Anda di halaman 1dari 25

Laporan Kasus

PENYAKIT JANTUNG TIROID

Heriadi

Pembimbing
Prof. Dr. Ali Ghanie, SpPD, KKV

PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I


ILMU PENYAKIT DALAM FK UNSRI RSMH
PALEMBANG
2009

PENDAHULUAN

Telah lama diketahui bahwa beberapa tanda dan gejala yang karakteristik dari
gangguan tiroid berasal dari efek hormon tiroid terhadap jantung dan sistem kardiovaskular.
Baik hipertiroid maupun hipotiroid menghasilkan perubahan pada kontraktilitas jantung,
konsumsi oksigen miokardium, cardiac output, tekanan darah, dan resistensi vaskular
sistemik.(1)
Gangguan tiroid merupakan penyakit yang cukup sering ditemukan. Estimasi saat
ini gangguan tiroid diperkirakan melibatkan sekitar 9% sampai 15% populasi wanita
dewasa dan dengan persentasi yang lebih rendah untuk pria dewasa. Kekhususan gender
dari prevalensi gangguan tiroid ini disebabkan oleh mekanisme autoimun yang mendasari
gangguan tiroid yang paling sering ditemukan, yaitu Graves disease dan Hashimotos
disease.(1)
Komplikasi yang berat dari tirotoksikosis yang berasal dari keterlibatan
kardiovaskuler adalah takhiaritmia, tromboembolisme dan gagal jantung. Gagal jantung
lebih sering terjadi pada pasien usia lebih tua. Biasanya terjadi pada pasien dengan atrial
fibrilasi, terutama disebabkan oleh gerak ventrikel yang cepat mengganggu pengisian
diastolik dan performa kardiak, tapi mungkin juga dari performa instrinsik ventrikel kiri
yang abnormal. Faktor multipel seperti keadaan kardiak output yang tinggi dan peningkatan
kebutuhan oksigen miokardium, kemampuan kontraksi ventrikel kiri yang menurun,
penurunan pengisian ventrikel kiri , seluruhnya memberikan kontribusi pada terbentuknya
keadaan gagal jantung kongestif pada pasien dengan hipertiroid yang berat dan tidak
ditangani dengan baik (2)
Efek kardiovaskuler hipertiroid telah diterangkankan dengan baik dalam berbagai
literatur. Gagal jantung pada hipertiroid yang lazim ditemukan berupa gagal jantung high
output biventrikuler dengan resistensi vaskuler sistemik dan pulmonal yang normal atau
bahkan menurun. Namun beberapa laporan kasus menggambarkan bahwa gagal jantung
kanan yang terisolasi, regurgitasi trikuspid, dan hipertensi pulmonal merupakan manifestasi
kardiovaskuler yang ditemukan prominen pada keadaan hipertiroid. (3,4,5)

Kasus ini diangkat karena kasus ini merupakan kasus yang jarang ditemukan.
Disamping itu juga menjadi pertanyaan apakah gagal jantung kanan dan hipertensi
pulmonal pada pasien ini merupakan bagian dari penyakit jantung tiroid ataukah suatu
gangguan kardiovaskuler yang berdiri sendiri.

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI
Seorang wanita usia 48 tahun, alamat di Palembang km 7, dirawat di Ruang Rawat
Penyakit Dalam RSMH pada tanggal 6 Januari 2008 dengan keluhan utama sesak nafas
yang semakin berat sejak 1 hari SMRS.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT


2 minggu SMRS os mengeluh sesak nafas, sesak tidak disertai bunyi mengi, sesak
dipengaruhi oleh aktifitas. Sesak nafas timbul bila beraktifitas seperti berjalan ke kamar
mandi. Sesak berkurang bila os beristirahat. Os juga sering terbangun dari tidur pada
malam hari karena sesak nafas. Os juga merasa sesak nafasnya berkurang dengan tidur
memakai 2-3 bantal. Os juga mengeluh dada berdebar-debar dan badan lemas, kepala
sering terasa pusing, rasa tidak enak di dada, serta perut terasa kencang. BAB biasa, BAK
sedikit. Os minum obat yang didapatkan dari berobat rutin setiap 2 minggu sekali di
poliklinik Kardiologi Penyakit Dalam RSMH.
1 hari SMRS os mengeluh sesak nafas bertambah berat dan tidak menghilang
dengan beristirahat, badan lemas dan jantung berdebar-debar. Os lalu berobat ke RSMH
dan disarankan untuk rawat inap.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


-

Riwayat di rawat inap di RSMH pada September 2006 selama 8 hari karena
menurut dokter os menderita sakit jantung dan tiroid. Sejak pulang dari RS os
kontrol berobat jalan secara teratur ke poliklinik jantung penyakit dalam (hari
selasa) dan mendapat obat Bisoprolol, Spironolakton, PTU. Os mendapat penjelasan
bahwa os menderita penyakit jantung dan kelebihan hormon tiroid. Dari surat
kontrol berobat jalan yang didapatkan saat os pulang dari rawat inap, diketahui os
dirawat di bagian penyakit dalam tgl 16 21 september 2006 dengan diagnosa CHF
e.c TR severe e.c. susp. Hiperthyroid (status rawat inap saat itu tidak berhasil
ditemukan di rekam medik).

