BORANG PENYERTAAN

KEJOHANAN BOLA JARING MSS DAERAH PASIR GUDANG B12

TAHUN 2016

PASUKAN

BI
L

PERINGKAT UMUR : BAWAH 12 TAHUN

PENGURUS PASUKAN

JURULATIH PASUKAN

PEN.PENOLONG JURULATIH

Nama Peserta
(Huruf Besar)

NO. TELEFON

NO.TELEFON
NO. TELEFON

Tarikh
Lahir

NO. K.P /
S.B

Tahun

NO.
Daftar
Sekola
h

Alamat Sekolah
& NO. Tel.

:
:

Alamat Rumah
& NO. Tel.

Tinggi
(cm)
Berat (kg)

BI
L

Nama Peserta
(Huruf Besar)

Tarikh
Lahir

NO. K.P /
S.B

Tahun

NO.
Daftar
Sekolah

Alamat Sekolah
& NO. Tel.

Alamat Rumah
& NO. Tel.

Tinggi
(cm)
Berat (kg)

10

11

NO.

Tinggi

BI
L

Nama Peserta
(Huruf Besar)

Tarikh
Lahir

NO. K.P /
S.B

Tahun

Daftar
Sekolah

Alamat Sekolah
& NO. Tel.

Alamat Rumah
& NO. Tel.

12

Disahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan semua peserta adalah murid sekolah daerah ini.
Pengurus Pasukan :

Guru Besar/Guru Penolong Kanan

Tarikh

Tarikh

(cm)
Berat (kg)