I lISAND

~ EDITORIAL
=1111 DISINLIMED
Av. Los Ilustres, Ed
Valle Abajo.
CARACAS -VENEZ
Apartado Postal: 4
ISBN : 958·35·0603 ·6
ISBN·13 : 958· 35·0603·6 Telf: (0212) 693.100

I
9789583 5 06 03 1
Fax: (0212) 693.11
E-mail : pabloluqet
Diseño de Portada
Diseño y Diagrama
 Clínica

Obstétrica

Segunda Edición

Aumentada y Corregida

Itic Zighelboim
Profesor Titular, Cátedra de Clínica Obstétrica B.

"Escuela Luis Razetti", Facultad de Medici na, U.C.V. Caracas .

Domenico Guariglia
Profesor Titular, Cátedra de Clínica Obstétrica B.
"Esc uela Luis Razetti", Facultad de Medicina, U.C.V. Caracas.

Disinlimed, C.A. - 2007

Caracas

Valle Abajo, Caracas 1040, Venezuela

Telfs: (0212) 6931003, 661 3280
Fax: (02 12) 693 1147,693 3789
Apartado Postal 47237 Caracas 1040, Venezuela
E-Mail: pa blolug tistelcel.net.ve
Dirección Científica: Dr. Pederico Guillermo Klinkert
Médico Cirujano (U.c.Y.) Médico y Doctor en Medicina de
Ex-Coordinador Docente Médico-Quirúrgico Universidad de
Ed itor Coordina do r: Abg. Henry Lugo R.
Ilu st raciones Méd icas: DI. Domenico Guariglia y Dra. Susy
Diseño y Diag rama ción: Giovanni A. Chacón H., E-Ma il:
Diseño de Port ad a: Rosario Fuentes
Im pre so por: Editorial Nomos, S.A. , Colombia

Hecho el depósito de ley

ISBN: 978-958-35-0603-6
Deposito Legal: If59620046 102522

NOTA

Los autores y los editores han hecho todo lo posible para aseg urar
incluyendo la elección de fármacos y su dosis, estén de acuerd o con
publicación. Sin em bargo, como tanto la investigación como las reg
se insta al lector que examine el prospecto del producto incluido c
advertencias y co ntraindicac iones, lo que es particularmente importa

FOTOCO P IAR ES UN DE LITO

Este libro, está legalmente protegido por los derechos de propiedad in

por la legislación vigente, sin e l consentimiento del editor, es ilegal.
traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de al

Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo

editores...) El principa l beneficiario de este esfuerzo es el lector que ap
y contribuye a la " no" existencia de nuevas ediciones; además, a corto
A nuestro s padre s, esposas, hijo s y hermanos, por el amor
y la comprensión que siempre nos han brindado.

A la mujer, es pecialme nte la venezo lana, a qu ién tenem os

el privilegio de atende r y la obligac ión de preservar y
restaurar su salud.
 INTRODUCCIÓN

L
a Obstetricia ha evolucionado de tal man era en las últim as décadas,
que es prácticam ente imposible que un solo especialista pueda do­
minar cabalmente todos los temas. Por este motivo, cuando plani­
ficamos la elaboración de este texto, dirigido a estudiantes de pregrado y a
los médicos en formación dentro de la espec ialidad, creímos conveniente
solicitar la colaboración de gineco -obstetras y de otros espec ialistas venezo ­
lanos, co n experiencia especial en determinados temas para que colaboraran
en este proyecto.

El criterio para seleccionar estos colaboradores no era fácil, porqu e afor­

tunadamente contamos co n muchos y mu y buenos exper tos nacional es en
todas las especialidades. Pero incluirlos a todos era imposi ble, por lo cual los
criterios para seleccionarlos e invitarlo s a participar requería, además del ne­
cesario nexo de amistad, el conocimiento por nuestra parte de su exper iencia
en determin ado tema, que hayan hecho contribucio nes personales sobre el
mismo y que fueran profeso res universitarios, lo que permitía asegurar que los
temas se redactarían en forma did áctica y de fáci l co mpre nsión. Solicitamos
a los colaboradores que sus contribuciones reflejaran fundamentalmente la
literatura nacional y latinoamericana. Esto último tenía por obje tivo aseg urar
q ue el texto iba a transmitir a los lectores la partic ularidad nacional de los
mismos y la manera co mo se enfocan y manejan estos aspectos entre no­
sotros. Con esto perseguim os transmitir una información específic a, llevar
tanto a los estudiantes co mo a los futuros espe cialistas, sobre cada tema y su
particularidad en nuestro país, que co nsidera mos una obligac ión para quién
tiene la vocac ión y la responsa bilidad de hacer docencia de pre y postgrado,
máxime que en los libros existentes la ense ñanza se basa generalmente en
experie ncias en otras latitudes, con cas i total om isión de las importantes y
particulares contribucio nes nacionales y latinoamericanas.
 La ciencia y el arte son los caminos de perfección d
una feliz unión de la ciencia y arte del obstetra. E
la medicin a venezolana.

Me regocija encontrar en estas páginas reflejado el

las aleja de ser una mera recolección de apuntes d
conocer que existe ya un relevo de altura para l
nuestra especialidad. Leopoldo Ag uerrevere, Gu
ge, Odoa rdo Leó n Ponte, Domínguez Siseo, Car
Chacín, Osear Agüero, entre muchos más.

No se es Clínico Superior, por llegar a trasponer l

de práctica médica, sino por avalar esa experie n
profundo del hombre y el mundo. Este es un libro

Sólo me resta felicitar muy sinceramente al grupo

que han particip ado de una u otra forma en la con
tísima obra obstétrica, que, sin duda alguna, habr
dentro del ámbito editorialista de textos médicos e
co n todas las fuerzas de mi corazó n, el calor que l
Palacios y los médicos pioneros de esta rama de
puesto en la formación de un vasto núcleo de es
cidos a lo largo y ancho de nuestra patria, cump le
mundo a los ciudadanos necesarios a nuestro lum

Profesor Titular del Departament o de

Universidad del Zulia, Maracai
10
 PÓRTICO A LA SEGUNDA EDICIÓN

Nuestro esfuerzo de aproximadamente tres años, dedicados a la elaborac ión de la prim era
edición, comenzaron a darnos satisfacciones en los primeros días de enero del año 2000,
con exhibición para la venta de los primeros ejemplares del libro en las librerías de DISIN­
LIMED, C.A , la Editorial que acog ió nuestro sueño.
Oficialmente el libro se iba a presentar el día 23 de marzo del 2000 durante el XV III Congreso
Nacio nal de Obstetricia y Gineco logía, en la ciudad de Maracaibo, Estado Zulia. Nuestra
sorpresa fue que días antes de viaja r a esa ciudad el Abogado Henry Lugo, directivo de la
editorial, nos informó que no disponía de eje mplares y que había solicitado a la imprenta una
remesa con carácter urgente. Esto nos produjo sentimientos de satisfacción por una parte y
de co ntrariedad por la otra al no disponer de eje mplares para presentarlos en el Co ngreso.
La recepti vidad del libro fue tan favo rable y nos produj o agradable desconcierto el número
tan elevado de colegas, amigos y discípul os que so licitaro n les dedicáramo s sus recién ad­
quiridos eje mplares que, por cierto se agotaron ese mismo día .
Estas gratas y sorpresiva experiencias aunadas a los comentarios y críticas de colegas y
alumnos, nos demostraron que el esfuerzo y la dedicación invertidos en la prim era edición
cayeron en terreno fért il y que debíam os corregir los errores y gaza pos y subsa nar las omi­
siones de la impre sión inicial. A esta tarea y a revisión y actualizac ión de los tópicos tratados
en la primera edició n, hemos dedicado los veinte meses, co n la entusiasta cooperación de
los colaboradores iniciales y la no meno s activa y emprendedora particip ación de los autores
de los diez nuevos capítulos que enriquece n la actual versión, ade más de nuevas fotografías,
dibuj os y cuadros .
Las satisfacc iones que nos deparó la anterior publi cación acrecienta nue stro entusiasmo y
nos inclina a supo ner que esta obra no sólo llena una necesidad, sino que está llamad a a
perdurar en el tiemp o. Espera mos que éste sea el ju ez de nuestro optimismo.

Itic Zig helboim

Domenico Guariglia
Ca racas, 2005
 Deo ntolo
María Diez Ewald

Médica f1em atóloga

Régulo G
Investigadora Sección de Hem atología, Instituto de
Médico In
Investigaciones Clínica s.
Ex Docen
Facultad de Medicina, Universidad de Zulia, Maracaibo,
y Posgrad
Edo. Zuli a, Venezuela
Co ncepc i

Pablo Duarte
José Ram
Prof. Asociado, Jefe de Cátedra de Obstetrícia. Escuela
Médico N
de Medicina JM Vargas. Facultad de Medi cin a.UCV.
Prof. Aso
Tórax, H
Roger Escalona Alarcón
Medicina
Prof. Agregado Cá tedra de Cirugía 1, Escuela Lui s
Estudios
Razetti , Facultad de Medicina, UCv.

Médi co Adj unt o al Ser vicio de C irug ía, Hospit al

Mauricio
Ge neral del Oeste , Caracas .
Prof. Titu
Sección d
Eva Essenf'eld Sekler
Esc uela J
Medica Internista

Prof, Asociado de Med ic ina Int ern a. Escuela Luis

AIí Gonz
Razetti , Facult ad de Medicina , UCV. Jefa de Clínica
Médico N
Médica ll , Directora del Posgrado de Medicina Interna,
Pra f. Titu
Hospital General del Oeste, Caracas.
Tó rax, Ho

Javier Enrique Fajardo Guti érrez

Domeníc
Médi co Neurólogo
Prof. Titu
Prof, Asistente Cátedra de Neurolog ía, Escuela Luis
Medicina
Razetti, Fac ultad de Medicina, Hospital Universitario

de Caracas.
José Luis
Ex - Doce
Aida Beatriz Falcón de Vargas
Ob ste tri c
Médic a Ge neti sta (PhD)
Graduado
Jefa de la Unidad de Ge nética, Servicio de Patología
Jefe del S
Clínica. Servicio Autónomo Hospital Vargas de Caracas.
MCP.

Pedro José Faneite Antique

Carlos Jo
Prof, Titular Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Médico A
Facultad de Ciencias de la Salud, Extensión Puert o
Ser vicio d
Ca bello. Universidad de Carab obo.
Hospital P
14
 Colaboradores

Abraha rn Krivoy
Rafael Molina Vflchez

Prof. Titu lar Neurocirugía, Escuela de Medicina Luis

G inec o Ob stetra , Hospi tal M anu el No riega Tr igo ,

Razetti, UCv.
Maracaibo, Edo Z ulia

Ex Docente de Semiología Gine cología, Fac ultad de

J aime Krivoy
Medicina, Universidad de l Z ulia. Miem bro de Número,

Prof. Instructor, Cáted ra de Neurociru gía, Escuela de

Aca dem ia de Med icina del Edo, Zulia.

Medicina Luis Razetti, UCv. Médico Adjunto al Servicio

de Neu rocirugía, Hospital Universitario de Ca racas.

Israel Montes de Oca

Prof.Titular (Jubilado) Cátedra de Clínica Medica B, Escuela

:\Iaur id o Krivoy
de Medicina Luis Razetti, Facultad de Medicina, UCv.

Prof. Instructor, Cáted ra de Neuroc irugía, Esc uela de

Medicina Luis Razetti, UCv. Médico Adjunto al Servicio

Aníbal Montesinos Serrano'

de Neurocirugía, Hospital Universitario de.Carac as.

Prof. Asociado (Jubilado) de Ob stetricia. Universidad

de Carabobo , Extensión Maracay, Jefe de Departament o

Jesús Lin ares Gori

y Servicio de Obstetricia Hospital Ce ntral de Maracay,

Ex -Doce nte Asistencial, Posgr ado de Hernatología,

Edo. Aragua, Venezuela.

Comisión para Graduados Facultad de Medicina, UCV.

Jefe del Servicio (Jub ilado) de Hematología y Banco de

Jairo Morales Andrade

Sangre MCP. Ex Director del Banco Mu nicipal de Sangre

Médico Jefe , Ser vicio de Ginecología y Obstetricia.

de l Distrito Ca pita l, Carac as.

Hospit al Adolfo Pons. Instituto Venezolano del Seguro

Social. Maracaibo, Edo. Zulia.

Josefina Longhí de Kir iakidis

Prof. Agregado Gineco-obstetricia, Escuela de Medicina.

Rafa el Muci- Mendoza

Universidad Centrocc ide ntal Lisa ndro Alvarado.

Médic o Intern ista. Ne uro-oftalmó logo Clín ico.

Jefa del Servicio de Gi neco logía. Hospital Anton io Maria

Prof. Titular, Cátedr a de Clí nica Médica y Terapéutica B,

Pineda. Barquisimeto, Edo. Lara, Venezuela.

Escuela de Me dicina José María Vargas ,UC v.

Director de la Unidad de Neuro-oftalmología, Hospital

José Alfonso López :\Iora

Vargas de Caracas.

Prof. Asociado , Jefe de Cátedra Clínica Ob stétrica A.

Individuo de Número , Academia Nacional de Medicina.

Escuela de Medicina Luis Razetti, UCv.

Osear Noya Gon zá lez

Alberto Mackelt
Mé dico Para sitólogo (PhD)

Médico Intern ista. Medicina Tropical

Prof. Titular, Jefe de Cá tedra de Parasito logía.

Prof. Titular (Jubilado), Cátedra de Medicina Tropical, Jefe

Director del Instituto de Medi cina Tro pical, Escuela de

de la Sección de Inmunología Instituto de MedicinaTropical,

Medicina Luis Razetti, UCv.

Escuela Luis Razetti, Facultad de Medicina. UCv.

José Nuñez Troconis

Giuseppe Mandolñ: SpetáIe

Prof.Titular del Departamento de Obstetricia y Ginecología.

Gineco-obstetra, Abogado
Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Maracaibo,

Docente Asistencia l, Curso de Posgrado Obstetricia y

Edo. Zulia, Venezuela.

Ginecolog ía, MCP, Co misión para Graduados Facultad

de Medicina, UCV / MCP.

José Joaquín Oberto Leal

Médico Adjunto al Servicio de Planificación Familiar, MC?

Prof. Asoc ia do C átedra de Gin ec o Ob ste trici a l .

Fac ultad de Medicin a, Universidad de l Zulia. Médico

Pedro l\Ianeiro
Adj unto al Ser vicio de Reproducción Humana Hospit al

Médico Jefe del Servicio Prenatal (Jubilado), MCP.

Chiquinquirá, Maracaibo, Edo . Zulia.

Ex-Docente Asistencial, Curso de Posgrado de Obstetricia

y Ginecologí a de la MCP, Comi sión para Grad uados

Luisa Obregón

Facultad de Medicina, UCV

Prof. Agregado, Cátedra de Clínica Obstetrica B, Esc uela

Luis Razetti, Facul tad de Medicina, UCv.

Jesús l\lata Vallenilla

Prof. Asistente, Cá tedra de Psiqui atría, Escuela Lu is

Senaide Paiva

Razetti, Facultad de Medic ina, UC v.

Je fa del Se rv ic io d e A na tomía Pa to ló g ic a M CP ,

\ lédico Jefe del Servicio de Psiquiatría MCP (Jubilado).

(Jubilada) .

Ex-Docente Asistencial, Curso de Posgrado de Ob stetricia

Jesús Vléndez Quijada

y Ginecología, MCP Co misión para Graduados Facultad

\lédico Adjunto, Servico de Psiqu iatría, MC P.

de Med icina, UCV

15
 Prof. Titu lar de la Cátedra de Ob stetrici a y Gin ecología Prof. Ag
11, Escuela de Med icina, Universidad de los Andes, Edo. Hospital G
Mérid a, Venezu ela. Caracas.

Tomás Rodríguez Rojas Rafael E

Prof. Asociado de la Cátedra de Obstetricia y Ginecología Médi co I
[1, Es c uela de Medi cin a , Uni ver sid ad del Z uli a , Prof. Titu
Maracaibo, Edo. Zuli a, Venezu ela Escue la V
Jefe de Ser vici o del Dep art am en to de O bstetrici a y Je fe del
Ginecología del Hospital Universitario de Ma raca ibo. Caracas.

Williams Sánchez Ramírez Nelly Vá

Prof. Agregad o, Cátedra de Clínica Obstetrica B. Escuela Médica A
de Medicina Luis Razetti , Facult ad de Medicin a, UCv. de Sangr
Doce nte A
Manuel Silva Córdoba de Sangre
Prof, Titular (J ubilado ) Departam en to de Obstetricia y Gineco
ginecología. Universidad de Oriente, Ciuda d Bolivar, Faculta d
Edo. Bolivar, Venezu ela.
Nelson V
Luis Alberto Sosa Lozano Prof. Aso
C iruja no Genera l y Oncó logo
Ginecolo
Pro f. Asistente Cátedr a de Histología y Embriología.
de Repro
Departamento de Cien cias Morfológicas, Esc uela de
Maracaib
Medicina Luis Razetti , UCv.

Diamant
Ramón Francisco Soto Sánchez Prof. Titu
Médico Inte rnista-Intensivista de Medic
Prof. Agregado (Jubilado ) Cá tedra de Clínica Ob stétrica Al varad o
B, Escuela de Med icina Luis Razett i, UC V
Itic Zigh
Darío Suárez Ocando Prof. Titu
Prof. Titu lar, Depart am ent o de Gineco Ob st etricia, Escuela L
Facultad de Medicin a, Univers idad del Z ulia, Cabimas,
Edo. Zu lia, Venezuela. Mario Z
Ex-Docen
Efraím Sukerman Voldman y Gineco l
Médico Internista y Cardiólogo de Medic
Pro f. Titu lar, Jefe de Cá tedra de Medicina 11, Facult ad Médico A
Ciencia s de la Salud, Universidad de Carabobo. Jefe de la
16
Itic Z lghe lho irn y Domenico G ua r iglia Terna r io

PARTE I

l . HISTORIA DE LA OBSTETRICIA EN VENEZUELA

Osear Agüero 27

2. ANATOMÍA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

Ricardo Blaneh 39

3. CICLO MENSTRUAL
Josefina Longh í de Kiriakidis 55

PARTE 11. FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO

4. OVOGÉNESIS , ESPERMATOGÉ NESIS y FECUNDACIÓN

Luis Alberto Sosa Lozano 69

s. ASP ECTOS INMUNOLÓGICOS

Alcira Torres L Nieolas E Bianeo C 83

6. PL ACENTA Y ANE XOS

Senaide Paiva 93

7. ULTR AESTRU CTURA D E LA PLACENTA HUMANA

Olivar C. Castejó n S 101

s. UNIDAD FETO-PLACENTARIA

Nelson Velásquez y Rafael A. Molina Vílehez 107

9. LÍQUIDO AMNIÓTI CO
Dornenico Guariglia e Itie Zighelboim
121
10. GENÉTICA

Aída Falcón de Vargas

129

PARTE 111. EMBARAZO NORMAL

11. DIAGNÓSTICO DE EM BARA ZO
Dornenico Guariglia
141
12. NUTRI CIÓN DURANTE EL EMBARA ZO
Diamantino Viegas
149
13. CAMBIOS Y MOLESTI AS DURANTE EL EMBARAZO
Itie Zighelboim y Dornenico Guarig lia
159
17
 44 . ROTURA PREMATURA DE MEMBRAN
Williams R Sánehez Ramírez y Wikt or Szez

PARTE IX. REPRODUCCIÓN EN EDA

45 . REPRODUCCÍON EN EDADES EXTRE
Itie Zighelboim y Ofeli a Uzeá teg ui Uzeá teg

PARTE X. INTERVENCIONES OBSTÉ

46 . VACIAMIENTO UTERINO DEL PRIMERO
Carlos Brieeñ o Peréz

47. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

!tie Zighelb oim

4X. FÓRCEPS OBSTÉTRICO

Osear Ag üero

49 . ESPÁTULAS

Darío Su árez Oeand o

50 . VENTOSA OBSTÉTRICA

Tomás Rodríguez Rojas

5 1. CESÁREA

Darío Suárez Oeand o

52. HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA
Ovidi o Deje sús
20

Ir lc Z ighcluoim y Dorn enic o G ua rig lia Temario

PARTE XI. ANTICONCEPCIÓN POSPARTO

53 . ANTICONCEPCIÓN POSPARTO
Wiktor Szc zedrin e Itic Zi ghelboim 605

PARTE XII. PATOLOGÍAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS

A. MÉDICAS
54 . CAMBIOS EN LA PIEL Y ENFERMEDADES CUTÁNEAS
Mauri ci o Go ihma n-Yhar. 6 1S

55 . ANEMIA Y EMBARAZO

Rafael A Molin a Víl ch ez, Marí a Diez Ewald y Ger ard o Fern ánd ez 625

56. TRASTORNOS OCULARES EN EL EMBARAZO

Rafael Mu ci-M end oza 63 5

57 . PATOLOGÍA TIROIDEA
José Lu is Ce vallos 643

58 . PATOLOGÍA PULMONAR Y EMBARAZO

Alí Gonzá lez Pach eco y José Ramón García Rodríguez 6SS

59 . CARDIOPATÍA Y EMBARAZO
Regul o García Mach ado 66 3

60. DIABETES
Alfon zo López Mora y Manu el Camej o 67 1

61. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA

Efra ín S uker ma n Voldman 68 1

62 . NEFROPATÍAS
Ra fael E Vargas A re nas 69 1

63 . INFE CCIÓN URINARIA

Eva Esse nfe 1d-Sek ler

705
64 . COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
Daría C uriel Ca rías 7 15

65 . ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

José Nuñez Trocon is

72 9

66 . PATOLOGÍA TROPICAL
Alb ert o Maekel t. 745
21
 71 . PATOLOGÍA NE UROQUIRÚRGICA
Ab raha m Kr ivoy, Jaime Krivoy y M aur ici o K
72. PATOLOGIA MAMARIA

Fra ncisco Arci la Romero

73 . ENFERMEDADE S BENIGNAS DE LA V
M anuel Sil va Córd ova y A na Battistini de Br
7-1-. CÁNCER GIN ECOLÓGICO Y EMBARA
J J Oberto Leal.
75. PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS ABDOM
Jaim e Dí az Bo laños
76. TRAUMA Y EMBARA ZO

Roger Esca lona Alarcón

PARTE XIII

77 . IATROGENIA

lt ic Zighelboim
n . ASPECTOS LEGALES Y DEONTOLÓGICO
Gi useppe Mand olfo Sp etale y Freddy G arcía Flor

ÍNDi CE

22
 Parte

o Historia de la obstetricia en Venezuela

~
{IJ o Anatomía del aparato reproductor

~ femenino
~.

~ o Ciclo Menstrual

u
 Historia de la obstet ricia en Venezuela

Introducci ón
En Vene zuela ex isten muc has publicacio nes ded icadas a la historia de la obste tr icia qu e se pract icó e n d iversas
é poca s. Gran pa rte de es a histor ia ha sido concentrada por G utiér rez Alfaro y Arc hila (1), Suárez He rre ra (2 ) y
nosotros (3) .
En estas contribucio nes, as í como en las que se e nc uentra n en la obra ed itada po r el co lombiano Sánc hez Tor res
(4), re lativas a La tinoamérica , se sigue una d ivisió n del tie mpo en tres pe ríod os :
Pe ríodo preC ristoba l Col ó n o ind ígena
Períod o co lonia l espa ñol
Per íodo pos indepe nde ncia .
1. Período preCristóhal Col ón o indígena b. Se supo ne q ue esta última me nc ión se re fie re a
ces áre a postmortem , q ue vi no a ser obligatoria por
Los ind íge nas venezo lano s no estaba n e n el mis mo
nive l de desarroll o de los de l Per ú, Gu ate ma la. Méxi­ la Rea l Cédu la de l rey Carlos IV, de fec ha trece de
co y no dejaron re presen tac ion es de em bara zadas y abri l de 1804, e n Ara njue z.
parturient as (a lfarería y di bujos) comparables a las
que abundan en los tre s países ci tado s, no so la me nte
111. Período pusindependcncia
en cua nto a núme ro. s ino también en relaci ó n co n la La enseñ an za unive rsita ria de medi cina había sido ini­
cali dad del d ibuj o o de la obr a de mano . ciada e n 176:1 , po r el espa ño l Lo renzo Cam pins y Ba ­
lIeste r, pera hubo q ue espe rar hasta J 8:12, c uando José
En las e xcavacion es realiz adas por inves tigado res
venezo lano s e n d ive rsas regi on es del país. espec ial­ M aría Vargas (178 6 - 1854 ) inaugura la Cát ed ra de
ment e e n la zo na de Tacarigua (Estado Ca rabobo). se C irugía y Ob ste tricia . Varga s ( Fig . 3) fue. no só lo el
hall aron las figuras que se muestran (Fig. I Y 2). "R efo rmador " de los es tud ios médicos e n Venezuela,

S in e m bargo, es rica la trad ici ón de las co stum bres

ind ígenas re laci o nadas con e l em ba razo, parto . puer­
per io y recié n nacido. las c uales fueron rese ñadas
exte nsa me nte po r los co nq uistado res y exp loradores
que recor rie ron el país después de Co lón.
Ellas es tán a mplia me nte descritas en los citados libros
de Gutiérrez Alfara y Archil a ( 1) YSuárez (2), quie nes
les dedica n 225 y 28 pág inas, respectiva ment e.

11. Período colonial espa ñol

Españ a co ntribuyó poco al progreso de la ob stet ric ia
y de la med icin a en ge ne ral. En lo que se re fiere a
¡~.
ob ste trici a, fue uno de los paíse s e uro peos que má s
tardí am en te ace ptó la ac tuación de los médi cos e n
los partos. por su stentar el criter io seg ún el cual es a
" ind ig na" acti vidad deb ía se r relegada a las mujeres,
a las co madro nas , aun cuando és tas fuera n e mpí ricas.
De es te período sól o son mencionables:
a. El ara ncel establecido en J79:1, por e l protomédi­
co, Doctor Felipe Tamariz, con los honorar ios que
podr ían perc ibir las com adro nas y los "cirujanos
co mad rones" por aco mpañar a las parturi entas y por la
realización de ciertas operaciones , co mo extraccione s
de fetos vivos o m uertos, de placentas, pubiotomía s.
ces áreas. Es de notar que por la ext racción del feto, Fig. J. Petroglifo. Escena de fiar/ o. (Tom ado de Gut iérre;
la tasa era de vein ticinco pesos. la operación sobre la A ljaro PA, A rchila R. La obste/ricia en veneruela. Carac as;
sínfisis. doce pesos y por cesárea, cuatro; Editorial Ragon C.A., 1955). 27
 (;lIill('nl
el mejo r
conocer
Su conte
de enseñ
propuest
al del fra
lanuvl
los ho m
(Fig, 6).
Fig . 2. Ge st ante, (Toma do de Guti érre : AU'"D PA,
Arch il a R. La obst e t ricit, e n s/ene zu el u; Ca ra eas: en Venez
Editorial Rago n C A" 1955). primera e

sino el pionero de la enseñanza obstétrica. apoyado

en los conocimientos adq uiridos en sus pasantías
por ho spi ta les de Ingl aterra y Fra ncia. Trae por
primera vez al país el fórceps obstétrico y enseña y
difunde su práctica entre sus discípulos. (No se ha
podido precisar, hasta ahora. cuál modelo de fórceps
introdujo Vargas. si el inglés, clásico, de Smellie o
el francés, tamb ién clásico, de Le vre t); propone la
adopció n de la posición lateral para la atención del
parto: instruye a las co madronas para la prevenció n
de l tétanos neonatal y hace la primera descrip ción de
torac ópagos y de hermafro ditismo. S,1 mencionado
"Tratado co mpleto de obstetricia" para estud iantes
(5,6) no ha sido enco ntrado.

Pr imer a ces área

Antes de que Vargas iniciase la docencia universitaria
de obstetricia,el médico español Alonzo Ruiz Moreno.
realizó en Curna ná, en 1820, la primera cesárea en
embarazada viva. con muerte de la madre a las 48
horas, pero con sobrevida del recién nacido. Aparen­
teme nte, ésta es la primera cesárea en mujer viva, que Fig. 3. Jos
28 se hizo en el conti nente americano (7). Trae eI.lál

en Venezuela había sido hecha en Maracaibo, por
Francisco Eugenio Bustamante, en 1874). Indagó las
edades de aparición de la rnenarquia y la menopausia,
respectivamente, en mujeres de Caracas, datos estos
que están incluidos en su "Tratado elemental y práctico
de ginecología", impreso en Curazao en 1891 (13).
(1853 - 194 I) fue otra de las grandes
figuras de los siglos 19 y 20 (Fig. 7), primero en prac­
ticar sinñsiotomías en 1902, cesárea-histerectomía en
1907, cesárea baja en 1910. Comenzó la docencia en
de Clínica Obstétrica y Ginecológica en 1895, en el
Hospital Vargas de Caracas, del cual fue su director
ad-honorem durante varios años.
( 1861 - 1924), destacado profesor de
Clínica Obstétrica y Ginecológica, posición que
alternó con Miguel Ruiz. Tuvo títulos doctorales
revalidados en Washington y Nueva York. Realizó
la primera histerectornía por infección puerperal
grave, en Venezuela en 1908 (14). Fue rector de la
Universidad Central, cargo que desempeñaba cuando
murió a los 63 años.
(1862 - 1932), infatigable propulsor
de la medicina venezolana (Fig. 8), fundador de la
Academia Nacional de Medicina y de la Gaceta Mé­
dica de Caracas, gran cirujano, polemista brillante.
Publicó el mayor número de trabajos sobre obstetricia
en el siglo XIX yen el primer tercio del XX, entre
ellos su excelente libro "La exploración externa en
Fig. ,J. NicanorGuardia. Profesor de Obstetricia. in/NVI,,"!'
en e! primer cmbara;o ectopico abdominal en venetuela.
Historia de la obstetricia en Venezuela
'/
Fig. 5. Guillermo Mi chel e na, Noiabt e cirujano,
Autor del primer texto de obstetricia.
obstetricia"( 15). Profesor de obstetricia. Cambió el
mencionado texto de obstetricia de Cazeaux por el
más amplio de Ribernont y Dessaignes (16). Con su
habitual vehemencia, participó en controversias sobre
el uso de la quinina en la palúdica embarazada, aborto
terapéutico, hemorragias en el embarazo, tratamiento
de la eclampsia, indicaciones de la cesárea. Aparen­
temente fue el primero en ligar las trompas uterinas
en el curso de una cesárea ( 17).
Fuera de Caracas, muchos otros médicos tuvieron
destacada actuación en obstetricia y ginecología: en
Maracaibo, Francisco Eugenio Bustamante (Fig. 9) rea­
liza la primera ovariectornía en el país en 1874, es pues
el iniciador de la cirugía ginecológica en Venezuela:
Manuel Dagnino Dassori hace la segunda histerec­
romía abdominal en 1894: Adolfo D''Empaire (Fig.
10) YRafael Belloso hacen la tercera y cuarta cesáreas
segmentarias en 1933 y 1934, respectivamente. En
Valencia, fueron notables Luis Pérez Carreño y Luis
Ravelo Pérez. En Barquisimeto, José de Jesús Freites
es el primero en utilizar el fórceps y Antonio María
Pineda, transforma el antiguo Hospital de Caridad y
redacta revistas médicas. En Mérida, Ramón Parra
Picón y Antonio José Uzcátegui. En Ciudad Bolívar,
Pedro Ignacio Aguerrevere y lM. García Parra.
Estos personajes dominaron la escena obstétrica
nacional durante la segunda mitad del siglo XIX
29
y comienzos del XX. No eran especialistas, sino
 fórceps. Se radi có definitiva me nte e n G uatemala y ción apar
allí murió. 2) Ric ardo Espina. tambi én grad uado en d iciem bre
Ca rac as. hace cursos e n Europa, rev ali da en la Uni­ de no viem
versidad San Marcos, de Lima, asc ie nde a Pro fesor d ic ie mb r
de Obstetri c ia po r co ncurso de oposició n. Volvió a as iste el p
Venezuela y aq uí fallec ió.
El ed ilicio
de 100 ca
Asis tencia obst étrica en hospitales
una ci uda
La asiste ncia o bsté trica, hasta fines del sig lo X IX e ra secc iones
real izada casi tot al mente e n los do micilios por co ma­ do al Seg u
d ron as e mpíricas . Los médi cos e ra n so licitados só lo aislamien
c uando hab ían co mplicacio nes. con frecuencia g raves. ta mbién r
Co n la puesta en marc ha en 1891. del Hospital Vargas
e n Ca racas y de su Sala de Maternidad , co mienza una
amp lia la bor asistencial. docente y de investigac ión
clínica e n obs tetr icia q ue se ex te nd ió hasta 1938.

Fig.6. Manuel M. Pont e. Autor de 1111 extenso tratado de Fig . 7. M

30 ginecolog !«. segmenta r
 Historia de la obstetricia en Venezuela

Fig. 8. Lui s Rarcni. Prolífico escr itor sob re nu m erosos Fig. 9. Franci sco Eugen io Bustantante. Prim era extirpacion
top icos obs tét rico-ginecológicos. AUlOr del libro "La ex­ de quiste de ova rio en 1874, en Maracaib o.
!tÚJraó ón externa en obs tetricia ''.

era crítica y, ante e l fracaso de un a proyect ad a " M ate r­ l\ '1' l., .k '<"'II,'i" uni. ,'r,il;¡ri;¡ de pr egrad o de ob ste tri­

idad del Es te" , los go bierno s Naci onal y Muni c ipal , cia y de pedi atr ía, des de el momento mismo de su puesta
in iciaro n el es tud io de los planes de un nuev o bloq ue, en marc ha en enero de 1938; igualmente de posgrad o en
pre via dem o lici ó n de l ante rior de "aisla mie nto". Este ob stetri cia y gineco logí a y en neon atol ogía .
ooem bloque , den o minado "M atern ida d Nu eva ", fue I}()r 1;1 "l';l!i¡,ll"illl de" 1l1l1lIl'I'(,.,U" I..·-, wdill-, , muchos
co menzado a co ns tru ir e n ma rzo de 1957 y termi nado de e llos si n a ntec eden tes en Ven ezuel a .
en dicie mb re del m is mo año , pero su inau gur ac ión
por !:l1'l2•.J1irll.:illll d\.. (111;1 oihliotc,, ,.· -,pL,I..·ialil
oii c ia L por d ive rsas razones, fue retr asada hasta el
qu e má s tar de pasó a se r Bibl iot eca "Manuel Antonio
cu atro de e ne ro de 1959 ( 18).
Sánch ez Ca rvaj al" de la Soc ied ad de Ob stet rici a y
La Materni da d Concepción Palacios co ntinuó y mul­ Ginecolog ía de Ven ezuela.
tipl icó la labor qu e inició la Sa la de M aternid ad del pI)r ',1' '" "',Ic-, desde su nac im ient o en 1940.
Hospita l Vargas, de ta l forma q ue puede a firmarse , sin de d icha Sociedad y de la edic ió n de la Revista de
exage racio nes, qu e e llo signifi có un vu elco total en la Ob stetricia y G ineco log ía de Venezu el a.
concepci ón o bs té trica de l paí s e n mu ch os asp ectos:
Por todos e stos aspec tos . la Maternidad Co nce p­
ci ón Palaci os fue e l núcleo ce ntral y principal de l
Entre 1939 Y 1987 se había: m ovimient o o bs té trico naci on al , qu e se expandió
por medi o de reunion e s, cong resos , c ursos, con­
Ad m itido I 4 65 739 embara zad as.
fe ren cias, c re ació n de secc ionales dentro del pa ís,
As is tido 1 JI 7 4 19 part os vagi na les conex iones co n e l ex ter ior , afililac ión a co nex io nes
As istido 254 625 ab ortos inte rn ac io na les.
As istido 3 998 e mba razos ectó picos Durante mu chos añ o s la M at ernidad Concep ción
Rea lizado 89 697 cesáreas Pal aci o s so po rtó la ma yor pa rte de la ca rga de la
as ist encia de Carac as y su s a lrede do res y a un de
Regi str ad o 1 195 690 nacidos vivos
si tios muy a leja dos. Co n el tran scurrir de l tiempo , se
fueron agregando o tro s se rv ic ios o bstétricos : Hospital
En 1972 , fue la maternid ad q ue más partos a te nd ió Uni versitari o , Migu el Pérez Ca rre ño , Jo sé G regorio
en e l mun do : 47 .757 ( J9) . Hernánd ez, José Ign aci o Bald ó , Líd ice , Cari cu ao, 31
 natologí
Hospit a
en marc
pautas, c
del edifi
méd ica

Fig, 10. Ado/lo D ·EI1l/", ;re. Gran li gura de /a medicina v segundo

la obstetricia m Mora caib o. brillante
de la rad
obstetr ic
las cesár
ele Núm
M inistro
cargo co
tricia y G
apoyo ec
e interna
del Hosp
tedra de
también
In.
organiza
primera
en Vene
primera
tern idae
histeroto
uti lizaci
en el ens
locó Ja c
1111 ·1

lifacético
Fig. 11. Leopoldo Aguerre vcre. Primero en dedicarse e.t­ privaela.
ctusiva mente a obstetricia. Profesor de Clinica OIJ,1IIh,-ica. para su g
32 Prim er Director de la Matornidar! Concrpcion Palaci os. ele Obste
 Hislnria de la obstetr tcia en Venez uela

ble bibliófilo M anu el Seg undo Sán chez. la pas ión

libros y revistas y logró la formación de un excele nte
ut ilísima colección de publicaciones es pec ializada s.
( 1907 - 1980 ). Había tra ba ­
'O en los se rv icios obs tét ricos del Hosp ital Vargas.
ru z Roja Venezo lana e In stituto Simón Rodrígu ez .
- leg ra el g ru po in ic ial de la Mat ernid ad Co ncepc ió n
lac io s y a llí desa rroll ó una e xtra or d inaria lab or
isiencial y admini st rativa (fue su Director durante
años consecutivos). Incansable trabaj ador . no tenía
a rio res tring ido , ac udía al ho spital a cua lqu ier
de l dí a o la noch e c uan do era llam ad o por los
ide nte s o adj unto s . Con León Ponte , de sd e e l
s pita l Vargas, e l Instituto Si món Rodríguez y luego
la Ma te rni da d , contribuyó a la má s apropiada rea­
ac i ón de la cesárea segrnenrari a. tant o e n la técnica
. -rna. como en sus indicac io nes. No o bs ta nt e se r un
il ej ec uto r de op er ac io nes o bs tétr icas vag ina les
cÓl'c eps. ve rsio ne s internas, ex tracc io nes podáli cas,
a ñsioromías ). co m pre nd ió qu e h ah ía llegad o e l Fig , 12. Pedro Antonio Gut i érre; Alfara. Prof eso r de
m e n to d e a ba ndo nar pa ul a tin amente aquellas Clíni ca Obst étrica. Pionero de la rad iolog ía Obst étrica­
"'erw nc iones que sign ificaba un trauma severo para ginecológica.
re y niño. C uando la Segunda Gu err a Mundial
ó las relaci on e s m édica s con Fr an ci a , nues tra
Sociedad de Obstetricia y Ginecología de
ipa l fu ente de in fo rm ac ión , Domínguez Si seo se
Venezuela
vi ó hacia e l co no sur de Améri ca e im po rtó libros y
is tas médicas de Arge ntina , Uru gu ay y Chi le. Del grupo in ici al de la Mat erni d ad Co nce pc ió n Pa ­
laci os surgió la idea de la fund ación de la So ci ed ad.
(19 10 - 1991 ) ingresa, rec ié n
Pa ra ello , en 1940. invita ron a un grupo de notable s
uado al servi cio del Profesor Leopoldo Agu err e­
de fu er a de l hospital y, reuni dos el 24 de febrer o en
y com ie nza con sus ca rac te rísticas de homb re
la M aternidad decid iero n s u cr e ación . De sd e e nton ­
t ód ico, seren o , pausado y perfeccio nista" . una
ce s, de m an er a ininterrum p id a y sos te nida mc nte .
. de contribucio nes so bre m orf ol og ía pé lvica , pel­
la Soc ieda d ha diri gid o e l mo vi mi e nto o bst étrico
tría c línica y radiológi ca , estud io de la pa rej a co n
- g ineco lóg ico - perinato lógi co del país, m ed iante
sernas de infertilidad. Sus co noc imie ntos y su tesón
su s m últi pl e s ac tiv id ades y lo ha in corporad o al
le van a inau gu rar en la M aternidad Co ncep ció n
terren o internac io na l.
ios, la posiblement e pri me ra consulta hospit alari a
est erilidad matrimoni al e n Venezuela. e n 19 50 . Fue Ya liemos m e nc io nado q ue la Bibli o teca de esta
Pro fes or de CI ín ica O bs té trica y Jefe de S e rv ic io e n S oc ied ad , una de las m ás comp le tas, dentro de la
~Ia t e rn i d a d y e n e l Hosp ital Uni ver sitar io . Otros es pec ialida d , e n Latinoam ér ica , fue un a in ic ia tiva de
icos dejaro n huell a de su paso por la Matern idad Leopol do Ag ue rreve re, a poyada y a m p liada lu ego
proyectaron naci o nal e internac iona lmen te. co mo hast a SU ex te ns ió n actu al po r la So c ieda d .
~ Ma ría Aurrecoech ea , e n la resid en ci a y e n la Otro prod ucto de ese núcl eo in ici al de la Maternid ad
su lta prenatal, Juli o Calcaño. Profesor de C línica y de la Soc iedad fue la Revi st a de O bste tri cia y Gine­
""'''étrica. artífice de la "Maternidad Nu e va", Ra fael col og ía de Vene zuela, in ici ad a e n 194 1, act ua lme nte
so Pi ttaluga , exce le nte ci ruja no , co n g ra n se ntido e n su año 6 1 de publi caci ón co nti nua .
ico . A lbe rto Domíngu ez G all egos, reorgani zad or Comparte co n la Gacet a Méd ica de Ca racas , los Al"
rvicio de Gin ecol og ía, etc . chivo s Ve nezo lan os de P uer icu ltura y Ped iatría . GEN
c~ el resto de l país , mu chos colegas con tri buyeron al y Revista Venezolana de Cirugía el privilegio de es ta r
gre so de la ob stetrici a y debiera alguien e n ca da entre las únicas c inco revist as médicas venezolanas. vi­
e: ",i Óll dar a conocer su labo r. gentes hoycon más de 50 años de apar ic ió n regul ar. 33
 Esta d
Docencia Obstétrica luego d
Matern
La ense ña nza de la obst etri cia en la Universidad
bajo la
Centra l ha sido recopilad a por Bruni Ce lli (20). Se­
nada s
ñala que José Mar ía Vargas , en la Cátedra de Ciru gía
luego .
decre tada en J 832. ten ía en su progra ma un "Curso
de d ur
de Partos". ade m ás de tem as de " Patolog ía, Clínica
1959. h
y Terapéutica Quirúrgicas" . Vargas renuncia en 184 7
para lo
y es sustituido por Eliseo Acosta y luego por Carl os
princip
Arv e lo, hij o e, interinament e éste po r Guillermo
se logr
Michelena. En 1855. se crea la Cátedra de Medicina
Operatori a y Obstetrici a, la cual fue regentada por la
.1",:1