Sebelum dirawat di RSMH pada tahun 2006 sebagaimana tersebut diatas os


mempunyai riwayat timbul benjolan pada leher bagian depan, tangan gemetaran,
jantung berdebar-debar, banyak makan tapi badan tetap kurus.

Riwayat darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu, os biasanya berobat teratur sambil
berobat sakit jantung hari selasa.

Riwayat pernah di rawat inap selama 4 bulan di bagian penyakit dalam RSMH pada
tahun 1986 karena sakit tipus dan keguguran.

Riwayat penyakit asthma disangkal.

Riwayat batuk-batuk yang berlangsung lama disangkal

Riwayat sakit paru-paru disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


-

Riwayat penyakit dengan gejala yang sama dalam keluarga disangkal.

RIWAYAT STATUS SOSIAL EKONOMI


Os seorang ibu rumah tangga, tidak bekerja, dengan 4 orang anak, 3 anak sudah
menikah. Suami os bekerja sebagai buruh bangunan dengan keadaan sosioekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Tampak sakit berat

Kesadaran

: CM

Tekanan Darah

: 100/80 mmHg

Nadi

: 64 x/menit, irreguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan

: 28 x/menit

Suhu

: 36 C

Keadaan Spesifik
-

Kepala: Mata: Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher: JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

Thoraks: Bentuk normal

Cor:

Inspeksi

: ictus cordis terlihat di ICS V linea axillaris anterior


Sinistra.

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V linea axillaris anterior


sinistra

Perkusi

: batas atas jantung ICS II,


batas kanan 2 jari lateral linea midclavicula dextra,
batas kiri linea axillaris anterior sinistra.

Auskultasi

: HR= 120 x/menit, murmur pansistolik grade III (+) di


daerah katup trikuspid, gallop (-)

Pulmo:Inspeksi

: Statis dinamis simetris kanan=kiri

Palpasi

: Stemfremitus kanan=kiri

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler normal, RBH (+) di basal kedua paru,


Wheezing (-)

- Abdomen:
Inspeksi

: datar

Palpasi

: lemas, Nyeri tekan (-), Hepar teraba 3 jari di bawah arcus


costa, kenyal, tajam, permukaan rata, Lien tak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

- Ekstremitas: udema pretibial (-), clubbing finger (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG: Irama atrial fibrilasi, aksis kanan, HR 83 s/d 136 x/mnt, gelombang P sulit
dinilai, PR interval sulit dinilai, QRS complex 0,08 det, R/S di V1 <1, S di V1 + R
di V5-6 < 35, T inverted di lead II, III, aVF, V5-V6

Kesan: RAD + Atrial fibrilasi rapid ventricular respon + iskemik inferior &
lateral
-

Foto Thorax PA (23-12-2008)


Kesan: Kardiomegali

Index wayne:
Dispneu deffort:

=+1

Bruit tiroid (-)

= -2

Palpitasi

= +2

Gerakan hiperkinetis(-) = -2

Capai/cepat lelah

= +2

Telapak tangan hangat = +2

BB turun

= +3

Fibrilasi atrium

Struma tak teraba

= -3

Nadi < 80x/mnt

= +4
= -3

JUMLAH TOTAL= +3

RESUME
Seorang wanita usia 48 tahun, alamat km 7 Palembang, dirawat di Ruang Rawat
Penyakit Dalam RSMH pada tanggal 6 Januari 2008 dengan keluhan utama sesak nafas
yang semakin berat sejak 1 hari SMRS.
2 minggu SMRS os mengeluh sesak nafas, sesak tidak disertai bunyi mengi, sesak
dipengaruhi oleh aktifitas. Sesak nafas timbul bila beraktifitas seperti berjalan ke kamar
mandi. Sesak berkurang bila os beristirahat. Os juga sering terbangun dari tidur pada
malam hari karena sesak nafas. Os juga merasa sesak nafasnya berkurang dengan tidur
memakai 2-3 bantal. Os juga mengeluh dada berdebar-debar dan badan lemas, kepala
sering terasa pusing, rasa tidak enak di dada, serta perut terasa kencang. BAB biasa, BAK
sedikit. Os minum obat yang didapatkan dari berobat rutin setiap 2 minggu sekali di
poliklinik Kardiologi Penyakit Dalam RSMH. Satu hari SMRS os mengeluh sesak nafas
bertambah berat dan tidak menghilang dengan beristirahat, os lalu berobat ke RSMH dan
disarankan untuk rawat inap.

