Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF


Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember
Disusun oleh:
Nastiti Putri Ariani
112011101031

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. ali Sodiqin, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER


SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2016

LAPORAN KASUS

I.

Nama

: Nastiti Putri Ariani

NIM

: 112011101031
IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. A

Umur

: 7 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Petajan, Sariagung, Jombang

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 21 Maret 2016

Tanggal Pemeriksaan : 22 Maret 2016


No RM
II.

: 11.68.86

IDENTITAS ORANGTUA PASIEN


Identitas Ayah
Nama Ayah

: Tn. MS

Umur

: 32 tahun

Alamat

: Petajan, Sariagung, Jombang

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Identitas Ibu
Nama Ibu
Umur

: Ny. SH
: 30 tahun

Alamat

: Petajan, Sariagung, Jombang

Suku

: Jawa

Agama
Pendidikan
Pekerjaan

: Islam
: SMP
: Ibu Rumah Tangga

III. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada hari ke 2 masuk
rumah sakit di ruang kanak-kanak RSD.dr. Soebandi Jember
Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama : Badan terasa lemas dan perut membesar.
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas sejak sepuluh hari
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini diawali dengan adanya nyeri perut, nafsu
makan menurun disertai demam sumer-sumer. Demam tanpa disertai batuk, pilek,
mual, muntah, maupun nyeri kepala serta BAB dan BAK dalam batas normal.
Berat badan pasien dirasakan makin hari, makin menurun. Pasien tidak ada
keluhan adanya perdarahan dari hidung, saat BAK maupun BAB. Kemudian tujuh
hari sebelum masuk rumah sakit perut pasien tiba-tiba mulai tampak membesar
dan kembung, BAB yang semula normal menjadi berwarna hitam, konsistensi
padat, dan jumlah banyak 1x sehari. Pasien juga mengeluhkan, terkadang teraba
seperti ada benjolan di perut kanan bawah yang hilang timbul. Dua hari kemudian,
pasien mengeluhkan BAB berubah menjadi lembek berwarna hitam sebanyak dua
kali, selain itu juga terdapat mual, dan muntah sebanyak 8x cairan bening. Pasien
sempat dibawa ke dokter, dan oleh dokter dikatakan kekurangan cairan, kemudian
dirujuk ke puskesmas untuk dirawat inap. Setelah pasien ke puskesmas, dan
dilakukan pemeriksaan laboratorium, Hasil laboratorium menunjukkan Hb pasien
cukup rendah dan langsung di rujuk ke rumah sakit DR. Soebandi untuk
dilakukan transfusi dan pemeriksaan lebih lanjut.

H10SMRS

H7SMRS

H5SMRS

H4SMRS

H1MRS

Pasien merasa

Perut mulai

Keluhan

Pasien

Pasien dilakukan

lemas, nafsu makan

membesar,

sebelumnya (+),

tampak

pemeriksaan lab

menurun, nyeri

kembung. Teraba

namun BAB

pucat, dan

di PKM,

perut, demam

masa yang hilang

berubah

dibawa ke

kemudian

sumer-sumer. BB

timbul, di perut

menjadi encer,

dokter.

langsung dirujuk

menurun,

bawah. BAB

dan mual (+),

Diberi obat,

ke RSD dr

perdarahan (-),

warna hitam,

muntah (+)

dan dirujuk

Soebandi.

mual (-), muntah (-)

konsistensi padat,

cairan bening

ke PKM

BAB dan BAK

jumlah banyak.

sebanyak 8X.

normal.

c) Riwayat Pemberian Obat :


-

Diberi obat puyer oleh dokter, pasien tidak mengetahui nama obatnya.

d) Riwayat Penyakit Dahulu :


-

Riwayat BAB hitam (-)

Riwayat perdarahan hidung (-)

Riwayat Anemia (-)

e) Riwayat Penyakit Keluarga :


-

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

Silsilah Keluarga

57 th

55 th

60 th

57 th

32 th

30 th

39 th

30 th

7 th

Riwayat Pribadi
I.

Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak pertama dari ibu berusia 30


tahun dan pada saat hamil ibu berusia 23 tahun. Tidak terdapat riwayat
keguguran sebelumnya (G1P0A0). Usia kehamilan 9 bulan. Ibu pasien
rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan sejak usia
kehamilan 1 bulan. Selama kehamilan tidak menderita penyakit tertentu.

II.

Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan di bidan,
usia kehamilan 9 bulan, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis,
berat badan 3000 gram dan panjang badan lahir 51 cm. Perawatan tali
pusat dilakukan baik oleh bidan.

III.

Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan dan
dipotong dengan gunting steril, ASI ibu lancar, tidak terjadi pendarahan
pada tali pusat, dan bayi tidak kuning.
Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan
baik
Riwayat Imunisasi

a) Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu

Hepatitis B 2x, usia : 0, 1, 6 bulan


Polio

4x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan

BCG

1x, usia : 2 bulan

DPT

2x, usia : 2, 4, 6 bulan

Campak

2x, saat usia 9 bulan dan 6 tahun

b) Imunisasi non PPI :


HIB

: tidak dilakukan

PCV

: tidak dilakukan

Rotavirus : tidak dilakukan


Varisela

: tidak dilakukan

MMR

: tidak dilakukan

HPV

: tidak dilakukan

Tifoid

: tidak dilakukan

Hepatitis A : tidak dilakukan


Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI
Riwayat Makan Minum
Umur 0 6 bulan: anak mendapatkan ASI saja (tiap netek selama 10-15
menit, 8x/sehari)
Umur 7 12 bulan : ASI, Susu formula, nasi tim dicampur sayur (bayam
atau wortel) dan hati ayam dengan frekuensi 3 x sehari.
Umur 12 bulan 18 bulan: susu formula 3 x sehari, nasi 3 x sehari 5-6
sendok makan, lauk (tahu, tempe, ayam, kadang-kadang telur, ikan laut
atau daging) dan tidak diberi sayuran.
Umur 18 bulan sekarang: Sehari-hari anak terbiasa minum susu formula
2 gelas sehari, makan nasi biasa 3 x sehari dengan porsi 10-12 sendok
makan, lauk (tahu, tempe, ikan laut, kadang-kadang telur), anak tidak suka

makan sayuran maupun buah, makan dihabiskan. Pasien kadang-kadang


suka jajan di sekolahnya.
Saat ini (10 hari terakhir sebelum masuk rumah sakit), nafsu maka pasien
menurun, bahkan pasien pasien cenderung tidak mau makan.
Kesan : Kualitas makanan pasien tampak kurang sayuran dan buahbuahan, namun kuantitas cukup.

Riwayat Pertumbuhan Perkembangan


a) Riwayat Pertumbuhan : Menurut ibu pasien, berat badan dan panjang
badan anak meningkat seperti anak seusianya.
Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.
b) Riwayat Perkembangan :
Motorik Kasar
1. Tangan & kaki bergerak aktif
2. Mengangkat kepala saat tengkurap
3. Kepala tegak ketika didudukkan
4. Tengkurap/telentang sendiri
5. Merangkak
6. Jalan dengan bantuan
7. Berjalan mengelilingi rumah
8. Berlari sekitar

: 1 bulan
: 2 bulan
: 3 bulan
: 5 bulan
: 7 bulan
: 9 bulan
: 12 bulan
: 18 bulan

Motorik Halus
1. Kepala menoleh ke samping
: 1 bulan
2. Memegang mainan
: 4 bulan
3. Meraih/menggapai
: 6 bulan
4. Memegang benda
: 5 bulan
5. Mencoret coret sekitar
:16 bulan
6. Belajar makan dan minum sendiri
: 2 tahun
7. Belajar menggunakan garpu sendok : 3 tahun
8. Menggambar sekitar
: 4 tahun
9. Memasang dan melepas baju sendiri : 5 tahun
10. Menulis
: 6 tahun
11. Mengikuti dan mematuhi aturan dalam permainan: 7 tahun
Bahasa
1. Menangis untuk mengutarakan
: 0-6 bulan
2. Mendengar dan meniru suara yang didengar : 7-12 bulan
3. Mengikuti perintah sederhana
: 13-18 bulan

4.
5.
6.
7.
8.
9.

Menjawab pertanyaan sederhana


: 18-24 bulan
Mengatakan kebutuhannya sendiri
: 2-3 tahun
Dapat menceritakan kejadian sederhana
: 3-4 tahun
Menggunakan tata bahasa dalam kalimat dengan benar : 4-5 tahun
Dapat berkomunikasi dengan mudah pada orang dewasa : 5-6 tahun
Menggunakan makin banyak lagi kata-kata yang lebih kompleks
untuk menjelaskan sesuatu : 6-7 tahun

Sosial Kemandirian
1. 1 tahun
: berpartisipasi permainan tepuk tangan, sembunyisembunyian
2. 1-3 tahun

: memperlihatkan minat kepada anak lain. Bermain

bersama anak lain dan menyadari adanya lingkungan diluar


keluarganya
3. 3-4 tahun

: bermain bersama teman-temannya dan dapat

melakukan sesuatu untuk teman-teman lainnya


4. 4-5 tahun
: menulis kata sederhana, serta komunikasi dan
sosialisasi yang meningkat.
Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.
Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
I.

Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai wiraswasta (bengkel sepeda) dan ibu sebagai ibu
rumah tangga. Penghasilan sebulan Rp 2.000.000 untuk menghidupi anak
dan istrinya.

II.

Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Ukuran rumah 14m x 7m x 5m,
terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m. Memiliki 8 buah jendela,
dinding permanen dari tembok, lantai tegel, atap genteng, ventilasi dan
pencahayaan baik, sumber air minum dari air sumur tetapi dimasak dulu
sebelum diminum, memiliki 1 kamar mandi, dapur didalam rumah yang
menggunakan kompor gas. Rumah pasien berada di pinggir jalan raya. Orang
tua pasien mengatakan pasien tidak terlalu sering beramain diluar rumah
tanpa menggunakan alas kaki, ataupun bermain di taman dengan temannya.

Teman seuasianya tidak ada yang sedang mengalami sakit seperti yang
dikeluhkan pasien.
Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : demam (+), kejang (-), kesadaran tidak menurun

Sistem jantung dan pembuluh darah : tidak berdebar-debar, tidak ada nyeri
dada

Sistem pernapasan : batuk (-), pilek (-), sesak (-)

Sistem pencernaan : nyeri telan (-), nafsu makan dan minum menurun,
BAB (+) berwarna hitam, konsistensi encer, lendir(-), mual (+), muntah (-)

Sistem saluran kemih : BAK (+) normal, jernih, tidak ada darah, bau tidak
menyengat

Sistem integumen : tidak kuning, pucat (+), tidak ada bintik-bintik merah,
tidak mimisan, turgor kulit kembali cepat

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum
: lemah
2. Kesadaran
:
Kualitatif
: Compos mentis
Kuantitatif
: PCS 4-5-6
3. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah
: 90/60 mmHg
Frekuensi nadi
: 112 x/menit, regular, kuat angkat
Frekuensi Pernapasan : 28 x/menit, regular, tipe thorakal
Suhu
: 37,1 0C suhu aksila
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
4. Status Gizi :
Umur
: 7 tahun
BB Sekarang
: 15 kg
TB
: 121 cm
BB Ideal
: 22 kg
Status gizi
: 71 % (status gizi kurang)

5.Kulit

:Turgor

kulit

kembali

cepat,

tidak

sianosis, pucat
6.Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
7.Otot

:Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda


peradangan

8.Tulang

: Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

9.Sendi

: Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien lemah, kesadaran komposmentis, tandatanda vital didapatkan tekanan darah rendah, sedangkan frekuensi
nadi, pernafasan dan suhu meningkat dari nilai normal, status gizi
kurang, kulit tampak pucat, kelenjar limfe, otot, tulang, maupun sendi
dalam batas normal.
Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
-

Bentuk

: normocephal

Rambut

: lurus warna hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, edema


palpebra -/-, pupil isokor 3mm/3mm, refleks
cahaya +/+, fotofobia (-), mata cowong (-)

Telinga

: sekret -/-, darah -/-

Hidung

: sekret -/-, darah -/-, PCH (-)

Mulut
Bibir

: sianosis (-), oedema (-), perdarahan (-)

Mukosa

:pucat

(+),

hiperemia

(-),

perdarahan

pembesaran tonsil (-) faring hiperemi (-), uvula hiperemi (-)


b) Leher

Bentuk

: simetris

Pembesaran KGB

: tidak ada

Kaku kuduk

: tidak ada

(-),

Tiroid

: tidak membesar

Deviasi Trakea

: tidak ada

c) Dada
Jantung

Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal
kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.

Auskultasi

: S1S2 tunggal, tidak ada suara tambahan.

Paru-Paru

Depan

Kanan

Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor

Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor

Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Belakang

d) Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: cembung
: bising usus meningkat (10x/menit)
: hipertimpani
: distended, tidak terdapat nyeri tekan, hepar dan
lien tidak teraba, teraba masa perut kanan bawah,
konsistensi padat, hilang timbul.

e) Anggota gerak
Atas: akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat atrofi otot
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat atrofi otot
f) Anus dan Kelamin

V.