G uillermo Michelena hasta 1863. suplido entonces recono

por Nica nor Gua rdia hasta 1888. Desde este año progra
hasta 1895. hubo varios interinatos. desem peñados
entre otro s. por Guillermo Mo ra les, Manuel María Publi
Ponte y Luis Razetti. Las pu
Hasta entonces la enseñ anza era enteramente teórica. en su
Por decreto del Presidente Joaquí n Cres po del 31 de revisio
enero de 1895. se establecen las C átedras de Clínica s teóri ca
y. entre ellas, la de Ginecolog ía y Obstetricia, cuyo tigació
primer profeso r fue Miguel Ruiz. Despué s ocurrieron Ponte
una serie de div isiones y por ella desfilaron, en tre la men
otros, David Lobo, Luis Razett i. Tomás Ag uerrevere de hos
Pacanins . Cruz Lepage, ademá s de los nombrados de emb
anter iorme nte. observ
de dic h
La docencia de pregrado se ha rea lizado y se realiza.
hospita
bás icame nte en los Hospi tales Vargas, Maternidad
raron t
Concepc ión Palacios y Hosp ital Universi ta rio de
e l s ig lo
Caraca s.
clínica
En lo que se refiere a Maracaibo y Mérida. tomamos los tan pro
siguientes datos de Gutiérrez Alfara y Archila ( 1): marcha
A) Maracaibo. El Colegio Naciona l de Maracaibo extraor
inicia en 1860 , una asignatura deno minada Medicina sos est
34 Legal y Obste tric ia, con José María Valbuena como rinanci

· obstante estas limitaciones, pudimos recopilar (21,22).
partir de la primera comunicación de Vargas en 1828
--",la diciembre de 1990,5071 contribuciones escritas con
ac laratoria de no estar incluidas todas por las dificulta­
de la búsqueda bibliográfica entre nosotros.
ferencias
I. G uti érre z Alfara PA, Archila R. La Obstetricia en Vene­
la. Caracas: Editorial Ragón, C.A, 1955.
: . Suárez Herrera R. Facetas de la Obstetricia en Zulia.
bracaibo: Talleres Gráficos LUZ, 1961.
3..Agüero O. Venezuela. En: Sánchez Torres F (editor) His­
'3 de la Obstetricia y la Ginecología en Latino-américa.
~o tá : Imprenta Distriial 1970: 349 - 369.
·t Sánchez Torres F.. Editor.Historiade la Obstetricia y la Gine­
gía en Latinoamérica. Bogotá: Imprenta Disirital 1970.
: . Villanueva L. Biografía del Dr. José Vargas. Caracas:
renta Editorial de Méndez y Cía, 1883.
· Bruni Celli B. Doctor José Vargas. Obras Completas Vol.
Caracas: Talleres Tipogúficos El Globo. 1958.
- . Agüero O. Las primeras cesáreas en el continente Ame­
~o. Gac Méd Caracas 1994; 102: 72 - 74.
· Arvelo C. Eclampsia durante el embarazo. Muerte del
, Fórceps. Eco. Cient Venez 1857; 1:34 -36
· G uardia N. Preñez extrauterina. Extracción del feto a
= és de las paredes del vientre. Gastrotonua. Escuela
'<'<11874;2: 7-12.
Historia de la obstetricia en Venezuela
lO, Michelena G. Nueva teoría sobre el mecanismo del parto.
Nueva York: Imprenta Hallet y Breen, 1869.
1L Cazeaux P. Tratado teórico y práctico de obstetricia 9a.
Edición. Madrid: Imprenta de los Señores Rojas. 1876.
12. Ponte MM. Tumor fibroso del útero. Histerotomía.
(Primera operación de esta especie en Venezuela). Gac Cient
Venez 1881:4:20-24.
13. Ponte MM. Tratado elemental y pnicuco eleginecología.
Curazao: Librería de A. Bethencourt, 1891.
14. Lobo D. Histerectomía abdominal total por infección
puerperal. Gac Méd Caracas 1908; 15:49-52.
15. Razeui L. La exploración exrerna en obstetricia. Caracas:
Tipografía Universal. 190 l.
16. Ribemont-Dessaignes A, Lcpage G. Precis d'obsretrique,
París, G. Masson, 1894.
17. Razeui L. Indicaciones de la operación cesárea. Rev
Med Cir 1927; I:217.
18. Agüero O, Sánchez Carvajal MA. Torres JI. Historia
de la Maternidad Concepción Palacios. Caracas: Tipografía
Lux S.A; 1963.
19. Nearly 50 000 deliveries ayear. Contemp Ob/Gyn
1974;3 (junio): 68-91
20. Bruni Celli B. Historia de la Facultad de Medicina de
Caracas. Rev Soc Venez Hist Med 1958;6: 1-414.
21. Agüero O. Publicaciones obstétrico-ginecológicas
perinatológicas venezolanas. Vol. 1 (1828 -1979). Caracas:
Editorial Atcproca; 1993.
35
V~IHL~LS
 Anatomía del aparato re productor femenino

traducción
o decía Fernel "La Anatomía es a la Fisiología lo que la Geografía es a la Historia" (1). por )0 cual la corn­
si ón cabal de cualquier área de la medicina comienza con el estudio de su sustrato anatómico. En el área de
ginecoobsterricia son muchos los órganos involucrados directamente e indirectamente todos.
jetivo de este tema es revisar la parte anatómica relacionada directamente con el eje rcicio de la especialidad.
Se tratará de dar un enfoque eminentemente práctico que por su secuencia. ilustraciones y comentarios clínicos,
de máxima utilidad para el estudiante y el médico en ejercicio.
_~ modifi caciones anatómicas que aparecen durante el embarazo, así como la embriología y la fi siología del
carato genital serán tratadas en otros capítulos.

ed abdominal (l-S ) su ascenso se hacen intramusculares y es allí donde se

com prensi ón de la topografía de la pared abdo­ anastomosan con las mamarias internas. la circulación
al en la mujer es de gran importancia, no sólo venosa es calcada de la arterial y se deben tener en
- - 03 la palpación y el examen físico, sino que rcpre­ cuenta las mismas consideraciones.
ta la puerta de entrada para casi toda la cirugía Estos vasos siguen la misma dirección que las fi bras
ecológica y obsté trica, tanto tradicional como del músculo, explicando por que su ligadura, en caso
oscópica. de sangrado debe hacerse perpendicular a dichas
__ pared abdominal anterolat eral está constituida fibras.
;..iac ipalrnente por los músculos anchos del abdomen
Su inervaciónestá dada por los 6 últimos
, 5US aponeurosis, su irrigación es segmentaría y con
nervios intercostales que viajan entre el oblicuo menor
has conexiones; conocer su distribución nos evita­
y el transverso, hasta llegar a su borde externo donde
~ ias desagradables complicaciones de un hematoma
ared, eventraciones y abscesos. se dividen siguiendo la distribución metam érica. La
rama abdominal del ilioabdorninal. anastomosada con
to anterior del abdomen
" ,3 un músculo par. simétrico. situado en la ca ra
;;,:erior del abdomen, que se extiende desde el pubis
-, ta el esternón y las costillas medias
'innvv : La inserción inferior es sobre el pubis,
~sde la espina hasta la sín fis is y se realiza por un
'eooón aplanado de unos 3 centímetros, hecho que
tomarse en cuenta en caso de ser necesaria su
esinserci ón. Su inserción superior se lleva a cabo
:-~ la S' , 6' y 7' costilla y en el apéndice xifoide del
esternón. Se dirigen a ambos lados de la línea media
guiendo el eje longitudinal del cuerpo, separándose - - - - -9
6... __
' geramente para dar paso a los elementos que forman
icatriz umbilical.
run; La irrigación del recto anterior está
; 3I'antizada principalmente por dos arterias que se
stomosan en forma término-terminal o inoscula­
. ión. que son la mamaria interna. rama de la subclavia
la epigástrica, rama de la ilíaca externa.
s epigástricas, a su salida de la ilíaca externa se
_irigen hacia la línea media, alcanzando la hoja Fig . 1. Pared abd omin al an terio r. l . M. recio ant, 2. M.
posterior de las vainas de los rectos perf orándola y trans verso 3. N. il ioinguinal e itioaodominat a . M . o b l i ­
e u o menor 5. M. oblicu o m a y or 6. A . c irc unfl ej o
r nn aneciendo en el espacio submuscular, lo que
p ro! 7. M. recto ant. (seccion ado) 8.A. epigástrica pro!
-"'uiere de especial cuidado cuando se incide esta
9. A. epigástrica superficial.
a y cuando se usan separadores (Fig. 1J. Luego en 39
 tillas y apófisis tra nsve rsas de las vé rte bra s lumba res. pe netra
hasta la línea blanca y la c res ta i líaca por abajo . S us
inserc ione s infer iores forma n part e importan te de la
Transv
pa red anterio r del trayecto inguinal (Fig. 1). Es el m
Es suplida por ram as de las arte rias inter­ de l ab d
cos ta les 9", IO". 11" Y 12' Yde las art er ias lumbares l ' fibra s.
Y4". Todas estas ramas pen etr an por la par te posterior
de l mú sc ulo y siguen el trayecto de sus fibra s. Ex is te 6 últim
una rama de la circunflej a ilíaca p rofunda qu e penet ra ilíaca y
e n el mús c ulo por su pa rte po sterior a uno s 3 c m po r Tod as e
den tro de la esp ina ilíaca ant ero sup eri o r. qu e puede se dirig
ser les ion ad a e n la inc is ión pa ra a pe nd icec to m ía rect o m
o e n la pro lo ngació n de las inci siones tra nsversa s blanca p
infraumbilicales (Fil{. 1). y por d
Prov iene de los c uatro últimos ne rvios produ ce
interc osta les y los ner vios ilioab dominal e inguinal , tran s ve r
qu e pene tran al múscul o por s u ca ra profunda .

Oblicuo mcnor
M úscul o ancho de la pared abdo mina l ant ero late ra l.
situado po r debajo del ant eri or . DG
Describ iremos al gunos de tall es an atómi co s de es pe­
c ia l interé s e n la cirug ía gin ecoob sr étri ca.
S u inserci ón de ori gen abarca la c res ta
ilíaca en su labi o inter me d io, llega nd o hasta la espi­
na ilíac a a ntero su pe rior y te rci o late ral de la arca da
~
c ru ra l. de a llí las fibras se di rig en o blic ua me n te ~
hac ia arri ba, por med io de s us fascícu lo s posterio res.
hasta los cart ílagos cos ta les. Los fascíc ulos medios
termi na n en una a nch a apo ne urosis que se di rige a la
línea media y al encon trar se co n e l borde ex terno del
rec to ant erior, se comporta de d ist inta manera e n sus
tres c uartos superiores en do nde se d ivide en 2 hojas.
un a ante rior que pasa por de lante de l rec to anterio r Fig , 2.
fusio ná ndose co n la de l ob lic uo may or y term ina ndo A. Sccci
e n la línea bla nca y la hoj a po ster io r pasa por de trás p or en c
40 d e los re c tos y se fusiona co n la apo ne uros is de l mayor 3.
 Anatomía del 3e.arato reproductor femenin o

es fác ilme nte visible c uan do se se pa ra la te ralm ent e

e l rect o may or dur ant e la ciru gí a.
Viene dada por ramas co la terales de la
mam ari a inte rna y la e pigá strica .
Está iner vado por los últim os 4 nervios
inte rcost a les, ilioabdo mina l e ilio inguinal. penet rando
por su ca ra s uperfic ia l.

Genitale s externos (1-3,6-8) .

Los ge n ita les externo s feme nino s se co noc e n co lec­

tivame nte com o vulva. La vulva co mpre nde e l mon te

de Venu s. los labios may ores, los la bios men ores, el

A
ves tíbulo de la vag ina, el clítoris. e l bulbo de l vestí bu­

lo y las g lánd ulas vestibula res mayores (Fig.3 -A.3-B

Y Fig. 4).

Monte del pubis o monte de Vcnus

Se co noce co n es te no mb re la porc ió n de pie l y te­

jido celul ar subc utá neo q ue recu bre al pu bis y está

lim itado la te ra lmen te por los pliegues ing uinales , se

con tinúa hac ia e l hipogastr io sin una línea precisa

de de ma rcació n.

Está irrigado por las pu dendas ex te rnas, ramas de la

B
arteria fem oral co mún y e l dre naje venoso se reali za

a través de las ve nas de l mismo nombre, que va n a

Fig, 3. Genitales ExternorA , vista general B. vista d e/ a­

dre nar al cay ado de la sa fe na o directa me nte a la ve na

liada l . Monte d e v en us 2. La bi os ma y or es 3. Labi os

fe mora l. Los linf ático s se di rigen directa me nte a los
menor es 4. Perin é5. Clito ris 6. Mem o uretral 7. vestibnlo
gang lios ingu ina les s uper ficia les . La ine rva ción llega
8. Carúnculas hime neales 9.fos illa na vicula r 10. Horqu illa
a través del o rific io extern o del co ndu c to ing uinal por
Fu/val' pos terior: /111. labi os me no res.

e l nervio ilioi nguin a l.

El depósito de grasa e n es ta región y e l cr ecimiento

ve llos y g ra n canti dad de glán d ulas seb áceas, sud o­
de l vell o pub ia no co ns tituye la puba rqu ia, q ue es
ríparas y apoc rinas , Su rico dre naj e ven oso hace qu e
uno de los ca rac teres se xuales sec unda rios a reseña r
su trauma tis mo p ued a traer co mo co nsecue nc ia la
e n e l exa me n físico. Este ve llo tien e un a di sp osición
fo rmac ió n de hem atom as de di fíc il man ej o .
trian gul a r de base sup eri or. Ot ro deta lle a determi na r

e n un buen ex a me n físico es la pre se nc ia de hernias

Labios menore s
ingui nale s, poco frecue ntes e n la mujer y los qui stes

So n dos de lgados plieg ues de pie l si n g rasa ni ve llo,

de N uck. prod uc ido s por la pe rsiste nc ia de los co n­

pe ro co n g lándulas se báceas y s udorípa ras . Los lab ios

duc tos del mi smo no mbre. qu e pued e n llegar hasta

menores e nc ierra n e l vestíbu lo de la vag ina y se en ­

e l po lo super ior de los labi os may ores.

c ue ntran a cad a lado de l orific io vag ina l. Se unen e n

Labios mayores
So n dos pl ieg ues re don deados de tejid o ad ipo so
c ubie rtos de piel. qu e se ex tie nden a part ir de l mo nte
de Venus y haci a at rás a a mbos lados de la he nd idura
vag ina l, y se ha men c ion ado qu e los ligame ntos re­
don dos te rm inan e n s u bo rde superi or (Fig. 3-A ).
En la nulípara . la ca ra inte rna es hú meda , pare cién­
dose a un a me mbra na muc osa, mi entras qu e e n la
mul típara presen ta un aspec to pa reci do al de la piel.
La piel qu e los recubre pos ee va ria ble ca ntidad de
la horq uilla vulvar a nte rior para fo rmar e l capuc hó n
del clítori s y su fren illo (Fi g. 3-A y 3-B ).
Co nstituyen junto co n los lab ios ma yores un meca­
nismo de de fensa importa nte ca lm a las infecciones ,
a l oclui r e l orifici o exte rno de la vagin a. Las arteri as
de los labi os me nores provienen a l igua l que los labio s
mayores de las pud end as externa s super ior e infe rio r
y de la pude nda interna, ram a de la hip ogástrica. Las
venas forman una rica red que se mezclan con las venas
de los labios mayores y co n las de l bulb o vestibular.
 Fig , 4. Periné. Plano muscular superficial. Obs érvese el Fig , 5.
M. bulboca vemoso set cionado a fin de notar las glándulas 2. O var
vestibulares. 1. M. bulhocave moso 2. Bulbo del vcstibulo. 7. Vag
3. GI. Bartholin 4. M. transverso superficial 5. M. isquio­
ca vernoso 6. M. elevador del ano.

Los linfáticos son tributarios de los ganglios inguinales Glánd

superficiales, generalmente los del grupo s üpero-in­
Tambié
terno. Los nervios provienen de la rama perineal del
o glánd
nervio pudendo interno.
a ambo
biertas
Vestíbulo
excreto
Es el espacio limitado a ambos lados por los labios la fosa
menores, hacia adelante por el clítoris y el meato uri­ produc
nario, hacia adentro por elorificio inferior de la vagina genera
y hacia atrás por la fosa navicular (Fi g.3-B ). En este
espacio, que carece de glándulas propias, desembocan Himen
las glándulas parauretrales de Skene y las glándulas Según
vulvo-vuginales, en la horquilla vulvar posterior. Es de en el lí
especial importancia clínica por la frecuencia con que constit
son sede de infecciones por clamidias o gonococos, epitelio
las skenitis, bartolinitis. aspecto
El him
Meato uretral
a herna
Localizado a 2 cm posterior al clítoris e inmediata­ exame
mente por delant e del orificio vaginal. El orificio
uretral externo generalmente es una hendidura media Clítor
con bordes en contacto el uno con el otro. Conoce r Organo
su localización es importante a la hora de cateterizar y anter
la vejiga o explorar la uretra, por expresión en el anterio
caso de uretritis o skenitis. La carúncula uretral es frenillo
una eversión de su mucosa que puede presentarse cavern
en mujeres de edad avanzada e inclusive produc ir suspen
42 obstrucción (Fig. 3- B). bulbov
 Anatomía del aparato reproductor femenino

radas por la hendidura vaginal. Su irrigación arterial
está garantizada por 2 arterias cavernosas y 2 arterias
dorsales, ramas de la pudenda. El drenaje venoso es
múltiple, en el cual intervienen los territorios de la
pudenda, la safena y los plexos venosos de Santorini.
Los linfáticos se dirigen unos a los ganglios inguinales
superficiales y otros directamente a los profundos, en
forma bilateral, lo que ensombrece el pronóstico del
afortunadamente raro carcinoma de clítoris.
La inervación proviene del nervio pudendo interno,
a través de los nervios dorsales del clítoris. Se han
descrito una gran variedad de corpúsculos táctiles en
el glande, lo que le confiere una especial importancia
en la sexualidad.
Genitales internos (2,4,6,9, 10)
Están constituidos por:
IlTigadolll' ¡m'l"' ariou. La vascularización del tercio
superior de la vagina está garantizada por las ramas
vésicovaginales de la arteria uterina, originadas antes
del cruce con el uréter y las cérvicovaginales, origi­
nadas después del cruce del uréter. El tercio medio
está irrigado básicamente por la vaginal larga, arteria
par que aborda la vagina por ambas caras laterales,
rama de la hipogástrica. La arteria hemorroidal me­
dia, ra~na de la hipogástrica, contribuye con algunas
ramas a la vascularización de la cara posterior del
tercio inferior, junto con algunas ramas de la pudenda
interna (Fig. 6-A).
Las venas se agrupan en plexo venosos laterales a la
vagina, que drenan en las venas uterinas, hemorroi­
dales medias y pudendas internas (Fig,6-B),

Vagina
Conducto músculo membranoso que va desde el útero
a la vulva. Por las características de sus paredes es su­
mamente distensible y elástica. Sirve de comunicación
entre el útero y el exterior por lo que permite la salida
del flujo menstrual y del producto de la gestación en el
del parto. Su principal objetivo es el de recibir el pene
durante el coito, permitiendo que los espermatozoides
del eyaculado se depositen en la vagina y el cuello
uterino y de allí continúen su ascenso.
Está situada por
detrás y parcialmente por debajo de la base de la cara
posterior de la vejiga, por delante y por arriba del Fig, 6-A, Sistema arterial de los árganos genitales internos
recto pelviano (Fig.5), formando respectivamente el l. A.ovárica 2. A. uterina 3. A vaginal Y SIlS ramas 4. A.
pudendo interna y ramas vaginoles 5. A. Hemorroidal
tabique vésicovaginal o fascia de Halban. El tabique media y ramas vaginales 6.Atubárica ex/o 7. /vtubárico
recto vaginal a los lados tiene tejido subperitoneal y los int. 8. A del ligamento redondo Ue Urétcr.
paracolpos, que son una prolongación de los pararne­
trias y consiste en engrosamiento del tejido conjuntivo,
por donde viaja la arteria vaginal larga, rama de la
hipogástrica. En su tercio inferior se abre paso, a través
de fascículos del elevador del ano que se fijan a sus
paredes, constituyendo uno de sus principales medios
de fijación, por eso su relajación explica la aparición
de descenso de la pared vaginal o prolapso.
En su tercio superior, hacia su cara posterior se hallan
fijados los ligamentos útero sacro y la inserción al
cuello uterino, para formar los fondos de saco vagi­
nales, de los cuales el más profundo es el posterior,
sitio de elección para la colpotomía que da acceso al
fondo de saco recto uterino, sitio mas declive de la Fig, 6-8. Sistema Venoso de los órganos genitales internos
l. V. ovárica 2. Plexo pampiniforme 3. V. uterina 4. Plexo
cavidad peritoneal (Fig. 5).
vaginal.
 toman muestras para la determinación de actividad Los bo
hormonal y para descartar lesiones inflamatorias o la hoja
neopl ásicas del cuello uterino. B) Una muscular. for­ donde
mada por una capa superfi cial longitudinal y una capa Con re
profunda circ ular especialmente desarrollada a nivel to sup
del orificio inferior. C) Una adventicia fibrocelular delante
delgada y poco desarrollada. pero reforzada en su por la f
tercio superior por la fascia endop élvica proveniente
couteri
de la aponeurosis superior del elevador del ano. y latera
Norma lmente está cubierta por el tejid
una serie de repliegues transversales o crestas vagina­ adelan
les más notables en la nulípara. Está marcada también explica
por 2 eminencias longitudinales: las columnas de la cáncer
vagina, una posterior poco pronunciada y otra anterior por enc
más clara y engrosada en su extremo inferior donde adentro
forma el tubérculo vaginal. Esta columna anterior dos ple
se bifurca hacia arriba describiendo sobre la pared los linf
anterior de la vagina el triángulo de Pawlick que se cuello
corresponde en la vejiga al triángulo de Lieutaud, plexo h
formado por la desembocadur a de los dos uréteres y
El seg
la salida de la uretra.
en la c
Útcrn saco v
interm
Organo de la gestación, está formado principalmente
fondo
por paredes musculares y una pequeña cavidad recu­
bierta de endometrio. Presenta importantes variacio­ co n lo
nes morfológicas y funcionales durante el embarazo. ginal l
De aspecto piriforme, tiene un vértice inferior o vagina
cuello uterino, en el cual se inserta la cúpu la vaginal 5 Y Fig
y una parte superior o cuerpo, unidos por una porción
intermedia o istmo. en el se
Está situado por arriba de la vagina en la en su m
parte media de la cavidad pelviana, por delante de la firme y
ampolla rectal y por arriba de la vejiga. Su posición triangu
coincide con el eje de la pelvis aunque pueden existir Al Cue
44 variaciones, no sólo en cuanto a su posición con rela­ hacia a

arriba cons tituye e l fondo , de su s ángu lo s s upero late­
ra les o cue rnos uter inos se desp rende n hac ia ade la nte
e l liga ment o redond o , haci a atrás la trom pa uter ina
y el liga men to úte ro ová rico y sus bo rde s g rueso s y
redon deado s da n inserc ión a los ligam e ntos a nc hos .
B) Cuello, parte inferior de l útero . es tá unido a l cuerpo
por e l is tmo. Es de forma cilínd rica y co ns istenc ia
firme , da inserción a la cúpula vaginal. por lo tanto
su segmento inferior es intravagi nal y puede se r ex­
plorado mediante el espéculo, co lposc opi o y tacto
vag ina l. Está perforado en el cen tro por e l co nduc to
ce rvica l, que va desde el or ificio cervical ex terno a l
orificio cerv ica l intern o. M ide a pro ximad am ente 2,5
c m. La form a de es te o rific io sue le varia r de acuerdo
a l número de part o s. En su porción intrava gi na l está
recubie rto de un e pite lio plano estratificad o , simila r a l
de la vag ina, hasta la unión esca rno-co lumnar, do nde
es te epi te lio plano cam bia a l epite lio c ilíndrico de l
e ndoc ervix (Fig. 7), sitio dond e tie ne su sede el cá ncer
de cue llo uterin o e n una e levad ísima prop orc ión . Es te
epite lio ci líndrico que recubre e l cond uc to e ndo- ce r­
vica l tie ne la muy importante fun ció n de produci r e l
moco cerv ica l, fundamental para e l asce nso de los
espe rmatozoi des y la fecund ació n; e n la fase proges­
raci on a l este moco cumple fun c io nes de prot ecció n.
En la nulípara tiene de 6 a 8 cm de largo. un anc ho
de 4 c m. A l nivel del fo ndo su espeso r de 2,5 c m. La
lo ng itud del c ue llo es de 2.5 c m, la del c ue rpo 3.5 c m
y la de l istm o I c m.
En la multípa ra e l ist mo tien de a bo rrarse y s us di ­
men si one s se mod ifican. El c uerpo tie ne una lo ng itud
de 5 a 6 c m y el c ue llo 3 cm , mie ntras que el anc ho
B de vért ice infe rio r es tre ch o , co ntinuándo se al nivel
e anterior es y po steri ores est án oc upadas po r 2 col um­
Fig. 7. Cuello Uterino A, Corretransversal. EII el recuad ro,
la unión escamo -columnar B. Detalles de la uni án eSClllllO·
COIUIII IIW: C. Cuello uterino, vis10de frente. Se obse rva la
ectop ia. con la unión escamo-columnar visible.
Anatomía del apa ra to reprodu ctor femenino
es de 5 cm a l ni vel de l fo ndo y un d iám et ro antero­
posterior de 3 c m,
Es tá fo rm ado po r 3 ca pas , q ue so n
de la su pe rficie hac ia adentro . se rosa. musc ular y
mu cosa.
form ad a por e l pe ritone o se es tu­
diará co n los medi os de fijac ión.
C lásica mente se describen
3 capas: A) Ex terna, la más delgada, constituida
por fascículo s de d ire cci ón tran s ver sal que se
prolonga n sob re lo s liga me nto s redond o s y los
liga men tos úte ro sac ros. B) Med ia, la más grue sa ,
formada po r fibra s ple xifo rm es e ntre mezcladas,
qu e se ad hie re n a lo s va so s, las c ua les puede n
ce rra r su luz a l co ntraerse forma ndo e nto nces las
c lásicas ligadur as de Pinard . e) Inte rna. circular.
más desarroll ada a nive l de los or ific ios tubárico s
y de la part e inferior del is tmo . A nive l del cuello
predomina e l tej ido fibroso.
Present a variaciones topográficas impor­
tantes: A nivel de l cu erp o co ns tituye el endometrio
tapizand o e l conjunto de la c av idad uter ina , se
continúa hac ia aniba co n la muco sa tubárica y hac ia
abajo co n e l epit e lio c ilíndrico de l cue llo. Es de tipo
gland ular ricamente vascu lar izado se d ifere ncian
2 capas. un a profunda o basal y o tra su pe rficia l
o fun cion al , que sufre profu nda s modi ficaci on es
e n e l cur so de l ci clo menstrua l. A nivel de l c ue llo
e ncontramos un epitelio c ilíndrico produc tor de
moco y pro visto de invagi naci ones, denominadas
g lándulas e ndocervicales. hasta llegar a la unión
escarno-columnar, donde se trans for ma en epitelio
plano estratifi cad o .
La ca vidad uterin a puede es­
tud iars e en el vivo med ia nte la h isterograffa o h istero­
sal pingogra fía y tamb ién por visión di recta usa ndo e l
histe roscop io . Oc upa e l cue rpo y e l c ue llo. A nivel del
cuerpo, es mu y a pla nada e n se ntido a nteropos terior,
adopta una form a triang ular de base supe rior. a brié n­
dose a cad a lad o a l orifi cio uterino de las tro mp as y
de l istm o con e l con ducto ce rv ica l (Fig .5).
A nivel del cu ello la cavida d uterina es tá formada
por el conducto cervi cal , de form a c ilíndri ca, de unos
25 mm de largo y 1-2 mm de diá met ro . Su s paredes
nas lo ng itudina les. de donde parten hac ia los lados
plie gue s ra m ificado s qu e co ns tituye n "el á rbo l de la
vida " . El co nduc to cervi ca l se abre hacia abajo e n la
vagi na por e l or ific io ce rvica l e xte rno .
 nace
adosan en tre sí formando un tabique transversal, que
porcio
se extiende desde el borde del útero hasta la pared
abaj o
pelviana. sobre la cual hacen reflexión y constituye
impor
el ligament o ancho.
de un
Está fijado a nivel del istmo y teniendo ligam
corno eje este punto fijo, el cuello y el cuerpo pueden co n e
realizar movimientos important es. Esta fijación se ef ec t ú
haya asegurada por: unos
a) Una cincha de sostén co nstituida por el conducto ele la
vag inal, sólida mente fija al piso pelviano. El cuerpo la arte
uter ino descansa así sobre la vejig a sostenida por para d
la vagina, mientras que el cuello se apoya sobre la útero.
cara posterior de ésta y por su intermedio sobre el vesica
núcleo fibroso central del perin é y la cara anterior Traye
del recto. ramas
de su
b) Un verdadero sistema de suspensión de disposición
de la t
cruciforme ( Fig. 8) tija sólidamente el istmo y el cue­
llo a las paredes pelvianas. Este sistema está formado
en el sentido transversal por el pararnetrio. masa de
tej ido celular denso, correspondiente al tabique de la
arteria uterina y de la arteria vaginal larga. Se extiende
transversalmente en la base del ligament o ancho por
arriba del elevador del ano, desde la cúpul a vaginal y
el cuello por dentro hasta la pared pelviana lateral por
fuera, forma así el ligamento de Mackenrodt. Por de­
trás, los ligamentos útero sacro s. insertos sobre la cara
anterior del sacro, se dirigen hacia abajo y adelante,
cruzan las caras laterales del recto y van a perderse en
la cara superior del cuello y de la cúpula vaginal. Por
delante, los ligamentos pubov ésico-utcrinos mucho
menos diferenciados.
Un sistema de orientación que está constituido por: Fig. 8
la parte superior del ligamento ancho o rnesornetrio y [asci
Lig a m
y principalmente por los ligamentos redondos. Estos les 3.
46 2 cordones fibrornusculares que se desprend en de
 Anatomía del aEarato rep rodu ctor Femenino

de l fo ndo se distribuye porel cuerno co rres pondiente

~ e l fondo uterino, y la tub árica interna se anastomosa
con la arteri a ová rica de su lado. Esto se realiza en e l
borde externo de l ligamento ancho, anasromos ándose
por insaculación. formando un arco arter ial ubicad o
e n el mesosal pinx. Frec uente men te un a peq ueña
arteria , nacida en la epigástrica, recor re el ligamento
redo ndo y se anastomosa con las ramas term ina les de
la uterina (Fig. 6-A).
Las venas úte rovag inales se originan e n
los plexos uterino y vag inal, que en realidad, dad a
sus intimas vinculaciones form an una unidad. Estos
5-­
plexos se ana stomos an adelante con los vesicales,
que a su vez están en co nexión co n e l de Sautorini, 4-'
hacia atrás con los hemorroidales y hac ia arriba con
el parnpini forrne. Las venas uteroov áricas son el
resultado de las provenientes del fond o uteri no. de
la trompa y de l ligamen to redond o, que co n las redes
venosas del ovario, componen e l plexo pa rnpinifor­
me que luego formará la vena ovárica, A la de rech a
terminan en In vena cava inferior y a la izquierda en
la vena renal ( Fig . 6-8).
Fi g , 9. Drenaje lillf áli co de l OP(//ülO gonita! tesquctnáti ­
Los linfáticos que proceden de las disti ntas capas. col: UT UINO VA. Vogillo vu. vulva l . GI. linffemoraí es
forman en la superfic ie exterior una red co lec tora 2. ." J. GI. lin]. ing uin al es super]. '-l. GI. linf. obturad ores.
periuterina. Los de la mitad superi or de l cue rpo y de l 5. GI. l in]. il iaco s int ern os 6. GI. lin]. lliacos exte rnos.
fondo se reúnen en varios troncos, co nsti tuye ndo el 7. l. in]. del li g, red on do 8. GI . l in]. tnmbo-rui nicos .
ped ículo linfático superio r. Desde cada cue rno uteri­
no parte un pequ eño pedículo linfático anterior. que Ligadura de la arteria hipogástrica
sigue las venas de l ligamento redondo y va hac ia los Es e l med io más ef ica z y ráp ido de suprimir la
ganglios ing uinales super ficiales. Los del cuello con hemorragia pelviana grave. Para ligar la arteria hi­
los inferiores del cuer po y los de la bóveda vaginal pogástrica se incide el perito neo en el lado externo
configuran el ped ículo linfático inferior; tran scurre n de la arteria ilíaca primitiva, ce rca de la bifurcación
por la base del lignmcnro ancho y sigu iendo los de ésta. quedando el uréter en t i co lgajo interno. Es
\ aSOS uterinos term inan en los grupos ga nglionares preciso identificar la rama posterior antes de eleg ir el
hipogástricos , ilíacos ex ternos y de la bifurcac ión de pun to para la dob le ligadura . para la c ual se emp lea
la ilíaca. Una parte de los linf áticos ce rvica les forma una sutura no abso rbible y se liga por part ida doble,
un pedículo posterior. que siguie ndo la base de I liga­ no siendo esencial cortar la arter ia. Co mo la arte ria
mento útero sac ro finaliza en los ganglios presacros uter ina es la primera rama visce ral de la arteria hi­
y de l promontorio (Fig . 9). pogástrica. en ciertas ocasiones es posible identificar
La mayoría de los órganos intrapelvianos esta arteria y ligarla por separado. Este procedimiento
están inervados por e l gang lio hipogástrico. Al dividir­ puede resultar mucho más difícil que ligar la arteria
, e la aorta en su rama ilíacas. los elemen tos nerviosos hipogástrica y no debería intenta rse cuando se presen­
pre-a órticos de l s istema vegetativo se agr upan en un ta una hemorragia p élvica masiva (Fig. // ).
:ordón plano. el nervio presacro, que penetran al útero
Uréter pelviano
a través de los liga mentos úterosacros , recib iendo
el nombre de ner vio hipogástr ico, que termina en La relación topográfica ele los ur éteres en la pel vis
una lam ina irreg ular, el gangl io hipogástrico situado resulta tan import ante que merece una descripc ión
detrás del útero y de la vagina, mien tras que su borde es pecia l. El uréter pé lvico mide entre I J y 15 c m de
anterior se relaciona con el pararnet rio. Los nervios longitud y recorre la cara anterior del músculo psoas.
provenientes de l ganglio hipogá strico, también se El derecho cruza a la arteria ilíaca primitiva. exacta­
d istrib uye n por los órganos vec inos co mo recto. mente en su bifurcac ión. Aqu í se extiende a lo largo
vejiga y uréter (Fig . / 0). de l elevado r del ano dond e pasa por debajo de las
 superior de los conductos paramesonéfricos de Müller.
Es un conducto músculo-membranoso par y simétrico
que se desprende del cuerno uterino para dirigirse trans­
versalmente hacia fuera y cuya luz comunica la cavidad
uterina con la cavidad peritoneaJ (Fig. 13).
Se le puede estudiar durante una lapara­
tomía o una laparoscopia, o mediante repleción con
contraste en una histerosalpingografía. Recientemente
a través del útero se ha cateterizado su luz con muy
pequeñas fibras ópticas para estudia r los detalles del
endosalpinx. De una longitud de 10-12 cm. con cali­
bre externo de 2-3 mm, que varía según el segmento
Fig. 10
a estud iar, es un conducto flexible, de aspecto muy
PPA. P
vascularizado y de co nsistenc ia blanda y friable. Se pogástr
descri ben clásicamente 4 segmentos, evidenciables inferior
en el curso de una histero salpingograffa. Estos seg­ lumbare
mentos son de adentro hacia afuera:
•de aproximadamente 1 cm de largo, es
el que atravie sa la pared uterina y está rodeado por
el miometri o, el cndosalpinx, formado por células
secretoras y ciliadas que forman 4 o 5 pliegues
creando un aspecto estrellado cuya luz mide unas
400 micras. La presencia de un esffnter a este nivel
está pobrem ente docum entada.
. es el tercio proximal ele la parte extrauterina,
está rodeado de una grue sa capa muscular. si se le 4--

comprara con su luz. En el endosalpinx predominan

las células secre toras sobre las ciliaelas. Mide de
3-4 cm de longitud y 2 a 4 mm de diámetro.
I 1 , co nstituye sus
2/3 dista les, es muy flexible. tiene de 7-8 cm de
largo y un diámetro de 7-8 mm. El endosalpinx Fig. /1
tiene muchos piiegues y predo minan las células lE. A. Il
llio-lum
ciliadas . Es mucho más importante que el istmo
turatri;
para la reproducció n. Inedia 8
48 A. Vesic

Fig. 12. Uréter pelviano \' sus relaciones: 1.1' Uréteres 2.
Lig. infundibulopélvico 3. Trompa uterina desplazada por
erinas 4. Orario 5. Úlero 6. Vejiga urinaria seccionada 7.
A. lliaca interna o hipogástrica 8. A. Iliaca externa 9. A.
uterina. "Sitios vulnerables de lesión ureteral.
A ancho. contra la pared lateral de la pelvis, cerca de la
Fig. 13. Trompa uterina, Secciones A. A nivel intersticial
B. A nivel istmico C. A nivel amputar
Son laxos, ya que se trata de un
órgano sumamente móvil y lo forman: su inserción
en el cuerno uterino, el mesosalpinx y el ligamento
tuboovárico.
....í .1· e Situadas en el mesosalpinx provienen de
2 fuentes. por fuera la arteria ovárica, que emite la
rama tu baria externa por dentro la arteria uterina, que
da la rama tubaria interna, estas 2 ramas forman un
rico plexo solidario del ovario (Fig. 6-A). razón por la
cual siempre que se desee preservar el ovario en una
Anatomía del aparato re productor femenino
histerectomía, de ser posible debe dejarse acompaña­
do de su respectiva trompa. Las venas tubarias drenan
por un arco infratubario hacia las venas ováricas y las
venas uterinas (Fig. 6 E). Los linfáticos en la porción
distal van a drenar en los linfáticos ováricos. llegando
con ellos a la región lumbar, su porción proximal va
a drenar en los linfáticos del útero (Fig. 9).
Proviene de una parte del plexo ovárico
originado en la región lumbar preaórtica, y del nervio
lateral del útero, rama del plexo hipogástrico (Fig. 10).
Ovario
Se desarrollan a partir de la cresta genital. Consti­
tuye la gónada femenina, con una muy importante
función endocrina y no menos importante función
reproductiva.
• De forma ovalada. ligeramente aplanada.
se ha comparado su forma con una almendra, siendo
sus dimensiones de 4 cm de largo, por 2 cm de ancho
y 1 cm de espesor. En la adulta su peso aproximado
es 6-8 g. De color blanco rosado, tiene consistencia
Arme pero muy friable. Su superficie casi lisa en la
niña se vuelve irregular en la adulta, a causa de las
cicatrices que dejan las ovulaciones. Después de la
menopausia toma una apariencia atrófica.
Está revestido por un epitelio que des­
cansa sobre una lámina conjuntiva gruesa. que forma
la albugínea, que rodea su parénquima. Comprende
2 partes: la cortical, formada por un estroma con­
juntivo denso que contiene los folículos ováricos en
los diferentes estadios de su evolución y la medular,
constituida por tejido conjuntivo laxo que contiene,
aparte de los vasos y los nervios. algunos restos em­
brionarios y sobretodo la rete ovaris. (Fig. 14).
Muy móvil, tiene una situación variable.
En la nulípara está situados por detrás del ligamento
bifurcación de los vasos ilíacos. En la multípara esta
situado más abajo y tiende a descender en dirección
al fondo del saco de Douglas. Su movilidad explica
la posibilidad de torsiones y en caso de desarrollarse
un tumor importante, su desplazamiento en dirección
de la cavidad abdominal.
Como ya se ha dicho, es un
órgano sumamente móvil, está totalmente desprovisto
de peritoneo y su superficie externa se halla situada
realmente en el interior de la cavidad abdominal. Sus
medios de fijación son: 1) El mesoovario cuyas 2
hojas se fijan al nivel del borde anterior del ovario
formando la línea de Farre, 2) El ligamento uteroová­
rico que une su polo inferior al cuerno uterino, 3) El
 externa destinada a la trompa y la arteria ová rica que
En la
pe netra en e l hilio. La arteria uterina emite a nivel del
import
cuerno uterino una rama ovárica interna que contornea
mo s su
al ligamento úteroovarico y va a terminar tambi én
se han
e n el hilio ( Fíg. 6 -A). Las ve nas ováricas tienen una
e l pub
disposición análoga a la de las arterias. se reagrupan
efecto s
a nivel del hilio formando un denso plexo que drena
relacio
por las vena s ováricas, llegando del lado derecho a
la vena cava inferior y de l lado izquie rdo en la vena Los ha
renal izquierda. En su parte interna el arco drena en pub is
parte en las ve nas uterin as (Fig. 6-8). clásico
penet r
Los linfático s aco mpañan a los vasos ovár icos y se
man a
vuelcan a la derecha en los ga nglios Iaterocavos y a
cerca n
la izquierda en los gang lios lareroa órticos
de fi br
' l e ' I Está garantizada al igual que en la trompa,
del an
por una parte por el plexo ovárico prea órtico cuyas ra­ interno
mas siguen e l trayecto de la arteria ovárica y por la otra la part
por las ramas or iginadas en el nervio lateral de l útero, cara ex
que proceden del plexo hipogástrico ( Fig. 10). diri gen
cen tral
fibras q
ro dean
verd ad
poster
la pres
cac ión
Durant
del fet
E per mit
del ele
F ig. 14. Ova rio. Corte sagiu¡'. Diag rama de 1(/1 corte sag ital ingresa
de ova rio que muestra el desarrollo secuencial de unfolicu­ inferio
lo. A . Fol. primordiales B. A JI. en des arrollo C. Fol. madu ro Otros
D. Fol. rolo E. ClI<'I'pOamarillo j oven v madu ro F. Cu erp o p élvico
50 albicans . \10= \l(I SOS ováricos G. Estroma ovárico. pelvis.
 Anatomía del aparato reproductor femenino

I Los describire­
mos separadamente:
Se origina cerca
de la tuberosidad isquiática, viajando hacia la línea
media para encontrarse en el núcleo tendinoso del
periné. Están inervados por una rama perineal del
pudendo interno (Fig. 15).
Se origina en el núcleo tendinoso
del periné y se dirigen hacia adelante rodeando la
parte inferior de la vagina. cubren en su trayecto el
bulbo vestibular terminando en el pubis y dorso del
clítoris (Fig. 15)
Se originan en la cara interna de
la rama isquiática atravesando la raíz del clítoris. Fig. 15. Piso pélvico. \'iSIIIdesde abajo. Plano superficial.
contribuyen a la comprensión de la misma para l. i\!l. isquiocavernoso 2.1\1. bulbocavernoso J. I\I/. transverso
superficial del perint: 4. Núcleo fibroso del i'eriné 5. M.
mantener su erección (Fig. 15).
Pubococcigco 6. Aparato esfinteriano del al/o 7. M. glúteo
Están integrados mayor S. /v!. iteococcige».
por (Fig. 16):
Se inserta en la
parte interna de la rama isquiática. de allí sus fibras
se dirigen hacia el núcleo tendinoso del periné y a la
pared lateral de la vagina
Se origina en la cara interna de
la rama inferior del pubis y rodea a la uretra par­
cialmente a (ambos lados) y a la vagina. No actúa
como esfínter ya que la vagina y la uretra están
fusionadas.
En el parro se pueden lesionar las estructuras de
sostén de la vejiga, uretra. vagina y recto. La porción
pubocoxígea del elevador del ano es obstétricamente
importante porqu erodea la uretra, vagina y ano y los
sostiene.La episiotomía involucra al musculo transver­
so superficial del periné, centro tendinoso del periné
Fig, 16, Piso pélvico, visto desde abajo. Plano profundo. P
y a menudo la porción pubocoxígea del elevador del Pubis U. Uretra V. vagina A. Ano (sección). C. Coxis. I.kl
ano. Enla episiotomía medio lateral u oblicua se com­ pubococcigeo 2.M. tteococcigeo 3. M.Coccigeo.
promete el músculo bulbo cavernoso y posiblemente
el músculo transverso profundo del periné y no se
compromete el centro tendinoso del periné. 3. Moore K. Anatomía COn orientación clínica. Buenos Aires.
Argentina 1"Edición 1982. Editorial Médica Panamericana,
El descenso de la pared vaginal anterior acompañada p. 257-:1:19
del descenso de la uretra, puede traer como conse­
4. Rock J, Thornpson J (Edit) Ginecología quirúrgica de T
cuencia la incontinencia urinaria de esfuerzo. Linde. 8" Edición. Buenos Aires 1998. Argentina: Editorial
Médica Panamericana. p. 67-99
Referencias
5. Goslin JA, Harris PF.Humprerson JR. Whitrnore I. Willan
P. Anatomía Humana. 2' Edición. Barcelona 1998. España:
1. Rahilly R O Edil. Anatomía de Gardner Pared abdominal Edil. Mc Graw-Hill.
y Genitales ferneninos.S" Edición. México 1986. Edit Tnte­ 6. Bouchet A, Cuilleret J. Anatomía descriptiva, topográfica
ramericana Me Graw-Hill, 405-417 y 55:J-565 y funcional. Región retroperitoneal. pelvis menor y perineo.
2. Testur L. Anatomía Humana. Barcelona. España. Edil. S" Reimpresión. Buenos Aires 1994. Argentina: Editorial
Sal val. 1980: p. I 169-l:J20 Médica Panamericana, p. J 87-229 Y p. 106-326.
52
V;)IHL~LSflO
 Ciclo menstru

Introducción
La menstruación es la descarga hemática mensual, periódica y espontánea que se presenta en la hembra de
especie humana cuando llega a la maduración de su eje hipotálamo-hipófisis-ovario. Representa el desprend
miento cíclico del endometrio secretor ocasionado por la progresiva disminución en la producción de estradi
y progesterona debido a la regresión del cuerpo lúteo.
La primera menstruación se denomina Menarquia y por lo general es un hecho tardío de la pubertad. Este prim
período puede ser corto o largo, y el ciclo menstrual es generalmente irregular, a veces ocurre cada varios mese
otras demasiado frecuentemente. La regularidad del ritmo usualmente se establece unos 2 a 3 años después de
menarquia. La normalidad de un ciclo se juzga por su duración, cuantía y periodicidad del flujo menstrual. L
última menstruación se denomina Menopausia y representa el final de la capacidad reproductiva de la mujer.

