCHC

g%

31.70

29 31

RDW

21,50

11.6 14.8

MPV

fL

11,20

7.0 10.2

PCT

0.37

PDW

fL

14,4

Hematokrit
Trombosit (PLT)

Hitung jenis

Neutrofil

25,90

37 80

Limfosit

67,40

20 40

Monosit

5,20

28

Eosinofil

1,00

16

Basofil

0.50

01

Neutrofil Absolut

103/l

2,67

2.4 7.3

Limfosit Absolut

103/l

6,92

1.7 5.1

Monosit Absolut

103/l

0.53

0.2 - 0.6

Eosinofil Absolut

103/l

0,10

0.10 0.30

Basofil Absolut

103/l

0.05

0 0.1

HATI
Albumin

g/dL

1.3

3.8-5.4

mg/ dL

87

<200

Natrium (Na)

mEq/L

132

135 155

Kalium (K)

mEq/L

3.5

3.6 5.5

Klorida (Cl)

mEq/L

96

96 106

METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah (Sewaktu)
Elektrolit

KESIMPULAN
Laki- laki, 2 tahun 1 bulan datang
dengan keluhan perut membesar.
Pasien di diagnosa dengan susp.
Hirschsprung Disease dan
direncanakan akan dilakukan biopsi
untuk menegakkan diagnosis