Riwayat di rawat inap di RSMH pada tahun 2006 selama 8 hari karena menurut
dokter os menderita sakit jantung dan thyroid. Sejak pulang dari RS os kontrol berobat
jalan secara teratur ke poliklinik jantung penyakit dalam (hari selasa) dan mendapat obat
Bisoprolol, Spironolakton, PTU. ( Dari surat kontrol berobat diketahui os dirawat di bagian
penyakit dalam tgl 16 21 september 2006 dengan diagnosa CHF e.c TR severe e.c.
suspect hiperthyroid). Sebelum dirawat di RSMH pada tahun 2006 sebagaimana tersebut
diatas os mempunyai riwayat timbul benjolan pada leher bagian depan, tangan gemetaran,
jantung berdebar-debar, banyak makan tapi badan tetap kurus. Riwayat darah tinggi sejak 2
tahun yang lalu, os biasanya berobat teratur sambil berobat sakit jantung hari selasa.
Riwayat pernah di rawat inap selama 4 bulan di bagian penyakit dalam RSMH pada tahun
1986 karena sakit tipus dan keguguran. Riwayat penyakit asthma disangkal.
Pada pemeriksaan Fisik ditemukan Keadaan Umum tampak sakit berat, kesadaran
CM, tekanan darah 100/80 mmHg, nadi 64 x/menit, pernafasan 28 x/menit, suhu 36 C.
Pemeriksaan spesifik ditemukan JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB (-), Bentuk thoraks
normal, perkusi batas atas jantung ICS II, batas kanan 2 jari lateral linea midclavicula
dextra, batas kiri linea axillaris sinistra. Auskultasi HR= 120 x/menit, murmur pansistolik
grade III (+) di daerah trikuspid dan pulmonal, gallop (- ). Pada pulmo ditemukan RBH (+)
di basal kedua paru, Wheezing (-). Abdomen hepar teraba 3 jari di bawah arcus costa,
lunak, tajaml, permukaan rata, Lien tak teraba. Pemeriksaan EKG didapatkan kesan RAD +
AF rapid ventricular respone + iskemik lateral, Foto thorax PA ditemukan kardiomegali
severe dengan kesan pericardial effusion.

DIAGNOSA SEMENTARA:
Gagal Jantung Kongestif e.c. Penyakit Jantung Tiroid dengan AF rapid ventricular
respone

DIAGNOSA BANDING:
-

Gagal Jantung Kongestif e.c. Penyakit Jantung Hipertensi dengan AF rapid


ventricular respone

Gagal Jantung Kongestif e.c. Penyakit Jantung Aterosklerotik dengan AF rapid


ventricular respon

PENATALAKSANAAN:
-

Istirahat, posisi setengah duduk

Oxygen 2 liter / menit

Diet Jantung II

IVFD RL gtt x/mnt (mikrodrip)

Furosemid 1x1 ampul

Captopril 2x6,25mg

Digoxin 1x0,25 mg

Aspilet 1x80 mg

Omeprazol 1x30mg

Balans cairan

RENCANA PEMERIKSAAN:
-

Darah Rutin

Urine rutin

Cholesterol total, HDL, LDL, Trigliserida, Ureum, Creatinin, Natrium, Kalium,


BSS.

T3, T4, TSH

EKG ulang

Ekhokardiografi

PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN


Tanggal / Jam
S
O Keadaan Umum
- Sensorium
- Tekanan Darah
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu

7 Januari 2009
Badan Lemas, jantung berdebar-debar
Compos mentis
80/60 mmHg
96 x/menit, irreguler, isi dan tegangan cukup
24 x/menit
36,5 C

Keadaan Spesifik

Kepala: Konjungtiva Palpebra Pucat (-), Sclera ikterik (-)


Leher: JVP (5+2) cmH2O
Thorax: Cor: HR 116 x/mnt, gallop (-), murmur sistolik
grade III di trikuspid dan pulmonal
Pulmo: vesikuler (+) normal, Ronchi (-), Wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, hepar teraba 3 jbac, lien tak teraba,
bising usus (+) normal
Extremitas: oedem pretibial (-)

Pemeriksaan
Penunjang

Lab: Hb 13,6 gr/dl, Hematokrit 41 vol%, Leukosit


3700/mm3, LED 5 mm/jam, Trombosit 125.000/mm3,
Difftell 0/3/1/51/42/3,
BSS 80 mg/dl, cholesterol total 123 mg/dl, HDL 12 mg/dl,
LDL 83 mg/dl, Trigliserida 144 mg/dl, uric acid 4,9 mg/dl,
ureum 31 mg/dl, creatinin 1,1 mg/dl, Natrium 145 mmol/l,
Kalium 4,8 mmol/l.
Urinalisa: epitel (+), leukosit 3-4 /LPB, eritrosit 1-2 /LPB,
silinder (-), oxalat (+), protein (-), glukosa (-)
Ekhokardiografi:
- wall motion normal
- LVH (-)
- RV
- TR moderate
- PH moderate
- AR mild
- PR mild
- Efusi perikard minimal (+)
- LV sistolic function normal (EF 54,1%)
~

- TR / PH moderate
- AR mild
- PR mild
- Efusi perikard minimal

Gagal Jantung Kongestif e.c. Penyakit Jantung Tiroid


dengan AF rapid ventricular respone + Hipertensi Pulmonal

Istirahat
Diet Jantung II
IVFD RL gtt x/mnt (mikrodrip)
Digoksin 1x1/2 tab
Aspilet 1x80 mg
Omeprazol 1x30mg
Laxadin syrup 3xCI

Rencana Pemeriksaan:
SGOT, SGPT, billirubin total, Billirubin direct, billirubin
indirect, fosfatase alkali, GGT, protein total, albumin,
globulin, T3, T4, TSH