Creencias y tabúes Características de la menstruación normal

La Menstruación es aún objeto de creencias y tabués
en nuestro país y en el resto del mundo y nos viene
desde muy antiguo. Por lo general existía un marcado
miedo a la mujer con menstruación y lo que la sangre
menstrual podía acarrear.
Aristóleles afirmaba que si ocurría durante un eclipse,
cualquier cantidad de maleficios podían ocurrir; y una
mirada de una menstruante podía quitar el brillo del
espejo. que luego podía embrujar a quién se mirara
en él. Zarathustra decía que era obra del mal y Plinio
sostenía que la sangre menstrualera un veneno mortal,
que privaba a las semillas de su fertilidad.
Los indostanosManu sosteníanque los hombres que se
acercaban a una menstruanteperdíansu fuerza,energía
y sabiduría. Para los Arahuacos Pemones, si los hom­
bres se acercaban,se les hincharían las piernasy donde
caminaran las plantas se secarían.
#':
En la Biblia se,concibe como "sucia" a la mujer
durante la menstruación, por lo que se debía apartar.
Los primitivos cristianos no permitían que asistieran
a las comuniones.
Las relaciones sexuales estaban prohibidas durante la
menstruación, porque se temía que podían engendrar
monstruos, epilépticos, cretinos y leprosos.
Aún hoy el vulgo cree que durante la menstruación
no se debe estar al "sereno", ni bañarse, porque estos
hechos la "cortan", con consecuencias desagradables,
y no debe lavarse el cabello ni practicar deportes.
Estas falsas creencias deben combatirse. Se debe
explicar. especialmente a las niñas y adolescentes.
que la menstruación no es una forma de excretar
humores dañinos, sino que es la manifestación de
"ser mujer", y que no representa una restricción
para su vida cotidiana, que no es motivo de bochorno,
de inferioridad ni representa peligro alguno para el
sexo masculino.
Para estudiar la menstruación normal estudiaremos
intervaloy duración del sangrado, la cantidad de sang
que mensualmente se pierde y su composición.
Inll'nalo ., dnral'i,ín (h'l ... an~rado. Durante la etap
reproductiva el intervalo más común entre los cicl
menstruales es 28 días. La asociación de la menstru
ción con el ciclo lunares una antigua noción romántic
que ciertamente no tiene ninguna base en la causalid
ni en la realidad. Cada mujer tiene su propio ritm
el cual puede cambiar después del matrimonio o d
parto. Se acepta como normal cualquier ciclo regul
de 3 a S semanas aunque algunas mujeres menstrú
menos frecuentemente y aún así gozan de perfec
salud y fertilidad. Para cada mujer la duración de l
ciclos puede variar entre l y 4 días cada mes, siend
el ler día del ciclo definido como el ler día del sa
grado. Solamente el 50% de las mujeres tienen cicl
comprendidos entre los 26 y 30 días (1). En gener
las menstruaciones se inician a la edad de 12 añ
(1,2), rango normal entre 8-16, lo cual es consisten
para las diferentes regiones del mundo y cesan a l
SO años, rango entre 45-55 años. La mayor regularid
de los ciclos existe entre los 20 y 40 años de edad. E
los primeros años después de la menarquia y poc
antes de la menopausia los ciclos son menos regulare
tanto en intervalo como duración. En general cicl
de duración inferior a los 24 días se denominan Po
menorrea, y aquellos que duran más de 35 días com
Oligomenorrea, Ha sido demostrado que la mayor
de estos ciclos que se escapan de la normalidad so
anovulatorios (3). La duración del sangrado menstru
ovulatorio es generalmente de 3 a 7 días. Duracion
más cortas, denominadas Hipomenorrea o más larga
Hiperrnenorrea, son consideradas anormales.
( 'anllllad. Es difícil estimar la cantidad de pérdid
total de sangre durante la menstruación, ya que
apreciación de la misma que hacen las mujeres es
general tan inexacta como su apreciación en relaci
 exce de los SO mL se ob ser va una d isminución e n sa , y
las cifras de Hb y de los valor es de Fe pla smático. de d is
Esta disminuc ió n también puede o bservarse cuando hilo d
la pérdida es de 60 mí, o más. La m uje r durante la ex tra
despu
menstruaci ón req uiere 2 l rnicrog/K g/d ía (l,4 mg) de
in fec
hier ro para evitar anerni zarse (4) . La única manera
uso d
práctica de monit oriz ar la pérdid a sanguínea menstru al
m izar
es la de investigar la aparición de anemi a.
puede
Compo sición dí a. E
La pérd ida menstrual, tambi é n lla mada Catarnenia, vu lva
no se coa g ula y no contiene fibrinógeno. Comienza les po
com o un flujo rojizo que au me nta dur ante el segun­ bien
do y ter cer dí a. c ua ndo toma su co lor carac terístico Aunq
roj o o bsc uro y está co ns tituido po r glóbu los roj os, la me
tejid o e ndo metrial, moco cerv ica l, cé lulas vagina les es inf
y ce rvica les, bacte ria s y e nzima s. De esta s últ im as a lg un
se han ide ntificado las fosfat asas áci das y alcal inas. Much
altos niveles de ~-glucoronid a s a . ca tape psina O áci­ raza
da, plasminógeno y fibrinoli sin a. Es ta pérdida tien e mens
un olor característico, cau sado parcialmente por las la me
se crec iones de las glándulas se báce as y apocrinas de o acti
la vulva qu e se me zcl an con ella. pues
e incl
La fluidez de la sa ngre me nst rual y la fal ta de form a­
ción de gra ndes coág ulos dent ro de l útero se puede Ftsío
e xp lica r po r la rápida act ivac ió n de los siste mas
El sa
fibrinolíticos intrauterinos. Aunque la falt a de fibrin ó­ algun
ge no e n la pérdida menstrual está bien documentada. no se
la form ación de pequeños coág ulos e n la vagina es cua nd
o bse rvada e n un 50% de las mujere s. Estos coágulos e ndo
no es tán co mpues tos por fibrina (5) : son agregaciones se lib
de cé lulas roja s a subs tanc ias mu coid es, rnucop ro ­ el e m
te ínas y glicógeno . Coá g ulos asociado s a sang rado la pe r
di sfun cional co n importante pérd ida sang uínea so n de la
e n tod o ig uales a los men str uales, pe ro de spué s de co n l
56 un c ure taje los coágulos son de fibrina. de es

A enzimas destructoras, lo cual ocasiona ruptura d
P':' n'·'F,I,. Nv,\
! plasminógeno de los lisosomas. el cual se convierte
~tt----"4,t----+- P.u ~ v'n' Y ¡c. u\
~"i\l-----\;c- Po JCÚ 0 1'
.-4~::HIi---:c-C"!'.,....""",,1) cW~t Ji .J.
-rr~~~~::;==~~"rnl"ol'l'"
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~
Ófti<. J ..
1... ...
-,'--­ ' r­ - __--'.''P'lot'il l
B y PGE2 cuya síntesis aument a por la prese ncia d
c:./l.:h. c., . .. ~ f , \, u
Fig. l . A . Hipot álamo y sus principales nú cleos, relación
con la hipófisis a través del tal/ o. B. Hipófisis . dibuj o esque-
ya que se asumió que la menstruación coincidí a con
la ovulación,
Estudios realizados en el siglo XX, particularmente
después de la pri!1Jera mitad (6- 10). permiten com­
prender las co mplejas interacciones neuroe ndocrinas
existentes entre hipot álamo. hipófisis y ovarios, y los
sistemas de retroalimentación positivos y negativos
que interactúan en esos órganos.
A nivel del endomerrio, bajo la influencia de los es­
tr ógeuos, el aparato de Golgi de las células epiteliales
se hace progresivamente más co mplejo. El número
de lisosomas y otras vesícu las que cont ienen enzimas
de ácido hidrolítico aumentan. Estos cambios son
verdaderamente importantes en la fase secretora tar­
día. Al no producirse la gestación, el cuerpo amarillo
involuciona y los estrógenos y progesteron a dismi­
nuyen drásticamente. Se desencadenan entonces una
serie de procesos desintegradores del endometrio:
1) Dismi nuci ón de l apor te sanguíneo ocas ionado
por fuertes contracciones de las arterias espiraladas
y por la deprivación hormonal; 2) La hipoxia re­
sultante ocasiona un aumento de la fragilidad de la
membrana de los lisosomas, co n liberación de las
enz imas hidrolíticas; 3) Se incrementa la digestión
Ciclo menstru
de las membranas celulares por la acción de es
endotelio de las pequeñas arteriol as y vénulas c
salida de glóbulos rojos. Se liberan los activadores d
plasmina q ue digiere la fibrina y quizás al fibrinóge
antes de la polimerización de la fibrina. Las enzim
1
de ácido hidrol úico y el sistema fibrinolítico que
han activado por la necrosis celular, ocasionan
consumo de los factores de la coagulación del pla
ma co n disminución de los factores [1. VIl Y X
la sangre menstrual, ausencia de fibrina y aumen
de los productos de degrad ación del fibrin ógeno.
Las prostag landinas endom etriales, PGF2, PG
ácido araquid ónico liberado por la disrupción de
membranas celulares, ocasionan vasoconstricci
con la consiguiente disminución del flujo sanguín
en las lagunas venosas del endometr io, permitien
así un aumento de la agregación de las plaqueta
nivel de las rupturas vasculares formando especie
tapones que impiden una excesiva pérdida sanguín
y aseguran una ordenada descamación del endomet
en los procesos de digestión de los tejidos. 5) El tap
de plaquetas reforzado por peque ñas cantidades
fibrina monóme ra, es atacado por la plasrnina, la cu
digie re el coág ulo de fibrina, la trornbina es lisada
sangre de nuevo vuelve a fluir desde las roturas de
vasos endometriales hasta que nuevamente se vuelv
forma r el tapón de plaquetas y así el proceso se rep
hasta que el endornetrio es descamado gradual men
hasta su basa l. La actividad fibrinolít ica desencad
nada por estos fenómenos, contribuye a la comple
disgregación del fibrinógeno y de la fibrina an tes
que la sangre abandone la cavidad uterina. Cuan
la actividad fibrinolítica es inadecuada y la fibrina
es digerida completamente. se deposita en el estrom
y puede ocurrir sangrado anormal, asoc iado co n de
camación incompleta del endornetrio
Para que esta seri e de fenómenos de destrucción
renovación del endometrio se produzcan mensu
mente, repitiéndose una y otra vez la misma cade
de eventos, es necesario que el Sistema Nervio
Central por intermedio del hipotálamo. la hipófi
y los ovarios produzcan e induzcan la síntesis
difere ntes y poderosas hormonas y compuestos afin
cuya finalidad es la preparación del endometrio pa
recibir al óvulo fec undado, siendo la menstruaci
la resultante de la falla de la fec undación co n
co nsiguiente interrup ción de estos mecanismos
simultáneamente desencadenant e del reinicio
todo el proceso.
 cidas que actúan sobre la adenohipófisis, la hormona cicl
liberadora de gonadotrofina (GnRH) también llamada hip
liberadora de la hormona luteinizante (LHRH), es la pos
responsable de la regulación de la secreción de las te la
hormonas folículoestimulante y luteinizante (FSH y por
LH) (McCann, Rettori, 1987). niv
Las neuronas que producen GnRH están localizadas 12
en los núcleos hipotal árnicos intersticiales y preóp­ de
ticos y en el núcleo arcuato localizado en la porción
ventral del hipotálamo j usto por encima de la emi­
nencia media. La secreción de gonadotrofina por el
núcleo arcuato es estimulada por una señal generadora
de pulsaciones o pulsos (1 1) que normalmente esti­
mulan la liberación también pulsátil intermitente y
horaria de LH y FSH. Es indispensable, para obtener
una óptima secreción de las gonadotro finas, que se
mantenga la frecuencia y amplitud de los pulsos de
GnRH en intervalos entre 0,5 y I hora. Intervalos más
cortos o más largos provocan importantes alteraciones
en la secreción gonadotrópica.
La secreción de GnRH parece estar modulada por la
acción que ejercen directamente el estradiol y la pro­
gesterona sobre las neuronas hipotalámicas. También
pueden afectarla directa o indirectamente los neuro­
transmisores doparnina, norepinefrina y seroton ina,
y los pépt idos opio ide s como la ~ -endo rfi na ( 12) .
La 13-endorfina actúa sobre el hipotálamo influencian­
do los pulsos de GnRH, lo cual trae una disminución
de la frecuencia de los pulsos de LH en la fase luteal
del ciclo (Fiddes.Talmadge, 1984).

Hipófisis y hormonas gonadotróficas

La hipófisis o pituitaria es una pequeña glándula Fig
de /
que descansa en una cavidad del hueso esfenoides glán
denominada sella turcicn o silla. turca. Mide 6 por pset
Sil 10 por 13 mm y pesa 0,5 g. Está compuesta por dos

qu e las go nado tro ñnas SOH glicoprote ínas. cada una
co mpuesta por dos s ub-unidades: alfa y beta , siend o
la beta la que les da especifici dad biológica porque
es tán co dificada s po r gen es separados ( 13. 14) .
Estas ho rmon as actúan sobre los ov ari os ind uc iendo
e l crec im iento de gru pos de folículos. de modo tal que
en el tie mpo de la ovulación se encuentran folículos en
todas las etapas de crec im iento y uno solo va a ovul ar.
Mient ras d ura la ov ulac ión , los dem ás fol ículo s se
hacen atrésicos. Esta acció n se atribuye a la LH la cua l
mantiene el cuerpo lúteo hasta que OCUlTe e l emb arazo.
En ausencia de éste. el cuerpo lúteo entra en regresión ,
los es tróge nos y pro ge ste ron a d ecl inan , se inicia la
men strua ció n y un nuevo c ic lo co mien za .
Sobre los diferentes mecanismos y acciones de la hipófi­
sis y sus hormonas quedan aún muchas dud as por aclarar
y co n Mu rad y Kuret se puede decir : "El mayor misterio
es la natural eza cíclica y pulsátil relativamente precisa
de la secreción hipofisaria de gonadotr ofinas..."
I .
i _ :0::: ... ... .. ..
f~ - l'> ~ .r .......... ..-.,.. ,,-- ,.,....-,
Ciclo menstrua
Ovarios: estrógenos y progesterona
La ac tividad hormo nal reprodu cti va de los ova rios n
se inic ia sino hasta la pu bert ad . c ua ndo los oo cito
det enidos en la profase mei ótica rein ician la me iosi
en e l period o preovulato rio de cad a cic lo men stru a
e n respues ta a l incr em ent o bru sco de LH . E l cre
ci m iento fo licul ar se acom paña de pro d ucc ió n d
estróg enos. particularm ent e e l estradiol, que alcan z
un pico pre ov ulatori o qu e di spara la producc ión d
LH q ue ind uce la ov ulaci ó n y formaci ón del cue rp
a marillo el c ua l se cre ta la pro ges terona dur a nte tod
su v ida fun ci on al.
El fin co mún d e la fun ción e ndocrina e n el c ic lo men
strua l es la de preparar cíclicamente e l e ndo me trio
para el e mbar azo. y ocasio nar su regresió n cua nd
éste no ocu rre. El estr adiol es timu la la proli fe ració
y for mació n de las g lá nd ulas e ndo me tria le s y e
desa rroll o vascular. Ad emás au menta sus propio
rec ep to res intr acelul ares y estimul a el desa rroll o d
Fig. 3. End ometrio en f ase pro li-ferativ
temp ran a . Las glúndulas son esc asas
est rechas )' rectas . Al curte trans versal s
! I ob ser van circu lares. {Aume nto 150 X I.
• .... __ __ I
Fig. 4. Fase p rolifercuiva intermed ia: e
endom ctrio se en gruesa, las glándula
se ha cen lige ram en te tort uosa s, lo
cél ulas muestran numero sa s mitosi
v la pseudoestra- ufic ac ián se ha c
I . " ' '-1' . J " s . l lIlarcada. (A umeJ1l o I50 X ¡.
 bien es con stant e, presenta importantes variaciones, 25 m
así, en la primera mitad del cic lo, los estrógen os produ
ejercen la mayor acc ión la cua l se traduce en cambi os este m
prol iferativos, que se deno mina n fase prol ifera tiva. En de la
la segunda mitad de l cic lo, desp ués de la ovulación, gicam

Fig . 5. Fas e proliferati va

a van zada: las glá nd ulas son
tortu osas, el estroma es denso,
Hay pseudoe st rotif ic ac i án y
mitosis nu cleares. (Aum ent o

Fig .6. Fase sec retora inicial:

El citoplasma está por encima
de los n úcleos tos cuales son
emp ujados po r las vacuolas.
Hay menos pseudocstratific a­
ci án y mit osis. Las vacu o/as
basales son el signo morfo logi­
co más temprano de ovulación
60 (Aumento 150 X).
 Ciclo menstru

Cuadro l. Clasificación del Síndrom e de Tensión premenstrual

A braltam (1983 ) Dan forth ( I98 2)
A. A nsiedad: A . Sinttnnas por retencián acuosa:
Tensión ner viosa Edema de las extremidades
Cambios de car ácter Hinchazón de] abdo men
Irri tabilidad Aumento de peso
Ma stodini a
B. A nh elos:
B. Síntomas de inestabilidad emocional:
e Cefale a
Irritabi lidad
Antoj o de dulces
Depresi án
Aumento del apetit o
Insomnio
Fatiga
r Dificultad para razonar
Mareos o sensación de desmayo
Seniimie nto s de irrealidad y pánico
C. Dep rcs i án :
Tendencia al olvido C. Cefalea.
Llanto fác il
Confusión
Insomnio
D. Síntomas relacionados COIl retención acuosa:
Aum ento de peso
Edema de las extremidad es
Mas todinia
Distensi án abdo mina l

En el proceso cícl ico de la menstruac ión so lamente En un 50 % de las mujeres oc urre n ca mbio s e n
intervie nen las capas funcionales.
fu nción intestina l , el más comú n es el estre ñimien
C uando no hay fu nción ovarica , el sa ngrado men­
co n diste nsió n abdo m inal, co n resti tución de u
strua l puede ser inducido por la admi nistración y
buena mot ilidad intes tinal durante la menstru ació
pos ter ior sus pensión de estrógenos. Cu and o se ap lica
También puede producirse una mayor frecuencia
un trata miento continuado con estrógenos y luego se
e l número de micci ones. Cambios en la piel inc luy
sombras debaj o de los ojos, aparición de erupcion
administra progestero na, la menstruaci ón se prod uce

o de acné en la cara, espaldas y pech o.

y no puede ser prevenida aunque se incremente gran ­

demente la dos is de estrógeno.

En el diagnóstico del STP debe inves
Patología de la menstruación
Gene ralmente
la menstru ación ov ulatoria se aco mpaña de peq ueña s
molestias físicas y ner viosas, pe ro la intensidad de
la mo lestia dep end e en buen a part e de la manera
co mo la mujer af ronta es te proceso fisiol ógico y a
su det erm inaci ón de imped ir que el mismo inter fiera
co n su ac tividad co tidia na. M ientras más inestab le
sea emociona lmente la muj er, más exagerado s se rán
los síntomas de male star. Estas manifestacion es de
tipo ge neral ocurren ma yorm ent e antes del inicio de
la mens truac ión y son englobad as bajo el términ o de
Si ndro me de tensión premenstrual (STP). Abrah am
orde nó los diferentes signos y sín tom as en cu atro
ca tego rías, mientras que Danforth los agrupa en 3
como se observa en la Cuadro l .
gar la existencia de problemas psiqui átricos cró nico
ya q ue parece dep end er de un tipo de personalid
es pecí fico. aparenteme nte heredab le, q ue respon
exag era damente cuando es tá sometida a est ímu l
que pueden se r con side rados nor males. Cuan do co
curre en muje res que presentan depres ión o an sied
grave s, deben se r referid as para q ue reciban so por
psiqu iátri co. Es te síndro me desafía la hab ilidad d
clínico para su manejo (Freema n et a l. 1985).
• S u etiología no es aún bien co mpre nd
da. Dive rsas teorías se ha n pro pue sto : exce so
est ró-genos, defic iencia de proges terona, retenci ó
de fluidos, hiperprol actin emi a, alergias hormona le
de ficiencia de vitamina B6 y anor malidades de l
pro s- taglandinas, pero ningu na ha sido com prob
da. Una teoría actual bastante acep tada es la de
interacc ión de la progesterona o metabolit os de
 sec reción en el lume n glandular . No hay m itosis 11; pseu­
doest ra tijicttcion . Las células del es troma son más gra nde s med
y ha» edema en el mismo. Se inicia lo reacci ón deci dual situa
(A um ent o 400 X) .
sam
el p
q ue
"rea
1
pues
e fec
So n
de q
trata
han
mefe
G nR

í Dis
Fig. 8A. Fase secretora avanzada: Las glándulas están bien
desa rrolladas y contienen la sec reción de las cé lulas. U f
La p
dijerenciaci án prcdecidual del estroma es m ás impo rtante gic a
(Alimento 150 X). flujo
com
eq ui
ge ne
seg ú
có lic
en la
, ce f
se p
q ue
dism
muje
se i
Daw

Fig . 8B. El edema del estroma está desaparecien do . Nu­ cund

merosos arteriolas espiraladas acompaiiau a las glá nd ulas dolo
62 (Aumento 200 X). p élv

es
111
I durante la menstruación, puede ocasio nar aumento
~s
11
Fig. 9. Fase pretnenstrual .I nici o de la necrosisfocal de la
prc-decidua .con Ú I'(!({S de pequeñas hem orrag ias. Rupturade
las glándulas. Infi ltraci án extensa del estroma po r leucocitos
11 polimorjonurlca res (Aumen to 200 X) .
patología pélvica o uterina como: cndo-metrios is.
pólipos uterinos, enfe rmedad inflamatoria p élvicu,
leiomiomas uterinos.
. , ,11u-11, El dol or comien za co n la
menstruación y dura por 24 a 48 horas. raramen te tres
días. Es más intenso el primer día, luego decrece pau­
latinamente. Se localiza en el bajo vientre y es de tipo
cólico intenso puede irradiarsc a cader as y muslos.
Frecue ntemente se aco mpa ña de náuseas, vómitos,
diarrea, ce falea e intenso malestar general.
'iol" Existen evidencias de que la dismenorrea
primaria está relacionada con la liberación de prosta­
glandinas F2alfa lp'G F 2) y E 2 (PGE 2) por el endome­
trio en el momento de la menstruación. El endometrio.
bajo la influencia secuencial de los estr ógenos y luego
de la progesterona. en la fase luteal incrementa d ra­
máticamente la producción de prostaglandinas. cuya
secreción es máxima al comien zo de la menstruación.
La presencia de progesterona. es necesaria para que
se produzca la dismenorrea primaria, es decir que el
ciclo sea ovulatorio. Las prostaglandinas inducen la
cont racción de la muscu latura uterina ocas ionando
dolores de tipo c ól ico , dolor abdomina l bajo y de las
caderas similares a los del trabajo de parro. Mientras
mayores sean las concentraciones de prostaglandinas
en el cndo metrio. mayor será la intensidad de la dis­
menorrea. Dado que la producci6n de prostaglandinas
endo metriales necesita de la estimulación secuencial
del endometrio po r estrógenos y proge srerona, la
aparición de dismenorrea en las adolescentes dos a
tres años despu és de su menarqui a, se expiica por
los ciclos a novulatorios q ue generalmente oc urren
durante esos primeros años por la inmadurez del eje
Ciclo menstru
hipot álamo-hip ófisis-ovario, Existen otros factores q
puede n modular la acción de las prostaglandinas en
útero como: la disminución del flujo sanguíneo uteri
que puede ocurrir en el eje rcicio extremo realiza
la severidad de la dismenorrea: la ingesta de cafeí
puede, en algunas mujeres, disminuir la dismenorr
porque aumenta los niveles de adenosina monofosfa
cíclica que disminuye el tono uterino.
Con el mej or entendimiento de la eti
logía de la d ismenorrea primaria, actualmente es po
ble orientar el tratamiento hacia la causa. y así evi
el uso de analgésicos inespecíficos. drogas endocrin
y tratamiento quirúrgico. El uso de inhibido res de
sín tesis de las prostaglandi nas como el ibuprofen
usualmente controla los síntomas más severos.
algunos casos el uso del calor local y drogas con pr
piedades analgésicas y sedantes y antiespas módic
distribución racio nal de l trabajo, g imnasia. tambi
so n efectivas (18). El trat ami e nto e ndo c rino de
dismenorrea es aconsejab le reservarlo para aque ll
caso s que no responden a los inhibidores de la s
tesis de pros tag landinas y el dolor es incompatib
co n la ac tividad cotidiana. Agentes progest ágen
solos han sido utilizado con moderado éx ito. Si
co ntracepción está indicada, los contraceptivos oral
so n una terap ia co nveniente para la dismenorrea.
persistencia de los síntomas mientras la pacie nte es
toma ndo inhibidore s de la ovu laci ó n s ug ie re que
trata de una psiconeu rosis de fijación que puede es
asociada a falta de adecuada informa ció n (2), o u
cau sa física o mecánica secundaria . La neurectom
presacra interrumpe quini rgicarnente la inervación d
útero y por consiguiente logra el alivio casi comp le
del dolo r en e l 70% de las muj eres con dismenorr
intratab le . Debe se r co nsiderada co mo el últi m
recurso terapéutico (3) .
Se ca racteriza: a) p
presentarse después de los 20 años; b) se hace pr
gresivamente más intensa con el transcurrir el tiemp
e) frecuente mente acom paña el sangrado menstru
mientras éste dure. A pesar de la pato logía pélvi
frecuentemente asoc iada a la dismenorrea sec undar
no sie mpre e l examen físico muestra alteracio n
evide ntes, como ocurre en las adhe rencias p élvic
ade nomiosis y end ome triosis en el estadio 1. En est
casos el diagnóstico debe realizarse con la ayuda
ultrasonido, laparoscopia d iagnóstica, velocidad
sedimentaci ón . cuenta y fórmula blanca, entre otro
Cuando el examen físico gineco lóg ico revela alte
c iones evidentes , deberá definirse la etiolog ía de
patología para establecer la terapéutica apro piada
 5. Tindall VR. The Menstruation. In: Tindall VR (editor) 15.
Jeffcoates Principies ofGynaecology, London, Butterwor­ syste
ths, 1986, p. 80-102.
16. Z
6. Ryan KJ. The endocrine pattern and control ofthe ovulatory Ginec
cycle. In: InslerV, Lunenfeld B (editors) lnfertility: Male and
17.
Female. New York, Churchill Livingstone, 1986, p.57-n.
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McCann SM (editor) Endocrinology, People and Ideas. Bethe­ Am J
sda, MD, American Physiological Society, 1988, p. 23-39.
18.
8. McCann SM. Ref. 7, p. 41-62. Kistn
9. McCann SM, Rettori V. Physiology of luteinizing Medi

64
IkJ I. Parte
li­
u.

110­
11
eal
!Io­
--l. FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO
Ihe

Id .

I1d

s.
o Ovogénesis, espermatogénesis y fecundación
aal

In:
o Aspectos inmunológicos
k

o Placenta y anexos

O',. Ultraestructura de la placenta humana

o Unidad feto-placentaria

o Líquido amniótico

o Genética

Embriogénesis gonadal
Las gó na das aparecen m uy tempra na me nt e e n e l
d e sa rroll o fet a l. Las cél ulas ge rm ina les pu e de n
ide ntificarse e n e l saco v ite lino d esde e l déci mo
d ía después d e la fertili zac ió n co mo cé lulas gra nde s
co n c ito p las ma claro. d espués, migra n a l intes tin o
pr imiti vo y lue go pasar án a la gó nada p rim iti va
(T uchrna n n- D up less is y H aeg el, 19 80) .
La s gó nadas han inici ado su e mb riog é nesis e n la
ca ra med ial d e los me son efro s, d o nde se di fere n­
cian co mo una á re a d e ma yor co lor ac ió n y mayor
númer o d e cé lu las . El epite lio ce ló m ico se hace
cilínd r ico e inv ad e a l mesé nquima s ubyace nte.
di sp o nié nd ose e n hileras para fo rma r los co rdo nes
sex ua les p rimarios al rede dor de la S"semana de vida
embrio naria (Fig. J).
Par a este mom ento la gó na da es ind ifere nciada , co n
sus compo ne ntes de cordo nes se xua les, mes énquirna
y gonoci tos primo rd iales .
La di feren c iació n e n se ntido testicular u o vá rico de
la gó nada es tá deter mi nada por e l cro mosoma Y. ya
que su presen cia condi c iona e l desarrollo del testículo
y s u ausenc ia la del ovari o. De no estar present e el
crom osoma y se desarroll a la po rció n cortical de la
gónada , mient ras qu e la med ular disminu ye formando
e l ova rio (Cooke.l 988).
Ovog énesis
Se de fin e co mo la sec uen cia de even tos medi a nte
lo s cua les se fo rma u n ovoci to a partir d e u na
ovogonia,
~
La s cé l ulas germ ina les qu e se e nc ue n tra n e n la
co rte za alca nz an, al re ded o r d e la s 8 se ma nas , e l
número tot a l de ovogonias. e ntre 500 000 Y600 000.
O
r>
, Fig. l.
O vog énesis, espe rma tog énes is y fecu ndac
Pa ra las 20 semanas es de 6 a 7 millones. pos terio
nac im ie nto e l número dismin uye a 1 ó 2 millone
c ua ndo OC UlTe la menarq uia osc ilan e ntre 300 00
40 0 00 0. d e las c ua les se liberaran e n la ov ulac i
so la me nte en tre 400 y 500 .
Las cé lulas ge rmi nales s uf re n una serie de d i
sio nes. Pri m ero ocurre la fas e mitó tica de la p
lifer ación de las cé lulas ge r m ina les q ue termin
a n tes del nac imi e nt o . Haci a e l 5° mes de vida fet
tod as las ovogonias han entrado e n su primera d ivisi
mei ótica y és ta se det ien e a l final de l di plote no de
profase I y a ún much os a ños d esp ués se co ntinúa
prime ra d ivisi ó n rnei ótica e n cada ovoc ito antes de
ovulación. La seg unda div isión rnei ótica se co mpl
só lo después de la fecu nd ación (1 ,2).
Las dos célul a s hij a s q u e res ult an de las d
d iv isio ne s m e iót icas re c iben igu al c a ntida d
ma terial ge né tico , pe ro no rec iben ig ua l ca ntid
de c ito plas ma . En ca da d iv is ió n ce lu la r ca s i to
e l cito plas ma de l oo c ito p rimari o d eri vad o de
oogo nias se co ncent ra en una d e la s cé lulas hij
La co nce ntrac ión del ci toplas m a es ne cesar ia d
bido a que la fun c ión pr inc ipa l del óv ul o ma d u
es n utr ir al e m b rió n en desarrollo des pués d e
fe cu nd ac ió n.
En la prim e ra a nafa se meió tica de la oog énesis
separa n las tét radas de l ooc ito p rim ario y las d íad
se desplazan hacia los polos op uestos. En la prim
telofase. Ias díadas presentes e n un polo se se paran,
dead as por muy poco ci toplasma, par a form ar el prim
co rp úsculo polar. La otra cé lu la hija que se prod uce
esta primera división me iót ica rec ibe la mayor ía d
cito plas ma y se de no mina oocit o secundario .
Migroci án de
lo s gonocitos.
(1 AA
Migra ción de los
O O gonoc iros desd e el
~.O
:o.,
O
intestino pri miti vo
y su prolife raci án
desde el mes énquima
." t • O" subyacente {JI
~ epitelio celom ico
(5' semalla de vida
emb riona rio J.
 (3- 5). co mo se muestra e n el (Fig. 2). m

bp€rma!ogonlo

C~dml.nt o /Madu.r3

=--< Esparmatocncs

:o-.~ secuncanos

Melod~ 1

lsp3rN1lOCftoJ
~und.,)rios sK

lh...... M e Il))isll

1
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:'\. Espenn dUd.u

DI'ftC'ncLadón

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" Óvul o

70 Fig. 2. Meiosis.
 Ovogénesis, espermaíogénesis y fecundació

de
u-

~o

ro

Fig. 3. HE-45X Folículos primordiales. Fig.4. HE. 45X Folículos primarios

DS

desarrollado. El primer paso consiste en un aumento

e
del tamaño del oocito y del número de células de la
granulosa, formando múltiples capas que envuelven
el oocito. al mismo tiempo se forma una cubierta
glicoproteíca denominada Zona pelúcida.
En las células de la granulosa durante este período
se desarrollan receptores específicos para FSH,
estrógenos y testosterona. así como la formación
de uniones o contactos intercitoplasmáticos a través
de los cuales se realiza un intercambio celular y se
coordina la respuesta de las células de la granulosa
con la estimulación hormonal.
Fig. 5. f-J E. 45X Folículo secundario. Formacion de
En esta etapa se inicia la migración del folículo de antro.
la corteza a la médula y comienza la formación de
la teca interna. la cual consiste en capas de células
secretoras alargadas. tejido conjuntivo y capilares
sanguíneos. expo~ i endo por primera vez el folículo
al medio periférico. Este folículo primario (Fig.4)
ya completamente diferenciado con sus receptores y
por acción de las gonadotropinas inicia una serie de
cambios estructurales y bioquímicos que resultan en
la formación del folículo secundario.

Folicul.. sccunduri.. Il anlra!. Los cambios más

importantes son la diferenciación de la teca interna:
muy vascularizada. que posee células con gran desa­
rrollo del retículo endoplásmico liso. mitocondrias
tubulares las cuales empiezan a secretar estrógeno, Fig. 6. HE. 45X Folículo preovulatono.
en tanto que la teca externa es menos desarrollada y
compacta. El oocito está situado lateralmente, rodeado de cé
Concomitantemente ocurre la formación de líquido lulas de la granulosa que se denominan cumulu
entre las células de la granulosa, creando espacios que oophorus (Erikson,1986).
aumentan de tamaño por coalescencia para formar una
cavidad llamada antro. Este líquido folicular tiene Hay otros cambios que son importantes: la inducció
gran cantidad de ácido hialurónico y es ligeramente de sistemas enzimáticos aromatizan tes, inducción d
viscoso (Fig.5). receptores para LH y la aparición de receptores par
 te
po
bi
Co
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bi
ov
La
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O
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G
de
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El
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Fig. 7. Proceso de /0 Ovog énesis hasta /0 fecunda ción A.

Ovocito primario, B. Ovocito secundario, C. Ovoci to prean­
tral , D. O I'OcilO maduro, E. Granulosa, F. Teca, G. Corona
radiada, H. Primer cuerp o potar. 1. Segundo cue rpo pO/G/:
72 Fi
 Ovogéuesls. cspermal08,énesis \' re cu nd aci

CI- la primera fase de meiosi s 1 y produ ce una alt eració n

r. es truc tura l de l folícul o. En el área de la pared del
el folíc ulo qu e es tá e n co ntac to co n e l e pite lio ge rm inal
Ial se produce un adelga zami e nto y cambios cir culat o­
e rios imp ort antes sobre e l área del est igma que es una
s. pro trusión có nica en la s uperfic ie de l ova rio ( Fig.S).
S im ultá neam e nte ha y una ac tivida d proteo lítica de
va rios agent es co mo e l activador del plasmin ógeno
y la colagen asa, prost agl andinas , vasodilatad ores y
y
fact o res de crecimie nto.
Ta mbié n ha y ca mbios e n la per meabilida d capilar y
a pro liferaci ón de nuevos vasos san gu íneo s. Inm edia­
tame nte des pués de la o vulación, las fimbrias de la
trom pa e ntran e n íntimo co ntac to co n e l ova rio y los
n
c ilios del e pite lio tub ári co atr ae n hacia e l ovidu c to el
óvulo rod eado del cum ul us oophorus.
De igual fo rma , el folículo expe rime nta una seri e de
procesos co mo prol iferac ión , vasc ularizac i ón, madu ­
rac ión y regresión q ue lo co nvierte en una estr uct ura
. 1::
só lida con oci da como cue r po lúteo.
D-
Las pa redes del folí c ulo co lapsan y se lle nan de sa n­
a Fig, 9. Esquema del epitelio gcrntinativo.
gre . Las cé lulas de la gra nulosa y de la teca inte rna
po r ac ción de la LH sufre n ca mbios morfo lóg icos y
a bioq uím icos q ue llevan a la luteinizuci ón celula r. S u
la función pri ncipa l es la prod ucc ión de proges tero na,
Espcrmato géncsis
au nque tam bién prod uce es tróg e nos y and rógenos. Se de no m ina al proceso de fo rmac ió n de l es pe rm
T ie ne un p ro me dio de vida de 14 d ías e n la no e m­ tozoid e a part ir de la esp erm atogonia. Este proces
barazada. Se cree qu e la prostaglan d ina tiene gra n se di vide en 2 partes:. la prim e ra de nomi nada Espc
resp on sabilidad e n la dege nera c ió n de los restos de ma toc irog énesis, qu e se inic ia co n la es pe rmatogo n
los c ue rpos lúteos qu e pe rsisten e n e l ov ario y se de­ y ter mina co n la fo rmación de la es perm útide y
nom ina n co rpu s albican s, las c ua les son estruc turas seg un d a, Esp e rrn io g énesis. q ue se ini ci a co n lo
de tej ido conj untivo mu y denso.
ca mbi os que s ufre la espermátide hasta la formac ió
Se puede co ncl ui: que a ún no se co noce claramen te de l es perma tozo ide .
e l me cani sm o por e l c ua l un g rupo de fo líc ulos
primord ia les es ac tivado a crecer y formar parte de D e igua l man era com
una coho rte de donde se se lec cio na rá e l fo líc ulo do­ su ced e e n la ov o gé nesis, las cé lulas g e rmina le
mi na nte. proceso q ue se inició en c ic los an te rior es. pri mo rdiales. ori gi nada s e n e l e ndode rmo vite lin
a l fina l de la fase lútea. co n la ca ída de los es tero ides alc an zan e l es bozo go nada l indi fere nte hac ia fina l
ová ricos y de la inhibin a qu e libera a la h ipófisi s. El de la 5' se mana. co ns tituye ndo los cordon es sexuale
proce so medi an te el cu al e l folículo do minante inhi be e l mes énquirna y los go noc itos primo rd ia les. fo rma
e l desar roll o de l resto de los folíc ulos de la coho rte do así la glánd ula se xua l ind iferente .
pa rece se r d e o rige n ce ntra l, por inh ibici ón de la
Co mo ya señal am os. e l fac tor co noc ido q ue rig
secrec ió n gonadotrópica q ue co nlleva a un aum ent o
la di fe renc iac ión e n se ntido test icular es la carg
e n la producc ión de est radi ol e inhibin a por part e del
heterocromos órnica Y. A pa rt ir de la 7" se mana s
fo líc ulo do min ante. Só lo aq ue llos dot ad o s de mayor
a prec ia una tún ica a lbug ínea testicular precoz , co
ca ntida d de rece ptor es pa ra FS H e n s u s u pe rficie
serán capa ces de sobrevivir a la caíd a bru sca de FSH proliferación del mes énquima inte rcordo nal, lo qu
q ue ocurre e n ca da ciclo y ser sele cc io nados de un perm ite una cl ara del im itació n de los cor do nes pre
g rupo de folícu los reclut ados pa ra domina r y ov ular. existen tes y la difere ncia ció n de las cé lulas de Leyd
Es te proceso se inic ia co n tres c ic los de a nte rio ridad en e l inters ticio . A nive l de la pared de lo s cordo ne
e involucra mecanis mos de interacc ión autocrinos y ap arece n las célul as de Sertoli entre los go noc ito
para crinos (A spery, 1974 ) (6). (Tuch mann-Deplerssis, Ha egel , 1980).
 zoides en un proc eso q ue se conoce, como se señaló
a nterio rmen te, co mo espe rma togénesis y qu e dura
ap roxi mada men te 74 día s.
( dula ' 1111 prolücruutc- , llamadas células de Sertoli,
q ue SO I1 irr egul ares co n much as ex tensio nes cito plas­
rnáticas, que permite n su contac to con o tras cé lulas
de Sert oJi adyace nte por medio de un iones tipo "gap"
(uniones co m unica ntes. q ue pe rm ite n la d ifusió n
selectiva de molé culas) y de sm osom a fo rman do
un sincicio q ue e ng loba las cé lulas pro lifera nte s,
creando así dos compart imientos, uno basal do nde se
encuentran las esper rnatogon ias y los esperm atocitos
prel e ptot énicos, mientras q ue los de más es perma to­
citos prima rios, los secundarios y las esperrnátidas
es tán en el compartimiento luminal, creando así un
micro ambiente mu y particular y ai slado , ev itá ndo se
as í la inf ertili dad autoi nrnune (7). Las funciones de
es tas cé lulas so n pr incipal ment e de sostén, fagocít ica
y secreción de la sustanc ia inhi bidora de los condu ctos
de Müll er (Fig. 9).
I vpvr uuuo 'lt(t~I'lw~i • Las esperma togonias so n
células d ip loides , co n 46 cro moso ma s, las cua les
mediante sucesi vas divisio nes mit óticas no só lo ori ­
ginan a los esperrnatocitos pri ma rios , sino ta mbi én ,
más cél ulas mad res , es dec ir, espermatog onias.
Las es permatogonias pueden dividi rse en tre s grupos
segú n su aspecto nuclear: F
1 ;llIhs \ "·'l·lInl~. So n las espe r mato go nias madres
y dan or igen por mitosi s a células A pálida s, qu e son a
célu las hijas y/o cél ulas madres. p
';llIla~ palidas. Dan orige n po r mitosis a más E
conglomerados de células hij as uni das por puen tes m
prot opl asmáticos. g
Es tas cé lulas madu ra n dand o origen a células tipo c
B, que se dividen po r mito sis para dar orige n a ma­ t
74 yor cantid ad de cé lulas B, que ma dura n fo rmando l