Anus

: + DBN

Kelamin

: jenis kelamin Perempuan, edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 21-3-2016
Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Hematologi
Hemoglobin

4,0

11,5 15,5 gr/dL

LED

85/105

0-20

Leukosit

19,4

4,5 13,5 x 109/L

Hematrokit

12,0

35 45 %

Trombosit

304

150 - 450 x 109/L

Tanggal 22-3-2016
Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Hematologi
Hemoglobin

3,9

11,5 15,5 gr/dL

Leukosit

9,1

4,5 13,5 x 109/L

Hematrokit

16,2

35 45 %

Trombosit

856

Hitung Jenis

-/-/-/46/39/15

MCV

59,3

150 - 450 x 109/L


Eos/Bas/Stab/Seg/Lim
0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/26
77 95

MCH

14,3

25 33

MCHC

24,1

31 37

Retikulosit

1,30

0,8 1,5

SGOT

15

10 31

SGPT

9 36

Albumin

2,4

3,4 4,8

82

< 200

0,6

0,5 1,1

BUN

14

6 20

Urea

29

26 43

101

<200

Natrium

138,4

135 155

Kalium

3,91

3,5 5,0

Chlorida

110,0

90 110

Calsium

2,06

2,15 2,57

Magnesium

0,78

0,77 1,03

Fosfor

1,20

0,85 1,60

Faal Hati

Gula Darah
Glukosa Sewaktu
Faal Ginjal
Kreatinin Serum

Lemak
Kolesterol total
Elektrolit

Kesan : Anemia, Trombositosis, MCH menurun, MCV menurun, MCHC menurun.

EVALUASI Hapusan Darah


Eritrosit
Leukosit
Trombosit

Hipokromik mikrositer, anisopoikilositosis ringan


(Eliptosis +/+, cigar cell +/-)
Kesan jumlah dalam batas normal, ditemukan neutrophil
dengan toxic granula (+/-)
Kesan jumlah meningkat. Anisositosis.

Kesan : Anemia hipokromik mikrositer (dd: anemia defisiensi besi, disertai tanda
infeksi, dan reaksi trombositosis )
VI.

RESUME
Anamnesis
RPS :
Pasien tampak lemas, nafsu makan turun, nyeri perut, BB turun, demam
sumer-sumer sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit.
Perut membesar 7 hari sebelum masuk rumah sakit
BAB berwarna hitam awalnya konsistensi padat pada 7 hari sebelum
masuk rumah sakit, 2 hari kemudian konsistensi menjadi lembek, disertai
dengan muntah sebanyak 8 kali, pasien kemudian dibawa ke dokter.
Badan lemas, wajah pucat, dan perut yang makin membesar, pasien
disarankan oleh dokter untuk dirawat di PKM, dan setelah di periksa
laboratorium di PKM, pasien dirujuk ke RSD dr. Soebandi.
RPD : Riwayat BAB darah (-), Anemia (-), riwayat perdarahan (-)
RPO : Obat puyer dari dokter
RPK : Keluarga tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Lemah

Kesadaran

: komposmentis

Tanda-tanda vital

: dalam batas normal

Kepala/leher

: UUB menonjol (-), sekret telinga (-), darah telinga

(-), pernapasan cuping hidung (-), reflek cahaya (-), bibir sianosis (-), KGB
membesar (-).
Dada

: Jantung dan Paru dalam batas normal

Abdomen

: bising usus meningkat (10 x/menit), hipertimpani,

distended, teraba masa hilang timbul, konsistensi padat.


Anggota gerak

: akral hangat (+) di keempat ekstremitas, oedem (-)

Kulit

: Turgor kulit normal, Ruam Merah (-)

Status Gizi

: Kurang

Pemeriksaan Lab
Darah Lengkap : Anemia, Trombositosis, MCH menurun, MCV menurun,
MCHC menurun.
Evaluasi darah tepi : Anemia hipokromik mikrositer

VII.

DIAGNOSIS KERJA
Anemia gravis et causa suspek infeksi cacing

VIII.

TATALAKSANA
Planning diagnostik : Pemeriksaan feses Lengkap, serum FE, Feritin,
TIBC, USG abdomen
Planning monitoring:
- keadaan umum
- tanda-tanda vital
- respon terapi, efek samping, dan komplikasi
Planning terapi:
-

Inf. D5 NS 14 tpm makro

Transfusi PRC

IX.

Inj. Ceftriaxone 3 x 250 mg

Mebendazole 2 x 100 mg

Tablet besi 4-6 mg/kgbb/hari

Cairan dan nutrisi


-

Kebutuhan cairan : 1250 cc/hari

Kebutuhan kalori : 70 kkal x 15 kg = 1050 kkal/hari

Kebutuhan protein : 1,0 g x 15 kg = 15 g/hari

EDUKASI
-

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita : penyebab, perjalanan


penyakit, perawatan, dan prognosis.

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pencegahan yang harus


dilakukan agar anggota keluarga lain tidak mengalami penyakit yang sama

X.

PROGNOSIS
Ad Vitam

: Dubia ad bonam

Ad Sanationam

: Dubia ad bonam

Ad Functionam

: Dubia ad bonam