Tanggal / Jam
S
O Keadaan Umum
- Sensorium
- Tekanan Darah
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu

8 -9 Januari 2009
Badan Lemas, jantung berdebar
Compos mentis
95/65 mmHg
96 x/menit, irreguler, isi dan tegangan cukup
28 x/menit
36,7 C

Keadaan Spesifik

Kepala: Konjungtiva Palpebra Pucat (-), Sclera ikterik (-)


Leher: JVP (5+2) cmH2O
Thorax: Cor: HR 102 x/mnt, gallop (-), murmur sistolik
grade III di trikuspid dan pulmonal
Pulmo: vesikuler (+) normal, Ronchi (-), Wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, hepar teraba 3 jbac, lien tak teraba,
bising usus (+) normal
Extremitas: oedem pretibial (-)

Pemeriksaan
Penunjang

Protein total 6,4 g/dl, albumin 3,9 g/dl, globulin 2,5 g/dl,
Bilirubin total 0,83 mg/dl, Bilirubin Direct 0,43 mg/dl,
Bilirubin indirect 0,40 mg/dl, Fosfatase alkali 58 mg/dl,
GGT 20 U/l.

Gagal Jantung Kongestif e.c. Penyakit Jantung Tiroid


dengan AF rapid ventricular respone

Istirahat
Diet Jantung II
IVFD RL gtt x/mnt (mikrodrip)
Digoksin 1x1/2 tab
Spironolacton 1x12,5 mg
Aspilet 1x80 mg
Omeprazol 1x30mg
Laxadin syrup 3xCI

Rencana Pemeriksaan:
EKG ulang

Tanggal / Jam
S
O Keadaan Umum
- Sensorium
- Tekanan Darah
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu

10 Januari 2009
Badan Lemas, jantung berdebar
Compos mentis
100/70 mmHg
86 x/menit, irreguler, isi dan tegangan cukup
24 x/menit
36,7 C

Keadaan Spesifik

Kepala: Konjungtiva Palpebra Pucat (-), Sclera ikterik (-)


Leher: JVP (5+2) cmH2O
Thorax: Cor: HR 112 x/mnt, gallop (-), murmur sistolik
grade III di trikuspid dan pulmonal
Pulmo: vesikuler (+) normal, Ronchi (-), Wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, hepar teraba 3 jbac, lien tak teraba,
bising usus (+) normal
Extremitas: oedem pretibial (-)

Pemeriksaan
Penunjang

T3= 1,16 ng/ml, T4= 3,67 ug/dl, TSH 21,38 uIU/ml


EKG: Irama atrial fibrilasi, aksis kanan, HR 78 s/d 125
x/mnt, gelombang P sulit dinilai, PR interval sulit dinilai,
QRS complex 0,08 det, R/S di V1 <1, S di V1 + R di V5-6 <
35, T inverted di II, III, aVF
Kesan: RAD + Atrial fibrilasi rapid ventricular respon +
iskemik inferior

Gagal Jantung Kongestif e.c. Penyakit Jantung Tiroid


dengan AF rapid ventricular respone + Hipotiroid

Tanggal / Jam
S
O Keadaan Umum
- Sensorium
- Tekanan Darah
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu
Keadaan Spesifik

Istirahat
Diet Jantung II
IVFD RL gtt x/mnt (mikrodrip)
Spironolacton 1x12,5 mg
Digoksin 1x1/2 tab
Aspilet 1x80 mg
Omeprazol 1x30mg
Laxadin syrup 3xCI
Thyrax 2x1

11 - 13 Januari 2009
Badan Lemas
Compos mentis
90/70 mmHg
78 x/menit, irreguler, isi dan tegangan cukup
22 x/menit
36,5 C
Kepala: Konjungtiva Palpebra Pucat (-), Sclera ikterik (-)
Leher: JVP (5+2) cmH2O
Thorax: Cor: HR 116 x/mnt, gallop (-), murmur sistolik
grade III di trikuspid dan pulmonal
Pulmo: vesikuler (+) normal, Ronchi (-), Wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, hepar teraba 3 jbac, lien tak teraba,
bising usus (+) normal
Extremitas: oedem pretibial (-)

Pemeriksaan
Penunjang
A

Gagal Jantung Kongestif e.c. Penyakit Jantung Tiroid


dengan AF rapid ventricular respone + Hipotiroid

Tanggal / Jam
S
O Keadaan Umum
- Sensorium
- Tekanan Darah
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu
Keadaan Spesifik

Istirahat
Diet Jantung II
Spironolacton 1x12,5 mg
Digoksin 1x1/2 tab
Aspilet 1x80 mg
Omeprazol 1x30mg
Laxadin syrup 3xCI
Thyrax 2x1

14 Januari 2009
Badan Lemas
Compos mentis
110/70 mmHg
86 x/menit, irreguler, isi dan tegangan cukup
22 x/menit
36,5 C
Kepala: Konjungtiva Palpebra Pucat (-), Sclera ikterik (-)
Leher: JVP (5+2) cmH2O
Thorax: Cor: HR 114 x/mnt, gallop (-), murmur sistolik
grade III di trikuspid dan pulmonal
Pulmo: vesikuler (+) normal, Ronchi (-), Wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, hepar teraba 3 jbac, lien tak teraba,
bising usus (+) normal
Extremitas: oedem pretibial (-)