horas la segunda división mei ótica dando origen a las
Espennátid as haploides. Las esperrn átidas mediante
una serie de cambios en el desarrollo se convierte en
espermatozoides móviles y altamente especializa­
dos, a este proceso se le denomina, como se señalo
anteriormente, Espermiogénesis. Este proceso dura
aproximadamente 23 días ( Fig. l O).
Durante esta etapa la morfología de la esper rnátida va
a modificarse, ya que inicialmente son células redon­
deadas y tras una serie de transformaciones se alarga
progresivamente debido a la reorganización de sus
constituyentes dando lugar a los espermatozoides,
Esta transformación se puede resumir en 4 eventos:
!' r i.nr-r ,. ,H', aparece n gránulos PAS-po sitivos
en el aparato de Golgi que se fusionan para formar
una vesícula acrosómica rodeada por una membra­
na nuclear, esta vesícula aumenta de tamaño y su
localización marca lo que será el polo anterior del
espermatozoide.
,;;" " 111011('111<1, los dos centríolos migran hacia el
polo opuesto o posterior, para iniciar la formación del
complejo axon ér ni co de la cola del espermatozoide.
Luego, la vesícula acros órn ica engloba la mitad ante­
riordel núcleo y se convierte en la caperuza acros ómi­
ca, seguidamente el núcleo se aplana y alarga.
14.'IT'·" vruo, el polo anterior queda incluido en la
superficie luminal de la célula de Sertoli y el polo
pos te rio r de la espe rm átida rico en citoplasma pro­
truye en la luz tubular.
Los centríolos forman el cuello, unión entre la cabeza
y la cola, éste cqnt inúa sintetizando el complejo axo­
nérn ico de la cola. produciendo un complejo tubular
regular formado por 2 microtúbulos centrales y 9
dobletes periféricos.
Clla 1'1o , "'¡lIt1 , se produce agregación de mitocondrias
periféricamente a los rúbulos, originando el denomina-
Espacíe
pcrNttellno
~.5
I~~~c.ml
Fig. 11. Ovocito maduro.
Ovogénesls, esper rnatogénes is y fecund ac
do segmento medio. Al final, el citoplasma excede
entre el cuello y el segmento medio es fagocitado
las células de Sertoli. Los espermatozoides aún inm
duros se separan de las células de Sertoli y qued
libres en la luz del uibulo seminífero, hecho que ma
el fi nal de la espenniogénesis (Clermont, 1972).
El espermatozoide liberado en el túbulo seminíf
debe permanecer en el epidídimo entre 8 a 10 d
para adquirir movilidad y para que su membra
plasm ática sufra una se rie de modificaciones que
ayuden a reconocer las cubiertas ovocitarias. Sólo
el espermatozoide podrá ascender por las vías ge
tales femeninas, unirse a la zona pelúcida, penetra
y finalmente fusionarse con la membrana plasmát
del óvulo tras la reacción acrosómica .Este proce
es la fecundaci ón (Cuadro 1).
Fecundación
Es el proceso mediante el cual el espermatozo
penetra al ovocito para fcrtilizar!o. Existen cier
características estructurales que deben cumplir los
metos antes de que ocurra la fertilización, éstas so
( , .. ·jlo. Su maduración en el ovario adulto depen
de se ñales hormonales específicas. Se inicia cuan
la capa de células que rodea al ovocito comie
zan a dividirse y diferenciarse dando lugar a las cé
las de la granulosa. La capa más interna se comun
directamente con el ovocito a través de digitacion
que terminan en su membrana plasmática.
Las células de la granulosa que rodean al ovocito
denominan en conjunto cumulus oophorus. Cerca
a la ovulación, las células de la granulosa comienza
secretar una matriz extracelular mucosa que contie
casi exclusivamente ácido hialurónico (8). El ovoc
por su parte, secreta otra matriz extracelular que es
zona pe lúcida . que es secretada y depositada en
las digitaciones del cumulus, Cuando se reinicia
meiosis se retraen las digitaciones y se pierde la c
municación entre el ovocito y estas células somátic
Otro componente de maduración son los gránu
corticales que se derivan del aparato de Golgi y s
transportados a una localización cortical durante
maduración ovocitaria (Fi g. 11).
I 'Jll' r matn·mid,', Presenta una estructura tripart
compuesta de cabeza , pieza intermedia y cola.
acrosorna maduro consta de dos subdivisiones:
segmento principal y el ecuatorial.
Olson y Winfrey (9) han sugerido que los domin
acrosomales podrían dar lugar a una liberación cont
lada de enzimas durante la reacción acrosómica, q
pudieran originar una importante secuencia específ
 (aument a el citoplasma¡ y menos móvil H. C
9. Cuando mad ura, es una de las células más e
grandes del cuerpo 9. C
10 . Con tufertilirací ánadquiere las membranas plasma ­ d
ticas del espermatozo ide IO.C

de activi dad enzim ática para la penetraci ón de la zo na u

pel úcida y la co nsecue nte fusió n de los game tos. La Lo
rea cció n acr osómi ca es un reg ulad or de l proce so de pa
ferti lización , con trolado espac ial y tempora lmente,
fu
que tiene dos consecue ncias import antes: la liberación
ta
del co ntenido acro soma l y la creación de vesículas
ex
híbridas compuestas de membran as extern as acros ó­
al
mica y p lasmática que permanecen a l margen ex terno
de
de la zo na pel úcida, a medida que el esper ma tozo ide
cia
se desp laza a través de la ma triz.
in
Se co nsidera qu e el esperma tozoide es cap az de vivi r qu
n horas y que el ovocito es fer tilizable en tre 24 y 48 co
hor as, Sería lógico su poner q ue el período fér til sería la
ent re el 4" y 5° día peri -ovulatorio. Sin embargo, una qu
reci ente revisión det ermin ó que este per íodo qu eda rea
limitado a los 5 días pre-o vulatorios y el día en que ca
se produce la ovu lación. se
Una vez que el espermatozoide y el ovocito se en­ pro
cu entran en la unión ámpulo-ístrnica del ovid ucto (S
ocurre la fertili zación o fecundación . Se trata de un Ad
complejo proce so cuya duración apro ximada es de se
24 ho ras y q ue involu cra etapas suces ivas qu e se liz
describen a co ntinuac ió n. tu
A. Maduración epididimaria de los pa
espermatozoides esp
ys
Los esperma tozo ides que sa len del testíc ulo no son
capaces de fecundar el óvu lo, sino ha sta qu e alcan ­ C.
zan el ep idídimo ca uda l. Uno de los cambios más cu
import antes de est a madurac ión es la adquis ici ón de Cu
76 movi lidad , de

que el espermatozoid e pe net re e l cu mulus, pero e l
pa trón de movil idad per se no de te rmi na el acceso.
Ni los es pe rma tozo ides progresivos no ca pac itados ,
ni los hiper act ivados pe ne tra n e l c u rnulus . en co n­
traste, los espermatozo ides ca pac itados que prese nta n
a lgunos de es tos patrones de motili dad , pe ne tra n o
progresan a través de es ta ca pa, a unque los hipe rac­
tivado s parecen ten e r una ventaja mecá nica s us tanc ia l
(Ka rz y co l 1984).
De ntro de los meca nism os molecu lares usados por
el esperm a toz o ide para pen e trar e l cu mulus se ha
involucrado recientemente a la prot e ína es permática
PH-20. Se cree que esta pr oteína de membrana me­
dia la unión del esperm a tozoid e, reaccion ando co n
la zona pelúcida, ad e más pa rec iera que degrada el
ác ido hialurónico y d ispersa la ma triz ex trace lular
del cumulus (l O).
D, Interacción espermatozoide - zona pelúcida
La zona pel úcida es tá co nstituida po r tres prote ínas gli­
co siladas de alto peso mo lecular: ZP 1, ZP2 y ZP 3 ( 11).
Estas pro teínas sec retadas por el ovoc ito e n creci mie nto
form an un a matri z a lrededor de l mis mo. La ZP2 y ZP3
forma n filame ntos ram ificad os, mient ras q ue la unión
ZP I refu erza los dímeros de ZP2-ZP 3 cump liendo
as í un rol estru ctural. Esta s últimas pa rec en ten er una
función de unión al esperma tozoide y de bloqu eo a la
poli spennia. Se postula adem ás que ZP3 es e l gatillo
para la reacción acros ómi ca (Cross y col 1986 ).
Unión primaria y unión secundaria . E l Z P3 se une a
la cabeza del espermatozoide co n e l acrosoma intac to
y no a los espermato zo ides reacc ionad os, sin em bar­
go , ZP2 se une a los es pe rm atozo ides reaccion ados
inte rac tuando co n las me mbranas acros ómicas y/o
sus co ntenido s. La un ió n prima ria indicar ía en tonces
la inter acc ión e ntre los rece ptores de las mem bran as
plas má ticas y Z P3 , e n ca mbio. la uni ón sec unda ria
implica la interacción e ntre recept or es de la mem ­
bran a acrosóm ica y/o co ns tituye ntes del co nte nido
acroso ma l y ZP 2 ( 12).
E l esperm atozo ide
de be completar la reaccron acros órnica a nt es de
pen e trar la zo na peJúci da y a través de es te paso
pierd e todos los co mpo nentes acros órnicos me nos
el se gmento ecua tori al y la membran a acrosórn ica
interna. Durante la pen etr ació n, e l es pe rma tozo ide
golpea vigorosamente su cola, lo cua l es ese ncia l para
una penetración exitosa y va dej an do u na hendid ura
en la zona. Hay dos hip ó tesis que inte nta n ex plicar
có mo los espermatozo ides de ma míferos a traviesan
la zo na pe lúcida:
Ovog énesls, csper ruatog énesis y fecund ació
La pe netrac ió n espe rmátic
a través de las e nvo lturas del óvulo es pura men t
mecá nica . La ún ica funci6 n de las e nzimas acros6
micas es iniciar o asistir la reacció n acrosómi ca
e l prop6sito de la reacc ió n ac rosó mic a es exp o ne
e l p erfor atium , q ue es la membra na acros6m ic
intern a deli nead a por e l m ateri al s ubac rosomal. A
medida que e l es perma tozo ide go lpea vigoro sa men
te su co la, e l punti agudo perfora tium corta mecáni
camente la zo na pelúcid a (Sc hultz y col 1988).
La hial ur odin asa de su
perficie o acrosornal , lib erad a du ra nte el paso de
espermatozoid e a travé s de l c urnulus, sirve d
lubricante para que pueda pasar el es pe rmatozo ide
Otras en zim as de la super ficie de l es per m atozo id
median la adhesió n esperm ática a la s upe rficie d
la zo na . La acrosina no dis ue lve la zo na per se sin
q ue hidroliza las gJico pro te ínas especí ficas pa r
suaviza r la zo na ( 13).
Ta nto u na h ipó tes is co mo la o tra tien e n punto
débil es, lo más probab le es qu e e l es pe rmatozoid
ut ilice a mbos recursos para a travesa r la zo na. Ra n
y co l pla ntea n una terce ra hip ótesi s, que den omin a
de unión-li beraci ón, seg ún la cua l las mol écu las d
zo na (Z P) y las proteín as espe rmá ticas de unión a l
zo na (ZBP) ex per imenta n una unión de a lta afin idad
seguida de un a di solu c ión de la uni ón po r prot eína
espermáticas, en tonc es la Z BP es tá li bre para unirs
a otra ZP, aquí es don de e l mo vimiento es pe rm átic
desempeña su ro l, qu e sin mov imiento progres ivo de
espermatozoide, no habr á Z P sustrato dispon ible pa r
la próxima unió n y no ocurrirá pen e trac ión.
E. Fu sión óvulo- espermatozoide
La mem bran a plas má tica de la cabeza de l es pe rma
tozo ide, q ue se e nc ue ntra por enc ima de l seg me nt
ec ua tor ia l, es la qu e pr ime ro se fusiona co n la me m
bra na del ó vulo . Esta mem bran a só lo es capaz d
fusio na rse co n e l ó vulo un a ve z que ha oc urrid o l
reacci ón ac rosóm ica. La entrada de la ca be za del es
perma tozoi de al ó vulo es se guida de la incorp orac ió
grad ua l de la co la.
La membrana pl asm át ica del espe rmatozoide pasa
formar parte de la membran a plasm á tica de l huevo
durante la fertili zación (14) .
F. Eventos posfu sión
De spués de la fus ió n con e l es pe rma tozo ide se pro
duce la ac tivación de l hue vo , q ue puede ev ide nc iars
por la exocitosis de gránulos co rtica les y la rea sunc ión
de la meiosi s. Po steri or men te se form an los pronú
 óvulos maduros, conti enen enzimas hidrolíticas que
son liberadas de la co rteza del óvulo dur ante la activa­
c ión del mism o y so n capaces de alterar las carac terís­
ticas físicas y quím icas de la zo na pelúcida, de maner a
que se hace refractar ia a la penetración espermá tica .
es to se ha den omin ado reacción de zona.
Ade más de la rea cc ión de zona pa ra evitar la poJis­
perrn ia, la membrana p lasmática del óv ulo tiene la
habilidad de rechazar a los es permatozo ides, lo que se
ha llamado bloqueo viteJino o bloqueo de la membra­
na plasmá tica del óvul o. Los óvulos hum anos in vitro
parece n tener una reacción de zona mu y fuerte. Sin
embargo, la polispermia en el humano pued e ocurrir
debido a las siguientes razones: exoci tosis retardada
de los gránulos corti cales. inm adurez del óv ulo en
el mo me nto de la penetración es permática, óvulo s
viejo s en cultivos y/o defectos inherentes a la zona. La
exocitosis de algunos grá nulos corticales se produ ce
cuando el óvulo aún está en el ovario. lo cual se cree
que tiene dos funcione s: contribuir a la formación
del es pacio perivitelino y hacer la zona pelúcida y la
memb rana plasmática del óvulo más res istentes a la
penetración , de man era que só lo un esper matozoide
muy móvil y vigo roso pueda atravesa rla (16).
l.

. D ur a nt e la maduraci ón
es permática en el ep idídimo, se pro ducen en laces
disulfuro entre las pro tam in as nucleares, lo que hace
que el núcleo del esp erm atozoide tenga una rigidez
elástica que es beneficiosa para el pa so mecánico del
esperm atozoide a travé s de la zona pel úcida. Uno de
los prime ro s evento s que ocurre n cuando el núcleo
espe rmático es incorp orado al citoplas ma del óvulo
madu ro es la rápida desint egración de la envoltura
nuclear. La cro matina espermá tica comienza a per­
78 der las protaminas rápid ament e, la síntesis de ANO

11. Liang LF, Dean 1. Oocyte developmcnt: molecular biolo­
gy of the zona pellucida. Vitam Horm. 1993; 47: 115-159.
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mammalian sperrnatozoa with the oolemma:inhibitor studie
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16. Ducibella T, Kurasawa S, Duffy P, Kopf GS, Scultz
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egg:maturation-dependent differences in cortical granule
exocytosis and zona pellucida modifications induced by
inositol 1,4,5-triphosphate and an aciivator of protcin kinase
C. Biol Reprod. 1993; 48:1251-1257.
 Aspectos inmunológicos del embar

Introdu cción

En los últimos años, el estudio de las interacciones entre los sistemas inmunológico, endocrino y reproduc
durante el embarazo, se ha intensificado y ampliado el entendimiento de la inmunobiología del mismo. Al
nas hormonas modulan la secreción de ciertas citocinas y viceversa. La fertilización en sí debe ocurrir en
ambiente inmunológico hostil, puesto que involucra la asociación íntima del espermatozoide y el óvulo his
incompatibles. El establecimiento del cigoto con sus genes paternos y maternos y el desarrollo subsiguiente
la placenta son eventos que en teoría deberían provocar respuestas inmunológicas maternas antagónicas.
embargo, en todas las especies no consanguíneas, la gestación es un hecho que parece transgredir las leyes
transplante de órganos. El embarazo representa un acto de equilibrio inmunológico en el cual el sistema inmu
de la madre permanece tolerante ante antígenos paternos, permitiendo al feto semi-alogénico sobrevivir, a la
que mantiene intacta la competencia inmune normal de defensa contra microorganismos.
Varios mecanismos humorales y celulares han sido descritos para explicar por qué ocurre la tolerancia transito
local hacia el producto de la concepción. Factores bloqueantes inducidos por la progesterona (FB IP) sobre
actividad de las células NK uterinas, producción local de factores supresores tales como TGF-fJ, ILlü, PGE
etc., la presencia de un número importante de células T-yÓen la decidua durante etapas tempranas de la gestac
y la supresión de la respuesta inmune mediada por células T maternas, restringidas al CPH son algunos de es
mecanismos. En el presente capítulo se resumen los conceptos actuales sobre la inmunología del embarazo
describe al feto como aloinjerto, los mecanismos de resistencia del trofoblasto a la citotoxicidad materna y
respuesta inmunorregulatoria materna durante el embarazo normal, entre otros aspectos.

El feto como aloinjerto
Las consideraciones modernas del feto como un
ala-injerto, es decir, un tejido perteneciente a un in­
dividuo genéticamente diferente de la misma especie
implantado en el útero materno, se han desarrollado a
partir de los postulados iniciales de Medawar, Brent
y Billingham (Johnson PM, 1989), de los cuales se
derivaron las investigaciones sobre la tolerancia de
transplantes. En ese entonces se hicieron las siguien­
tes propuestas: a) El feto puede no ser inmunogénico,
b) El embarazo/ puede alterar la respuesta inmune,
e) El útero puede ser un sitio inmunológicamente
privilegiado y el) La placenta puede ser una barrera
inmunológica efectiva entre la madre y el feto. Estas
propuestas estuvieron influenciadas por los estudios
realizados por Owen (1945), quien demostró la tole­
rancia del transplante entre gemelos dicigóticos, los
cuales comparten una placenta y un flujo sanguíneo
común, en modelos animales.
En 1958, Woodruff evidenció que ratas embarazadas
podían reaccionar inmunológicamente en contra del
tejido fetal removido de un embrión e injertado en
el músculo de una extremidad, mientras el embrión
intrauterino remanente no fue afectado. Esto demos­
tró que el "privilegio de transplante" referido a la
unidad fero-placentaria en el embarazo depende de
mecanismos intrauterinos. Sin embargo, estudios
posteriores en animales experimentales, han demos­
trado que transplantes de tejido, como injerto de
piel, localizado dentro del útero, no están exen
de rechazo inmunológico, aunque un aumento en
tiempo de supervivencia del injerto puede ocurrir. A
el útero grávido no es un sitio inmunológicame
privilegiado. Además está claro que el feto sobreviv
normalmente en un huésped materno con altos nive
de ala-inmunidad preexistente, ya sea por inmu
zación natural, embarazos previos o transfusio
sanguíneas, o inmunización experimental con célu
fetales o paternas (1,2).
El concepto del feto como un aloinjerto ha sido diri
do actualmente hacia hechos especializados de célu
trofoblásticas fetales que parecen conferir protecc
al trausplaute, permitiendo la reproducción.
El trofoblasto es el primer tipo celular que su
diferenciación luego de la ferti Iización y forma
línea celular de la placenta y membranas extrae
briónicas que envuelven al feto: representa la contin
interfase tisular fetal en contacto directo con san
materna y tejido de la decidua. En humanos la ca
más externa del trofoblasto del vello coriónico
la placenta, el sinciciotrofoblasto, una capa celu
continua sin uniones intercelulares, la cual tiene u
capa citotrofo-blástica mononuclear inmediatame
por debajo, entre la estructura vellosa. Es a través
sinciciotro-foblasto que el feto "se alimenta, resp
y sobrevive" y la expresión molecular de éstas célu
refleja la amplia variedad de funciones biológi
esenciales que lleva a cabo. Hay una población
 y donde células inmunocompetentes maternas están
cercanamente en contacto con células de origen fetal
(4). Morfol ógicarncnte la decidua está constituida por
glándulas endornetriales, vasos sanguíneos, arteriolas,
capilares, lagunas, diferentes tipos celulares como
células epiteliales de las glándulas endo metriales,
células estromales y numerosas células originadas
de la médula ósea. La decidua es rica en células lin­
foides y los linfocitos grandes granulares (LGG) son
la población linfocitaria dominante en el momen to
de la implantación y durante el primer trimestre. La
frecuencia de estas células disminuye en el segundo
y tercer trimestre y están pr ácticamente ausentes al
término del embarazo. implicando su limitada capa­
cidad de autorrenovaci ón (4).Aungue estos linfocitos
expresan el marcador de células NK CD56 difieren de
las células NK de sangre periférica en no expresar el
marcador CD 16 (Lanier er al, 1986). Hay evidencias
claras que los LGG no poseen potencial citot óxico
contra el trofoblasto, pero pueden lisar las células
K562, blanco de las células NK (5-7). La segunda
población celular más grande en la decidua son los
Jinfocitos T representando el 20 al 30% del total
de leucocitos en el primer trimestre del embarazo
humano (6). Más del 25% de los linfocitos T de la
decidua son TCR yo + y aunque su función en esta
región anatómica es desconocida, estudios recientes
sugieren gue los linfocitos T yo deciduales de ratones
específicamente reconocen antígenos trofoblásticos y
suprimen la respuesta materna antifetal a través de la
producción de TGF- ~, sugiriendo un rol regulatorio
de estas células (S).
La reproducción en mamíferos es iniciada por la unión
de dos individuos con distintos genotipos. El polimor­
fismo de los antígenos de histocompatibilidad (HLA)
es una expresión de la individualidad genética. En ge­
neral, la respuesta inmunológica se ha dividido en dos
84 grandes ramas: la respuesta inmunológica mediada por

la Resistencia del trofoblasto a la citotóxidad
materna
El trofoblasto ha desarroll ado algunos mecanismo s
~ por medio de los cuales puede protegerse del ataque
!{)
citotóxico materno. Primero . como ya se mencionó, el
citotrofo blasto velloso humano y el sinciciotrofoblas­
to no expresan ninguno de los antígenos del Complejo
Principal de Histocomp atibilidad clase I o clase II
polim órficos clásicos, como el HLA-A.-B.-C-DQ o
-DR y la expresión de éstos antígenos no puede se r
inducida por regulado res ex ógenos o citocinas. La
falta de expresión de mo léculas CPI-l clase 1en este
sitio en humanos y prim ates superiores es de suma
re importancia en la protecci ón de la interfase tisular
fetal del ataque citotóxico materno por cé lulas T o alo­
le anticuerpos. En contraste. en roedores gestantes hay
evidencia de expresión placentaria de estos antígenos
es de CPH c lase 1; las implicaciones inmunobiológicas
le de este hallaz.go no están claras ( 10).
Se ha demostrado que la población del citotrofablasto
extravelloso en human os selectivamente expresa el
a antígeno de histocompatibilid ad clase I no clásico
HLA-G, el cual tiene un polimorfismo limitado y
10 está desprovisto de un sitio de unión funcional de la
molécula CD8 (Kovats et al, 1988). Hasta la fecha , la
expresión de HLA-G no ha sido detectada en tejidos
le adultos y puede haber evo lucionado para una función
inmunogenética especializ.ada en el e mbarazo. Ha
habido especulación de que el HLA-G podría servir
es como una molécula de reconocimiento intercelular
10 involu-crada en la invasión de trofoblasto y prolife­
e- ración en el tejidoendornetri al o co rno una molécula
)5 CPH clase r de ¿;;perficie pasiva. la cual sirve para
proteger a esta población celular del ataque citotóxico
materno, por CTL u otras células involucradas en
la inmunidad natural no restringidos por moléculas
10 CPH, co mo los linfocitos cir ot óx icos naturales ( Ko­
fa vats el al. 1988).
a Además de la ausencia de antígenos pol imó rficos del
CPH, otros mecanismos a través de los cuales el feto
semi-alogénico no es rechazado. es la inmunosupre­
le sión sistémica y/o local que algunos han sugeri do. Las
hormonas secretadas durante el embarazo representan
la fac tores inrnun osu presores ines pec íficos; pueden
causar inmun osupresión local a nivel de la unidad
matern o-fetal y también pueden actuar co mo regu­
ladores de las células involucradas e n las respuestas
inmunológicas en ge neral.
IS Por más de un siglo se ha estudiado la influencia de los
esreroides sexuales y otras hormonas so bre algunos
Aspectos inmunológicos del emba ra
de los órganos linfoides, en es pecial sobre el tama
y actividad del timo. La atrofia tímica se observa
los estados donde los niveles de estrógenos circulan
es tán elevados y al menos en parte la involució n
mismo es revertida despu és de la castración ( 11).
Durante el embarazo los niveles de progesterona a
mentan antes de los niveles de estrógenos y posteri
mente las dos hormona s permanecen elevadas hasta
parto. Even tos dramáticos acompañan la involuc i
túnica durante el e mbarazo. Existe ev idencia que
actividad y no la inacti vidad es una ca racterística d
timo en la gestació n, mientras, la corteza tímica
con trae, la méd ula se alarga y rearreg la para cre
un microambiente con un número incrementado
timocitos maduros. Esto ha sugerido, que las célula
recientemente derivadas del timo podrían represen
una población de célula s con funciones supreso
q ue aparece n dur ante el embarazo y co ntribuyen
la supresión inmuno lógica de la madre contra an
genos pare mos y fetal es. Por otra parte, la involuci
cortical del timo asociad a al e mbarazo puede refle
la eliminac ión de clonos co n reactividad potenc
co ntra antígenos paternos y/o fetales ( 11l.
Las hormonas e1el embarazo. estróge nos y proge
tero na. pueden actuar como reg uladores negativ
de la linfopoyes is, a través de sus efec tos sobre
micro-ambiente de los órganos linfoides, Durante
embarazo se ha encontrado una d isminución select
del número de precursores del linaje de linfocitos
especialmente de aquellos en estado de diferenciaci
sensibles a algunos factores reguladores, ci toc in
producidos por células accesorias de la médul a ós
que puede n regular de manera positiva o negativa
linfopoyesis de células B, cuyo equilibrio puede s
alterado por acción de las horm onas esteroideas.
descenso en el número de los linfocitos pre-B duran
el emba razo puede reflejar reducción de la mitos
alteración de la supervivencia, de la migración, de
rearreglos genéticos y expresión de las in rn uno-glo b
linas de superficie de los precursores más tempran
de los linfoc itos B, ya que los linfocitos que alcanz
el es tado de madurez no suelen estar afec tados. Un
de las citocinas más influenciada por las hormon
es teroideas es la IL-7, la cual se encuentra dramá
ca mente disminuida duran te la gestaci ón, mecanism
a través del cual pudiera explicarse la dism inuci
de los linfocitos pre-B. Esto podría facilitar el es
bleci miento de la tolerancia materno-fetal durante
embarazo ( 12, 13). Nuevos roles de la progestero
han sido evaluados y en el Congreso Internacion
de Inmunología de la Reproducción en 1998, se e
pusieron evidencias que señ alan que la progestero
 citoc inas , pa rti cu lar men te el fac tor tra nsformado r
de crec imiento ~ ( TGF-~ ) Y la IL-lü, los c ua jes
junto a la PGE2 probablem ent e co ntribuye n a man­
tener el e mbarazo (4 ). El teji do decidual conti en e
agregados se mej a ntes a folí cu los linfoides dond e
la cooperac ió n cel ula r lle va a la ac tivac ió n de lin­
foci tos T y linfocitos ci totó xicos naturale s (LCN ).
Estos fo líc ulos so n locali zados e n la vec inda d de
las glá ndu las end om e trial es. sugirie ndo qu e las cé­
lulas ep iteliales so n importa ntes e n es te pro ceso de
activac ió n. Las célul as epi telia les podrían secr et ar
ci toc inas y/o expresar antíge nos que generan reac­
cio nes inmunológic as. Ad em ás, una ruta de entrada
de an tíge nos dentro de l tejido dec idua l podría ser a
través del e pi te lio glan du lar. La s cé lulas ef ectoras
ge nera das por la ac tivac ión local , in clu yen cé lulas
T ci to tóx icas co n recep tor es de antíge nos (TC R) ,
con cad e nas yb, cél ula s T sec re tora s co n TC R+ ,
LC N, células T CD 8+ co n TCR + y posiblemen te
cé lulas supresoras nat ur ales. Es tas células tie nen
ínti mo contacto con los otros tipos celulares e n
el tejido decidual, pe ro prefer entemente con las
célu la s ep iteli ales gla ndu lare s. Así, la int er acció n
e ntre cé lula s e p i te l ia les y li nfoc itos deci du ales
aparente me nte es req uer ida para e l ma nte nim iento
del e mba razo . Una posibil idad es qu e cé lulas TTCR
yo + y LC N prote jan la un idad ma terno fetal de las
infecciones y junto con células s upresoras naturales
también regulen el crecimi ento del trofoblasto y la
fo rmació n de la placent a, mi entras que células T
CD8 +T CR a~ di sminu yan de manera selecti va la
a lo-reac tividad ( 15- 17) .

O tro mecan ism o a través del cual el trofobl asto se pro­

tege de la ci to tox icidad matern a, por la ex pres ión de
altos nivel de pro teín as reg ulad o ras del complemen to
86 en su supe rficie, princip alm ent e la proteína cofactor
de membrana (MCP;CD4 6), la cual actúa como un

e- fetales CPH clase 1positivas pueden ser detectadas en
il<J la circulación materna en humanos, pero no ha sido
confirmado. Otra forma de explicar la producción
e de anticuerpos contra antígenos de histocornpati­
el bilidad es que las moléculas CPH clase 1 y clase II
n solubles pueden ser liberadas de la superficie de las
re células fetales, tales como macrófagos placentarios,
difundir a través del trofoblasto y ser atrapadas por
células presentador as de antígenos en el tejido linfoi­
nr de materno organizado. La circulación de antígenos
e- fetales de histocompatibilidad en la madre durante el
embarazo no ha sido estudiada, pero células viables
lo normales liberan antígenos de histocompatibilidad en
cultivos y estos antígenos circulan en muchos, si no
el en todos, los individuos normales. El procesamiento
~5
y la presentación de las moléculas CPH podrí a llevar
te a la activación de las células T cooperadoras y a la
lr producción de anticuerpos en contra de antígenos de
~-
histocompatibilidad. A pesar de los altos niveles en
la circulación, particularmente en multíparas, los an­
ticuerpos antifetales no tienen aparentemente efectos
(¡ negativos sobre el desarrollo del feto (9).
:n
Aunque los altos niveles de complejos inmunológicos
detectados en embarazadas sugiere que el complejos
antígeno-anticuerpo son formados con antíge nos
fetales solubles en la circulación materna, algunos
anticuerpos antifetales pueden evitar su eliminación
~
de esta forma y entrar a la placenta j unto con anticuer­
pos contra antígenos ambientales. Los anticuerpos
L1
del isotipo IgG son selectivamente transportados a
través del trofoblasto por medio de receptores para
la porción Fc de la IgG presente en algunas células,
como los macrófagos placen tarios. Sin embargo,
mientras anticuerpos contra antígenos ambientales
pasan a través de la placenta a la circulación fetal y
¡¡
proveen protección al recién nacido durante la fase
n
de desarrollo del sistema inmunológico, anticuerpos
potencialmente dañinos aparentemente son removidos
n
en el camino. Eltrofoblasto es una barrera entre la cir­
culación maternofetal y el mes énquima fetal, el cual
e Por otra parte, la exocitosis de gránulos citotóxic
contiene gran cantidad de macrófagos y generalmente
separa eltrofoblasto de los vasos sanguíneos fetales.
s Los anticuerpos anti-fetales que entran a la placenta
son removidos como complejos antígeno-anticuerpo
por macrófagos placentarios.Ya que los receptores Fc
tienen mayor afinidad por complejos inmunológicos
que por moléculas de IgG libres, otras moléculas de
IgG no se unen y son transportadas a la circulación
fetal (9).
Inrnuuidud cclut.u . Como se mencionó anteriormen­
te, el rechazo de injertos es mediado primariamente
Aspectos inmunológicos de l em bara
por linfocitos T CD8+. Los antígenos solubles g
neralmente no estimulan respuestas inmunológic
que llevan al rechazo de inje rtos, ya que no activ
a las células T CD8+. Los antígenos que estimul
res pues tas inmunológicas med iad as por célu
son sintetizados endóg enamente por cé lulas p
sentadoras de antígenos viables, a diferencia de
antígenos que entran a las células presentadoras
antígenos a través de vías endocíticas. Las respues
inmunológic as contra esos antígenos endógenos s
mediados por células T CD8+, luego de su prese
tación en asociación con moléculas CPH clase
Además, células presentadoras de antígenos u otr
células expresando complejos antígeno-CPH-cla
1 son marcadas para la destrucción por CTL CD
activados o son estimulados por citocinas derivad
de células T para destruir parásitos intracelular
(9). Esto significa que para generar una respuesta
rechazo fetal, las células presentadoras de antígen
deben salir del feto y migrar al tejido linfoide mater
organizado, lo cual es extremadamente importan
El único tipo celular fetal que entra a la circulaci
materna claramente demostrado, es el trofoblasto
éste no expresa antígenos CPH clase 1 ni clase I
así es incapaz de funcionar directamente en la p
sentación antigénica. Si como han sugerido algun
estudios, una pequeña proporción de células feta
CPH clase 1 positivas circulan en sangre matern
entonces es difícil explicar la ausencia de respues
inmunológicas restringidas por moléculas CPH cla
1 contra antígenos fetales durante el embarazo.
podría invocar la presencia de factores locales pa
explicar la falta de rechazo, pero las embarazadas
están inmunosuprimidas sistémicamente y las célu
circulantes podrían estimular respuestas sistémic
Lo más probable, es que células fetales no circul
en la sangre materna, debido a que el trofoblasto fu
ciona como una barrera física entre la madre y el fe
en todas las especies mamíferas. Así, la presentaci
de antígenos fetales que podría inducir respues
de rechazo inmunológico aparentement e no ocur
perforinas, granzirn as, etc., y el entrecruzami ento
FAS y FASL son 2 de los principales mecanism
utilizados por los linfocitos T citotóxicos y célul
NK para eliminar blancos vía apoptosis; ambos m
canismos juegan un importante papel en la decidu
protegiendo a la unidad fetomatema contra patógen
controlando la invasión de trofoblasto extravello
fetal y creando una inmunotolerancia transitoria loc
hacia el producto de la concepción semialog én
(19). Estudios recient es en ratones deficientes
perforina y FASL, han demostrado que la ausencia
 c las e 1. S in e m ba rg o, lo s m ecani sm os de protección El
de l fe to co nt ra el rech azo in m unológ ico materno son m
proba ble m en te mu ltifactori ale s (20). tic
es
Respuesta inmunológica materna y desarrollo an
de la unidad feto-placentaria in
La o bservaci ó n de qu e los linfo cit os T m edi an s us la
func iones a través de la secreció n de c itoci nas, h a lle­ ca
vad o a la hip ótes is de qu e un a respu esta inmunol ógi ca de
matern a ap rop iada pu ed e influir e n e l crecim ie nto y do
supe rvive nc ia de la unid ad fe to- p lace nta ria, por la tub
prod ucción local de ciiocin as, product os so lub les de so
los lin foc itos, medi ad ores de m últiples efec tos de la gr
re s puesta inmunol óg ica ce lula r. El funda me nto de
es ta hip ót esis fue o bte nido cuando se det erminó qu e En
c itoc inas co mo e l facto r es tim ulan te de colon ias de da
granulocitos-rnacr óíagos (GM -CSF) , interleucina 3 y in
CS F- l puede n pro mo ver el crec im iento y/o difere ncia­ un
ció n del tro fobl asto hum ano o de ratones. E n contraste, an
citoci nas tales como in terl euci na 2 (lL-2), factor de pa
nec ros is tumo ral (TNF) e int erferón y tienen efectos de
de le t éreos, llevan do a la pe rdida fe tal. Así ha emergido ge
e l co nce pto de q ue hay citoc inas que pueden aumentar cu
el cr ec imi ento y supe rvive nc ia fetal y citocinas que los
pued en co m pro meter e l embarazo, produciendo la el
mu erte de la unid ad fe to-p lacentar ia (21).
A unq ue los lin focit os T pueden ser un importante Lo
orige n de c itoc inas reguladoras positivas y negativas, m
est udio s han locali zado la producción de citocinas in
reg u ladoras po sit iva s en co m po nentes no inmuno­ pr
lógi cos de l tract o reprod uc tor, in cluyen do el epi telio la
uterino y el tej ido tro fo bl ás tico. Los lin foci tos T m a­ da
te rnos puede n in te rac tua r co n es os tejido s en un a red di
reg ulado ra de c itoci nas ; s in embargo , las vía s exactas co
de es as inte raccion es no est án claras (22, 23). re
Un o de los mecan ismos de l daño fet al en respue sta lin
a la prod ucc ió n de c itoc inas . p uede ser la inducc ión y
88

mediad a por cé lu las y so n co nsideradas deletéreas
pa ra e l e mbarazo . EIINF no só lo promu eve el desa­
rroll o de lin focitos c ito tó xico s s ino ta m bié n inhi be el
de sarroll o de cé lulas B. L as cé lulas T coo pe rado ras
tipo 2 se cr e tan IL-4, IL- 5, IL -6 e IL- l O. Las prime ras
tres citocin as están inv olu cradas en vari as fases del
de sarrollo de las células B. L as cé lulas T co o perador as
tipo J y tipo 2 so n mutu al mente inh ibi to rias. Este
con cep to ha dem ost rad o se r útil en explicar la res is­
tencia versus suscept ibilidad a d iversas infe cc io nes e n
ratones y en humanos (25 ). De esta man era la unidad
fe to-p lace ntaria podría sec re tar citocin as tipo 2 , qu e
in hi be n las respuestas in mu no lóg ica s ce lu la res tipo
1 las c ua les pueden co m pro me ter la s upe rv ive nc ia
1- del feto, co mo respu estas tipo 1 pod rí an g uia r a ex­
cesiva act ivación de lin focitos citotóxicos naturales
e n el út ero , lo cua l podría dañar el desarrollo del
trofobl asto (2 6) y ac tua lme nte se plan tea qu e inmu­
nidad TH l es tá invo luc rada e n aborto s e spo ntáneos
recurrent e s ( 14 ).
E stud ios e n anim ales han dem ostrado que tejidos de
la unid ad fet oplac entari a prod uce n c itoc inas tal es
corn o IL-4 , IL -5, IL- IO d urante todos los trimestre s
~ del embara zo : otros han e nco ntrado qu e la citocin a
dominante e n la pla cent a es la ILA , y q ue los ni ­
veles de INF-y se enc ue ntran dismi nuidos al inic io
r del emba razo y luego haci a las últimas se ma nas se
produce un inc rem e nto. Es ta últim a c itoci na ret ard a
el crecimiento intrauteri no y se han im pl icado vari os
mecani s mos de este efec to : activación de linfocitos
c ito tóx ico s natu ra le s, inhibic ió n de la sec rec ió n de
GM-CS F de l e pite lio uterin o y pod ría dir ect amente
dañar la inte Lfasé"'del tej ido trofobl ástico . Así, se ha
postul ado que el est ado inm unológico materno m ás
benéfico para la reprodu cción es m an tenido por la
sec rec ió n local de c itoc inas tipo 2 . Por otra par te, la
efecti vidad de la re spuesta de los LCN y c itoc inas
tale s co mo T NF e INF e n la inte rrupc ión del emba­
razo sustent a la posibilid ad que el pa rto podría se r
la co nsec ue nc ia de una rá pida rev ersión de citocin as
tipo 2 hac ia c itocinas tipo 1; es ta pos ib ilidad ha sido
suge rida po r va ria s o bse rv ac io nes : la prod ucc ió n
útero- place ntaria de TNF e sta incr eme ntad a d ura nte
la ge staci ón, pero pu ede se r localment e neutralizad a
por la ex pre sió n del receptor de TNF por e l sin cicio­
trofobl asto ; la e xpres ión de es te receptor di sm inu ye
al final de l e m bara zo , inc re me ntá ndose los nivel es de
TNF circula nte s, e l cua l puede inic iar c ontracc ion es
uterinas me dia nte la estirnulación de pro staglandin as
asoci adas co n la indu cci ón del trab aj o de parto. Por
o tro lad o, a lg unos estu dio s han e nco ntrado au m ento
en los nivel es de [NF a l final del e m barazo, lo qu e
Aspect os inm unol ógicos del emb ara
pudiese co nt ribu ir a la ac t ivac ió n de LC N y p
co nsig uient e la destrucci ón tisular. Sin e m bargo , é
di stin c ió n de sub - po blac io nes de lin focit os T CD
e n hum an os es bastant e co ntro vers ia l ac tua lme nte
hacen fal ta mayo res estu d ios para co rrobo ra r es
planteami e ntos (21.26,27 ).
Conclusión
El. feto e n de sarro llo apa rente me nte es pro teg ido
la gener aci ón de inmun idad celular m aterna en
nivel afere nte por la pr e sent ación antigéni ca estri
para la ge ne rac ió n de linfo cit os T CD8+ . Las célu
trofobl ásticas co n o po rtu nida d de sinte tiza r y p
se nta r antíge nos fetal es a lin focitos T res tring id
por mol écul as CPH cl ase I matern as, no expres
a ntíge nos polimórficos cl ase I o cla se II de l CPH ,
c ua l pud iese ind ica r la ada ptac ió n evol uci o nis ta q
protege a l feto se m ia logé n ico del ataq ue inm uno
g ico cel ular m aterno . Igu alm ente se ha s uge rido q
células supres o ras o fact or es supresor e s so n gene
dos para pro tege r al fe to . E l ú tero no co ntie ne célu
supres o ras de la re spu esta inmunol óg ica in vi tro , pe
co ntiene altas co nce ntrac io nes de pote ntes inh ibid or
de la respu esta inmun ol óg ica , tales co mo TGF- ~ , I
10 Y pr ostagl andina E2. Así mismo, la pr es e nc ia
una alta pro por ció n de linfocit os T yÓ en la de ci d
en e ta pa s te mp ra na s de la ges tac ió n, s uprim ie ndo
respu esta m ate rn a ant ifet a l a través de la prod ucc i
de TGF- ~ , s ug iere qu e es tos inhibid o res, tienen
papel importante en la s upres ió n de la respue
inmunol ógi ca. Se ha pla nteado adem ás , e l e fec
s upresor de los este ro ides sex ua les e n la respue
inmunológica e n gen er al y de la pro gester cn a direct
indirectam ente protegi end o al feto, es tos so n factor
que pud ie ra n co ntr ibuir e n la protecc ión del feto
la respu e sta inmunitaria m aterna . Todos es tos mec
ni smos pudie ran ex plica r e l éx ito de un e m barazo
un fe to histoincornpatib le en el útero de un a mad
inmunocornpetente.
A pe sar de las int en sas inves tiga ci o nes reali zad
en mod el os a nimales y humano s co n res pec to a
inmun o b iol ogía del em ba ra zo . la m ay oría de l
resultad os so n actu alm ente poco c lar os, lo que
ge nerad o q ue la expl ic ació n de es te proc e so s
cada vez más co m pleja. P robabl em ente e l éx ito d
em barazo sea e l resul tad o de intrincadas interacci
nes , dond e intervien en mú lt iple s co mp o nen te s d
sistema inmunológico, e ndocrino y rep roductor q
finalmente dará n lu gar a l crec im ie nto , desa rro llo
so bre vida de l fet o se m ia logé nico .
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90
 Placenta v a nex

Introducción
La place nta es uno de los órga nos más fáci lme nte disp oni bles par a su estud io, aun así, no está sujeta a exámen
de rut ina ( 1). Sin e m bargo, su patol ogía podría ex plicar las causa s de morbilidad y morta lidad per ina tal en
alto porcenta je de los ca sos.

A pes ar de los adelant os cie ntíficos de la é poca ac tual, los cua les puede n a plica rse e n e l análisis de es te ó rgan
la sim ple inspe cción macroscópica y un sencillo examen histol ógico re vela toda un a gam a de datos que condu c
a un diagnóstico út il para el especialista ya sea es te obstetra, ped iat ra o patólogo.

Hay tres ind icaciones primo rd iales para el envío de la plac en ta a un la bor atorio de A natom ía pa tológica:

En todos los casos de morbili dad y morta lidad perina tal.

E n e mbarazos múlti ples.
C uando se ap recie una a no rmalidad macr oscó pica .
Para realizar un estud io co mpleto y adecuado de la placenta, ésta debe ser enviada en fresco, e n un en vase cerrado
co n toda la informaci ón clínica posible, ya que la patología place ntaria depende de la historia materna. de los event
suced idos dur ante el trabajo de parlo, e l momento de la expulsión y de las cond iciones del feto o recién nacid o

División , componentes y anexo s Es ge ne ra lme nte o vo ide y ra ra men

S im pli ficare mos el estudio de este ó rga no d ivid ién­
do lo en tres gr and es parte s:
a) Peso.
b) Forma .
a) Supe rficie fe tal.
bl Superficie de co ne.
c) Superficie mate rna .
a) Cordó n um,9 ilical.
b) Mem branas ex traco riales ,
Lo s ca mbio s place ntarios enco ntrad os en estas tres
partes aunad os a los datos clínicos son ensa mblados
para el diagnóstico definitivo.
1) La placenta como un todo
Al final de la ges tación osc ila e ntre 450 y
600 g, dep ende de l ta ma ño del feto y es proporc ional
a és te . Está descr ita una pérdida de l peso place ntario
en las prim e ras 12 a 48 hor as de sp ués del parto e n un
4 a 10%.La s placen tas por debajo del percentil 10, as í
como las que están por encima del perc entil 90, deben
alertar ace rca de un trasto rno fet al y/o ma te rno. Un
peso placen tario bajo, es tá a me nudo prese nte e n
madr es co n preeclam psia-eclam psia y e n c ua lq uie r
o tra e nfe rmedad e n la qu e se e ncue ntra una in­
suficie ncia vasc ular peri fér ica , así co mo a no malías
congé nitas ( 1). Placenta s de peso elevado se a prec ian
en diabetes mell itus, isoinmunizació n por Rh y en
ede mas placen tarios por ane mia.
redo ndeada (2 ,3) , pero pued e prese nta r difer e nt
formas, muchas de ellas no tie nen significación clí n
y so n de bidas a los tipo s de place ntación, por lo cu
se han descrito una gran varied ad. tales como la p
cen ta e n ani 11 0; la fenestrada, co n aus encia de cori
vel loso e n su parte central ; con lóbulos acc esori os
succe nturiada, don de hay un disco place ntar io pr
cipa l unido a o tro men or por me mb ra nas y vasos,
cord ón e n este caso se insert a e n la masa ma yor.
bilo bulada co nsiste en dos lóbulos placent arios má
men os de igu al tamaño. con ectados por un puen te
tejid o cori ónico, donde se inserta el cordón umbilic
Estas dos últimas form as tien en importancia clíni
ya que e n ellas existe n áreas de me mbran as por don
co rren vasos si n protección , los cuales pueden prese
tar ruptura y co nsec ue nte sa ngrado ( 1.2,4).
2) Componentes placentarios
Co mo todo órgano del cue rpo humano la place n
puede pr esentar anomalías co ngé nitas, infeccion
trastorn os vas cu lares y tumor es. E nf ocaremos l
parl es de la placen ta desde ese pun to de vis ta y
es a sec uenc ia.
(Fig. J-A). Esta c ubie
por el amnios, el cual puede presentar las siguie n
alteraciones: a) Hiperplasia de sus células como cam b
reactivo a impregnación meconi al. b) Infecciones
corioamni on itis. Son respuestas a proces os infeccios
asce ndentes . Macrosc ópicam ent e el amn ios puede s
normal, pero oca sionalmente puede ser o paco y mal
lient e (4 l. Histológicamente se carac teriza por cúmu
de pol irno rfon ucleares matern os q ue se extienden
través del ca ria n y amn ios hacia la cavidad amn ió
ca, produciendo vasculitis fe tal en dicha área;
 Fig. 1. En A se muestra cara fe tal)' en B cara materna .

Ba ndas amnióticas : so n plieg ues de tej ido conjuntivo

ext raem brio nar io reve s tido por epitel io am n iót ico
desprend ido de la superficie fetal. Estas bandas pue de n
comp rimir par tes fe tales hasta lle gar a la amput ación
o producir defe ctos grave s e n la morfologí a externa;
d) Amnios nod oso : co nsiste en nódulos de 1-2 nun de
diá metro, con st itu idos por células epite liales planas de
la piel del fe to y pe los , localizad as sobre la supe rficie
a mn iótica, dist intas a la meta piasía esc a mosa, lo cua l
es una variante normal (S). Se deb e a una com presión
de mate ria l prese nte e n el liquido amn iótico o de la
pie l fe tal so bre el amn ios, co nstituye una de las ca rac­
terí sticas del 01 igoh idram nios (4).
I "1111' in I (" ..te. Pocas so n las lesiones ma cros­
cópicas vis ibles , entre e llas tenemos principalme nte
el trombo inter vellos o, el c ual con sis te en un coa gulo
san gu íne o e n el espac io interve lloso (Fi g. 2-A) . Su
aspe cto de pe nde de l tie mpo de instalación : los rec ientes
so n de color rojo osc uro, los antiguos u organizados so n
de color ros ado pá lido . En es te úl timo ca so , el tejido
pl acent ari o c irc u ndante al trom bo s ufre cam bios
isq ué mico s. Es te fenóm eno se ob serva en inco mpa­
tib ilidad por Rh o en la precJ ams ia-ecJampsi a, aunque
94 tam bién se ha observad o e n embarazos norm ales . El

¡o
!e
1­
Fig.2. Pat olog ía place ntari a: Trombos tnterv ellosos (2A). hemang iomu (2B ), infa rtos pl ace ntarios (2e) y placenta acr e/
completa (2D J.
D 3) Anexos
al Cord ón umbilical. Con stitu ido por e l am nios e n
D su s uperfi cie ex tern a y tres vasos: dos arterias y una
D vena. incluidas e n un estro ma mixo matoso lla mado
ge latina de Wha rto n. Lo pri mero qu e hay que tom ar
~
e n cuent a es su long itud . Se co nsidera un co rdón cort o
n
aquel men or de 32 cm y largo may or de 72 cm. El
co rdó n co rto puede presentarse en anom alí as fe tales
e tales co mo el o nfalocele y puede produ cir secue las
neurológicas tardías y alte ració n en la fo rm a de los
miembros inferior es debido a di sminución de los
movi mientos fetales . está asociado a o ligohidra mnios.
El co rdó n largo puede presen tar nudos. procidenc ia.
prol apsos y co mpres io nes, ge nera lment e está asoc ia­
do a polihidrarnnios ( 1).
La torsión del cordón so bre su eje es otra alteraci ón
frecuente y ca usa muerte fetal debid o a la obstrucci ón
del flujo, así co mo las co nstricciones co n disminu ción
congénita marcada de la gelatina de Wharton a ese
nivel (F ig 3-A). La presencia de falsos nudos puede
conducir a trom bosis de los vasos y los nudos verdadero s
(Fig. 3-B) no sólo pueden producir obstrucc ión del flujo
vascular sino que en los casos no ap retad os. co nducen
a trom bosis. La presencia de arteria umbilical única. la
más [recuente de las anomalías con gén ita, vasculares.
Placent a .1' anex
28
se ve asociada e n un 20% co n anomal ías co ngénitas
el feto e incre mentan la morbilidad y la mortalidad . L
bridas del cordón constan de pliegu es de am nios q
se extienden desde el cordó n hasta la superficie fe ta
limita los movimien tos de éste y su posible co mpro mi
circulatorio (FigA).
Insercione« lid corrlon: éstas son clasi ficadas co m
ce ntra l, la más rara: paraccntral, la más frecue n
marginal (Fig 3 -C ) y velame ntosa, las c uales son l
de ma yor sig nificación c línica. La inse rción margin
es aqu ell a qu e llega al borde place ntario lla mándose
en es e ca so placenta en raqueta y la vela me nto
aq uella q ue se inse rta so bre las me mb ranas . en
c ual Jos vasos no está n c ubiertos por la ge latina
Wh arto n y es tá n co loca dos entre am nios y cari a
hasta alcan za r el di sco place ntario. Estos dos últim
tipo s de inserción pueden sufrir laceraciones. com
presió n y tro mbo sis de los vas os y pé rdida de sang
fetal en forma alar ma nte. es pecialme nte cuando for m
par te de la prese ntación , lo cual se co noce co mo va
previa (8-10) .
L as infeccio nes del co rdó n se llam an funicu lit
pueden se r aguda s y se ca rac teriza n por prese nt
neutr ófilos en las pa redes de los vasos los c uales inf
tran la gela tina. Est e tip o de infla mación se conside
 F

Fig. 3. Anomalías del cordón: Contricción (3A), nudo

verdadero 13B) e inserción marginal (3C).

una respuesta fetal a una infección intraarnniótica y

la llamada funiculitis subaguda necrotizante, donde
puede haber calcificaciones de la pared. Ambos tipos
de infección se identifican por la opacidad de las pa­
redes vasculares, las cuales pueden verse a través de
la gelatina de Wharton. Algunos casos de infecciones,
tales como la Candidiasis, presentan un moteado
blanquecino en la superficie del cordón (L),
son extremadamente raros, entre
ellos el hemangioma, constituido por proliferación
neoplásica de vasos sanguíneos en la gelatina, los cua­ F
96 1
les pueden presentar un patrón capilar o cavernoso.

Ot ro tumor aún más raro es el teratom a, derivado de
las cé lulas germ inales .
En est as ha y que
precisar el sitio de ruptura de las mismas y med ir su
porción más corta hasta el borde del disco placentario,
lo cual nos va a indicar el nivel de su impl antaci ón en
e l útero. S i la ruptura está j usto en el borde se trata
de una placenta de inserció n marginal. Su examen
exh austivo nos puede mostrar la presencia de fetos
pa piráceos en un embarazo gemelar no sospechado.
La inser ción de las membrana s de be ser marginal.
si e llas no llegan al borde del disco , estamo s en pre­
senc ia de una placen ta extracorial, la cual al forma r
un rodete po r el pliegue de las membranas sobre si
mismas, se la deno mina circunvalada ( Fig. 5-A), si
este rod ete está ausente se trata de una placenta cir­
cunmargi nada ( Fig. 5 -B). La significación clínica de
estos casos está muy debatida, pero ah ora está c laro
que la placent a circunmarginada no tiene importancia
funcio nal. mientras qu e la circunvalada está asociada
frecuenteme nte a niño s de bajo peso y a un leve in­
cremento de mal formaciones congé nitas (5) .
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 Ultraes truc tura de la p'lacen ta hum

lntroduccirin
La s mue stra s de tej ido placentario humano para o bserva ción microscó pica se ob tie nen, e n ge ne ra l. e n e l pue rp
inmediato de pa rto e spon tá neo , ce sá rea o po saborto , S i bie n la biops ia cor ió n ica y los mé todos no invasi vo
o bservació n intrauterina como u ltraso nido , reso na nc ia magn é tica nucl ear y tomografía cornputa riza da han s
apl icados a la placenta human a con m uy bue nos res ul tados , e l mé todo qu e va mos a co nside rar pe rm ite e stu
la comp leja arqu itec tur a de este órga no . qu e escapa a los procedimientos se ña lados.
Se reco m ie nd a to ma r en Sala de pa rto s pequ eña s bio psi a s de 4 x l x I mm . con hoji ll as de a fei tar nu e
la vad a s e n so luc ió n sa lina o solu ci ón 0 ,2 M de s ue rosa e n O, I M de Buffer cacodi lato dura nte I S m in u
y repetir e l lavado tres vec e s. Pos te rio rm e nte debe fija rse en so l ució n al 2 % de gl utara lde h id o e n Bu
cacodilato. el cual d eb e perm a ne ce r frío . La m ue stra a sí o bte n ida perd ura vari as seman as y puede
procesada en un laboratorio de M ic ro sco p ía E lec tr ónica para seg uir los pasos de rutina para est e ti po
estudios. La anatomía mi cro scó pica desc ript iva , act ua lmente se co mp le me nta con una combinación de Mic
co pía Electrónica de Tran smi sión (MET) , de Barrido (MEB) , C itoq uí mic a y Citoenzimología, radioautogra
a nivel ultraestru ctural y e l uso de in rnuno rnarcaje pa ra ident ificar las cé lulas (1 J. El patrón de ramificac
tr id ime ns io na l del co m plejo árbo l ve llo so plac entari o , requi ere de la técni ca de microscopía electrónica de
rrid o . co n la cual pod emos exp lo ra r g rand e s áreas de tejid o a e levada magn ificación y resolución, con rela
rapidez , ob ten iend o im áge ne s en tres dimen sion es , co n ma yor profun di dad de ca m po que la proporcionad a
la mi cro sco pía de luz (M L), (2) . Es por es to q ue utili zar em os las imá ge nes de MEB , complementando co n
im áge nes obten idas previ am ente co n M L y M ET.
La p lace nta huma na a tér m ino. prese nt a un co mpo ne nte incluido e n la pare d ute rina de no m inada placa basal
o tro opuesto . q ue perma nece e n con tacto co n e l a m nios. q ue se de nomin a p laca co rión ica. Intimarne nte asoc i
a la placa co ri ónica está e l cordón umbi lical. La es truc tura m icroscópi ca de es tos tres com po ne ntes o bserv
co n la M EB y M ET se rá motivo de es te ca p ítulo.
Las imágene s o bte nida s co n MEB proc ed e n de p lacentas, q ue fueron fijadas inmed iatame nte des pués de l pa
deshi dr ata da s. de secadas e n un desecador de pu nto crítico HCP-2 HITACHI , cubierta s co n Pt-Pd en un El Kü l B
ob se rvada s con un M icroscopio Electrónico de B3ITido H ITACHI S2300. Las ob te nida s co n MET fuero n pre fija
en g luta ra ldehido y posfij adas e n ácido ósmico a l 1% , desh id ratadas, incl uidas e n ara ld ita. te ñidas con c itra to
plom o y ace tato de uranil o y exa mi nadas en un Microscopio Elect ró nico de Tran sm isión Hit ach i H-SOO.

Está ub icada e n e l lado mat erno de la ellas se ex hibe en la Fig. 2A. M uc has de estas cé lu
place nta. se observa en la mi cro fot ogra fía de bar rido co rresponde n a trofo blasto inter sticia l, rem an ent e
de la Fi g , l . Es tá co m pues ta po r las s ig uie ntes ca pas : las cé lulas q ue en eta pas tem pran as del e mbarazo co
co bert ura de si nc itiotrofob lasto. ca pa de tejid o co njun­ tituían la envo ltu ra c ito trofoblás tica . Alguna s de e
tivo sup erfi c ia l, ca pas de cé lulas X , ca pa de fibrin o ide son m ultin ucleadas y co nt ie ne n ve rdadero s de smo
de Nirabu ch y dec id ua (3 ). No s ie m pre s ue le n verse mas intracitoplasmáticos, cu ando se observan con M
todas al mismo tiem po , e n a lg unos casos pu ed e esta r (4). La Mi c ro sco pía Electróni ca de Tran sm isi ón
ausente la regi ón de Ni tabu cb , Levantami e ntos de la
placa basal de fo rma cón ica o irreg ular. co ns titu ye n
el septum plac entari o q ue se int rod uc e e n e l es pac io
entre las vellosidade s co riónica s. Su e le ob serv ar se e n
esta zona de la plac a basa l. vaso s sang uí neos y restos
de glándula s del e ndo rnet rio .
Es de interés la prese ncia del teji do co nj unt ivo super­
ficial . e n el cual corre n las vell osid ad es de anc laje q ue
se fijan a la porc ión mat ern a de la placent a y tienen su
origen en la placa cori ónic a. El sinc itiotrofobl asto suele
ca recer de m ic rovel losidades y so po rta las presi on es y
co mpres iones qu e se producen e n el es pac io in ter ve­
lioso . po r las co ntracc iones uterinas d urant e el trabajo
Fig, J. Obser vas e el "in cilio (fl echa ltena ) .r la superf
de parto. Debajo del mism o se o bse rva una pob laci ón de separación placentaria (flecha ancha ). A lo derecha
de cé lulas X de d ife ren te s Formas y tam años , una de O b H >rI'WJ vellosidades coriale s.
 2 A'

reve lado e n estas célu la, la presen cia de una " maq ui­ to
nan a" s ubcelular a pta para la biosfntesis y secreció n. id
Esta s célu las se obse rva n en alg unos casos uni das por L
desmoso rnas y e n ot ros. aislad as por una s ubstan cia de n
mat riz g ra nulo -fila me ntos a co mplej a. la c ua l ha s ido c
de nom inada Fibr ino ide (5 ). Las cé lulas X s ufre n un L
proce so de e nveje c imie nto y pos te rior necrosrs (6). cé
que dando sep ultadas por est e tipo de sub sta ncia . Así. c
restos ce lulares se observa n tam bién en la plac a basal. ce
A veces se o bse rva n cél ula s trofo blás ucas gigant es L
q ue tam bié n co ntie ne n des moso mas dentro del c ito­ c
plas ma . Se co noce q ue las cé lulas X so n m uy ricas e n d
e lem entos de l c itoe sq uc lcto (4 1 y contie nen til ame n- c

Fig . 3. Pi ll ea corurn ica (P C) . COII !'asos ( V) vell osidad

co rt única troncal ( VCT). sinci cio ¡51 l' vellosidad ttleclu¡
F
c urva ). En la parte superior H 110 1(/ el anuuos (flec ha ) v
j

re
102 aneiacto: t astenscos t.

célula s identificadas previamente con la micros co­
pía e lectrónica de transmis ión (7) , se reconocen por
tener prolongaciones de la superfic ie de la mem brana
ce lular, en forma de raqueta o de pequ eñas vejigas,
sostenidas por prolongaciones pedunculares (Fig 28 ).
Estos cuerpo s, e lectró n densos, limitados por mem ­
brana s, observa dos en la periferia cel ular, sugieren
un modo de secreción merocrina en estas cé lulas.
Las células decidua les suelen estar rodeadas por una
matri z ex trace lular que co ntiene colágeno , fibrina ,
fibrinoide y restos cel ulares.
(Fig. 3). Está cubierta por el amnios
cuyas cé lulas cuboidales (Fig. 4) han ganado a ltura.
transform ándose en cuerpos poliédri cos sos tenidos
por una ca pa s ubyacen te de tejido co njuntivo. Se
compone esta placa de una masa de tejido conj untivo
grueso (Fi g.3). que con tiene las ram ificac iones de
arteria s y venas umbi licales. Este tej ido es continuo
con e l del amnios, como resultado de su fusión durante
la etapa del e mbarazo tempr ano,
La placa cori ónica. ubicada en el lado fetal de la placen­
ta, queda construida por este tejido conjunt ivo común y
por el trofoblusto con sus dos capas de citouofoblasto
y sinc itiotrofoblasto. Durante el desar rollo placenta­
rio. en etapas muy tempranas del embarazo. el tej ido
mesen quimal levanta al trofoblasto. or iginando una
organización muy compleja de vellosidades coriónicas.
similar a la de un tronco de árbol principal con sus
ramas primarias. secundarias y terciarias. Estas vello­
sidades, de di ferentes tamaños y formas. constituyen la
substancia principal de la placenta y quedan rodeadas
por sangre maier.u en el espacio intervelloso. Vario>
tipos de vellosidades cori ónicas, con la misma estruc­
tura básica . pero de d iferente especialización funcional
han sido caracter izadas en esta compleja organización
Fig. 5. Secci ón ! HI11SI' e r S({ ! de /fI /O vellosidad con es/roma de
escasas fib r«: y !JI'C's{'IlC;O de copilurcs ('JI la !JerUtl/';(I.
Ultraes tructura d e la I!lacenta huma
(1) : vellosidades troncal es, vellosidades intermed
maduras (Fig. 5 y 6) e inmaduras , vellosidades t
minales, vellosidades de fijación, de unión o ancla
brotes sinciciales, conforman la nomenclatura. Es
sufren durante el embarazo calcificación distróíica
e infartaci ón vellosa (9).
Los vasos sanguíneos que COITen por la placa cori óu
no tienen las características o rasgos de organi zaci
de las arterias y venas de otros tej idos. Se parecen a
vasos del cordón umbilical y se ident ifican fácilmen
como vasos sanguíneos, pero se dificulta distingu
cuales vasos son ram as de una arteria umbilica
cuales son tributarios ele una vena ( 10 ).
t Fig.7). Está compuesto por amni
tejido conjuntivo mucoide, dos arterias y una vena. Cer
de su conexión fetal puede contener restos fibrosos d
alantoides y saco vitelina. El amnios se compone de u
capa de células aplanadas sobre una membrana ba
íntimamen te asociada al tejido conj untivo subyacen
a diferencia del amnios que está sobre la superficie
Fig. 6. A {o ia/l/iN do rl sinciciotr o jobinsto .l' o lo derec
citotrojob las ¡o. Zona de capil ure s (' JI el e .r I I"(' II/{) interi
derec ho (Borm= ().5 utn).
Fig. 7. Nátese el cuunios (ftrcha) , En 0 1/<'11111 inferior
observe. co n e tni nsversa! de arte ria nmb ilira! CO I1 p/il!/:f
de S il íntima .
 o tra circular exte rna. Las mem branas e lás ticas es tán
pobrement e desarr o llada s e n es to s vasos y pueelen
estar aus e ntes ( 10). La ve na umbilical también cumple
es te patr ón y prese nta un sistema colagen oso elefibras
di spu estas en espira l a lre dedor de s u capa mu scul a r.
El e ndo telio ele la íntima de es tos vasos suele presentar
pl iegu es. los c ua les se a line an lon gitudinalm ent e, e n
la d irecció n de l fluj o sang uíneo. Por deb ajo de és te
se o bserva una organizac ión subendote lial de fibras
col áge nas.

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104
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 Unidad feto-placenta

I nt r od ucci ón
Cuatro períodos o sistemas relacionados se pueden ident ificar en refe rencia a la endoc rinolog ía del embara
preimplanraci ón. implantación propiamente dicha. posimp lanraci ón. y el sistema endoc ri no-metabé lico-home
t ár ico (Cua d ros /,2,3,4). El de preimplantación controla la game tog énesis, la co nducta sexual. la ovulaci
concepción y probablemente la imp lantación. En él intervienen hormonas adenohipofisiarias: la estimulante
folículo o FSH. tróficu para el folículo ovárico y la luteinizante o LH, que actúa sobre la ovulación y el cue
lúteo. Aquí existe un alto grado de integración neu roendocrina. co ntrolada por el Sistema Nervioso Central
El de implantación. comienza cuando el concepto llega al endo rnetri o predecid ual y por perforación tisular lo
contactar la sangre materna y finaliza con el co mienzo de la función placen taria. El embrión se muestra m
invasivo y proliferativo aunque no haya aún una circulación propia. Alguno s de los eventos de este perío
puede n ser. al menos parc ialmente. depend ientes del genoma paterno , por los procesos llamados dc impres
ge n órnica ( 1). El tej ido de la mola co mpleta. por ejemplo. der iva totalmente del genorna patern o. La mola
fuertemente agresiva. invasiva y proliferativa, al igual que algunos tumores sólidos embrionarios (retinoblas
ma, tumor de Wilms) en los que hay retención del cromosoma paterno y pérdida del materno. Se desco noc
la implanta ción depende del control materno o del mismo embrión. pero algunas experiencias sugieren que
ge noma paterno puede mediar este proceso. Entre los genes relacionados con la imp lantación, se han estudia
el TG F 11. Xist, el polipéptido M asociado a la ribo nucleop roteina de núcleo pequeño, el H 19.el de inactivac
del cromoso ma X y el de -hCG (2.3).
Con la implan tación del blastocisto. se produce apoptosis del epitelio endo mctrial, el estroma se eJ ecidualiz
aparecen células inflarnarorias. productoras de citocinas importantes co mo el Factor de Crecimiento Epidérmi
el Facto r Transformador del Crecimiento. el Factor de Crecimiento Epidérmico que se une a heparina y el
Necrosis Tumoral.
Los eventos posirnp lantaci ón, tienden al mantenimiento del embarazo. el desencadena miento del parto y
amamantamiento del neonato. Existen las mismas hormonas que en la preimplantaci ón, pero con funcio
únicas del embarazo. El cuerpo lúteo cíclico . pasa a ser cuerpo lúteo gesracional. con actividades específi
tanto en lo cualitativo como en lo cuantitativo. Además, aparecen otras hormonas co mo gonadot rofinas plac
tarias, esteroides feto-p lacentarios. hormonas metabólicas placentarias como el HPL citocinas y otros péptid
Como en los primates. en el humano se pudiera extirpar la hi p ófi sis y los ovarios a poco tiempo después de
implantación. ya que la función endocrina mantenedora de la gestació n. es asum ida por el feto y la placen
En especies inferiores como el mapu rite, los apareamientos estériles pudieran conducir a un seudoembara
indistinguible del embarazo normal en duración y estado endocrino.
.,
El cuarto sistema, el endocr ino-metabó lico-homeostático, provee la adap tación del organismo materno a
cambios impuestos por la gestación. facilitando el proceso reproductivo y manteniendo el control del me
interno. Algunas funciones se relacionan directamente con el embarazo, como la producció n de Tirotrofin
TSH placentaria y de Somat omamotrofina Cori ónica Humana o hCS. Otros están ligados a cambi os matern
inducidos por esteroides, como el aumento de la proteínas transportadora de Tiroxina y Cort isol: efecto
estrógeno y la mod ifi caci ón de la función renal producida por la progesterona.
De las hormonas del sistema poslrnplantaci ón. dos parece n ser esenciales para el mantenimiento de la gestaci
Estrógeno y prcgestero na. Mientras que las necesicl ades de progesterona son Illuy claras, ya que no existe espe
en la que el embarazo persista sin ella. es menos clara la necesidad de estrógeno. puesto que en algunos anima
pueden ex tirparse los ovarios y mantenerse sólo con la adm inistración ex ógena de progesteron a, sin eviden
de fuentes estrog énicas maternas. Se o btiene una mejor evolución del embarazo dando una mezcla de am
hormonas; pero en ani males cuya gestaciones son de co rta duración. basta con la progesrerona.

Unidad fetu-placcntaria
El co nce pto de Unidad feto-placentar ia, fue estable­
cido por Diczfalusy en 1964 y revisado extensamente
por él mismo en 1969. En é l se establece que placenta
y feto form arían una unidad funcional para llevar a
cabo la síntesis de esteroides neutros en conjun to,
ya que cada uno de ellos por sí solo sería incap
de co mpletarla, partiendo de pequeñas molécu
co mo lo hace el testículo. el ovario o la glánd
suprarrenal del ad ulto .
Así. la síntesis de estrógenos, compuestos que pose
18 átomos de carbono C 18, depende tanto de
ó
 Progesterona Ova rios

Impresión genomica Paterno

Genes ,'
IG F IJ
H- 19 Pate rno
tna ctivado r del cromo soma X
-----dJ:Jj -h ce
Imn re.'fr JI1 eenomica Mat e rno
Ap opt osis endometrial Mat erno
Citoquinas

EPF
TCF
EPF de hepa rina
TN F

IC F /1= Factor de crecimient o purecido a la insulinn l l. EP

TC F= Facto r transf or mador del crecimiento. TNF = Factor

Cu ad ro 3. S istem

f( OR l IO S A, ORI(;¡;.\'
LH Adenohipotisis
Gon adot rofina corion ica Placenta
Pro gestero nu Ov ario V Placen ta
Est rogeno Ova rio y Pl acenta

Som at omamotrofina COI 'fón ica Placenta

Tirotropina co ri ánica Placenta
Oxit ocina N eurohin áfisis
Prol act ina Adeno hipofisis
Reiaxina Ovari o

108

Cuadro 4. Sistema metabólico homeost ático
llOln!o:\.1. (JRI(;E:\
Tirotrofina A de noh ip ófisis
Tiroxina Tiroides
Somatotrofina Adcnohipófi sis
Adre nocort icotr ooina Adenoh ip ófisis
Conisol Corteza suprarrenal
A ldo sterona Corteza suprarrenal
Insulina Páncreas
I Catec olarninas
Paratohorm on a
Médul a suprarrenal
Paratiroides
I Vasopres ina Neur ohip ófisis
Melanocitoestimuladora Adenohipófi sis
corte za suprarrenal fetal como de la placenta. Esta
carece de la enzima 17.20 desmol asa. nece saria
para la conversión de pregnenolona y progesterona a
elementos androgénicos, C 19. que son los precursores
de los estrogenos. Sin embargo, la corteza suprarre­
nal fetal puede sintetizar C ¡ 9, que son transferidos
a la placent a. donde se aro matizan a estróge nos .
Estas obser vaciones han sido corr obor adas por la
experimentación. de tal forma que cuando se incu­
ban separadamen te tejido materno y fetal, ninguno
produce estrógeno. pero al mezclarlos sí. La síntesis
de androstenodio na ha sido demostrada en estudios
in vitro en puercas y ovejas. y en vivo e in vitro en la
Macaca mulata. La contribución de la madre es básica
para la síntesis de esteroides, ya que la placent a no
puede hacerlo "de novo" con el colestero l, el cual pro­
viene de la LDL materna, aunque también contribuye
en muy pequeña proporción a la formación de sulfato
de dehidroepiandrosterona ya que la suprarrenal fetal
la produce 10 veces más, siendo la producción total
feto-p lacen taria -materna de 2 000 mg/día.
En la Fig. 1 se muestra en forma esq uemática la
producción de esteroides por la unidad feto-placento­
materna, y se aprecia que la progesterona procede del
colesterol materno, suplido por la lipoproteina de baja
densidad que se co nvierte primero en pregneno lona y
rápida y eficientemente en progesterona, la que alcan­
za al final del embarazo una producción de 250 mg/
mLldía y una concentración de 30 mg/mL en sangre.
Para formar estrógenos, la placenta utiliza andrógenos
que en la mayor parte proviene del feto, pero tambi én
de la madre, porque posee una capacidad activa de
Unidad reto-placenta
LI.\1II10S 111 RA:\TE EL
nxrn»,
E\ 11Ilo IU ZO
Concentración aumentada Sobre el tiroides
T3 total aumentada Metabólica
Dependiente de la glucosa Sobre el crecimiento y
sanguínea metabolismo
Sin cambio Corteza suprarrenal
Aumentado Metabólica
Aumentada' Balance de agua y electrolitos
Al principio, actividad Metabolismo de glucosa
aumentada, luego disminuye y agua
la actividad sobre la slucosa
No bien establecidos
Actividad aumentada
durante embarazo y lactancia
Horneostas is
Metabolismo de calcio
y fósforo
No bien establecida Metabolismo del agua
Actividad aumentada Pigmentación
aromatización, siendo el andrógeno más importan
el sulfato de dehidro epiandrosterona que provie
de la suprarrenal fetal en su mayor parte. Adem
tiene abundantes sulfatas as que separan el sulfato
la dehidroepiandrosterona (DHEA-S), para dejar
hormona libre o no conj ugada (DHEA). Luego é
es transformada a Androstenodiona (A2), más ta
a Testosterona (T) y posteriormente a Estrona (E 1
l7 betaestradiol (E2); empero, durante el embarazo
estrógeno más importante es el Estriol (E3). Cuan
el DHEA-S de origen feta l llega a la placen ta,
forman estrona y estradi ol y muy poco estriol, ya q
el DHEA -S debe ser hidroxilado en el hígado feta
secundariamente en las suprarrenales. Sobre el sulf
de 16 alfa hidroxiepiand rosterona actúa la sulfara
qui tand o el sulfato, produciénd ose 16 alfa-hid
xiepiandrosterona no conjugada y luego aromati za
para formar estriol, que en el hígado materno va a
conj ugado a sulfato y otro co mpuesto mixto: el s
foglucosiduronato de estri ol, que es como se excr
en la orina materna. Una parte del estriol queda lib
en el plasma y es la base para algunos estudios de
función fet o-placenro-rnaterna.
Por medio de procesos bioquímicos, la unidad fe
placentaria puede inactivar los esteroides que sintet
y en este sentido j uega un papel sobresaliente
hígado fetal, pero también lo hacen los pulmones
piel y el intestino.
Los estróge nos inducen un incremento de la LD
materna y promueven la actividad enzimática de la
tocromo p450. Algunos datos obtenidos en mandril
 G/.UCOSIDURONJo TO DE ES T RI OL
SJ.JLFAT O
'1
DE 16
OEHIDROEPIANOROS

SU LF ATo DE

DOl lORDfPI ANDROS Tf RONA DE HIDROf P IAN O RO

Fig. l . Producciú n de esteroide s por la unidadfeto-plocentaria.

P ~ fG ES TE RONA
I

/ AC Tl VI N AS

/ E

~
_ I NHI 81N AS

\).------­
[hCG] lGnRH]
i
CI TO OUI NAS

SINC/ CIOTROI"OBL AST O CITOTROl"08L AS TO

L­

sugie re n qu e los esirógcnos placen tario s desempeñan (

un pape l mu y impo rtante e n el man tenimie nto de la e
funci ón suprarre nal fetal. Aunqu e la ACTH ha sido u
el ún ico factor de mos trado c la rame nte. no parece ser f
e lla so la qui en la regul a. La placenta . por med io de i
sus es trógenos al inhibir la ac tivida d de la 3-beta-hi· p
drox ies teroi de- de shidrogenasa . pudi er a se r un factor d
regu lador de la zon a feta l de la co rteza suprarre nal. a
p
Los co ncep tos e mit ido s e n e l pasado e n re lac ión a
la deno minad a «unidad feto- place ntaria » ha n sido N
rev isados más recie nteme nte por otro s investigadores. d
111I e incl usive. puestos e n d uda algun os de ellos. Wi nte r e
 Unid ad feto-pl acent

do gestación de d urac ión nor ma l e n casos muy raros
de insufícienci a p lace ntaria en ause ncia congénita de
glándulas suprarr en ale s fe ta les.
Los estudi os gené ticos, de bio log ía molecular. de
inmu nol o gí a y de inge nie ría ge né tic a molecul ar ,
prob able ment e con tri buya n e n e l futuro a es c larecer
mu ch o s de los asp ec tos de la fisio log ía del e mba razo
no resu elt os.
Hormonas proteicas, p éptidos, ueurop épti­
dos, factures reguladores del crecimiento y
cítnquinas
Hemos analizado la s íntes is de es tero ide s plac en ta­
rios, pero se ha señ a lado la ex istenc ia de más de 30
hormonas producid as po r la p lace nta a las cuales se
han car ac teriza do sus rece ptore s. E ntre ellas , ad e más
de lo s es tero ide s, se e ncuentra n ho rm on as protei cas,
péptidos, neu rop ép tidos, factor es de crec im ie nto y
c itoq u inas . Todo s es tos ele me ntos d ebe n ac tuar e n
perfe ct a a rmo n ía par a e l de sa rro llo fe tal. As í por
eje m plo , de be ex istir una perf ecta coordi nac ió n e ntre
en do metrio y blastoci s to par a qu e se produ zca la
imp lanta ci ón. De no se r as í, se ex plicaría la pérdi da
natural de l 50 % de los e mbrio nes . y e l aborto pos­
implantación de m ás de l 30 % (4 ).
Hormona gonudntr épica y su regulación
La hormona G onadotr ópica Co riónica Humana (hCG)
es una pro teín a prod uc ida por e l s inc itio trofob las to
y sec retad a a l esp ac io interve llos o , q ue aume nta con
rap idez los prime ro s día s pos imp lan tac ió n, llega a
un máx imo de 100 000 U I/L ) a la 9' se mana, para
descend er a l fíiial de l e m barazo a I 000 UUL . En
los embarazo s ge me lares, dupl ica su co nce ntración
a la 5' se man a. Su sí ntesis se correlaciona bie n co n
el nivel de ade n ilcic lasa durante la diferen c iació n
del trofobl asto . Se ha lla e n la mayoría de los tejidos
humanos nor males, en la orina de mujeres u hombres,
y en algunos tipos de cé lulas ca nce rosas.
de a llí la importan ci a de la de te rm inac ión es pecí
de la subunidad beta.
Se ha a islado una sustancia s imilar a la G nRH
potalárnica producida por el cit o tro fob last o y
pro bab leme nte se a la cau sa del increme nto de G n
e n sa ng re de e mba razada s. Este aume nto va par a
a l de hCG y a l ag regar a los me d ios de cultivo
s us ta nc ia a n tag o n is ta de Gn RH , se di s mi nuy
co nce ntrac ió n de hCG a l inh ibirse la conce ntrac
de G n RH . Mi en tras q ue la G nRH place ntar ia inh
la s ínte sis de cstr ógenos y pro ge steron a, la hC G
es timu la, so bre todo la de p rogestero na (Fig.2)
qu e ind uce a pen sar que exi st e un asa regulad
en tre las se crecio nes de GnR H, hC G y es tero
place nta rios (5).
O tra s s us tanc ias, las inhib inas, prod uc ida s po
c itotrofo blas to , parece que tam bién modu lan la se
ció n de hCG a tra vés de s us recep tores placen tar
de mane ra a uto y paracrin a. La in hibina di sm in
la sec re c ión de hCG ind uci da po r Gn RH , m ie n
que la Ac tivi na (Ba Ba) la inc rem e nta. Es pro ba
que es te s iste ma regu lado r de la sec rec ión de h
pud ie ra es tar regul ad o a su vez po r ca teco la rni
pro s tag la ndin as, fac to re s de c reci mi en to y ueu
pépt idos prod uc idos loc alm ent e. E l p éptido int es t
vasoac tivo (VIP) y el Neuropépt ido Y es tim ula
liberaci ón de inhibinas: La insul ina , la adre na lina
prostagland inas PGE y PGE2. e l factor de crec imie
epiderrnal y el mi smo VIP e stimu lan la libe rac
placen taria de Gn R H. Las hormo nas es te ro ide a
péptidos e ndóg e nos op ioides, ta mb ién mo d u la
sec rec ió n de G nR H y e n co nsec uenc ia la de h
E l es trad io l y e l es triol po te nc ian la 8 bromo- cA
e n los cu ltivo s de cé lu las de placen ta . e n tant o
INSULINA
ANGIOSTE51NA Ir

e
a
La hC G es tá co m pues ta po r dos subunid ades: la al fa.
de 92 amin oác idos. y la be ta de 14 5 ; ambas unidas
e n for ma no cova len te. La horm on a co mp le ta y s us
subunid ade s so n sec re tad as po r e l trofobl asto d urant e ~
1q-
1---­
+
~ O I N OR F /NA

G .~ R.F

tod o e l e m ba razo no rm al y por tum o re s de rivad os

hPGH I <J-.-...
t--­ r- ss
de é l, mal ignos o be nig no s. Ade más, ex is te n o tras
dos fracci ones libre s de la hC G qu e pu ed en ten er
importan ci a en la act ividad biológic a o inmu nológica,
que son : e l pép tid o Ca rbox ilo-term ina l que aba rca la
fracción C te rm inal de la subunid ad beta (C PT-B)
SI Ne /C/O T RO FOBLAS TO CI TO TR QFO B LA 5 T O
y el denomi nado " fragm ento del centro beta", q ue
corresponde a l 70 -90 % de la hCG inmunorreactiva de
Fig. 3. Mo dulaci án de la secreción de hPGH.· hes.
la orina. La subunidad a lfa es co m ún a la LH y TSH ,
 altamente lact ogén ica en anima les e inmunológica­
ment e re lac ionada co n la Horm on a de crec imie nto
hipofisiaria, a la c ual llam aron Lac tóge no Placent ar io
Humano (hPL). c uyas propi edades Iactog énicas no
han sido bien dem ostrad as e n e l hum ano. En la ac tua­
lidad . se co noce co mo So mato-rnarnotropina Corióni­
ca Hum ana (hCS) y es una hormon a pol ipep tídica co n
una so la cade na de 191 ami noácidos produ cida por
el si nc itio tro fob lasto. Su ge n se local iza e n el brazo
la rgo de l c ro mosoma 17, mientras q ue el de la PR L
d
se sitúa e n el cromosoma 6, e n el mismo locu s del
c
Ant ígen o Leu cocit ar io Humano (HL A) (6).
Se ha identifi cado un p éptido q ue se d ifere ncia e n
13 de los 191 a minoác idos de la Hormona de Creci ­ e
miento Hipofisiari a, y se ha denom inado Hormon a de g
Crecimiento Placent ari a Hu mana (hPG H).
C
Existen evid en ci as de q ue la sorna tos ta tina (S S) d

Cuadro 5. Proteina s pla sm ática

NOMBRES r SJ¡\'ÓNIMOS
Proteína plasm ática A asociada al embarazo : PAl'P-A
Proteinas plasmática B asociada al embarazo : PAPP-B.
Schwangerschalftsprot ein 1 ó SP 1 • f roteíl/a plasmática C aso
embarazo ó PAPP -C. Glicoproteina B ; Específica del embar
Globulina B Específica de l trofo blasto TSG .
Schwan ge rscnalftsprotein 2 ó SP,. Globulina de uni án de aste
ó SHB G. Proteina de uni án de esteroides : SBP
Schw angerschalftsp rotein 3 ó SP). A lfa2. Globu lina asociada
ó a2 -PEG. Proteina zonal del embarazo: pAM .
Mocroglobulina B asociada al embarazo: B1- PANl .
Macroglobulina A, asoc iada a/ embaruzo : a2-PAM.
Proteína placentaria PI' / al 1'1'2/
1,2,3,4.5,6.7,8.9, /0 .1 /./ 2./3, /4.15, / 6./ 7, / 8,19.20.21.
112 Factor Temp rano del embarazo : EpF.

incr em e ntand o la lipó lisis y los nive les de cetona s.
Co n una sos te nida e inadecu ada ingesta de g lucos a
duran te el e mba razo, se puede ca usar ce tosis y dañar
el desa rro llo y la funció n ce rebral. La progestc ro na,
los es trógenos y la hPL, correlacion an sus conc en­
traciones po sitivam e nte a los cambios p lasmá ticos de
lípidos. lipo protei nas y apo lipoprot cinas, que ocurren
.... d ura nte el emba razo no rmal, pero pa rtic ula rmen te
con la hCS .
En síntesis, la hCS es diabct ógena, insulinolftica y
lipol ítica.
Proteínas placentarias
Dura nte el emb arazo ex iste un grupo de prot eínas
qu e aparecen só lo co n él o aum e nta n en for ma im­
po rta nte e n la c irculació n mat ern a. Se han llamado
prot eí nas específi cas, asoc iada s o re lacionadas co n el
e mba razo, aunque no so n prod ucid as exc lusivam e nte
por la place nta. ya qu e e l cndome trio , la dec idua y
ra los tejidos fe tales tambié n lo hacen . Se en cue ntra n
e n mí nimas cantidades en líq uido folic ula r y plasm a
... se m inal. Se conoce mu y poco de su bio logía, funci o­
nes o a plicacion es c línicas. La s más estud iada s han
sido: Sc hwangerscha fspro tein o glicopro tei na beta - t
específica del em barazo (SP 1); la proteí na place ntaria
A asociada al embarazo (PA PP A) , las proteínas 5.
!O, 12 Y 14 (PP5. PPIO, PPI 2 y PP I4) Y el factor
tem pran o de l e m ba ra zo (EPF) . Su de nom ina ción
está liga da a alguna de sus func ion es o al ord en de
su descubrim ien to. S us pesos mo lec ulares osc ilan
e ntre 366 k Y 750 k. En el Cu adro 5 aparece una lista
1­ de esas sustancias .
SPl
Die z años despu és del reporte inicial del hal lazgo de la
Soma to marnotrofi na Coriónica huma na (hPL ó hCS),
se aisló la SP 1, llamada al principio Glicopro te ína
be ta-l específica del em barazo, por su trad ucc ión ale­
mana. Inmed iata me nte después se pub licó el hallazgo
de la PAPP A y. suces iva me nte PAPP B, PA PP C y
PAPP D. La SPI ha sido local izada e n el cit opl asma
del sincitio trofoblas to. pero no e n el citotrofo blasto
y se desconocen muc has de sus fun ciones bio lógicas;
pero " in vitro" , se sabe qu e se une dé bilment e a l
est rio l y tiene acti vidad inhibit or ia sobre las cé lulas
linfo cí ticas T. Podría teor izars e que se a un facto r de
ate nuac ió n inmun ol ógica, evita ndo el rech azo de l
co nceptus. En favo r de es to, se ha obse rvado qu e las
mo nas cy no mo lgus y co nejas inm uniza das co ntra
la SP 1, a bort an o no se embaraza n. También se ha
es ta blecido qu e act úa so bre e l c rec imie nto ce lular
y placentario.
Unidad reto-Elacenla
Cuadro 6. Diagn óstico temprano del embarazo
Marcador Dias pos-ovulaci án
(dctecci án)
EPF 1
Pro -renina 10-12
/¡ ce 9·11
SP 18-23
Soco gestacional 21
PAPP-A 28·33
PP 42
Latidos cardiacos fet ales 42
Ya qu e a parece en e l plasma a los 20 dí as de l p
ovul ato rio de LB, podría uti lizarse en el d iag nóst
te mpra no de l em ba razo, pero las dete rmi naciones
la subunidad be ta de la hCG se han s imp lificado y
demostrado e xce lente util idad práct ica, de modo q
el uso de la S P 1, de be ría reser var se a las paci e n
qu e reciben hCG, la cual e nmascararía el d iagn
tico precoz. La medició n seriada de la SP 1, ha s
ensayad a para predecir la evo lución de e m bara
a mena zado s y. com o se e ncue ntra e levada en su
de por tadora s de feto s co n sín dro me de Dow n, a
qu e no en el líquido amniótico, se ha pen sado en
utili dad diag nóstica . La SP 1. se encu e ntra dis m inu
e n casos de retar do de crecim ie nto intrauterino . a
ciado o no a la pre ec larnp sia. lo qu e tambi é n pod
abri r un ca mino de utilidad práctica. Se ha se ñala
su uso co mo mar cador tumoral, e n la e nfe rmed
del trofob lasto, en tum ores malignos mamarios.
pulmón , estó mago, col o n. rec to, ov ar io, tes tíc u
mieloma múl tiple y sarco ma .
PP 5
Fu e ex tra ída de place ntas a térmi no po r Bohn
Wi nckle r e n 1977 . Se e ncue ntra en el cito y sinci
tro fo blasto te mprano s , aunq ue ta mbié n e n cé lu
e ndo te lia les , de e ndo met rio y e n e l líqui do fo licu
de ovarios so breestimulados. Se ha con side rado co
un análogo de la an titro mbi na 111, po rqu e ade más
inh ibir las pro teínas, lo hace igualmen te co n la pl
mina y la tripsi na. Fuera del em bara zo, se pre su
que ac túe en e l mecanismo men stru al yen la motil id
espe rmática. Se ha e nsa yado como ind icador de f
ción placentari a, pero se req uiere mayor info rmaci
Au nqu e se le ha encon trado buena correlac ió n con
peso fe tal, parece no se r útil para estudi ar retardo
crecimi ento intraut er ino.
PI' 10
Se ori gi na tanto en endo me trio co mo e n trofo blas
 tér mi no y aumenta más dur ant e el trabaj o de parto .
Está aume ntada e n el em barazo ge me lar, ause nte e n el
síndro me de Cornell de La nge y, los result ados en pre­
ec la mpsia y diabetes mellitus son co ntrad ictor ios.