Pemeriksaan
Penunjang
A

Gagal Jantung Kongestif e.c. Penyakit Jantung Tiroid


dengan AF rapid ventricular respone + Hipotiroid
-

Istirahat
Diet Jantung II
Spironolacton 1x12,5 mg
Aspilet 1x80 mg
Omeprazol 1x30mg
Laxadin syrup 3xCI
Thyrax 2x1
Digoxin 0,25 mg 1x1/2 tab
Diazepam 2 mg 2x2 tab

Tanggal / Jam
S
O Keadaan Umum
- Sensorium
- Tekanan Darah
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu
Keadaan Spesifik

15 -17 Januari 2009

Compos mentis
100/70 mmHg
80 x/menit, irreguler, isi dan tegangan cukup
24 x/menit
36,5 C
Kepala: Konjungtiva Palpebra Pucat (-), Sclera ikterik (-)
Leher: JVP (5+2) cmH2O
Thorax: Cor: HR 104 x/mnt, gallop (-), murmur sistolik
grade III di trikuspid dan pulmonal
Pulmo: vesikuler (+) normal, Ronchi (-), Wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, hepar teraba 3 jbac, lien tak teraba,
bising usus (+) normal
Extremitas: oedem pretibial (-)

Pemeriksaan
Penunjang
A

Gagal Jantung Kongestif e.c. Penyakit Jantung Tiroid


dengan AF rapid ventricular respone + Hipotiroid
-

Istirahat
Diet Jantung II
Spironolacton 1x12,5 mg
Aspilet 1x80 mg
Omeprazol 1x30mg
Laxadin syrup 3xCI
Thyrax 2x1
Digoxin 0,25 mg 1x1 tab
Diazepam 2 mg 2x2 tab

Rencana Pemeriksaan:
- USG abdomen
- USG tiroid

Tanggal / Jam
S
O Keadaan Umum
- Sensorium
- Tekanan Darah
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu

17 20 Januari 2009

Compos mentis
100/70 mmHg
84 x/menit, irreguler, isi dan tegangan cukup
20 x/menit
36,5 C

Keadaan Spesifik

Kepala: Konjungtiva Palpebra Pucat (-), Sclera ikterik (-)


Leher: JVP (5+2) cmH2O
Thorax: Cor: HR 96 x/mnt, gallop (-), murmur sistolik grade
III di trikuspid dan pulmonal
Pulmo: vesikuler (+) normal, Ronchi (-), Wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, hepar teraba 3 jbac, lien tak teraba,
bising usus (+) normal
Extremitas: oedem pretibial (-)

Pemeriksaan
Penunjang

USG abdomen:
Kesan: Kongestif liver
USG tiroid :
Kesan: tiroid ukuran normal
Gagal Jantung Kongestif e.c. Penyakit Jantung Tiroid
dengan AF rapid ventricular respone + Hipotiroid
-

Istirahat
Diet Jantung II
Spironolacton 1x12,5 mg
Aspilet 1x80 mg
Omeprazol 1x30mg
Laxadin syrup 3xCI
Thyrax 2x1
Digoxin 0,25 mg 1x1 tab
Diazepam 2 mg 2x2 tab

Tanggal / Jam
S
O Keadaan Umum
- Sensorium
- Tekanan Darah
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu

21 Januari 2009

Compos mentis
100/70 mmHg
83 x/menit, irreguler, isi dan tegangan cukup
24 x/menit
36,5 C

Keadaan Spesifik

Kepala: Konjungtiva Palpebra Pucat (-), Sclera ikterik (-)


Leher: JVP (5+2) cmH2O
Thorax: Cor: HR 92 x/mnt, gallop (-), murmur sistolik grade
III di trikuspid dan pulmonal
Pulmo: vesikuler (+) normal, Ronchi (-), Wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, hepar teraba 3 jbac, lien tak teraba,
bising usus (+) normal
Extremitas: oedem pretibial (-)

Konsul divisi
Kardiologi

Diuretik ganti dengan furosemid 1x ampul

Gagal Jantung Kongestif e.c. Penyakit Jantung Tiroid


dengan AF rapid ventricular respone + Hipotiroid
-

Istirahat
Diet Jantung II
Furosemid 1x1/2 ampul
Aspilet 1x80 mg
Omeprazol 1x30mg
Laxadin syrup 3xCI
Thyrax 2x1
Digoxin 0,25 mg 1x1 tab
Diazepam 2 mg 2x2 tab

Rencana Pemeriksaan:
Ulang pemeriksaan T3, T4, TSH

Tanggal / Jam
S
O Keadaan Umum
- Sensorium
- Tekanan Darah
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu

22-25 Januari 2009

Compos mentis
100/70 mmHg
83 x/menit, irreguler, isi dan tegangan cukup
24 x/menit
36,5 C

Keadaan Spesifik

Kepala: Konjungtiva Palpebra Pucat (-), Sclera ikterik (-)