EPF o Factor temprano del embarazo

A parece a las 24 horas de la co nce pción y su acti­
vidad se elev a e n la pri me ra mitad del e mba razo,
para desa parecer e n el terce r trim estr e. Es el úni co
mar cado r de la ferti lizac ión q ue es posit ivo cua ndo
tod av ía el cigo to es tá en la tro mpa. Si se e ncue ntra
tra nsito riamente en una fase luteal, deb e con siderarse
q ue ha habid o una pérdida temp rana del em brió n.
Co mo la hCG aparece e n el plasma a los 9 u 11 día s
posov ula torio s, el EPF pud ier a dar lugar a una prueba
de em ba razo mucho más precoz.
Las o tras prot eí nas asociadas al embarazo , no ha n
sido es tudia das e n detalle. En e l Cuadr o 6, se se ña la
e l momento de aparic ió n de algun as y su relac ió n con
hallazgos II 1trasonográfi cos.

Pro-Renina plasmática
Hay ev ide ncias de una g ra n pro po rció n de a bo rto s
espo ntá neos durante el pe ríod o de pre-implantaci ón,
la c ual di sminuye al apa rec er los latidos car díac os
feta les y como ex iste n pocas pru e bas para la deter­
minación mu y preco z del embarazo se ha tratado de
investigar si la con centrac ión plasm át ica de pro-re nina
pud iese ser una prue ba de ello y su posib le uti lidad
c línica co mo pron óst ico e mbr iona rio . Un estud io
rec iente ha demost rado qu e niveles pla smá ticos de
pro-renina medidos por método s inrnunorradio mé­
trice s de 550 uM/mL o superio res puede predecir
co n exactitud un e m barazo normal, antes de ser de­
tectados niveles de hCG o la a parició n de los la tidos
ca rd íacos (7) .
114

r Sin embargo hay que co nsiderar la posibilidad de ovu­
lación y fec undación retardadas, en c uyo caso vale la
e pena espe rar una se mana y repetir los estudios.
Cuando existen niveles elevado s de B-hCG y creci­
miento uterino no acorde con la edad gestaciona l, se
debe sospechar la presencia de embarazo múltiple y/o
ta enfermedad del trofoblasto; el número de sacos en
ro ; el primer caso y la imagen en "cop os de nieve" en el
:;u segundo darán el diagnós tico definitivo por ecografía;
&o, no se justi fican errores ecográficos en embar azos de
.e más de nueve se manas.
En
Los co njugado s es trogé nicos urinarios fueron uti­
lizados e n prueba s de funcionalismo de la unid ad
fctoplace ntari a ( 10), pero no dieron los resul tados
es pe rados y más tarde se determinaba en el suero sus
fracc iones libres no unidas a proteína de transporte
pero también han perdido vige ncia para ser reemp la­
e
zadas por pruebas no endocr inas ( 11,12).
La estre na com ienza a elevarse a la 6' semana de
gestación, pero su amplio rango de normalidad impide
su uso clínico. La concentración de estradiol varía de
6 a 40 mg/m L a las 36 semanas y desde allí hay un
aumento acelerado hasta el térmi no, proviene tanto
de la madre co mo del feto a partir de la dehi droepian­
d ros-te rona sérica (DHEA-S) por lo que su utilidad
clínica ha sido relegada . El estriol es detectabl e a la 9'
la
semana, paralelamente a los precurso res suprarrenales
del feto; sus concentraciones hacen un " platean" a las
,a
3 1-35 semana s, alca nzando cifras varios miles más
a a las contracciones, o del reto a la oxitocina o pru
altas que en la no embarazada .
Algunos defectos co ngénitos o ge néticos, com o e l
síndrome de Dci~ n , se sospechan al e ncontrar niveles
de B-hCG y alfafetoproteina elevadas con es trio l no
conjugado bajo, pudien do disminuir el número de
ia arn nioce ntesis en mujeres menores de 35 años con
determin aciones en rango normal ( 13).
En la medid a que el emb arazo a vanza, com o por
la eje mplo e ntre las 8 y 20 se manas, ya las de termi­
naciones hormo nales seriadas o no, van dejand o de
ser útile s para su e valuaci ón , por el am plio rango
de sus co ncentrac iones y acá el juicio clínico y la
ecosono-grafía son de mejor utilidad. Al principio
se sugirió q ue los altos niveles de B-hCG unido a
z niveles bajos de horm ona lactógeno place ntaria
(hPL), pudieran ser caracterí sticos de enfermedad del
rrofoblasto, pero se han reportado niveles elevados de
ambas hormonas.
La medición de las conce ntraciones sé ricas de hPL
r.
ha sido utilizada como un indicador de bienestar fetal
y los valores por debajo de 4 ng/mL despu és de las
30 seman as de gestación corresponden a la "zona de
Unidad feto-nlacent
peligro fetal" de Spelacy. co n la muerte del SO al 8
de los fetos. Otros investigadores. por el contrario,
enco ntrado un alto porcentaje de falsos negativo
cuanto al desarrollo de acidosis, hipoxia y sufri mi
que no fuero n antici pados por la con centr acio
de hPL. Nielsen y co l ( 1977) un emba razo de c
co mpleta mente normal con virtual au sencia de h
Teniendo en cuenta que hay fetos de menos de
gramos que sobreviven, en algunos casos pudieran
de valor pronóstico los niveles de hPL, estriolo pépt
placentarios. En alías anteriores, las determinacione
los niveles de pro gesterona y estrógc nos totales en o
o de hPL plasmáticos fueron utilizadas como prue
de bienestar fetal o de reserva placentaria en embar
complicados; pero el amplio rango de sus concentra
nes y su variabilidad en el transcurrir del embarazo
como la interferencia en su producción, que ocurr
casos de insuficiencia hepática materna y al admini
algunas drogas como rifampicina, ampicilina, cort
des, entre otras; le resta confiabilidad clínica y la
relegado, en búsqueda de otras alternativas. De fo
similar ocurrió cuando se utilizó la determinació
las fracciones libres de las hormonas, de las cuale
estriol en plasma fue la mas útil, pero fueron sustitu
por métodos biofísicos. Sin embargo, aun cuand
uso ha sido restringido es válida su determinació
embarazos de alto riesgo si se comprueba un desce
plasmático, puede existir indicación de interrupción
embarazo, pero debería rea lizarse prueba de tolera
no cstre sa ntes de bienestar fetal. fácilmente realiz
en cualquier centro a muy bajo costo.
Como he mos expresado anteriormente, los es tu
endocri nológicos utilizados para la evaluació n d
actividad funcional de la placenta y del bienestar f
antenatal en orina, plasma o líquido amniótico,
sido reemplazad as por las llamad as pruebas elec
nicas o perfiles biofísicos, para lo cual es fundame
el uso de equipos de ultrasonografía . Este reempl
es debido a varias razo nes: las co ncentracio nes
monales esteroideas presentan amplias variacione
gran co mplej idad tecnológica para determ inarla
carácter repet itivo y su alto costo, entre otras.
AIgunas de estas pruebas electrónicas han sido de
minadas es tresantes o no cstresanres de acuerdo
producen o no esrimulaci ón de la contr acc ión uter
también llamada s pruebas de reactivi dad feta l. E
ellas se mencionan: la de los mov imientos feta
descri ta por Sado sky y analizada en detalle por
yburn ( 1985 ); la prueba de esfuerzo por contracc
con la oxitocina o del reto a la oxit ocina (OC
 Endomctrio, Drridu« y .1I<'1nhra n as l'ctulc»,
Prolactina (PRL).
Relaxin o
Pro staglan d inas (PG ).
1.25 de hid roxicolecatciferot (1.25 (O H) , D,J.

A lfafetoproteina.

I'<'ptidos dI' la [umilia de las inhihinas.

lnhi bin a A y B (He te rod ime ro} .
BAA Y B" ( Homodim ero).
A ctivina.

I', ;p/id"" relacinnudt»: CIIn la A(,TII.

Proopi omelanocortina (POMC).
Frag me ntos de ACTH
Betaendo rfinas
M ethioni na -enc efu tina human a (Met -en c)
Dinorfina.
Factores de crecimiento y Citoqninas/Protooncúgcnas.
Fact or transforma do r del crecimi ento Beta (T GF-B)
Facto r de Crec imiento Parecido a la insulina/Somat
Factor de Crecimien to Epidér mi co (EPF).
Facto r de Crecimiento derivado de plaquetas (PDG
Facto r de Crecimiento del Fibro blasto (E GF).
lnt erl euquina 1 y 6 (!L,-IL/

Otro» p<'ptidos n o placentarios.

P éptido Precursor de la Renina/P rorrenina
P éptido Na triurético A trial (AN P) .

las qu e pro vocan s u libe raci ón e ndógena co mo la

esrimulaci ón de l pezó n ( 14) ; las qu e a ume ntan la
ac tiv ida d cardíaca y/o movimiento s fet ales, co mo
la pru eb a de estirn ulaci ón por sonido y vibrac ió n y
hay gran ex per ienc ia en relación al perfil biofís ico
fetal (15-17 ).
Por otro lado la so nog ra fia, y mejor aún su uso tran s­
vaginal, ha pe rmiti do confirma r y eva luar la ge stació n
116 mu y tem pr an am ente ; así se pued e co m p ro ba r la

El s iste ma doppler pul sado a co lor. ha perm i tido
mos tra r c urvas de fluj o sang uíneo s en di fere ntes
áreas ma te rnas-fe tales ; embrión, placent a, art e rias y
venas ute rinas. cordón umbilical y feto; co n e llo se
ha pod ido de mos trar una co rrelación posi tiva en tre
las eleva cio nes de los índices de resistenc ia vasc ula r
y la prese ncia de hi poxia, hiperc apn ia, hipe rlac tac i­
de mia . Algunos ind ican interrupció n del e mbarazo
al e nco nt rar fases dia stó licas bo rrad as (FD B), o tros
han lla mado la atención so bre difere ntes sig nos de
alar ma como la variabilidad del ñujo, elev ados índ i­
ces sistó lico s/d iastólico s, patrón bim odal o m ixto.
fases d ias tó licas reve rsas (FD R) y FD B, algu nos
de es tos pued en mej ora rse co n la ad mini strac ión de
droga s vaso dilatado ras ( 18, I9).
En nue stro serv icio de hos pita li zac ió n caela vez
hacem os men os determi nacio nes ele es trio l libre
plasmát ico po rqu e con tamos co n las pr ue bas de
reserva place nta ria estr esan tes o no y las prue bas
de mo nitoreo electró nico feta l. Co mo cas os anec­
dót icos pode mos ci tar el cas o de dos gestantes, una
q ue sufrió un c hoq ue eléctrico y o tra q ue des pert ó
e n un a mb iente de hum o po r estall ido del a ire acon ­
dic ionado. a mbo s prod uctos naciero n sa nos, se les
determinó es triol libre e l c ual fue reportado como
norma l; pu d iese est ar ind icada su de term inació n e n
ca so de asp iració n de gases tó xicos u otros agentes
de toxic idad feta l ignor ada (Bom bas lacr imóg en as,
hum o por incenelio, e tc ).
Q ueda po r definir el pa pel de la de term inac ión de
los pép tidos Y. pro teín as es pecíficas p lace nta ri as
y susta ncia s re lacionad as co n e llas e n e mba razos
norm ales o patológico s.
Ya q ue e l fac tor temprano del e mba razo a parece a
las 24 hor as ele la co ncep ción, es útiI en casos de
fe rtilizació n as istida. cuan do se ha utili zado la hCG
exógena. q ue puede co nd uc ir 3 fa lsa s prueba s ele
e mbarazo posit ivas o embarazos bioq uími cos.
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V3IHL:¡ILSflO
 Liquido amnió

lutrnducci ón

El líquid o amnió tico (L.A .) conte nido e n el a mnios cubre el emb rió n desde el du odéc imo día de fecundació n h
el nacimient o. Es cristal ino al principi o, pero con el pro greso de la ge stación ca mbia de aspecto, por el depó
de cé lulas. Janugo retal y otros compon entes . torná ndo se gr umoso al térm ino del e mbar azo . E n prese nci
a nox ia tom a un tinte verdoso . c uya intensid ad varía desde verde te nue hasta ve rde osc uro tipo " so pa de arve
c uyo significado c línico se a naliza en el ca pítulo Pato log ía del líq uido a mniótico .

E l volum en es variabl e. depe nd ie ndo de la edad ges racio na l en la c ual se mide . y el es tado fisioló gico o
ca mbios pato ló gicos prese ntes. Su estudi o es una vent a na abi ert a para la evalu ación clínic a deJ fe to y su relac
co n la mad re. po r lo c ua l es un fiel reflejo de la un idad feto-place ntaria.

El volume n e n exceso o déficit. co noc idos respec tiva ment e co mo Po lihid ramnios y O ligo hidra m nios. so n a
rac iones do nde pued en ex ist ir com prom isos mate rnos y/o feta les. por lo c ua l se es tud ia rán en o tro capítulo
Med ia nte mu estras del L.A . se pueden efe ctuar estud ios para de tec tar anom alías ge né ticas, trastornos me ta
lico s, bioquím ico s e inm uno lógicos de or ige n ma tern o. fe tal o place ntario. por lo que su func ión no se lim
única me nte a la pro tecc ió n fetal. co mo se c reía a nter ior me nte.

Origcn y circulaci ón
El saco a mniótico se obser va por primera vez e ntre los
9 y 12 d ías de la form ación del cigoto. cuando se inic ia
la hendidu ra e n la hoja ec todé rmic a. El agrandam iento
de esta hendidura y la fusión del amni os primero co n
e l ta llo corporal y lueg o con el corion, forma n el saco
a mnió tico. qu e c rece de tama ño, mie ntras e l saco
vitel ino y e l a lantoides invol uc io nan .
La génesi s de l L.A. no es tá to talme nte dilucidada
( 1-3). Se sa be que en su fo rmación in terv ie ne n los
siguie ntes ó rga nos (Fig l }:
- Mem branas ov ulares y place nta
- Cordón u mbilical
- Riñón fe tal
- Co nduc to tráqu eo-bron qu ial
Al comien zo del embarazo el L.A. es la resu ltante de
la d iálisis del suero materno a través de las membranas
amnióticas que c ubre n la place nta y e l co rdó n um bi­
lical. de tal mane ra que su os molaridad es similar al
plasma materno. El corioamni os se co mpor ta por lo
tanto com o una membrana semiperm eable, que permi te
el paso de agua. electrólitos, úrea , creati nina, glucosa y
otras sustancias de bajo peso molecula r ( 1-3).
La pie l fe tal inte rv iene e n el intercam bio de agu a,
e lec tró litos , úre a y crc atin ina, hast a e l co mie nzo de
su que rarini zaci ón, que oc urre aproximada me nte a la
se mana 20 . Pero ya a las 13 o 14 se ma nas . se inicia la
part icipación del riñón fetal. que se hace más eviden te
e im portante a pa rtir de la se mana 20 . c uando cam bia
e l volumen y co mposición de l L.A . por la excrec ión
de la orina y és ta se co nvie rte e n la pr ime ra fue nte
de su produ cció n ( 1.2) . Co n medi cion es se riadas. se
calcula su prod ucción en I 200 mU d ía (Rabinowi tz
y co l. 1989 ). Esto se puede evide ncia r po r ecograf ía
o radi olog ía de la vejiga fe tal , medi an te la inyec ción
intra ve nosa de un med io de co ntraste a la mad re .
La ori na fetal es más hip otóni ca q ue su plas ma y e l
mat ern o de bido a su baja conc entración elec trolít
pero co ntie ne má s úrea, c rea rinina y ác ido úrico
e l plasma ( 1-3). La age nesia re nal. ge nera lme
condu ce a oligohidra rnnios.
Des pués de la se ma na 18 inte rvien e el cordón
bili cal por el cu al pasa líquid o. co mo se demo
med ia nte trazador es radioactivos (Ple nt. 196 1)
sabe q ue la ge latina de Wart on se co ntinúa co
esp acio co nj untivo subarn niótico, y e n estos s
se puede n almacen ar líquidos procede ntes ta nto
L.A. co mo del cordón umbi lical ( 1,2).
Desde de la se ma na 20 e mpiezan a a parece r los Ií
dos traqu eo-bron quiales y al veola res. La s sustan
más im portantes que co mpo nen estos líqui dos
fosfol ípidos. co n actividad su rfacta nte, qu e contr
ye n a la madurez pulmo nar fetal. Pero la producc
de es ta s sec recio nes es esca sa y co ntribuye m
poco e n la form ació n y manten imi ento del L
ya qu e e l 50% qu e sale de la tráq uea es deglu
inm ed iata ment e (2) ; s in em bargo, basta co n reco
la estrec ha relación ex iste nte en tre o ligo hid ra rn n
agen esia rena l e hipo plasia pulmon ar par a pe rca t
de su imp ortanc ia.
Reabsorci ón ~. clirniuaci úu
Los meca nis mos más imp ort a ntes de produ cc
rea bsorc ión . se es que ma tizan e n la Fig. l . E
los procesos de reab sorc ión merecen dest acarse
siguientes :
Es la princ ipal vía de elim inac
de la ca vidad am niótica y co mien za a par tir d
se ma na 16. El feto deg lute a proximada me nte de
70 ml.zh, o sea unos 500 m L/dí a. q ue se absorb
tra vés de su tra cto ga stro intes tina l y se exc re ta n
sus riñon es o transfer idos a la madre a través d
place nta (2) . La a use nc ia de deglució n, com o e
a tresia es ofág ica o estenos is d uoden al. es un a ca
import an te de polihid ra mnios.
 Fig.T. Fo rmaci án v reab so rcion del L.A: / = Piel. 2= Ori na.
3 = Cordón . 4=Apo l'(((() respiratorio .r digestivo 5 = Trons ­
me mb rano so y ú= lntramemb ranoso.

A tra vés de e llas

puede pasar a la circulación materna por la pared
uterina. favorecido po r el gradiente y pasar tambi én
en sentido co ntrario, lo que se conoce co mo " Vía
rransmcrn branosa" . Esto también acontece a nivel
de la placa cor ial de la p lacenta y se conoce como
" Vía intramembranosa" (1-3). Se le ha dado mucha
importa ncia al espacio co n juntivo suba mni ótico.
porque puede almace nar líquido procedente de la
placa corial. a mnios o vasos del co rdó n, a través de
la gelatina de Warton (2).

Por el mismo pasa por difu­

sión simple. Moviliza volúmenes de hasta 50 mU h.
El L.A. que atraviesa la ge latina de Warton. entra a los
vasos umbilicales, al teji do conj untivo sub-amniótico
y de ahí a los vasos subcoriales ( I).

Los movimi ent os

res piratorios, que aparecen a part ir de la se mana I 1,
favorecen el paso de I L.A, al feto, pero este mecan is­
mo es menos importante. porque la cantidad absorbida
es pequeñ a e inconstante ( 1J.
El L.A. se renueva cada 3 horas en forma completa.
a una rata de 460 ml. zh. El 40o/r de este interca mbio
incluye part icipación fetal (1,3).
En general se sostiene que el mayor intercambio entre
el compartimiento amniótico y la circulacion marerna
se realiza a través de las membra nas ovulares. mien­
tras que la permuta entre el feto y el L.A, varía a lo
largo de la gestación : piel, cordón umbilical, riñón,
122 secreción pulmonar y deglución ( J ,3).

pido es la lecitina y le sigue en importancia la esfin
~.: t o s
gomielina, la cual desciende porcentualmente a partir
de las 35 semana, mientras que la lecitina asciende en
forma importante a partir de la misma semana, hasta
la semana 37, luego lo hace más lentamente.
Mediante cromatografía en capa tina de L.A. obtenido
por arnnioceutesis. se obtiene el índice de lecitina-es­
ñngornielina (L/E). Si es mayor de 2 a las 35 semanas
indica madurez pulmonar fetal. Una modificación sen­
gá­
cilla de la prueba es conocida como Test de Clemcnrs
azo
(6-9).También se han hecho determinaciones de otros
en
fosfolípidos. de fracciones pequeñas del surfactante
go
pulmonar, como el fosfatidil inositol y el fosfatidiJ
glicerol. siendo el primero aún más sensible que la
relación L/E para diagnóstico de madurez (10).
Los ácidos grasos no csterificados y el colesterol libre
no experimentan modificaciones importantes, mien­
en
tras que los triglicéridos y los ésteres del colesterol
sta
presentan un aumento progresivo.
sra
. en
Aumenta con el progreso del
ú­
embarazo. Una concentración", 2,03 mg/% indican
del peso fetal", 2 50 I g y/o una gestación", 36 semanas.
ión
Está relacionada con la madurez renal y peso fetal. Su
de cuantificación en L.A. ha sido utilizada extensamente
e s,
como prueba de madurez fetal en la era preecográfica
:'.o n (11-16).
én
e s-
Entre las más estudiadas se encuen­
as
tran el cortisol, 17 ceto.I 7 hidroxiesteroides, pregnan­
CJ.
dial. dehidrocpiandrosrcrona, esuiol, gonadoirofina
e recta, cuya detección ya es posible en la semana
coriónica (hCG), prolacrina. lactógeno placentario,
en
insulina, prostaglandinas, etc. Comentario especial.
o semanas y desaparece a las 36 semanas. Se deter
por sus implicaciones diagnósticas y pronosticas, nos
1-
merecen las siguientes hormonas:
Es el que más se ha empleado en clínica.
la
Las determinaciones de Estriol (E) y Estetrol (E) en
LA, tienen gran variabilidad, tanto en casos normales
8 como patológicos (Scommegna y col. 1973 y Sciarra
de y col, 1974). Sus determinaciones en suero se han
e utilizado para la evaluación de la unidad feto-pla­
;0 centaria, ya que diminuye en casos de anencefaiia.
j y retardo de crecimiento intrauterino e isoinmunización
Rh. Actualmente en desuso, por disponer de pruebas
más fidedignas para este fin.
a Su mayor concentración se encuentra en
placenta, suero materno y el cordón umbilical. La
del L.A . proviene de la circulación materna, a través
" de la membrana corioarnniótica. Su concentración
e-n al igual que la de la prolactina disminuye después de
las 20 semanas.
Está presente en el L.A. en concen­
traciones, "' 10 000 ng/mL a las 20 semanas, cuando
empieza a descender. Se produce a nivel de la decidua.
No se conoce actualmente su función.
Liquido amnió
Pasa al L
por simple difusión y su concentración aum
continuamente hasta las 36 semanas, descendie
después hasta el momento del parto (Berle.19
Crosignani.1972). Al igual que el E,. su estudio
cedido el paso a otras pruebas, más confiables.
Las E, y F, a se han cuantif
do en L.A en diferentes etapas del embarazo. Pasa
L.A a través de la orina fetal, líquidos pulmonar
el cordón umbilical. Intervienen conjuntamente co
descenso de la progesterona y el aumento relativo
los estrógenos en e] inicio del trabajo de parto.
Desde los estudios de Casper y
(1970), se ha podido detectar por radioinmunoens
a partir de la semana 16,aumentando luego pau lat
mente. Procede del feto, ya que no atraviesa la bar
placentaria. Los valores en L.A son muy variables
las diabéticas. entre las 32 y 42 semanas, es tres v
mayor que en embarazada no diabéticas.
Las más estudiadas han sido la
rninooxidasa, la fosfatasa alcalina termoestable
oxitocinasa, Las fosfarasas alcalinas aumentan h
la semana 28-30 y luego se estabilizan. Por ahora
tienen aplicación clínica.
Se han identi ficado en L.A.
proporfirina TTT, biliverdina. urobilinógcno, etc.
le ha atribuido mayor importancia a la bilirrub
No se conoce su origen en L.A. Predomina la i
y alcanza su máxima concentración entre las 16
na por espectrofotometría y ha sido utilizada co
prueba de madurez fetal (17,18). Su determinac
es extraordinariamente importante en el control
las isoinmunizaci6n Rh.
Componentes no orgánicos
Las concentraciones de sodio,
tasio y cloro son similares a las del plasma feta
el primer trimestre. Se reducen al final del segu
trimestre, al igual que la osmolalidad de] L.A, deb
probablemente a la dilución del L.A por aument
volumen de la orina fetal.
Provie
principalmente de la piel fetal. como células, lan
y unto sebáceo. También hay células del amnio
orofaringe y la vejiga urinaria. Hay básicamen
tipos ele células: a) Las células naranja o lipídi
provenientes de las glándulas sebáceas fetales y b)
células azules o cianófilas, originadas de los epite
 El volumen promedio estimado, es el siguiente ( 1): d
l
d
50 12
200 16
400 20 c
1 000 36-38 d
800 40 1
500 42 o
d
La regulación del vo lumen en los em barazos nor­
males, está determi nado por: A) El paso de agua y
soluros a través de las membranas , B) El intercambio
de líquidos entre el feto y la cavidad amniótica, donde s
influyen no sólo la cantidad de orina producida y la de­ d
glución, sino el efecto modul ador de sustancias co mo n
la aldos terona. ang iotensina JI a nivel del riñ ón fetal
y la vasopresina y ep inefrina e n el árbol respiratorio
y C) El aum ento de l cort isol plasmá tico, que puede
disminuir el volume n al final de l e mbarazo (3).
Para su med ición se ha em pleado la inyección intra­
amniótica de colorantes como Índigo carmí n. Rojo
Congo, Azul de Evans etc" sustituidos actualmente
por el ultrasonido, con similar precisión. La fuente de
error por ultrasonido es por la inclusión de pequeñas
partes fetales o circulares del cordón en el área de me­
dición.Actualmente la med ición ccográfica se realiza
median te los siguientes proced imientos:

1. i\ l étodn su bj etivo
Co nsiste en estimar la cantidad de liquid o amniótico
sin ecos en su interior en un espacio, llamado "lago"
o "bo lsillo" y comp ararlo con otro ocu pado por la pla­
centa y el feto, y valorar si es tá disminuido , normal o
aumentado. Requ iere de un ccoso nografista de mucha
ex periencia. y al no utilizar valores numéricos, varía
de un observ ador a otro (2). F
d
124

culares que pasan por el ombligo (Fig 2). Según este
estudio, el volumen del L.A podría ser (2,3,):
o La Histeroscopia se ha empleado para sustituir
~ 'e~
Oligohidrarnnios :5 5 allá del polo inferior, pero con poca difusión por ten
(" :,
u Bajo >5 - :5 8
Normal ;,,8 - :5 18
,~ )
~n Polihidramnios >18
oe
Los valores de [LA en embarazos gemelares, son
f comparables a los de embarazos simples (27).
m de los tejidos, tomar muestras de sangre del cordó
Se han evaluado extensamente los diferentes métodos
mencionados en cuanto a su eficacia diagnóstica y
clínica y se ha llegado a la conclusión que el más
adecuado, útil y confiable es la técnica de los 4 cua­
drantes o [LA, sobre todo si se establecen los rangos
normales para cada edad gestacional. La mayoría de
a los autores sugiere el uso del percentil5 como límite
para la detección del oligohidramnios y el 95 para
polihidramnios (2,26,28-33).
Otros estudios
Además de los estudios ecosonográficos menciona­
dos, se pueden emplear procedimientos invasivos
como:
para determinación de la ma­
durez fetal y para- amniorreducción y amnioinfusión,
en polihidrarnnios y oligohidramnios respectivamente,
como veremos en el capítulo respectivo (6-21).
consiste en introducir, previa amnio­
centesis, sustancias radio-opacas en el saco amniótico
para identificar características especiales del líquido,
feto y placenta. En el feto, por deglución, se puede es­
tudiar el tracto gastrointestinal. Cuando se utiliza para
diagnosticar mola hidatidiforme se observan imágenes
de urografía por eliminación, en panal de abejas o Mo­
lagrafía si se emplea contraste oleoso (34,35).
consiste en la visualización de las
características del L.A, a través de las membranas
ovulares integras, mediante el uso de un equipo co­
nocido como amnioscopio. que se introduce a través
del cuello uterino permeable o previa dilatación (Sa­
ling, 1973). Su indicación básica es detectar líquido
amniótico meconial en las últimas semanas y tomar
muestra de sangre del cuero cabelludo para determinar
Liguido amniótic
gases y pH, durante el trabajo de parto en sospech
de sufrimiento fetal. Actualmente está en desuso, p
disponer de otros procedimientos menos invasivo
Amnioscopia, por requerir menor dilatación cervic
y porque permite explorar las membranas mucho má
los mismos riesgos.
En las dos últimas décadas, en algunos centro
especializados se ha practicado la Fetoscopia, un
endoscopia intrauterina transabdominal, realizad
generalmente con una cánula de 2,4 mm y lente d
1,7 mm, que si bien permite observar las caracterí
ticas del L.A., su indicación principal es diagnostic
anormalidades fetales y placentarias, realizar biops
umbilical del feto y realizar procedimientos quirú
gicos correctivos (36). Las principales indicacione
de los estudio invasivos se estudian en los capítulo
Técnicas diagnósticas y terapéuticas invasivas
Embarazo múltiple.
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126
 ter
01.

L.
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CLÍNICA OBSTÉTRICA
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Aída Falcón de Vargas

 G en ét

Introducci én
La frecu encia relativa de las enfermedades de causa genética aumenta a medi da que se co ntro lan los trastorn
de causa ambiental, como ocurre en países desarrollados o en vías de desarrollo, en Jos que surge n clínicas
Genética Médica (GM) y de asesoramiento gen ético (AG). En muchos países, Ven ezu ela incl uida, se han es
blecido programas para el diagnóstico de En ferm edades Hered itari as (EH) relativamente frec uentes.
Desde aproximadamente 10 años, ha surgido lo que se ha llamado "l a nueva genética" lo cua l se refiere al es
dio molecul ar de la herencia. Los proced im ient os y técnica s biomoleculares permi ten aislar los genes, preci
finamente su es tructura y analizar la función de los mism os in vitro .

Concepto mal formaciones múltipl es. Los fen otipos de más

Las Mal formac iones Co ngé nitas (MC) so n defe ctos
estructura les present es desde el nacimiento .
Clasificaci ón
Pueden c lasifica rse en intern as o ex ternas; única s o
múlti ples ; hereditar ias o no hereditarias y seg ún su
magn itud y s ignificac ión clínica , en mayores o me­
nores. Aún cua ndo están present e al nacim iento, cabe
ac larar q ue no todo lo congénito es hered itario ni todo
250 trastorn os monogéni cos inclu yen co n frecu en
y co nsistenteme nte MC mayores. Las e nfermedad
matern as so n resp on sabl es aproxi mada me nte
3% de las MC, tal es el caso de la diabetes ins ulin
de pend iente, alco ho lismo , epi lepsia , fen ilcetonur
rel acion ados e n unos casos , co mo e n la di abe
insulin o-dcpendi eruc, co n la ca lidad del co ntrol de

t _·.ti,
lo heredit ario co ngé nito. Las MC secundarias se ori­
~i -J -
, ". 1 •
ginan en cualq uier estadio de la ges tación, después de
iniciar la morfogénesis. Las deformaciones también
rr-'
~e
-, .~
¡1 •
,­ ii "" ) )

se origina n después del período embrionario y son

alteraciones de la for ma , debidas a fuerzas mecánicas
co mo las sec undarias a bridas amnióticas. : J~ ; ; . ~ . ~ . - ; e
.. . . .._.- ;.... , - \: , «
~
...,_ ... ..... ~ :

Frecuencia
Alred edor del 2% de los nacid os vivos tienen algún D-T- ~ ; '
_. • . t "".. : i - : ._.- : .. ~ .-

tipo de defor mació n y una tercera parte de éstos . '.

tien en deformaci on es. Las malformaciones y de­
fo rmacio nes pueden coe xistir y en presen cia de una .---{'-- r,...­ - - .' t ··--- - c ­ o

mal fo rmac ió n ma yor , e l riesgo qu e haya también

deformaciones aumenta al 8%. Las MC co nstituyen
la tercera causa de morb imorta lidad e n la infancia en ••
los países desarrollados, que han logrado co ntrolar las Valor Modal: ~~_ ._... ,l
enfermeda des infecci osas y nutri cionales ( 1,2) . Alre­ Fórmula. 46~~_ x x
dedo r de l 14% de los recié n nacid os vivos tienen una
malform ación menor única , el 3 % una malforma ción
mayor úni ca y e l 0,7% múltipl es malform ac iones
mayores y men ores. La frecuen cia de las MC mayores
es apro ximadamente de J0% en mortin atos y de 15%
A
¡{- i(- H: B¡¡-if.
,

en los ab ortos espo ntáneos .

C•
j­ :::-~~-
f . ... . .. ~

U-~ f,-~ n-:~ ~-¡

Etiología
En e l 60% de los casos se desconoce la etiología de las 7 B 9 10 1t 12
Me. Entre las ca usas co noc idas más comunes de Me.
la tercera part e la co ns tituye n las de orige n genético, o . _ . E
.t)". 1\ 6- .loJ.- -"' I­' .r -~ '
mu ltifactoriales 20 %, monogénicas 7,5% Y cromo­ "" •.• ~ :::t ~ .... R:\
1J
,. is te 17
"
sómica 6%. Las du pli caciones o deficiencias visibles
del ADN de cualq uiera de los autoso rn as se asocia, F. 1 - °/ " G ......._ , ll.-
19 20 21 22
cas i in variabl em ente, co n ret ardo m ental (RM),
crecimiento pre o posnatal deficiente, dismorfias y Fig. l. Cariotipos nonnal es j emenino (A) y masculino (B
 x y

-·-"--a- ¡' -~-

V&Iof ModaL.
1.,--'_'_ _
...
11
.
at r
FÓfmula.: 47,X XV_
x x y

;';1 . .. ¡-1­ e
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~, ./1< Ji .. . ~~ B •• ti

• n . o. .
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~
1 . (_
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a
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v.Lot Mod..
• ..' -­ _ í'.
F_......·'-­ 4 5 , 1< _ x

Fig.2. Cromosomopatias por anorm alidad numérica: Sín­

130 dromes de D O WI1 (A). de Klinefelt er (B) y Turner (C) .
 '\ Gen

tos un pape l im porta nte co mo causa de abort o ha b

Las anor ma lidade s de los cro mosomas sex ua les so n
ros menos frec uente s excepto la mon osom ía 45 X. que Dos ó más abortos es pontá neos tempranos en
de se encue ntran en e l lO % de los abo rtos del primer pareja, ju stificanla realización de estudio citogen
en­
trim estr e. en ambos có nyuges. particularmente en los ca s
eque q ue ade más de los abo rtos, se han present ado
Los Los port adores de inver sion es peri céntricas ge ne­
ralm ente so n no rmales fenot ípicam ent e, pero tienen pérdid as reprodu cti va co mo mortinatos o hijo
Para síndro mes cro mosó micos ( 1-3,6-8).
de riesgo de tener hijos desbalancead os, so bre tod o si la
os, inversión abarca una posición extensa del cromosoma.
Prevenci ón ~. tratamiento de las enferm
El riesgo pue de variar si el portador de la inversión
.exta des hereditarias.
I(:ión pericéntrica es el padre o la madre. La inversió n
per icéntrica de l cro mos oma 9 es la más frecu en te en con siste en propo rc
s6
pob lac ión ge neral, alrededor del 1%. informació n so bre el riesgo de que ocurra o re
0­
Las inversi one s paracéntricas no se mani fiestan una enfe rme dad genética en una famili a. Es nece
sy
fen otipicame nte, pero si hay entrecruzamien to en 1) Cont ar con el diagnóstico preciso de la enferm
el segmento invertido. el grado de desequilibrio q ue cons ultada, 2) Conocer la enfermedad y su trans m
se genera es de ta l magnitud que ca si siem pre es hered itaria, 3) Obtener el árbol gen ealógico
incompat ible con la via bilidad . Las translocaciones fami lia, 4) Co nocer los riesgos de recurrencia
e sta enfer medad y 5) Comunicar claram ente en que co
rden balanceadas son la ano rmal idad más frecu ente des ­
pués de las inversio nes per icé ntricas . Los port ad ores este riesgo y de las opciones terap éuticas si los hub
as Deben tom arse en cuen ta otros factores diferentes
de una translocación ba lance ada sue len ten er fenotipo
to ­ aspec tos médicos: Culturales, emocionales. religi
nor mal pero hijos desbalanceados cro mosó mica men ­
JaS familiares, eco nómicos , legales y soc iales entre o
te. Algun os de estos so n aborta dos pero o tros nace n
por ya que la ex periencia ha demostrado que en las
co n síndro mes más o menos defini dos. Aún cua ndo
po siones que toman las parejas, inter vienen de m
un gran núm ero de hijos de un port ador ba lanceado
46 important e. La fi losofía del Aseso ramiento ge n
debería ser crornos órnicamente desbalanceado, algu­
nos factores co mo la inviabilid ad de algunos de esos es la de q ue "e l derecho de fundar una fami lia es
nen embrio nes y la se lección natur al de los ga metos hacen side rado inviolable y esta autono mía reproducti
yor que el número de hijos afectados sea men or que el defe ndida en el Asesoramiento Ge nético, proce
_ fre­ es perado. El riesgo empírico de ten er hijos afectados el que se en fatiza la libe rtad de escogencia y rev
los de pe nde del tipo de la translocación y de cual de los de las alternativas posibles en orden de enriq uec
.-\C, dos progenitores sea el portador balan cead o. proceso de selección, pero en el que se consider
. S. lo pareja so berana en su capacidad de decisión (6,7
Las cromosomopatías pueden deberse
aicas a ano rmalidades numéricas o estructurales. Las numé­
del rica s más frec uen tes son las trisomía 21 ó Sínd rome I '" .. L . • ,"
-~ -D--·B
.. ~ .
cia
los
tra
de Down (Fi g. 2A). la 18 ó Sín drom e de Edwards, la
13 ó Sín dro me de Pat au y las tripl oi días ; 4 7 XY Y,
47 XXV ó Síndro me de Klinefelter (Fig . 28) Y 45 X
J " -- , .. V -¡" ·..
.....

~ ~
~ A ~

ti
,
/l."

.'"
os
é);
ó S índro me de Tu rner ( Fig. 2e).
Las debid as a alteraciones es tructurales, más frecuen­
36 -~ ~-. ~ c';.. ~ f~ ~; .;
ido
tes so n las monosom ía 4p, la Sp o Sín dro me de Cr i
00,
-00; du chal ó de l maullido de gato (Fig . 3). •• • I --- -~ De - ·-, ··\ • "\ "; 'f.':., ..
s: Aborto por causa cromos émica
1/3
x es, De l 15 al 20% de los embarazos termin an en aborto - · - " · -F
-- ~ - ,. __o. •-_.-G-........ ..
es po ntá neo. Se ha encontrado relació n entre edad
os materna avanz ada y las trisorn ías autos órnicas e n '!'>i
16 abo rtos es pontáneos. En estudios en proge nito res se
_q ue Valor ModaJ: "' ¿!:M " ~''''_ '~
ha demostrado que alrededor del 10- l 5% de ellos,
nos Fórmula:_ _'_6.xv. 5 (p-} x v
uno de los progenitores tiene algun a anorma lida d
os, cromosórnica, en su mayoría tran slocaciones balan­ Fig. 3. Delecián del brazo corto del cromosoma 5. Sínd
cea das, lo que indica que esta s anorma lidades juegan de Crí du charo
 Cuando la historia
famili ar sugiere herencia materna, especialmente en
aq uellas pacientes co n clínica de defecto rnit ocon­
drial, debe confirmarse el diagnóstico y recomendar
la realización de análisis moleculares de ADN mito­
co ndrial (mtDNA). Más de 50 mutaciones parog é­
nicas en el mtDNA asociadas a un amplio espectro
de presentaciones clíni cas han sido re port adas, Es
importante confirmar el diagnóstico para realizar un
correcto asesoramiento genético (3- 10).
La mayoría so n
esporádicas y el riesgo de recurren cia es bajo. En los
errores de no-disyunción crornos ómica, el riesgo está
en relación co n la edad materna y varía de acuerdo a
ella. En el síndrome de Down por ejemplo, varía de
0,08% en las de 25-29 años, 1,45% en las de 40-44
años y 3,45% en las mayores de 45 años.
En las rranslocaciones, cuando uno de los progeni­
tores es portador de una translocación balanceada el
riesgo es elevado. Si la mad re es portadora de una
translocación D;G el riesgo teórico es de 33%, pero
en la práctica se ha demostrado que el riesgo real es
de 12% cuando la mujer es la portadora y 5% cuando
es el hombre ( 1,2,5- 10).

Diagnóstico prenatal
Ade más de enfermedades cromosómicas y heredi­
tarias, en el período prenatal pueden diagnosticarse
algun os defectos del nacimi ento asociados al de­
sarro llo embrionario, como los de fectos del tubo
neural, Se han utilizado varios métodos para ob te­
ner muestras o imágenes destinadas a la de tección
selectiva prenatal, tales como la amniocente sis, la
biopsia de vellosidades cor iales, l a ecografía y la
132 fetoscopia. Además se utilizan diversas técnicas para

no cultivadas, utilizando sondas específicas para cada
uno de los cromosomas. Entre las pruebas rápidas
prenatales para la detección de aneuploidias para los
cromosomas X,Y, 2 1, 13 Y18 ha sido reportada unaque
utiliza la reacción cuantitativa fluorescente en cadena
de la polimerasa (QF-PCR) en células amnióticas no
cultivadas con resultados diagnósticos confiables a las
24 horas de la extracción del líquido amniótico (16).
n
Otra prueba rápida que recientemente se está utilizando
-0 -
es la Hibridación Genómica Comparativa (Comparati­
-a- ve Genornic Hibridizarione f' Gl-ll; con esta técnica se
estudia el ADN de las células amnióticas de líquido
amniótico no cultivado para identificar aneuploidias
con resultados coincidentes con los estudios citoge­
néticos convencionales. siendo también considerada
ca
como una posible prueba diagnóstica prenatal rápida
1)
y segura para la identificación de aneuploidias auto­
s ómicas o sexuales ( 17).
'es
El ADN ex traído
a del núcleo de cél ulas fetales. como es el de las ve­
llosidades coriales, se trata con algun a enzima de
restricción, cuya elección depende del gen a estudiar,
la
y se hibridizan los fragmentos resultantes con so ndas
o específicas para el gen. Para diagnóstico prenata l se
puede recurr ir a análisis directo o indirecto del gen
mediante estudios de ligamiento con algún marca­
dor genético. La localización crornos órnica del gen
responsable de la Fib rosis Quística (FQ) sobre el
brazo largo del cro mosoma 7 (banda q 3 1) se conoce
desde 1985. gracias al análisis del ligamento gené tico
mediante el empleo de marcadores polimórficos. Esto
permit ió la detección de familiares portadores y su
diagnóstico prenatal (1,2).
Una técnica reciente en el diagnóstico prenata l, es
el "diagnóstico genético pre-imp lantatorio" que se
puede hacer 3 ó 4 días después de la fecundación. Los
óvulo s se fecundan in vitro o después de una fertili­
zación natural seguida de recuperació n embrionaria
por lavado uterino, y se espera a que se desarrollen
en una placa de cultivo durante 3 días. Luego se retira
por microdisecci ón una de las 6 a 8 células embrio­
narias. se extrae el ADN de esa célula y se analiza.
Se amplifica el ADN por medio del PCR y se utiliza
para conocer la dotación genética del embrión. Las
técnicas de hibridización in situ se utilizan para el
análisis cro rnos ómico. Los embriones no afec tados
se trasplantan para que prosiga el embarazo. Con
esta prueba se puede diagnosticar Fibrosis quística,
distrofia muscular, síndrome de Lesch-Nyhan y la
hemo filia ( 1.2). Otra técnica se basa en el análisis de
los FRLP. Se utiliza en casos en que se ha cartogra­
fiado un proceso hereditario en una región específica
Gené
de un crom osoma, pero en los que todavía no se
aislado el gen, co mo en la Enfermedad poliquís
rena l. Aún es un método menos seguro que el aná
directo del gen ( 1.2, 15,16).
En enfermedades rnitocondriales, el número de pun
de mutacion es esta blecidas es cada vez mayor y p
soportar el diagnóstico clínico en pacientes con c
dro de enfermedad mitocondr ial, se real izan estud
en diversos tej idos utilizando PCR sensibilizada
diagnóstico prenatal en enfermedades relacionad
mtDNA, con deleciones o duplicaciones de porcio
de mtDNA, puede realizarse en líquido amni ót
pero e l es tudio en tejido fet al o en vellos ida
coriales para mutaciones de mtADN aporta mejo
resultados ( 10) .
Pruebas dc paternidad
La determinación de paternid ad y su determi nac
por las huellas digitales del ADN (DNA Bioprin
Los marcadores genéticos humanos de importan
antropológica son los consid erados como poli mor
mos genéticos, es decir, aquellos en que la frec uen
del fenotipo más raro excede al 1% de la poblaci
El estudio de los polimo rfismos ge néticos es utiliz
en medic ina legal para la investigación de exclus
de paternida d. El grupo de antígenos de membr
leucocitaria, es decir, el sistema HLA es uno de
mejores sistemas de marcadores genéticos para
terminar paternidad y cigocidad en problemas leg
ya que, por las características del sistema HLA
probabilidad de que dos individuos no relaciona
compartan sus dos haplotipos es remota, inferio
1 en 20 millones, de modo que la determinación
antígenos (Ags) HLA es de los únicos análisis ac
tados para deterrninar paternidad.
Los fragmentos de AD N pueden presentar una l
gitud variable en individuos diferentes y se co no
co mo FRLP . El ge no tipo de un indi viduo pu
co -nocerse emp leando FRLP. determin ado po
método de So uthern o el de PCR .
El inglés Alec Jeffreys (1985), desarrolló sondas m
leculares radioact ivas capaces de reconocer regio
de gran variabilidad en el ADN y revelar patro
individuo-específicos a los cuales denominó " Hue
digitales del ADN" (HD-ADN). Sergio Pena y
(1988), en la Universidad Federal de Mina s Ge
(UFMG), adop ta ADN de todas las personas invo
cradas. En la mayoría de los casos se usa ADN de
leucocitos de sangre periférica. de fácil obtenci
No obstante, el examen puede hacerse en cualqu
otro tejido que contenga ADN co mo piel, fol ícu
 usados para autopsia o me d iante exhumación del
cadáve r. Las huellas de ADN del niño se compara n
co n las de la madre y e l padre. Todas las band as
presente s en el niño deben procede r de la madr e y
el padre. Si e l niño pres ent a bandas que no están ni
en la madre ni en el padre , la posible paternidad está
exc luida. Si e l padr e posible posee todas las band as
del niño que no es tán present es en la madre, la pater­
nidad está pro bada. La con fiabilidad de la inclu sión
de la paternid ad o prueb a de pa ternidad basa da en el
es tud io de las HD-ADN es de 99 ,99%. Si la madr e
es tá ausente, se usa la co mbinación de los datos de
HD-ADN y PCR , lo cual permite definir siempre la
paternidad con abso luta seg uridad. La de terminación
prenatal de la paternid ad pued e realizarse en el ADN
de las célul as fetales presentes en el liquido am nió­
tico a las 16 se ma nas o en las células de la plac ent a
ob ten idas medi ante biop sia de vello sidades cori ales
a las 9 se ma nas ( I,2, 15, 16).

Terup éutica gen ética

Desde que disponernos de se res clonados, se co nside­
ra que es posible aborda r la reparación de los defectos
hereditarios en humanos, ree mplazando los genes
defectuosos por copias de genes norm ales. El empl eo
de esta terap éutica g énica (TG) para tratar proc esos
hered itarios es una ampl iación de otras terapéut icas
qu e ya se es tán usando . El fundam ento de la TG
está en que en vez de tratar un pro ceso hereditario
co n productos del gen, e l defecto pued a co rregirse
co n el prop io gen , con stitu yend o un tratamiento que
cura la enfe rmedad. La TG de célul as so máticas se
circunscribe al individuo que está siendo tratado y no
alcanza a sus futuros descendi ente s.
Aunque la TG para las células somáticas ha sido acep­
tada ampliam ente y la ma yoría de los aspectos éticos
134 sobre su empleo están resueltos, no se ha logrado la
 Gen

las recientemente los National Institute of Health (NIH), The significance oí ullrasonographically diagnosed
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 Parte

111

EMBARAZO NORMAL

o Diagnóstico de embarazo

o Nutrición durante el embarazo

o Cambios y molestias durante el embarazo

<) El feto in utero: Actitud, situación, posición

presentación fetal

o Control prenatal

o Medicamentos y embarazo
 Diall.nóstico de embarazo

Introducción
El diagn óstico de e mbaraz o es de impor tancia relevant e tan to para la pacient e co mo par a e l médico. El trata ­
mien to co n algunos f árm aco s, e l efecto de rad iaciones . las vac unac iones . infecc ione s virales et c., poten cialm ent e
teratogénicos, so bre todo e n e l prim e r trim estre. requ ier e de es ta seg uridad diagn óstica. Así mism o, e n pacient e
e n pa to logías crónicas co mo hipert en sión art eri al. diabetes y patologí as del pr imer trimestre co mo a me naza
de abort o, e m barazo ectóp ico y mol a, e l d iagnóstico precoz de ges tac ión es funda me nta l para su vigilancia y
poster ior co nducta.
El o bje tivo de este ca pítulo es ad iestra r al es tud iante de med icin a y a l méd ico en su d iagnósti co, med iant e el
exa me n c línico, de laborato rio y co mple mentar io.

Clínica
Los sig nos y sí ntomas de embarazo se divid en en:
Al Pr esu ntivos. B) Pro ba bles y Cl de Ce rteza o
positi vos.
A) Presuntivos
Son subjetivos y de valor re lativo. Se perciben a partir
de la 5' semana pud ien do llegar hasta la semana 20.
Los más comun es so n:
Son precoces y ge nera lme nte
matutinos. Pu eden progre sar desde náu seas simples
a vóm itos incoercibles, e ntidad co noc ida co rno Hi­
perem esis gravíd ica .
Tam bién preco ces, se deben
a la dist en sión ves ica l y su co mpres ió n a med ida
q ue el úte ro a ume nta de tam a ño . Hay qu e descartar
infe cción urin ari a baja.
A

, se se ña la n
e n otro capítulo.
Se acom paña de aumento de
la sen sibil idad , areo la sec undaria y c reci mie nto de ... .../- ­ - -u
las glánd ulas se báceas de las areo las, los llam ados
tubércul os de Mo ntgo me ry. I ~_ ~~ 'V

8 ) Probables
Dependen de la exploración clínica y de las pruebas

de laboratorio. Consiste n e n:

al Atraso men stru al.

b) Cambios a nivel de vag ina y úter o.

el Pruebas de la borat orio.

En toda pacient e en edad re­

pro duc tiva con ac tiv idad sex ua l, cic los me nstrua les
regulares y que presente a traso , hay q ue pen sar e n
em bar azo y util izar todos los métodos d ispo nibles
para co nfirma rlo o descar tarlo .
La du ración de l e mba razo y la fec ha del parto se
ca lculan a partir de la última regl a . La an amn esis
es muy imp o rtant e, ya qu e la pac iente pu ede negar
este signo y hay que desca rta r otras ca usas de atraso.
B
Fig. 1. Diagnosti co de embarazo A = Signo de Piskas ek,
E= Siti o de impl antaci án del em barazo, V=Secció lI de la
pa red anterio r de la vagina. Nó tese la asi metria uterina por
aumento de volumen en el sitio de implantaci án. B= Signo de
Noble , U=Útem, V=,'iección de la pared anteriorde la vagina.
Nó tese la dificultad de intro ducir lo.' dedo s en los fo ndos de
sacos laterales por aumento de volumen del útero.
 de implantación del huevo (Fig. 1-A).
Es la prominencia lateral del cuerpo
ut er in o , que se detecta al final del tercer mes de
emb arazo (Fig. 1-B).
Es el más conocido y que másse busca
Consiste en la fácil compresión digital del istmo uterinopor
palpación bimanual, debidoa su reblandecimiento (Fig. 2).

Fig, 2. Signo de Hegar.

Cuadro 1. Pruebas inmuno

,\lét" d" .ltm a iah

Aglutinaci án directa
ln hib ici án de aglutinaci án
142
Suero 1/ orilla + Particu!
recubi ertas con anti- hti G
Suero 11 orina + anti /¡C
+
Eritrocitos sensibilizado
Partículas de látex cub ie
 Diagnóstico de emb

ión Inmunológicas (Enzime Linked Inmunoabso

'!:'d u- Se basan en que la hCG, por ser una proteína, tiene Assay).
r el una alta capacidad antigénica y por lo tanto produc­ Es un procedimiento muy sensible que consiste e
teína tora de anticuerpos. Pueden realizarse: inmunoglobulina anti-hCG monoclonalligada
ca e soporte de fase sólida, que une a las sub-unidade
nas 1) Sin isótopo s: ~ de la hCG de la muestra. Luego se añade un seg
l.H) anticuerpo, anti-hCG 19, ligado a una enzima,
e ca­ En ambos casos se utiliza fosfatasa alcalina, la cual se une a una de las sub
una orina o suero de embarazada. En el primero se une a dades libres, formando una estructura de tres cap
es se una preparación de partículas de látex cubiertas con añadir el substrato de la enzima aparece por la rea
IrnZ O anti-hCG y si se produce aglutinación demuestra que una coloración azul, cuya intensidad es proporcio
pre­ hay hCG y por lo tanto embarazo. En el segundo caso la cantidad de la enzima y por consiguiente a la
re l és se unen a un suero que contiene anticuerpos anti-hCG y dad del segundo anticuerpo, el cual a su vez reflej
r,() xi­ partículas de látex o hematíes de camero marcados con cantidad de hCG en la muestra. Tiene una sensib
ri ón. hCG, son respectivamentela prueba sobre portaobjetos de 2S-S0 mUIImL (3,4).
~ go y la prueba del tubo de ensayo. Se considera positiva Mide la can
alo­ o embarazo, cuando al unir la orina con el suero con de fotones de los marcadores fluorescentes de
anticuerpos anti-hCG y luego con otra solución que cuerpos anti hCG monoclonales. Es menos usad
'IZO contiene partículas de látex o hematíes de camero, las anteriores, sin embargo es un método muy sen
en la cubiertos con hCG, no se produce aglutinación, debido comparable al radioinmunoanálisis (S).
do a que las partículas de látex o los hematíes de camero
11 ) Con isótopos:
v n, se unen a la hCG (Cuadro 1J.
Utiliza téc
Estas pruebas,sobre todo las basadas en la inhibición avanzadas de radioinmunoensayo para detemin
en el de la aglutinación, se pueden adquirir en kits, para cuantitativa de hCG y su subunidad ~. Se u
pruebas caseras en muestras de orina y se hacen un anticuerpo de la subunidad ~, el cual es
positivas a partir de los 8-10 días de la primera falta específico, ya que no tiene reacción cruzada c
ento
menstrual.Tienen limitaciones con respecto a su pre­ LH. Se hace positivo muy precozmente y de
este-
cocidad y sensibilidad, la cual es variable, 2S0 a I 400 niveles tan bajos como I mUIImL. Consis
as
mUIImL. Actualmente se han sustituido en parte por emplear una cantidad conocida de hCG mar
las pruebas inmunoenzimáticas o por radioinmunoa­ con radioisótopos (l"') y una cantidad fija d
ebas nálisis, sobre todo si se busca precisión, cuantificación ticuerpos (anti hCG- 19 o anti ~ hCG- 19), q
y control, com..o ocurre en algunas patologías como ponen en contacto con la muestra de suero u o
la mola y el embarazo ectópico.
es,
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as,
fin
de
lOS
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más --­-
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Fig. 3. Diagnóstica ecográfico de embarro U= Ú/ero (Corte sagital), SC = Saca Gestacional, E= Embrión.
 los inmunoenz imá tico s o los de ma rcad ores co n
part ículas só lidas, tan sens ibles co mo los anterio res,
má s asequibles, econó micos y no radi oact ivos.

e) De certeza
Con sisten e n la co mpro bac ión de la exi stencia de l
embrión o feto, lo c ual se puede log rar media nte:
Se de ter mina la presencia de saco ges­
tacio nal a partir de la 5' se mana por vía abdomi na l
y 4' tran svagina lment e (6) . Tiene la ventaja de se r
inocu o, precoz y no invas ivo (Fig. 3) . Se trata en el
ca p ítulo Ultra sonid o .
Puede se r perci ­
bido mediante el estetoscopio de Pinard a parti r de
la semana 17-18 y co n Doppler con tinuo a partir de
la 10' semana. Actualment e la ecografía de tie m po
real permite ver los latid os ca rd íacos a partir de la
5' semana por vía vagin al y la 6' con el transa bdo­
minal. También se puede utili zar el Doppler de flujo
a color (7).
P uede hacerse
por palpación de la pared abd omi nal a parti r de la
semana 18 y por el ultra sonid o de tiemp o real y po r el
Dopplercontinuo, a las 8-9 sema nas y 13-14 sema nas ,
respectivamente.
Permite visuali zar el esq ueleto feta l
en el segundo y tercer trimestre . Si no se d ispo ne de
ecogra fía puede fac ilita r el diag nóstico de emba razo
múl tiple , de malform acion es co mo hidrocefa lia y
anen cefali a, etc. Este fin di agn óstico ha sido despla­
zada por la ecogra fía .
Con el primero se
de tec ta la e nergía eléc trica del corazón feta l a través
del a bdo men matern o o d irectame nte con un electrodo
144 co necta do al c uero ca belludo (7 ). El segun do co nsis te
V3IHL~LSHO V
 Nutrición durant e cl emb

Introducción
Durante el embarazo aum ent an los requerimi entos de todos los nutr ientes, los cuales son necesari os par
incorporados y usados por el feto, placenta, útero, mamas, líquid o amniótico y aum ent o del volumen sa ngu
Conocer estos requerimi ent os forma parte del co ntrol prenatal rutinari o y asegurar su ingesta dará lugar
adec uada salud fet al y mat erna. Una guía se ncilla. construida co n recome ndacio nes de la Academia Nac
de C iencias, EE. UU ( 1) se presenta en el Cuadro l .

Calorías peso . Adolescentes a ún e n crecimiento requ

La adulta no embarazada necesita unas 35 Kcal/peso/
al día. Al embarazarse, se agreg an 300 Kcalldía a las
que co rrespondan por el peso. por 10 que dur ant e todo
el e mbarazo se espera un gas to energético de unas 80
000 Kca l: 300 Kcal diar ias du rante 270 días, dado por
el aum ent o del metab ol ismo materno, la ad ició n del
metabolismo fetal y una gananc ia neta de peso entre
2 a 4 Kg, entendiendo co mo tal la diferencia entre
peso pregestación y peso posparto, alm acen ada co mo
tejid o ad iposo. necesaria para se r usada co mo energía
dur ante la lactanc ia. Para lograr esto se estim a que una
gestant e con un peso ideal de 58 Kg necesita 2 300
Kcalldí a. Peso por deb ajo de lo normal al co mienzo
del emba razo y/o acti vidad física mayor de lo habi­
tual, requi eren mayor energía dia ria.
Proteínas
Los requ erimientos proteicos varían según la mas a
corp oral. caleulandose 1,3 g de proteína por Kg de
mayor cantidad: 1.7 g de I 1-]4 años y 1.5 g d
a 18 años.
Vitaminas
Se postul a que el embarazo necesita ca ntidad ad
nal de vitaminas para uso fetal y el metabol ism
carb ohidratos, prot eí nas y grasas con sumid os p
madre . La alimentaci ón normal tiene mayor ca n
de vitaminas que el aume nto de los requerimi e
exce pto qui zás ác ido fólico y vitamina B , 2, es
tima espec ialmente en person as vege tarianas o
deficiencia en su abso rció n intestinal . y de be
suplementadas a lo largo del embarazo cua nd
sospech en estas condiciones, ya que niveles baj
ácido fólico se asocia n con re tardo en el creci m
intrauterino (2,3) .
Minerales
Fósforo. magnesio y zinc están cont enidos en
diet a balanceada y no requiere n sup lernenta

Cuadro l . Requerimientos nutricionales diario s

Nutrrrntcs i\lujer Adulta Gestante Adulta Gestante Adolesce

Energía (Kcal) 2 000 2300 2500
Proteínas (g ) 44 74 82
Vitamina A (UI) 4000 5 000 5000
D (UI) 200 400 600
B1 (mg) 1.0 1,4 1.5
B2 {mg¡ 1,2 1,5 1,5
B6 (mg¡ 2,0 2,6 2,6
B12 (mg) 3 4 4
C (mg ) 60 80 80
E(mg) 8 la 10
Ni acina (mg} 13 15 17
Acido fálico (mcgr} 400 800 800
Hierro (mg ) 18 60 60
Zinc(mg) 15 20 20
Yodoim cg r) 150 175 175
Magnesio(mg ) 300 450 450
Calcio yfásforo(mg) 800 1200 1.600
 de zin c, co bre y magnesio y complicaciones del
embarazo (4).

Importancia de la nutrlcl én adecuada

Comenzar el embarazo con bajo peso, au­
menta el riesgo de parir un recién nacido de bajo peso
para la edad gestac ional (5). La presencia de signos
clínicos de desnutrición, relación peso/talla baja y/o
pliegue tricipital por debajo del promedio se asocian
con recién nacidos de peso inferior a 3 000 g (6) y
constituyen un factor de riesgo para parto prematuro
(7) . Los recién nacidos con peso inferior al esperado
para su patrón de crecimiento, determinado por ultra­
sonido en el tercer trimestre, tienen un mayor índice
de complicaciones periparto, medidas en términos de
monitoreo fetal anormal, líquido amniótico rneconial,
puntuación de Apgar menores y mayor necesidad de
reanimación neonatal y referencia a la unidad de cuida­
dos intensivos (8). El bajo peso al nacer se ha asociado
con el desarrollo de diabetes en el adulto (9).
La o bes ida d afecta adversamente el
em barazo , el parto, al neonato y puerperio. Se ha
observado una relación directa entre índice ponderal
pregestación elevado e hipertensión arterial y diabetes
gestacionales ( 10, 11). Mientras que las embarazadas
delgadas co n diabetes gestacional muestran una
hipoinsulin ernia relativa: deficiencia en la reserva
de insulina: las obesas muestran hiperinsulinemia:
resistencia peri férica aumentada, la cual disminuye
mediante reducción de peso (12) . Durante el parto las
obesa s tienen una mayor frecuencia de macrosomía
fetal, fetos co n peso mayor de 4 000 g, lo que a su vez
genera mayor índice de cesáreas y fórceps por despro­
porción feto-pélvica y trabajo de parto prolongado, al
igual que retención de hombros, con mayor frecuencia
de co mplicaciones neonatales: hipoglicemia s, trau­
150 matismos, especialmente fractur as de clavícula, de
 Nutrición durante el embaraz

de Anemia y deficiencia de hierro durante el otras fórmulas de PTl, es el que mejor correlaciona co
gar embarazo se asocian con placentas de mayor peso al el estado nutricional fetal, neonatal y materno (20) .
rna, correspondiente para el peso fetal, lo que seña la la Consideramos desnutrición todo peso real inferio
es de deficiencia nutricional como una causa para la discor­ al 10% del PT[ y obesidad cuando el peso real e
a la dancia entre el crecimiento fetal y placentario (17) . superior al 20 % del PTl. La conducta se define e
cia La relación peso placentario/p eso fetal es importante base a las 3 alternativas posibles:
al. actualmente como predictivo de hipertensión arter ial
ay en el adulto (9). PT[ bajo « l 0% del PTl): se considera que exis
n- desnutrición e iniciamos:
Evaluaci ón nutricional durante el embarazo
n la Recomendaciones dietéticas: folleto explicativ
.• t de Se realiza a través de los marcador es nutricionales. de los grupos de alimentos.
e por El Cuadro 2 resume los habitualmente usados en la
evaluación nutricional en general, de los cuales, los Complemento nutricional: polvo para prepar
por
más usados en la rutina prenatal , son las medidas como aporte calórico/proteico adicional a la al
ma­
antropométricas (peso/talla, pliegue tricipital, circun­ mentación diaria.
mo
los ferencia braquial) y las determina ciones proteicas: Suplemento polivitamínico y mineral, tipo med
los albúmina, hemoglobina y transferrina. Siempre es came ntos con hierro y ácido fólico.
ido conveniente combinar ambos tipos de medidas, ya
Paralelamente se explora mediante interrogatorio dir
os que es frecuente encontr ar biometrías normales con
gido si existen factores de riesgo nutricionales que ex
-azo. valores humorales alterados o viceversa ( 18, l 9).
pliquen la situación (Cuadro 4) , ya que algunos puede
rsa En nuestra consulta empleamos como metodología ser modificables: hábitos, dietas selectivas, expulsió
cado de evaluación nutricional la relación pesoltalla y la de parásitos,etc. Rutinariamente solicitamos exame
in gananc ia de peso mensual, en conj unto con algunos de heces en todas las desnutridas. Conviene ademá
parámetros bioquími cos, básicamente hemoglobina tener parámetros humorales del grado de desnutrició
y prot einernia , relacionándolos entre sí de la siguiente los cuales nos servirán de referencia para comprob
la
forma: En la primera consulta, se realiza el examen la evolución, al efecto se practican contaje blanc
za
físico inicial que comprende peso y talla y su relación
Ha, hemoglobina y proteinemia fraccionada.
ideal. Empleamos el cálculo del Peso Teórico Ideal
stá El obje tivo en las gestantes de este grupo es recuper
(PTI) para laTalla según la fórmula [MC, ajustando el
ma peso de la embarazada según la edad gestacional, como su PTl a la brevedad posible y luego mantener un
00 ganancia de peso normal el resto del embarazo.
se expone en el Cuadro 3. El !MC comparado con
La
esgo
Cuadro 2. Marcadores nutricionales
el
ás Tipo de marcador Eva luacion principal
be ANTR( )/'().\1L 1Rr \ : Desruuri cion calórico/proteica
r­ Talla y peso Masa tisular en. general
la Pliegue tri cipit al Dep ósitos grasos periféricos
do Circunferencia mediob raqui al Ma sa muscular corporal
a. índice creasinina -talla Reserva corporal de proteínas
de !J1O(juíMICA : Desnutrición proteica
ia, Proteín as: Composición proteica visceral
o Albúm ina Pérdida proteica crán ica
re Hemoglobina Pérdida proteica mediano plazo
va Transfe rrina Pérdida proteica mediano plazo
\' 0
Prealb úmina - tiroxina Pérdida proteica diaria
la Proteina- retinol Pérdida proteica aguda
Potasio corporal toral Masa ce lular corporal
o
Balance nitrogena do Relación ganancia/pé rdida prote ica
"'Ii.re
Metil histidina urinaria Pérdid a masa mu scular
las
INM UNtJl.(}(;í,\ : Desnutrici án calórica/proteica
que
Con taje total de tinfo citos Pérdida proteica
\' 0
Pruebas intrad érmicas Pérdida ma sa celular
 / ,64 48,0 53,8
1,66 49,6 55, /
1,68 56,4 72,0
1,70 52,0 57,8
1,72 53,3 59,2
1,74 54,5 60,0
1.76 55,8 62,0

" Calculando 1,6 Kg/mes en 2' " y 3" trimestre. Al PT I (20x talla')
la edad gestaciona l, lo q ue da el PTI ajustado a la EG (edad gesta
en desnu trida u obesa s, respectivamente.

PT l normal (entre -9 a + 19 % de l PTl): Se co nsider a

qu e su esta do nu trici onal es nor mal, no hacemos
ningun a reco me ndación d ietética es pec ial, la em ­
plazamos a que co ntinúe co n sus co midas hab ituales
e indicamos supleme nto min era l a base de hierro
y ácido fó lico, de rut ina para todas las gestantes.
So licitam os exámenes comp lementarios de rutin a,
que inc luyen hemogl ob ina, pero no otros parám etr os
nutricionales,
PTI alto (> 19% del PT I): Se ca taloga co mo emba­
razada obesa. Damos recomendaciones dietét icas en
el se ntido de dism inui r el apo rte ca lórico a unas 2
300 Kcal/d ía. Soli citamos prueba de toler ancia a la
glucos a y examen de orina para evaluar ceto sis, La
idea es des cartar diabetes asocia da a la obe sidad y
evitar metabolismo negativo por sus efe ctos dañinos
sobre e I feto.
En las co nsultas suces ivas. hab itualmen te con una
frecuencia mensual, se rea liza la mism a eva luació n:
PT I ajustado para la edad ges tac ional, co loca ndo la
gesta nte en una de las 3 posi bilidades : des nutrida ,
normal u obesa, y agrega mos la ganancia de peso du­
152 rante el mes com o factor de conducta, tom ando como
 Nutrició n durante el emb a

Cuadro 4. Factores de Riesgo Nu tricional

A L COM I E NZ O DEL EM BA RA Z O:
A DOLESCENTE s de 3 a ños postmenarquia
EMBARAZOS SU CESIVOS s de I Olio del últim o parto
CONDICIÓN SOCIO ECONÓMICA lng resos.familio,vivienda
HÁ BITOS ALIMENTI CIOS Vegetariano. dietas
CIG ARRILLO 20 o má s al día
AL COH OL 150 mi. whisky, 500 I1l L vino, I L cerveza/día
DROGADIC CIÓN
PARASITOS IS
ENFERMEDAD CRÓNICA S ISTÉMICA Rena l. en docr ina

DURA NTE E L EMBARAZO:

HEMOGLOBINA s 1/ g/dL
GANANCIA PESO IN SUFI CI ENTE s I Kg/ mes

Cuad ro 5, Eva l ua ci án nutricional por ga na ncia de p eso

GA.\ASCl,1 I}[, I'ESO MI ,,,"SI :I L

( 'alegoría lnsnjicíentc Normal Excesiva

1'1'/ - / I\g /1IIl'S I a 3 1\~/m('S +3 Á'g/mn
Obesa Alim enta ción igual
Suolemento nutri cional
Alimentación igual
I Restricción calórica
Sun lemento nutricional

ra
-.es
Nor ma l

Desnutrida
I Alimentaci án igual
Sunlemcnto nutricional
Recomendación diet ética
Alimentaci án igu al

Alimentación igua l
Restri cción caló rica
Suolemento nutricional
Alimentaci án igual
Comp lemento nutricional Complemento nutricional Complemento nutricional
Suplemento nutricional Sup lemento nutricional Suplemento nut ricional
el
· ' e;
Cuadro 6. Estudio lon git udi nal de 225 gestantes norm ales en Barqu isim eto, 1994.
3
Promedio DS Rango
Peso pregestacionol ( Kg ) 58,95 9, 77 39 .9- 100
a
Tall a (cm) 158 6.1J 145-1 79
al
de EG prim era co nsulta (Semanas) 9. 19 2,05 5- 12

EG última (Semanas) 38,51 1,33 37·4 1

·...,.5:
Número consu ltas reali zadas 7,25 1,16 4-10
Duración del embarazo 39,44 J.l 2 3 7-4 1

res Peso real inicial (PRI ) (Kg) 58,79 10,14 44,4- 100,0
a Peso real fi nal (P RF ) (Kg) 70,22 9,94 5 1.6- / /4,1
,;¡ia.
Aum ento de pe so (Kg) Ji ,43 2,8 1 4,6 - 17,9
gre
Peso ideal inicial para EG 54,43 3,8 1 % PRI = -8,0
Peso ideal fina l para EG 63,56 3,79 % PRF =­
II ,O
l­

o
6:
s
Intervención nutrlchmal nos de nutrición materna o fetal en gestantes de
rral No hay evidencias que la intervención nutricional proporcionado para la talla y con ganancia adec
al sistemática, en forma de complemento calórico/pro­ del mismo durante el embarazo; aunque sí lo hac
teínico, mejore los resultados del embarazo en térmi­ estascondiciones no se cumplen. La conductaadec
 peso es un resul tado frecuente en embarazadas ado les­
ce ntes , esp ecial mente en men ores de 15 años (24,25),
ex istiendo una relación inversa entre eda d y bajo peso
al nacer : a men or edad, mayor índice de recién nacidos
de bajo peso (25) . La ado lescente qu e se embaraza
en fase de c rec imie nto tiene mayores necesid ades de
proteí nas, es timánd ose las necesid ad es diari as e n 1,7
g por Kg de peso de II a l4 años y 1,5 g por Kg de
peso de 15 a 17 años, ade más de un aume nto de las
nece sidade s de energía, vitami nas y minerales, co mo
señalamos en el Cuadro 1. Si no se ing ieren las ca nti­
dade s adecuad as se pued e retrasa r el crecimiento y/o

Cuadro 7. Peso pr

Adolescentes hasta 15 mios

7(1110 -11} % rrt
(m) (Desnutridas¡ l\¡;

1,41 36,9 40,9

1,42 37,3 41,4
1,43 37,7 41,9
1,44 38,3 42,6
1,45 38,6 42,9
1,46 39,2 43,6
1,47 39,5 43,9
1,48 39,9 44,4
1,49 40,4 44,9
1,50 40,8 45,4
1,51 41,4 46,0
1,52 41,8 46,5
1,53 42,3 47,1
1,54 43,1 47,9

154 1,55 43,7 48,6


q ue ma dr es fum ad o ras de men or peso y ta lla qu e qui en es
los no lo hac e n (30).
a de Redu cción signi ficativa en e l peso del reci én
nacido sól o se o bs erva c uando la ge s ta nte in g ier e
gra ndes ca ntidades de alcoh ol : 30 mL o más al d ía, sin
em bargo. se ha demostrad o q ue aún me nor es can tida­
des, afectan el desarroll o feta l cuando se ingieren los
yos
2 pr im eros meses, no así el res to de la ge s tac ión (31 ) .
rn íni­
Ade más, no infrecuentemente el co ns umo de a lco ho l
de las
suplanta la ingesta de o tros nut rientes , co nd uc iendo
a la mal nut rici ón matern a,
Enfermedades y nutrici ún
des
La Fe nilcetonuria materna no tratada
fla rto puede resultar en reci én nacidos no ce to núricos co n
. si n retardo m en tal, microcef ali a, card io pa tías y bajo peso .
existe El tratam ien to di etético , pr e feribl e m en te ini c iad o
unos­ a ntes de la co nce pció n, q ue co ntro le e l de fecto bioquí­
~ café mico matern o, es de val or pa ra dis m inu ir la tasa de
~ flujo
rec ié n nacid os con anom al ías congénit as (32).
na l,
D ro ga s anti epil épti c a s : d if en ilhidan­
peso
to ína y carba ma ze pina, ad min istradas juntas o po r
se par ado, af ec tan el met a boli smo de la vitamin a D
de
y la horn eostasis del cal cio durante e l em barazo, por
ada, lo qu e es recom end abl e la su ple me ntació n rutina ria
ento
co n viam in a D en e stas paciente s. L o s hijos de
de epilé ptic as e n tratamiento a nticonv ulsi vante , tien en
una inciden cia de malform aciones con génitas may or
qu e la po bl ac ión ge ne ral , lo qu e se atribuy e a las
droga s anticon vul siva s , c uya ac tiv ida d teratogén íca
parece se r eje rc ida in ter firiendo con e l me ta bo lis mo
del ácido fó lico . Hay un a corre lac i ón inversa en tre
las co nce ntrac io nes sé rica s de fenote ín as y fol atos ,
s ie ndo más frec ue nte la a ne m ia e n las e m ba raza da s
epilépti cas (33), probablem ente por es ta ca usa . Es­
tudios pro sp ectivos han demostrado qu e añad ir ácid o
fólico al regimen anti con vul sivo , bloqu ea el ef ecto
te rat ogén ico , recom endándose sup le me ntac ión co n
ác ido fól ico a toda epil épti ca que desea e m ba ra zarse ,
manteniénd ola a lo largo del embarazo (34 ).
Soporte nutrlcional vital
La ne cesid ad de so po rte nutri c ion al vita l du rante
e l embar azo es una situac ió n rara . Se ha usado e n
gesta ntes co n hiperernesis severa, trauma y lesione s
cra nea les , lesi ones gastro-esof ág icas , lesi ones infl a­
mat ori a s inte stinal es, pan cr eatitis , a no rex ia ne rvosa
y operac ion es quirúrgi cas para terapia de o bes idad .
Se ha empl eado exitosam ente las vi as endoven osa ,
so nda gá stric a y microyeyunostom ía (3 5).
Nutrición durante el emba
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CLÍNICA OBSTÉTRICA
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Itic Zighelboim
Domenico Guariglia
 Cambios y molestias durante el embar

Introducci ón
Lo s cambios maternos que ocurren durante e l embarazo , en esp ecial los qu e mo tivan múltiples co nsultas
parte de las pacientes y su s fam iliare s, ha n sido obj eto de preocupación de los o bste tras de todas las é pocas, ta
en su aspec to terapéuti co, co mo en la relac ión que pued a exis tir entre es tos trastornos y la favo rab le o adve
evol ución de la ges tación. Por eso no es de extrañar qu e ya Michelena ( 1), autor del prime r texto de Obs tetri
en Venezuela, se ocupara de este asp ecto.
Si bien la sintomatología de es tas molest ias no ha cambia do, sí han mejorad o los recu rsos terapéuticos , de b
al mejor con oci miento de su etiol og ía y comprensión de la fisiop atolog ía de la mayor ía de ella s.
Du rante la pre ñez se prod uce n cam bios hom eostático s acep tados po r todo s los autores, pero con variacion
nacion ales y hasta regio nales. Las variables anatorno-fi siológicas du rante la ges tació n han sido recopil ados
nuestro medi o po r Agü ero (2). De esa publicación entre sacamos en el Cuadro 11as mod ificaciones cuantificab
relacionadas co n este capítulo.
Las modifi caciones fisiológicas y fisiopatológicas de los diferent es apa ratos y sistemas se tratan en los respec ti
capítulos, po r lo cual nos limitaremos aquí al estudio de las molest ias más frecuentes dura nte la gestación q
se espec ifican en el Cuadro 2.
Analizaremo s suc intamente las molestias seña ladas en el Cuadro 2.

Trastornos gastroesofágicos éstos . El ptialismo , que es un aumento exagerado

En tre estos se incl uye n la salivació n, náuseas, vó­
mitos, reflujo gastroesofág ico, pirosis y per versión
del gusto.
Aco mpa ña ge neralmente a las náuseas y
vómitos y suele res ponder al mismo tratam iento que
la salivación, que puede llegar hasta la secreció n
2 L/d ía y obligar a la paciente a llevar co nsigo
recipiente para su recolección. Es una hiperacti vid
rara y di urna de las glándulas salivales, que comie
a las 2-3 semanas de gesta ción, suele se r progresiv
desaparece en puerperio. Puede recurri r en embara

Cu ad ro 1. Valore s no rmales durante el em barazo

Variab le Autores Valores

Hemat ies P áe; y G ámez: (3 ).Ag üe ro y La yrisse( 4) 3 568 000- 4 044 000 mm )
Hb Páe; y G áme; (J ).Agüero y Layrisse( 4) 10,8 1 ­ 12,03 gldL
Hcto "<.. Páe: y G áme; (3), A güero y La yrisse (4 ) 36.4- 42.3 0/0
Leu cocitos Dao (5) 7 200 - 10 OOO lmm'
Fe sérico Agüero y co l(6) P áe; Pumar y col (7 ) 69,8 ± 24 -100 ± 42 mg/dl:
VSG lturbe (8). Dao (5) 36 -97 mm
Glucemia De Venan zi y col (9) .Agüero y col( LO) 64,4 ± 1,7- 70 ±18,7 mg/dl:
Fibri n ágeno Agüero y Lug o ( 11) 277-4 75 mgl dL
Folato sérico Diez Ewald y Malina ( 12) 5 nglmL
Rh negat ivo Trocon is Tamayo( 13) Y P áe: Rincón (14) 5.8-9,4%
Fosfa tasa alcalina Ra ven (/5 ) 3.35 ± 1,1 2 Uds
Transam inasa oxalacética Agüero y Cas tellanos ( 16). Castel/anos ( 17) 24 ± 9 Uds
Transa minasa pirúvica A güe/a y Castellanos (16).Catellallos (1 7) 14± 6 Uds
Calc io Rav en ( 15), M énde ; Ríos y col ( 18) 4.48±0.52- 8.65±1.15 mEqlL
Fósforo De Venallzi y Dom ( 19),Méndez Ríos y col( 18) 3.65 ±0, 11-3.65 ±0.90 m EqlL *
Sodi o Pla: Bruz ual (20) 140,3±5,90-143,2 ±4,72 mEql L *
Potasio Pla; Bru zual (20) 4,23 ±0,55 mEql L*
Lact áeeno olacentari o Gonz ález Mora/es (2 /1 0 60 -833 me/mi. *

* Incrementan del 1° a 3er trimestre

 psíquicos.
No afecta la salud materno-fetal , pero es muy molesta.
Suele mejorar con la med icación empleada para las
náuseas y vómitos, como belladona, fenobarbital,
atrop ina o sus derivado s.
Estos síntomas, en espe­
c iall a pirosis, se puede pre sentar hasta en un 50-75%
de las gesta ntes (22), gener almente de predo minio
matutino. Por lo cual desde la antigüedad se han to­
mado como síntomas cardinales de embarazo. Es más
frecuente en primigestasjóvenes con menor instrucción
y menos frecue nte e n multíparas (2 3 ).
Si se presenta n en el tercer trimestre, suelen dism inuir
progresivamen te de la 3 1" semana al término y su
fre-cuenci a es aproximadame nte 60% de pirosis, 16%
náuseas y 7% vómi tos. No representan mayor riesgo
de malform aciones o deformacion es (K lebanoff,
1986). Son más molestos que preocupan tes.
Su génesis es multi factorial: disminución del tono
mu scular, aumento del refluj o gas troesofág ico .
disminución del tono del esfínt er eso fág ico inferior.
aume nto de la presión gástrica, reflujo duod enal­
gástrico, retardo del tránsito intestinal (22). aum ento
del to no vagal y di smin ución del ton o atribuido
al aume nto de la proges teron a y .de gonadotro fina
co rió nica, espec ialmente e n gestaciones múltiples,
mola hidatidiforrne, hipcrtiroidi smo, embarazo no
deseado, mala relació n de pareja, fami liar o labora l,
o presencia de Helicobacter pylori .
El tratamiento debe comenzar por explicar a la pacien­
te que es ta sintomatología es frecuent e. que su ges ta­
ción es normal y que las molestias que prese nta no son
indicadoras de malformaci ón fetal. Recomendarle que
evite las comidas con grasas, picante s y aque llas con
160 olores que le desagradan. Aclararle que, al con trar io
 Cambios y molestia s durante el embaraz
.~

es Estas prácticas. generalmente ocultas por vergüenza o Epistaxis

por temor que puedan dañar al feto so n muy antiguas. La similitud entre la mucosa nasal y la vaginal explic
Hipócrates y Aristóteles (Parry-Jones, 1992 ) se refie­
la ocurren cia de edema e hiperemia, especialment
ren a la pagofagia (del gr. pagos, hielo), el consumo
en la porción anterior del septo nasal, como respuest
excesivo de hielo, nieve o bebidas heladas.
a la estimulación hormonal del embarazo. Esto aclar
En la pica por ingesta se incluye el gusto por la pi­ también la ocurrencia de epistaxis, como manifesta
mienta, cal, carbón, pagofagia (hielo, nieve, escarcha ción de ruptura de vasos superficiales.
m il' de refrigerador), goma de borrar, yeso, crema dentífri­
e no La epistaxis y los pól ipos suelen verse con mayo
ca, levadura, talco, desinfectantes. arena, etc. Entre las
ejor frecuencia en el 10 y 20 trimestre. En ausencia d
olfatorias se menciona el oler medicamentos, gasoli­
las hipertensión arterial, se debe recomendar la co m
na, etc. Tamb ién puede haber cambi o de gusto.co rno
eve­ presión digital del septo nasal co n el cartílago latera
rechazo a ju gos, frutas, cereales. pasteles. pescado.
pera por varios minutos. Si no cede, hay que tranquil iza
carne y alimentos que le gustaban previamente.
e le la paciente, ya que este signo raras veces se deb
En la génesis de esta anormalidad intervienen fac­ a patolog ía maligna en mujeres jóvenes y se deb
es
tores étnicos. regionales, psicológicos, culturales y recomendar la consulta con un otorrinolaringólog
sy
socio-económicos. Como es un hábito que se oculta, para el diagnó stico y tratamiento adecuado.
-C O.
su incidencia exacta no se conoce. Para Walker y col
Es excepcional que este tipo de hemorragia sea
(1985) su frecuencia en Surafrica oscila entre 67-84%
da manifestación de una trombocitopenia por carencia d
y la aversión entre 45-81 %. Ambas son más frecuentes
a. ácido fólico , en la cual pel igra la vida de la gestant
en negros del área rur al y urbana, que en blancos, 44 y
iris como el caso descrito por Poelm ann y Aarnouds
38,3 % respectivamente y sólo en 5% en hindúes.
las ( 198 6), puesto que en nuestro medio la prescripció
En la encuesta prenatal de Smuli an y co l (26) su fre­ prenatal de ácido fólico es prácticamente rutinaria.
Lo ya
cuencia fue de 14,4%, sin relación co n raza y edad.
lí­ Otros moti vos de consulta so n la tupid ez nasal
El 33,3 % la presentaban desde la infancia y 56,6%
es secreció n acuosa, generalmente en el 20 y últim
lo presentaba antes del embarazo. En un 56% otros
nu­ trimestre. Pueden ser la manifestación de una Rin
miembros del entorno también tenían pica.
aro tis vasomotora , de origen emotivo o hormonal, qu
Es No se ha demostrado relación entre este hábito y suele ceder espontáneamente en el puerperio o co
al patología del embarazo y parto, salvo anemia en antihistamínicos por vía ora l. De persistir o ser mu
ía. mujeres aparentemente bien nutrida s. con valores de molesta, se refer irá la paciente al especialista.
las Hb bajos en ellas y el neonato, por lo cual los nutri­
cionistas y dietistas deben investigar pica en anémi­ Cansancio e insomnio
cas embarazada s con aparentes buenas co ndiciones Son frecuent es en e l primero y últim o trimestr e
hi­
nutricionales (27) . respectivamente. El primero está relacionado co n lo
]­
B arton y co l ( 1992 ) refieren un caso de pica por efectos hormonales y suele desaparecer alrededor d
de
levadur a, asociada a hiperten sión, hi pocalcernia y las 12 semanas, mientras que el insomnio se debe a
':ora
aumento de las pruebas de funcionami ento hepático, aumento uterino y los movimiento fetales. A lo ante
rta­
que semej aba una Hipertensión inducida por el em­ rior hay que agregar la preoc upació n por la evolució
a.
barazo y cuya sintornatología cedió con la corrección del embarazo y del parto.
l­

en de la alteración hidroelectrolítica y la supresión de Palpitaciones y lipotimias

ener ingesta de levadura .
Episodio s ocasionales y desagradables de percepció
de Constipación y hemorroides de los latidos cardíacos, así co mo disnea espontán e
Ila La aparición y agravamiento de estas molestias son o de esfuer zo. mareos o pérdida parcial o total de
po co munes en la gestación. co nocimiento, lipotimi a y síncope respectivamente
en embarazadas jóvenes y sin antecede ntes no so
Se estima que un tercio de las gestantes acusan co ns­
criteri os de cardiopatía.
tipación, que es más frecuente en multíparas (28,29) .
a, Su incidencia, así como la de patología hemorroidal Es conocido que las palpitaciones son un síntom
25) es mayor en el tercer trimestre y en el puerperio. La que puede presentarse durante el embarazo, así com
esta conducta durante el embarazo es similar a la empleada en la fase lútea del ciclo menstrual, el climaterio o l
en el puerper io. menopausia, debido a efectos hormonales y a hiper
 Las lipotim ias pueden present a rse e sp ec ia lme nte en
e l prim e r trime st re . deb ido . ade má s de las ca usas
seña ladas, a hipoglice rn ia por omis ió n o retard o en
la periodi cid ad de las com idas . asoci ada o no a la fre­
c uente hip oten sión o bse rva da dura nte el e m ba razo. Si
la anumnes is y e l exame n físico pe rmiten supo ner otro
o rigen o esto s ep isodios se repiten. debe rá descartar se
una pat ol ogía subyacente .