Leher: JVP (5+0) cmH2O
Thorax: Cor: HR 92 x/mnt, gallop (-), murmur sistolik grade
III di trikuspid dan pulmonal
Pulmo: vesikuler (+) normal, Ronchi (-), Wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, hepar teraba 3 jbac, lien tak teraba,
bising usus (+) normal
Extremitas: oedem pretibial (-)

Pemeriksaan
Penunjang

Lab: Total T3= 0,90 ng/ml


Total T4= 9,72 ug/dl
TSH= 1,69 uIU/ml

Konsul divisi
Endokrinologi

Stop thyrax, periksa hormon thyroid ulang 1 bulan lagi

Penyakit Jantung Tiroid Fungsional NYHA III dengan AF


rapid ventricular respone
-

Istirahat
Diet Jantung II
Furosemid 1x1/2 ampul
Aspilet 1x80 mg
Omeprazol 1x30mg
Laxadin syrup 3xCI
Digoxin 0,25 mg 1x1 tab
Diazepam 2 mg 2x2 tab

Rencana Pemeriksaan:
EKG ulang

Tanggal / Jam
S
O Keadaan Umum
- Sensorium
- Tekanan Darah
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu

26 28 Januari 2009

Compos mentis
100/70 mmHg
82 x/menit, irreguler, isi dan tegangan cukup
24 x/menit
36,5 C

Keadaan Spesifik

Kepala: Konjungtiva Palpebra Pucat (-), Sclera ikterik (-)


Leher: JVP (5+0) cmH2O
Thorax: Cor: HR 92 x/mnt, gallop (-), murmur sistolik grade
III di trikuspid dan pulmonal
Pulmo: vesikuler (+) normal, Ronchi (-), Wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, hepar teraba 3 jbac, lien tak teraba,
bising usus (+) normal
Extremitas: oedem pretibial (-)

Pemeriksaan
Penunjang

EKG: AF, axis kanan, HR 91 120 x/mnt, gel P sulit dinilai,


PR interval sulit dinilai, QRS kompleks 0,08 det, R/S di
V1<1, SV1+RV5-6 <35, T inverted di II, III, aVF, V4-V6
Kesan: RAD + AF rapid ventrikular respon + iskemik
inferior & lateral

Penyakit Jantung Tiroid Fungsional NYHA III dengan AF


rapid ventricular respone
-

Istirahat
Diet Jantung II
Furosemid 1x1/2 ampul
Aspilet 1x80 mg
Omeprazol 1x30mg
Laxadin syrup 3xCI
Digoxin 0,25 mg 1x1 tab
Diazepam 2 mg 2x2 tab

Rencana Pemeriksaan:
-

Echocardiografi ulang
Foto thorax ulang

Tanggal / Jam
S
O Keadaan Umum
- Sensorium
- Tekanan Darah
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu

29 30 Januari 2009

Compos mentis
100/70 mmHg
80 x/menit, irreguler, isi dan tegangan cukup
24 x/menit
36,5 C

Keadaan Spesifik

Kepala: Konjungtiva Palpebra Pucat (-), Sclera ikterik (-)


Leher: JVP (5+0) cmH2O
Thorax: Cor: HR 86 x/mnt, gallop (-), murmur sistolik grade
III di trikuspid dan pulmonal
Pulmo: vesikuler (+) normal, Ronchi (-), Wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, hepar teraba 2 jbac, lien tak teraba,
bising usus (+) normal
Extremitas: oedem pretibial (-)

Pemeriksaan
Penunjang

Foto Thorax PA:


Kesan: Pulmo Normal, Cor Membesar

Penyakit Jantung Tiroid Fungsional NYHA II dengan AF


rapid ventricular respone
-

Istirahat
Diet Jantung II
Furosemid 1x1/2 ampul
Aspilet 1x80 mg
Omeprazol 1x30mg
Laxadin syrup 3xCI
Digoxin 0,25 mg 1x1 tab
Diazepam 2 mg 2x2 tab

Tanggal / Jam
S
O Keadaan Umum
- Sensorium
- Tekanan Darah
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu
Keadaan Spesifik

31 Januari 2009

Compos mentis
100/70 mmHg
82 x/menit, irreguler, isi dan tegangan cukup
24 x/menit
36,5 C
Kepala: Konjungtiva Palpebra Pucat (-), Sclera ikterik (-)
Leher: JVP (5+0) cmH2O
Thorax: Cor: HR 86 x/mnt, gallop (-), murmur sistolik grade
III di trikuspid dan pulmonal
Pulmo: vesikuler (+) normal, Ronchi (-), Wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, hepar teraba 2 jbac, lien tak teraba,
bising usus (+) normal
Extremitas: oedem pretibial (-)
Penyakit Jantung Tiroid Fungsional NYHA II dengan AF
rapid ventricular respone
-

Istirahat
Diet Jantung II
Furosemid 1x1/2 tablet
Aspilet 1x80 mg
Omeprazol 1x30mg
Laxadin syrup 3xCI
Digoxin 0,25 mg 1x1 tab
Diazepam 2 mg 2x2 tab

Pasien kontrol berobat jalan ke poliklinik kardiologi


Penyakit Dalam

ANALISA KASUS

Hormon tiroid mempunyai banyak efek pada proses metabolik di semua jaringan,
terutama di jantung yang paling sensitif terhadap perubahannya. Gangguan fungsi kelenjar
tiroid dapat menimbulkan efek yang dramatis terhadap sistem kardiovaskuler, sering kali
menyerupai penyakit jantung primer. Pengaruh hormon tiroid pada jantung digolongkan
menjadi 3 kategori, efek langsung terhadap jantung, efek hormon tiroid terhadap saraf
simpatis dan efek sekunder terhadap perubahan hemodinamik. (6,7)
Manifestasi karediovaskuler dari hipertiroid meliputi palpitasi, hipertensi sistolik,
dan fatique. Sinus takhikardi terdapat pada sekitar 40% kasus dan atrial fibrilasi pada
sekitar 15 % pasien. Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan prekordium hiperdinamik,
tekanan nadi melebar, peningkatan intensitas bunyi jantung I dan komponen pulmonal
bunyi jantung II dan bunyi jantung III. Murmur midsistolik kadang-kadang dapat juga
didengar pada tepi sternum sebelah kiri dengan atau tanpa sistolik ejection click. Sistolic
pleuropericardial friction rub (Means-Lerman scratch) dapat didengar pada ICS II kiri
selama ekspirasi yang dihasilkan dari gerakan jantung hiperdinamik. Indeks kardiak dan
stoke volume, rasio ejeksi sistolik rata-rata velocity dan extent of wall shortening, dan aliran
darah koroner meningkat. Waktu ejeksi sitolik dan preejeksi singkat. Tekanan nadi
meningkat dan resistensi vaskuler sistemik menurun. (6,7)
Manifestasi kardiak dari hipotiroid meliputi penurunan curah jantung, denyut
jantung, tekanan darah, dan tekanan nadi. Efusi perikardial terdapat pada sekitar 1/3 pasien.
Tanda-tanda klinis yang lain termasuk kardiomegali, bradikardi, tekanan nadi arteri yang
lemah, hipotensi, edem nonpiting pada wajah dan perifer, dan suara jantung jauh. (2)
Komplikasi yang berat dari tirotoksikosis yang berasal dari keterlibatan
kardiovaskuler adalah takhiaritmia, tromboembolisme dan gagal jantung. Gagal jantung
lebih sering terjadi pada pasien usia lebih tua. Biasanya terjadi pada pasien dengan atrial
fibrilasi, terutama disebabkan oleh gerak ventrikel yang cepat mengganggu pengisian
diastolik dan performa kardiak, tapi mungkin juga dari performa instrinsik ventrikel kiri
yang abnormal. Faktor multipel seperti keadaan kardiak output yang tinggi dan peningkatan
kebutuhan oksigen miokardium, kemampuan kontraksi ventrikel kiri yang menurun,

penurunan pengisian ventrikel kiri , seluruhnya memberikan kontribusi pada terbentuknya


keadaan gagal jantung kongestif pada pasien dengan hipertiroid yang berat dan tidak
ditangani dengan baik (2)
Efek kardiovaskuler hipertiroid telah digambarkan dengan baik dalam berbagai
literatur. Gagal jantung high output biventrikuler dengan resistensi vaskuler sistemik dan
pulmonal yang normal atau bahkan menurun adalah komplikasi dari hipertiroid yang
diekspektasi terjadi. Namun beberapa laporan kasus menggambarkan bahwa gagal jantung
kanan, regurgitasi trikuspid, dan hipertensi pulmonal merupakan manifestasi kardiovaskuler
yang ditemukan prominen pada keadaan hipertiroid. (3,4,5)
Mekanisme dimana hypertiroid dapat mencetuskan gagal jantung kanan tidak
sepenuhnya

dimengerti.

Diduga

sirkulasi

hiperdinamik

pada

pasien

hipertiroid

menyebabkan volume darah dan venous return yang lebih cepat ke ventrikel kanan.
Struktur dinding yang tipis dari ventrikel kanan yang berlawanan dengan ventrikel kiri
menyebabkan ventrikel kanan lebih rentan terhadap volume overload. Sebagai konsekuensi,
tekanan ventrikel kanan dan arteri pulmonal meningkat dan ventrikel kanan menjadi
berdilatasi. Hal ini mengakibatkan regurgitasi trikuspid fungsional. Saat regurgitasi
trikuspid terjadi, volume overload bertambah dan selanjutnya cincin katup trikuspid
berdilatasi dan akhirnya terjadilah circulus vicious. Cardiac output yang tinggi juga akan
menginduksi kerusakan endotel vaskuler pulmonal yang selanjutnya dapat menyebabkan
hipertensi pulmonal. Pada banyak kasus, penanganan hipertiroid dengan baik akan dengan
sendirinya memperbaiki regurgitasi trikuspid dan gagal jantung kanan. (3,4,5,8)
Beberapa mekanisme lain yang diduga berkaitan adalah proses autoimun yang
berhubungan dengan kerusakan maupun disfungsi endotel serta peningkatan metabolisme
substansi vasodilatasi pulmonal instrinsik. Proses autoimun dan kerusakan endotelial
tampaknya merupakan mekanisme yang lebih mungkin berperan, terutama karena alasan
bahwa hipertensi pulmonal dapat dilihat bersama-sama dengan gangguan thyroid autoimun.
Mekanisme ini juga didukung oleh seringnya terjadi hipertensi pulmonal pada keadaan
gangguan autoimun seperti sklerosis sistemik. Tumpang tindih immunogenetik antara
hipertensi pulmonal dengan gangguan thiroid autoimun lebih jauh juga didukung oleh data
yang menyangkut dengan penggunaan interferon . Interferon telah dibuktikan dapat

menginduksi ganggguan autoimun, yang paling sering adalah ganguan tiroid autoimun, dan
juga berhubungan dengan timbulnya hipertensi pulmonal. (3,4,5,8)
Pada anamnesa pasien ini diketahui os mengalami sesak nafas sejak 2 minggu
sebelumnya, sesak dirasakan saat beraktifitas, namun sesak sembuh saat os beristirahat.
Tetapi 1 hari sebelum os dirawat sesak nafas bertambah berat dan tidak menghilang saat
beristirahat. Pada pemeriksaan fisik ditemukan peningkatan tekanan vena jugular, batas
jantung melebar, murmur pansistolik grade III pada daerah katup trikuspid dan pulmonal.
Hepar teraba 3 jari di bawah arkus kostarum. Pemeriksaan foto thoraks menunjukkan
kardiomegali, paru dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan saat ini, telah dipenuhi
kriteria Framingham untuk menegakkan diagnosa gagal jantung kongestif.
Penderita pernah dirawat di RSMH pada bulan September 2006 selama 8 hari
dengan diagnosa CHF e.c. TR severe e.c. suspect hipertiroid, dengan index wayne total 21.
Sebelum dirawat di RSMH pada tahun 2006 sebagaimana tersebut diatas os mempunyai
riwayat timbul benjolan pada leher bagian depan, tangan gemetaran, jantung berdebardebar, banyak makan tapi badan tetap kurus. Selanjutnya penderita berobat jalan secara
teratur ke poliklinik Kardiologi Bagian Penyakit Dalam RSMH. Catatan medik pada saat
awal-awal os berobat jalan tidak berhasil di temukan di bagian Medical Record, namun os
mengaku pada saat itu mendapat penjelasan bahwa setelah diperiksa kadar hormon
tiroidnya, os dikatakan menderita kelebihan hormon thyroid dan diberikan obat PTU
disamping obat penyakit jantung. Os mendapatkan PTU secara rutin hingga saat ini.
Catatan medik terakhir os berobat jalan berhasil ditemukan di bagian Medical Record.
Kadar hormon thyroid pada beberapa kali pemeriksaan adalah normal dibawah pengaruh
PTU (pemeriksaan terakhir tanggal 26 sept 2008, Total T3= 0,88 ng/ml, Total T4=9,19
ug/dl, TSH=2,11 uIU/ml). Hal ini menunjukkan bahwa pasien ini menderita hipertiroid.
Pemeriksaan fisik dan penunjang memperlihatkan bahwa gagal jantung pada pasien
ini adalah dominan di sebelah kanan ditandai dengan peningkatan JVP, liver kongestif, paru
tidak ada kelainan, tidak ada LVH. Karena tidak ditemukan sebab-sebab lain, maka sangat
mungkin gagal jantung pada pasien ini merupakan bagian dari penyakit jantung tiroid.

DAFTAR PUSTAKA

1. Klein I, Danzi S, Thyroid Disease and the Heart, in: Circulation: Journal of
American Heart Assosiation, Dallas, 2007;116;1725-1735
2. Kahaly GJ, Dillman WH, Thyroid Hormone action in the heart, in: Endocrine
Reviews 26(5), USA, 2005; 704-728
3. Ismail HM, Reversible Pulmonary Hipertension and Isolated Right-sided Heart
Failure Associated with Hyperthiroidism, in: Society of General Medicine
2007;22:148-150
4. Tam VHK, Fung LM, Case Report: Severe Right Heart Failure in Two Patients with
Thyrotoxicosis, in Hongkong Medical Journal, 2008;14:321-323
5. Whitner TE, Hudson CJ, Smith TD, Littmann L, Hyperthyroidism Presenting as
Isolated Tricuspid Regurgitation and Right Heart Failure, in Texas Heart Institute
Journal 2005;32:244-245
6. Antono D, Kisyanto Y, Penyakit Jantung Tiroid, dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid III. Edisi IV. Editor Aru W Sudoyo dkk. Pusat Penerbit Departemen
Penyakit Dalam FK UI. Jakarta (2006):1669-1672
7. Awtry EH, Cardiac Manifestation of Systemic Disease, in: Fauci, Braunwald,
Kasper, Harrisons Principles of Internal Medicine 17th edition Vol II. McGraw Hill
Medical, New York 2008; 1422-1426
8. Virani SS, Mendoza CE, Ferreira AC, Marchena ED, Case Report: Graves Disease
and Pulmonary Hypertension, in: Texas Heart Institute Journal, 2003;30:314-315