Parestesias y calambres
OCUlTen más e n el últim o trimestre y s ue le n ser noc­
turnos y ves pertinos. Se atribuye n a la ingesra exc esiva
de lec he y d ifos fa to de calcio. El tra ta miento con siste
en dismi nu ir e l co nsu mo de lech e. sus tituir e l difosfa ro
por hidr ó xido de ca lcio y alumin io , la movili za c ión
y masaj e de la extremi dad. dormir co n las piern as
ligerame nte e levada s y ana lgés icos s uaves. De no
c ede r co n las medidas a nte riores se de be invest igar
pa to log ía subyace nte co mo diabet es mellitu s, artri tis
reumatoidea y polineu ropat ías (34 ).

Polaquiuria
Es tal vez e l s ínto ma qu e le s igue e n frecu en ci a a las
náuseas ma tut inas corno carac terístic a que ac o mp aña
e l inicio del e m barazo . Se atribuy e a la presión del
útero sobre la c ara poster io r de la vej iga, por lo c ua l
no sue le req ue rir trat ami ento . o'e aco m pa ñar se co n
otros s ín tomas, corno di su ria y ten es mo habrá q ue
descartar causas corn o in fección urin ari a y diabete s.

Flujo
Se obse rva co n más frec ue ncia e n el trim estre inic ial y
final. Su e tio log ía gen e ralmente es por e fec to hormo­
nal en pri rnigrávidas y en las multíparas además de los
fact ore s horm on a les puede hab er ecrropió n cerv ical.
S iem pre hay qu e desc art ar infecc ión . es pec ialme nte
162 por cán di da.

Antes de iniciar tratamiento. se debe indagar sobre su
comienzo, si es pregcstacional y las circunstancias de
r-...'l.~
su aparición y exacerbación. Se debe recomendar la
adopción de posturas adecuadas, evitar los movimien­
tos que incrementan la lordosis, recomendar que relaje
a I956;.'i:5 1-72.
los músculos con el empleo de taburetes para reposar
las piernas alternadarnente. Recomendar consulta con
.....e~
fisiatra. que la observe durante su actividad habitual
y recomiende los ejercicios adecuados. para evitar
el peso y lordosis excesiva. Descartada la patología
[;;
orgánica. este especialista puede aplicar esrirnulación
':lI1
eléctrica transcutánea o recomendar algún cinturón
trocantéreo, según el caso.
al
Se debe aconsejar el uso de zapatos con tacón bajo y
. 00
base ancha. aplicar calor o hielo local. dependiendo
-o cual suministra mayor alivo, En otras oportunidades
....1:'5 será necesario indicar analgésicos tipo. acetaminofén
a dosis apropiada a la intensidad del dolor.
"-'jo
ede
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 El feto in útero: Actit ud , situació n, posición )' presentaci ó

Actitud , postura o hábito

Es la for ma de flexión ge ne ra lizad a e n la cual se co loca e l fet o e n la cav idad uterin a , para ada ptarse a su c
ne nte y oc upa r el men or espacio. Suele ser co n la c abe za y c ue llo inc linad os sobre e l pech o , los brazos c
do s y flexion ad os sob re su tóra x, las piern as dobladas y c ruza das sobre la ca ra po ste rio r de los mu slo s y
fle xion ado s so bre e l abdo men, con la colu mna verte bra l e n má xima fle xió n . Esto le co nfie re a l feto un a f
ovoi de, c uyo eje esta forma do por e l tó ra x, ab do me n y ex tre mi dade s. c uyos extremos o polo s, so n la ca b
la reg ió n g lútea (Fig. 1).
La ac titud dep end e de fac tores a mb ienta les y fetale s. Entre los pr im eros es tán e l vo lume n de líq u ido amn i
la for ma del utero, la ca pac ida d pe lvia na y la ton ic ida d de la pa red abdo m ina l matern a , y ent re los segu
destacan e l vo lume n ce fálico y su rel aci ón con la pe lvis, as í co mo la pre se ncia o ause ncia de ma lfo rmacio
Es d e s upo ne r q ue es ta pos tu ra es có m oda y le c on fiere pro tecc ió n co ntra po sib les tra umas s o bre el ab do
ma terno . El adu lto la ado pta en sit uac ion es de dolor , frío y ci rc uns tancias qu e a me na za n a su integrid
s upe rv ive ncia .

Situación
Exc ep cion alm ente , fe tos prem aturos o de bajo
Es la re laci ón q ue g uarda e l eje lo ngitudinal del en muj er es co n pel vis m uy amp lia. pueden pr
ovoi de fet a l co n el de la ma dre . Puede se r de 3 tipos: tar se de hom bro o acrornion, En raras c irc unsta
longitudinal, si co inc ide o sig ue e l eje longitudinal pued e efec tuar se e l part o en esta forma . E l feto
matern o, transversal cuando la longi tudin al del ovoide en la pélvis y realiza e l me cani s mo del part o en fl
fe tal for ma un áng ulo de 90° con el eje lon gitudinal ex tre ma de su co lumn a ve rteb ral. Este tipo de
de la madre y ob licua , si e l áng ulo fo rma do por est os se den om ina "Condup l icato corpore" ,
eje s es me no r o mayor al transvers al. Es ta últ ima e s
Es la más frecue nte s, se ob se rva
un a var iedad generalm en te tran sit o ri a, po r lo c ua l, de
96.5% , seguida por la pod álica co n una incide nc
mane ra espontán ea o al iniciarse e l trabajo de parto se
riable. entre e l 1.95 al 3,4%, e n nuestro medi o (3
tra nsform a e n s ituac ión trans ver sal o lon g itudinal.
La cabeza fe tal se puede d ividi r e n c rá neo y c a
E n la s ituación trans ve rsal no hab rá ni ng un po lo en
primero se subdiv ide e n bóveda y base. La bó
e l es trec ho pe lvia no . mie ntras qu e e n la co locac ió n
es tá formada po r los 2 hue sos frontale s. 2 pa rie
lon gitud inal puede pre se ntar se e n pol o ce fá lico o
2 te mpora les y e l occipit al, lo s c uales están se pa
podá lico. La situac ió n long itud inal es la más co mún,
e ntre sí por suturas y fontanelas. qu e les pe rm iten
m ie ntras q ue la tra ns ver sa l e s rar a , e ntre un 0,28 y
to gra do de movi lida d y ca balgamien to. Estos hu
0,4 1 % ( 1,2).
suturas y fonranelas se se ñala n e n la Fig. 2 .
Posición
Es la relación entre e l do rso fe ta l y los lados maternos. @) @>
Pued e ser de 4 tipos: izq u ie rda , de rec ha , anterior y
po steri or , aún cua ndo en la prác tica és tas suelen ser
pos icion e s co m bina das : izqu ierda o dere cha. anterior
o po s te rio r, debid o pro ba ble me nte a la for ma del
útero . La co rrespondenc ia entre e l dor so fet al con el
lad o materno es igu al pa ra las tod as las presentac iones
y sit uac io nes . La izq uie rda a nte rior, la más co mún. le - ­ - _ .­ - - Posición
sigue la de rec ha a nter ior , m ie ntr as qu e la s ot ras so n
poco frecuentes (Fig. 1).
En las transversas las más frec ue nte son las dorso an te­
rior e inferior, seg uida s por la superio r y poster ior (2) .

Presentación
Es la parte fetal que penetra e n el estrecho superior de la
pe lvis ma te rna y e s ca paz de rea lizar e l mecani sm o del D.G.

par to . Genera lme nte son los pol os ce fá lico y podálico. Fig. 1. El feto in útero.
 Fig.Z. Calotafetal: l . Sutura lambdo idea,2 .SlIIlIrasagital,3.
Sut ura co ronaria .a.Stnura fronta l.S. Fon-tanela posterio r o
mellOJ; 6. Fontanela anterior o mayor.

e
o

Fig. 3. Actit udes del f eto en prese ntac ión cefálica :

168 A. Vértice. B. Bregma, C. Frente, D. Cara.
 El feto in útero: Actitud, situación, posición y presentació

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Has. Fig. S-A. Variedades de posición, Presentación cefálica de
Fig. S-E. Variedades de posición. Presentación cef
curre vértice:OIlA=Occípito ilíaca izquierda anterior, OIDA=
de vérrice:OIlP= Occípito ilíaca izquierda poste
Occtpito ilíaca derecha anterior, OIlT=Occípito ilíaca
OIDP=Occípito ilíaca derecha posterior. OP=Occ
izquierda transversa, Ol ñ'Tv Occtpito ilíaca derecha
púbica,OS=Occípito sacra.
transversa.

',3 de transversa (OIDT) Y occípito ilíaca derecha anterior posición, se diagnostican mediante el tacto va
e rre s (OIDA), como se muestra en la (Fig. 5A Y 58). El examen por vía rectal debe reservarse, como
elvis. señalaba Michelena en 1869 (11), para " ....
nual Encajamiento teración de la vagina, existencia del himen y
e s en tumor, que deba precisarse si está en el tabique
Es el grado o profundidad del descenso de la presen­
ertice tación dentro de la pelvis. Así, en la presentación ce­ vaginal o en los huesos".
oc ei­ fálica se hablará de encajamiento cuando el diámetro El grado de descenso de la presentación dentro
laca biparietal atravesó el estrecho superior de la pélvis y el estrechos de la pelvis, se puede determinar med
cerda occipucio está a nivel de las espinas ciáticas y en las palpación abdominal, poco utilizada actualment
íaca podálicas, cuando el diámetro bitrocantéreo ha hecho forma más precisa mediante el tacto vaginal, p
'echa lo mismo. Tanto el encajamiento como la variedad de métodos ideados por los profesores norteameri
 Hugh Leno x Hod ge ( 1869 ) Y Joseph B o lívar De Lee
(193 7) . El de Hod ge es el trad icion alment e usado e n
nuestro med io y se basa e n determi nar el de scen so de
la presentación e n 4 plan os imagin arios, para lelos, a
una d istan cia 2,5-3 c m e ntre ello s. Es tos so n: Primer
plano, va de sde la e mine ncia sac rove rteb ral o pro­
mo nto rio al bo rde superior del pubi s y co incide co n el
di á metro prornonto-suprapúbico, Segund o plano, se
ex tie nde des de la cara anteri or de la 2" vértebr a sac ra
al reborde inferio r de l pubi s, Tercer plano, desde
la cara ant er io r de la 3" o 4" vé rtebra sac ra, al borde
infer ior del agujero isq uio pubiano, pasan do por la
espina ciática y el C ua r to pl ano, se ex tie nde desde
la articulació n sac roc ox ígea, pasa po r deba jo de la
tube rosid ad isquiá tica para termi nar en los ge nitales
ex te rnos . En la práct ica, la relación ent re la pre se nta­
ción y los re fe ridos pla nos es, respectivamente , móvi l,
ins inuada , encaj ada, profun dam ente encajad a o en
expulsió n (Fig. 6-A).
Med ia nte e l procedim ien to de De Lee se pre te nde
medir la d istancia, e ntre la pres enta ció n y lí nea ima­
g inaria que pasa por las es pinas ciát icas, qu e se tom a
co mo cero. Enci ma de es te di ám e tro, la relación será
negativ a, e in d ica aus e ncia de descen so y de bajo de
la misma positiva (Fig . 6-8) . La es cala es e ntre 3 y
5 c m, seg ún los d ifer en tes hosp ital es . Es te pro­
ce d im ien to es m uy uti lizad o e n las institucion es
esta do unide nses , pero , que sepamos, no gozó nunca
de pop ularidad e ntre nosot ros.
Exploración abdominal
Perm ite precisa r la pos tur a o ac titud . situac ió n,
posi ción , pr ese ntación y gr ado de desce nso de la
prese ntac ió n. Debe ser sistemá tica, sig uiendo Jos
siguie ntes pa sos:

170
 El reto in útero: Actitud , situación, posición y presentac

Per mite identificar los latido

les y sus ca racterísticas. y localizar la place n

los ruidos típicos de su circulación. Con el c

estetosco pio de Pinard esto era posible alreded
cuarto mes.mientras que co n los act uales equi
ultrason ido Doppler se puede identificar la frec
/
cardíaca desde las j 0-12 se manas en la casi to
de los embarazos. al igual que el soplo funicul
movimientos fetales, el soplo placentario,
El punto de mejor auscu ltación es el dorso feta
2 presentación de vértice y las mentoni anas ante
se hará encima y por fuera del ombligo mater
las variedades. posteriores ta nto de vért ice
'e Lee.
menton ianas. la percepción de los latidos se
jo r debajo de este lugar y cerca de la ingle.
. a que / prese ntación pelviana, la auscultación se debe
o. se encima del ombligo y cerca de l fondo uterin
cuerpo las transversas debe buscarse debaj o de l omb
lípara fuera de la línea med ia.
lumi­
adas, Referencias
ientre
. mien­ 1. Crespo González H . Presentació n transversa. Rev
4
gerirá Gineco l Venez. 1956;16:1 1-35.
ientos Fig. 7. Maniob ras de Leopold: l . Prim era maniob ro. 2. Agüero O . Ame M . Presentac ión de ho mbro en
;:ie l por 2.Segullda ma niobra. J. Tercera maniobra , d.Cunrto ierni dad Co ncepc ión Palacios. Rev Obstet G inecol
nosa. maniob ra. 1964 ;24:72 3-747 .
ional peque ñas partes. Si se localiza en un lado la cabeza y 3 . L ópez G ómez Jk , Humphrey EC, De Rienz o F. Br
tiple o en el otro los glúteos. se trata de una situación trans­ L ópez C. Presentación pelvia na cn el Ser vicio de Obs
de l Hospital Dr Adolfo Prince Lara, de Puerto Cabello
versal, cuyo dorso podrá ser superior. que es el más
1982.Rev Obstet Gin ecol Venez. 1986:46: 126-1 30.
as de co mún. o inferior que es menos frecuente.
4. Uzc átegui O, Toro M .1 , Rivas de Montilla L.
l. Las ('!,"" m.uuuhru: co n una mano abierta se trata morta lidad per inatal en prese ntac ión podá lica. Rcv
irando de aga rrar la presentac ión , para averiguar por sus Ginecol Venez. 1978; 38:25·28 .
-enrido características si se trata del polo ce fálico o podálico 5. Ascanio R. Estud io com para tivo entre dos series
y su movilidad . Si la presentación se encuentra por d álicas en la Mat ern idad Co nce pció n Palac ios. Re v
Gi neco l Venez. 1963; 23:82 3·8 34.
fondo debajo del pubis y no es moviJizable. la presentació n
está encajada . Si la maniobra no perm ite asir ningún 6. Agüero O . Kízer S. Presentación de fren te. Rev
ecisar a
Gineco l Venez . 1973 ,33:67- 80
ides y polo fe tal, se trata seguramen te de una situaci ón
transversal. 7 . Viso Piualuga R . Present ació n de cara en la
inoso, nidad Conc epción Pa laci os. Rev Obs tet Ginccol
ico. si , I ,,, se trata de introducir los dedos 1947;7: 198-209.
la del extendidos de ambas manos en la pelvis. desde las 8. Agüero O . Kíze r S. Prese ntac ión de cara. Rev
. upe el eminencias ileo pect íncas. Permite determinar el tipo G incco l Venez. 1971 ;3/ :281-29 1.
de prese ntació n, posición , lado al c ual se dirige la 9 . Ag üero O . Kízer S . Present ación de Bregrna.Rev
as ma­ presentaci ón y si hay descen so de la misma. En la Gineco l Venez. 1973:33 :8 1-87 .
domen. presentación cefálica se puede diagnosticar su grado 10.Agüero O. Kízer S. Presentación ce fálica deflej a
a que de flexión o de flexión (Fig. 7). Libro bornenaje al DI' A lberto Duarte Contreras. B
Edit Stella, 1974. p. 127-1 55.
e. que Es útil uni carnente si se sospec ha
-Jestn a 11.Michel ena G. Nueva teoría sobre el mecani smo de
polihidramnio s. que se identifica por el signo de la
New York: Hallet & Breen. 1869. p.32.
ades o o leada.
 Control e.ren

Introducción
La preparación para la maternidad co mienza en la infanc ia co n la educac ión de la niña para su rol reproducti
Debe comprender adem ás de una adecuada alim entación, cont rol pedi átrico periódico, adquisición de háb
higi énicos y educación sexu al, para que acceda a la mate rn idad en forma responsable . en buenas condi cione
conocer la importa ncia del Co ntrol prenatal ( 1).
El e mbarazo es considerado como un es tado fisiológico en la vida de la mujer, pero la gran va riedad y comp
jidad de los cam bios anatómi cos. funcionales y psicológicos inducid os por la ges tación. hacen que no sea m
precisa la dem arcac ión entre la sa lud y la enfermed ad. ya que existen numerosos factores de riesgo que pue
influir desfavorableme nte la evolución y culminac ión del mismo y porque sue le dejar sec ue las co mo es tr
hipe rpig men raci ón y cica trices, por lo cua l a lgunos tienden a considera rlo un evento no fisiológico (2).
La Co nsulta prenata l (CPl constituye uno de los grandes logros de la medicin a prevent iva de! sigl o XX .
Venezue la com ie nza con la Casa Prenatal María Teresa Toro , fundada en Car aca s el 2 de mayo de 1936. po
Asoc iación Venezolana de Mujeres. Posteriorment e. e l Mini ster io de Sa lud y Desarro llo Soc ia l (MSDS¡ extie
este avance med iante el control primero y la poster ior eliminación de las coma dro nas e mpíricas y divulga
ventajas que representa para la embarazada. su hijo, su gm po familiar y la sociedad, al dism inuir la morb i-rn
talidad mate rno-fe tal. Act ual mente su valo r preven tivo y curat ivo no tiene discusión, siend o ace ptado por ig
por la población. las enti dades educat ivas)' sanitarias ( I).

Concepto
Se de nomina Co ntrol prenatal a la atenció n siste­
matizada y multidiscipl inaria de la gestante, con la
finalidad de obtener el máximo grado de salud física
y mental de la madre, del hijo y reducir al mínim o
la morbi-mortalidad de ambos. Su buena rea lización
permite detectar co mplicaciones, preven ir la única
enfermedad propia de la gestac ión humana que es
la Eclampsia. mediante el diagnóstico y tratamient o
oportuno y e ficaz de la Preeclampsia . A lo anterior se
debe agregar. especialmente en los países en desarroll o,
charlas sobre educación sexual. profilaxis de enferme­
dades de transmisión sexual. rnarernidad )' paternidad
responsable, planificación familiar y atención adecuada
de las parejas adolesce ntes.
Un C P eficiente debe ser precoz . pe­
riódico e integral y tan pr011l0 como se sospeche o
diagnos tique el embarazo, prefe rentemente antes de
las 12 semanas. en e l cual se cumplan los principios
de promoción . conservación y restitución de la salud.
Para curn plir con estas condiciones, hay que divul gar
su valor preven tivo entr e la población de menores
recursos soc ioec onómicos. que menas asiste al CP
por no estar informada sobre sus alcan ces o no tener
acce so a un buen centro (3-5) .
El número de co nsultas prena tales para un embara­
zo norm al varía entre 8- 10. pero se conside ra co mo
bueno 6 controles en nuestros hospita les púb licos (5¡,
cn los cuales 40 al 79,8 % de las pacientes carecen de
CP o és te es deficiente ( 1.4-7).
Compartirnos e l criterio de Sá nchez Torres (8), que la
efica cia del CP se debe medir, entre otros parámetros.
por las tasa s de morta lidad materna , que var ían
func ión del nivel socioecon ómico, cultura l y sanita
de los distintos países: a mayor desar rollo, mejor
y por ende menor morbi-rno rtalidad.
El cálculo de mortal idad materna es impreciso po
subrcg istro e n los pa íse s desarr oll ados (9) y ma
aún, en países en evo lución como Venezuela, do nd
falta de este contr ol se estim a en un 50% ( 10), seg
la Organización Pan americana de la Salud (OPS¡.
la Maternidad Co ncepc ión Palacios (MC P¡ la mo
lidad mate rna glob al se incrementó de 159 a 186
100 000 nacidos vivos en lo s pe r íodos 1939-197
1975-1981 ( 11.12 ), respectivame nte. Esto también
observó en e l Hospit al José Gregorio Hernánd ez
Ca racas, al pasa r de 5 1,8 en 1973-1980 a 80 por
000 nacidos vivos en el lapso 1981-1994 (13. 14).
otra s regio nes del pa ís estas cifras de mort alidad m
terna son tambi én basta nte dramát icas )' varía n en
45 a 137 muertes materna s por 100 000 nac idos vi
( 15-21 ). Seguram ente es to es un reflejo de la gr
situación hospital aria corno lo señalan Uzc átegui y
( 14¡ Yel severo deter ioro socioecon óm ico de nue
poblac ión , como destaca n Mal ina Vílchez y col ( 1
Por es to no es de ext rañar que las c ifras se ña la
sup e ren las de México, Col ombia, Argentin
a lg unos pa íses ce ntroa merica nos ( 10).
En todas las publicac iones nacionales se resalta
falta de CP y las causas más importante s de dec
son sepsis. hipertensión inducida por el e mbar
(HIEl y hemorragias. salvo en e l Hospit al Ado
Pince Lara de Puert o Cabe llo, donde causa les
mortal idad materna en los últimos año s son hem
 diabetes, hipert ensión
arterial, enfermedade s genéticas, heredo- familiares,
embarazos múltiples, cardiopatías y tuberculosis.
patología urinaria, hiperten­
sión cr ónica o inducida por el embarazo, cardiopatía,
endocrinopatías, hematopatías, trastornos neurológicos
y respiratorios, enfermedades de transmisión sexual,
intervenciones quirúrgicas abdominales,alergias, hábitos
nocivos, uso de medicacióno drogas psicotrópicas, etc.
número de gestaciones,
paridad, abortos, partos prematuros, mortinatos, nú­
mero de hijos vivos, complicaciones hernorr ágicas del
embarazo, parto o puerperio y anomalías congénitas.
menarqui a, tipo de
menstruación, uso de anticonceptivos y tipo, lactancia
e infertilidad previa.
precisar la fecha de la última regla
(FUR), para calcular la edad del embarazo y la fecha
probable de parto, mediante la regla de Naegele, que
consiste en sumar 7 días al primer día de la última
menstruación y restar 3 al mes en que ésta comenzó.
La edad gestacional y la fecha probable de parto se
deben informar a la paciente. Cuando la gestante
desconoce la FUR se recurrirá a la ecografía para
precisar la edad gestacionaJ.
Debe ser integral, ya que en muchos
casos es la primera exploración médica desde la úl­
tima consulta pediátrica. Se deben anotar talla, peso
y signos vitales. La presión arterial se debe tomar
en varias posiciones, siendo preferible el decúbito
lateral izquierdo en el tercer trimestre. Durante la
exploración de las glándulas mamarias, para descartar
tumoraciones y anomalías , se debe aconsejar acerca
de la lactancia. Inspeccionar la columna vertebral y
176 pelvis, para detectar patología que pueda alterar el

índice de la evo luc ión del embarazo, pero está in­
fluenci ad a por e l pan ícul o ad iposo , el volumen de
líquido a mn iótico , e l núm ero de fetos y la pre sen ci a
de miom as uter ino s.
e l pol o ce fá lico es fác il de locali zar
a partir del quinto mes y des de el sé ptimo se d eb en
hacer las man iobras de Leop old para evaluar e l feto
in útero . Además perm ite identificar los movimi en ­
tos fet ales.
co n el estetoscopio de Pin a rd se
percibe despu és de l c uarto me s y mediante e l Doppl er
se puede ausc u ltar la ac tivid ad cardíaca a partir de las
10 seman as y a las 12 se manas es audible en la casi
totalidad de los casos (24,2 5). La frecuencia cardíaca
normal var ia e ntre 120-160 latidos/mino
Consultas sucesivas
En e l e mbara zo norm al se reco mien da que sea men sual
hasta las 28 semanas, qu incenal hasta las 36 y luego
sema nal hasta el co m ienzo del trabajo de parto (26). En
las gesta ntes de alto riesgo es tas sec uenc ias se ajustarán
a cada caso en part icular. Se interro gará sobre síntomas ,
con es pecia l refe rencia a la frecuencia e inten sidad de
los mo vim ientos feta les , presencia de cefal ea, visión
borrosa, dolor abdo minal, sangrado genital, alteracion es
de la diur esis, co nstipac ión, insomnio, flujo, vómitos,
fiebre y ede mas . Se debe realizar registro de:
1',., algunos duda n de su utilidad (27), mientras que
otro s sos tiene n q ue or ienta resp ecto al estado nutri cio­
nal y la re tenc ión hídrica . El aume nto ge ne ralme nte
aceptad o e ntre noso tros es de un Kg/rnes, sin exc eder
los 12 Kg. Se ha en contrad o un a ga na nc ia lineal de
304 g de las 8-20 se ma nas y 48 8 g se ma na l de spu és
de es ta fech a y sos tie ne n qu e el aumento, no es pre­
dict ivo de bajo peso a l nacer. Parker y A brams (28),
por e l co ntrar io, e nc ue ntra n una inciden cia c ua tro
ve ce s mayor de neon atos de bajo peso para s u edad
gestaci on al, e n las q ue tuvieron escaso aumento y las
que gan aron un peso super ior al promedio presentaron
~,
mayor inc idencia de fetos voluminosos y de cesáreas.
Ad em ás, la mujer ac tua l y en especial las multíparas,
a las c ua les se les hace más difícil recuperar e l peso
pre ge st aci o nal , desea co nse rvar su figura y s ue le
seg ui r las recome ndacio nes dietéticas, para evit ar e l
a ume nto excesivo de peso.
l' la e mbarazada normal ge ne ralmente
es hip oten sa . Un a ume nto de la sistó lica e n 30 mm
Hg y la dia stó lica en 15 mm Hg , en do s tom as co n
inter va lo de 6h , pued en indi car el in icio de hip ert en ­
sión ge stac iona l o preeclampsia.
Control p'ren
Es un signo de creci mie nto fet al
rea liza para evaluar el feto in úte ro, si está aco
co n la am enorrea y si es may or que ésta ha
que descartar embarazo múl tipl e, poli hid ram nio
tumoraci ón uterina y abdominal. S i es meno r
espe rada , se deb e de scartar error en la FU R, reta
de c rec imie nto, ruptura prematura de mem bran a
ób ito feta l.
La frecu en ci a ca rdíaca fet al ind
ade más de vi ta lid ad y s ufrim iento feta l, la posib
da d de ca rd iop a tía fetal qu e deb e rá co nfir ma rse
eco grafía y/o eco-Doppl er.
generalmente pr etibi al es y/o e n reg
lurn bo- sacra. Su aparición pu ed e ser signo pre
de preeclampsia.
Exámenes complementarios:
Per m iten preci sar el estado de sa lud ge nera l d
madre y su producto, det ect ar infecci one s y d
aju stes horm on ales etc (25) . En la primera co ns
se so lic itarán los sig uie ntes exámenes: hem atol o
co mple ta , gr upo sa ng uíne o y Rh , se ro log ía p
lúe s e in muno de ficienc ia hum an a adq uirida (V
g luce m ia, hierro séri co , c rea tini na, o rina y he
Depend iendo de los resu lta dos de esto s exá me ne
de la patolog ía que se sos peche se ind icará n ot
co mo c uantificac ión de aglut inin as a m i Rh y f
c ión B-hCG, anticuerpos para Ru béol a, uroc ult
prueb as de funcionalismo hep áti co , de coag ulaci
e tc. A las 32 semanas de embarazo es recomen da
rep etir la Hb, Ht Y en casos de riesgo, las sero log
para lúes y V IH.
Lo s pro cedimientos esp e ci a les como ecogra
Doppl er , a mn ioc e ntes is para estu dio c itoge nét
in muno lóg ico y vira l, evalu aci ón de vita lida d y bi
estar fe ta l, radi olo g ía, reso na nci a magnética nucl
et c., tien en indic aci ones esp ecí ficas.
Se debe soli c itar a la ges tan te que tra iga o recol e
una muestra de orina en ca da co ns ulta, para e xam
co n ci nta es pec ial de pH, albúm ina, gluco sa, sa n
oc ulta, pigmentos biliares, cu erpos ce tó nicos, etc
Recomendaciones generales:
'1 '",11'11' ' ' Involucra recomendaci on es import ante
la pro moc ión y conserv ación de la sa lud e infor
so bre lo s co nce ptos erróneos resp ec to a rie sgo s
represent an diversas co nd icion es en re lación a la g
tación , sin qu e esto implique un ca mbio radical e
v ida co tid ianas. Entre las o rie ntacio nes a s uminis t
merecen se ña larse las siguient es:
t : " '"'" 'ioll' Reviste gran importa ncia . Se d
inform ar que la alim entación deb e ser la ha bitual ,
 que no tiene asidero la creencia que los baños de mar b
ocasionan abortos. que esto se debe a la asociación c
del vulgo entre las frecuentes lipotimias en el primer e
trimestre. con el riesgo de morir por inmersión. Las r
duchas o lavados vaginales no representan peligro s
especial, salvo para las que han presentado sangrado. m
pero se deben efectuar con bolsas y no introducir las c
cánulas más de 2-3 cm en la vagina y evitar las peras E
que eycctan el líquido a alta presión. p
El lavado del cabello debe ser diario o interd iario. Su i
teñido y las permanente s no están co ntraindicadas. p
s
Debe se confortable. acorde al clima. sin
e
afectar [a buena apariencia. Es recomendable evitar
e
ropas y las ligas de las medias excesivamente ajusta­
d
das. que pueden afectar el retorno venoso y favorecer
u
la aparición de edema y várices. La ropa interior debe
n
cambiarse con frecuencia. Los sostenes no deben ser
a
ajustados y cumplir su función de suspensión, especial­
mente en mulnparas con mamas voluminosas o péndu­
las. El aseo de los pezones y el tratamiento precoz de q
grietas evita molestias y complicaciones innecesarias. e
La tracción de los pezones. es inofensiva. pero no se ha b
demostrado que los haga más aptos para la lactancia . c
Las que tienen abdomen péndulo. por multiparidad o l
embarazo múl tiple, se pueden beneficiar del uso de s
una faja no muy ajustada. p
q
Informar que las cremas publicitadas para la preven­
m
ción de estrías no tienen acción terapéutica y sólo la
y
no gana ncia excesiva de peso evita en cierto modo su
d
acentuación o aparición.
c
El calzado debe ser cómodo. con suela antirresbalan­ q
te. La altura de los tacones depende de la preferencia d
de cada mujer. salvo las que presenten lumbalgia p
por acentuación de la lordosi s. A ésta s se puede
S
recomendar calzado co n tacón de base ancha que no e
178

múltiples y antecedentes de partos pretér mino , Es tas
mujeres se puede n be ne ficiar más de pequeñas ca m i­
natas . segu idos de cor tos reposos q ue la post rac ión .
-t No se debe rest ringir . aú n c ua ndo
sue le dism inuir e n e l prime r tri mest re por la presen c ia
de nau seas y vómitos. En e l segundo trimestre s ue le
se r alt ame nte sati sfac to rio .co n orgasm os de mayor
intensidad y durac ión y a lgunas experimentan orgas­
mos múltiples. En e l último tri mestre e l co ito se torna
inco modo y ob liga a adopta r posic ione s dife re ntes
a las habituales.
Hay que informar a las pareja s sobre la fal ac ia que la
ac tividad sexua l pue de ind uci r ab ortos. he rir al fe to
o prec ipi tar e l par to. Só lo se deb e proh ibir c ua ndo
hay ame naza de aborto . sangrado ge nital. ruptura
prematura de membranas . a me naz a de parto prema­
turo. inic io de tra bajo de par to y e n los 30 día s del
puerperio. Al gun os prohi ben el coito las últimas 4
se manas . por los te mores se ña lados. per o nosotros no
he mos obse rvado co mp licac iones (3 1.32).
En ca sos de ab ortos previos. recom endamos e l uso
del condón durante los pri meros cuatro meses, par a
evitar pos ible dese ncad en a miento de con tracciones
po r las pro stag land inas de l se men .
' ia k ·· T radi ciona lmen te se proh ib ían . espec ia l­
mente e n tr a ns porte s púb l icos q ue im pli cab an
movi mien tos bru scos como mo toc icle tas . ve híc ulo s
con tracc ión e n las c uatro rue da s. lan ch as y bo tes .
Actu almente se ad mite qu e los viaje s no re present an
riesgo ad icio nal. pero se de be insistir e n la CP sob re
e l uso de los med ios de co nte nc ió n, especia lme nte
e l ci ntu rón de seg uri dad por de baj o del abdome n,
por rep resentar me nos ri esgo de daño materno y
fetal durante un acc idente (]3) . Muc has co mpa ñías
aéreas pe rm iten los viaj es hast a las 39 sema nas. si
no hay co ntra ind icació n méd ica expresa, a pesa r de
los inconvenien tes y pe ligros que puede oca sionar un
parto en un am biente inadecuado.
r 11m rlr' 11 So n fre c uentes, desde simples ca ídas
has ta lesion es mú ltiple s. La mayor ía son e n reg ió n
gl útea o del costado, como consecuen cia de las alt e­
raci on es de la ma rc ha o hipoglu cemi as. Provocan a n­
gustia po r temor a posi ble lesión fet a l. Se debe evaluar
la vital ida d fe ta l para poder asegurar qu e no hub o
lesión , e n es pecia l durante e l primer trim estre. c uando
el vul go aso ci a los traumas co n aborto y exp licarl e
q ue la re lac ión es sólo de coincidenc ia.
Los asaltos acompa ñados de agresion es físicas y los
acci de ntes aut om ovilístico s represe ntan los tra uma­
tism o s más se veros , co n pos ible lesi ón materna y/o
Control Erena
fet al. Se esti ma que por ca da I 00 0 partos pued
oc urrir 3- 4 lesi ones qu e po nen e n pelig ro la vida
la ge stan te y requieren de c uidados inten sivos (33 ,3
En gene ral. la mue rte feta l es siem pre sec undar i
la mat erna .
Las lesiones por es ta llid o gástrico y vej iga. por co
pre sión a bdo mina l. so n má s fre cu entes en e mba ra
das , pero s ue len te ne r mejor tolera ncia a la pérd
sangu ínea. con choque más tard ío. q ue req uiere may
re posición de líquid o. Se debe descartar lesión uteri
desprendi m ien to place ntari o y la frac tura de l crá n
feta l en frac turas de pé lvis. Es infrecu ente que
trau mas de abdo men ocasione n lesiones de l cord
y parto pret érmin o, co rno se se ña la e n e l ca pit
sobre es te tema.
La s rec om endac iones ge ne ra
en cuanto a vac unaciones durante e l emba razo s
las siguientes (35):
1. Vacuna s c o n v iru s vivo s, como sa ra mp ió
rubéo la , paro tid iti s, vari ce la-zos ter e tc. es
co ntraind ica das. por q ue atrav iesan la pla ce
y pueden oc asion a r infe cc ión fe ta l. E l ries
de cmbriopa tía por vac u na ció n inad vertid a
red uc ido y no ju sti fica la inte rrupción de l e m
razo . La vacuna con tra la fiebre a marill a. se de
rese rvar para viaj es imposrergables a zo nas
a lta en dern icidad.
2. Vacunas con virus inacti vos. co mo la a ntirráb
y he pat itis B, se rese rva n pa ra las ex posic io
rec ientes y la anti -inñuenza se e mplea unicame
en la e nfer meda d de bilitant e muy sev e ra.
3. Vacunas con bacte rias inac tivadas, co mo cól e
se ind ican sí es req uisito ind ispensabl e para via
La s de fieb re ti foidea y peste pa ra las qu e es
mu y expu estas. La a nti-ne u mococos tie ne igua
indi ca ci on es qu e en no gesta ntes , pero se pre fi
no ad mi nist rarla e n e l prim er trime s tre . por
efec tos sec undarios so bre la madre .
4. Los toxoides para tétanos y d ifteria , se res er v
pa ra ca so de riesgo de con trae r los. El MS
ap lica las 3 do sis de l toxo ide tetán ico de ru t
en las con su ltas pre na tales, es pec ialme nte en
med io ru ral.
5. G lo b ul ina s hipe rinmun e s , pa ra profila x is
ex posició n a rabia, té ta nos y hepatiti s B, se ad m
nis tra n a do si s de 0 ,6 mLl Kg/lM inm ed iata me
des p ués de la exposición y se repite a los 30 dí
En hep atitis A y sa rampió n la dos is es 0.02-0
mLlK g y e n va rice la se usa dentro de las 96 h
la expos ició n y la am i Rh , se gún las ind icac ion
se ña ladas e n e 1 Capítu lo res pectiv o.
 cionado con bajo peso al nacer, en consumidoras de
más de 3 tazas diarias (37). Por esto es deseable la
reducción durarue el emb arazo.
Su consumo por mujeres jóvenes es en
forma de cigarrillos. Sus efectos perjudiciales se deben
fundamentalmente a la nicotina y al monóxido de carbo­
no. Es de creciente consumo en población femenina, un
30% en los países desarrollados y 80 % lo continúan en
el embarazo. Se presume que en países desarrollados el
consumo es menor que en Venezuela, donde oscila entre
el 35 y 38,6 % Y sólo un tercio de las consumidoras de
II o mas cigarrillos lo suspendan durante el embarazo
(38,39). La nicotina refuerza el hábito, creando depen­
dencia, haciendo difícil su abandono.
En el embar azo produce disminuci ón del estradi ol
y de gonad otrofina coriónica en el primer trimestr e,
oca siona infart os, alt eracione s fibri noid es en las
arterias, vellosidade s avasc ulares, adelgazamiento
de la basal del trofoblasto y necrosis de la placenta.
Aumenta la frecuencia card íaca matern a y la presión
arterial media y disminu ye la ganancia de peso, por
inapetencia. La concentración de carboxihemoglobina
en el cordón umbilical es 2,5 mayor a la materna,
pudiendo ocasionar hipoxia crónica. La disminuci ón
del zinc, por unión con el cadmio, podría explicar
el RCJU.
La nicotina ocas iona aumento de la frecuencia respi­
ratoria y cardí aca y disminu ción de los movimient os
fetales. Estas alteraciones pueden producir abortos,
sin cromosomopatías, cuya frecuencia aumenta 1,5
veces por cada 10 cigarrill os/día y el peso al nacer
será menor en aproximadamente 200 g al consumi r
de lO a 20 cigarrill os diarios. Puede ocasionar RCIU
a expensas de la dismin ución de la masa muscular
periferica, de los depósitos de grasa y del volumen
180 hepático. Tiene alta asociación con prernaturid ad
 Control p

d inocua para el feto y el mome nto menos perjudicia l

Cuadro l . li L TO RIESGO A.
para el consumo. Como suele asociarse a otros hábitos
dañino s como inadecuada alimentación, fumar y hasta l . Anterrdrntrs obstétricos:
Dos o má s abo rtos o pa rtos prem atu ros
el uso de drogas ilícita s, es reco mendab le evitar su
Morti natos y mu erte neona tal preco z
mo. con sumo durante e l em ba.razo .
Ne ona tos a t érmino con peso s 2 500g o
de El increme nto ac tua l del co nsumo ~3 500 g
de es tas dro gas, fue ra y durante el emb arazo , es alt a­ 11. Patología médica nsociada:
nto mente preocupante (45) , por sus graves repercusio nes Enf erm edades heredita rias
srni­ sociales y médicas. Afeccián de aparatos o/y sistemas
n la Cáncer actu al
El estud io individualizado de es tas drogas es muy In fe ccion es
for­ difícil, ya que en la mayo ría de los cas os se suman fac­ Ma tnu trici án
ido tores co mo de snutrició n, háb ito de fuma r, co ns umo Exposició n a terat ágen os
de licor, ausencia de co ntro l prenatal . e nfermeda des A dicci ones
de transmisión se xual y uso simul táneo de varias Enfermedades que incrementan el peligro
Es­
de mu ert e
los drog as, lo que aumenta las compl icaciones.
111. Alteracion es de l embarazo actual:
mo An alizaremos brevement e las más perjudi ciales y sus A lteración de l patrón de cre cimiento f etal
r~ e p ­
repe rcusiones o bs tétricas y neonatales: Pol i u oligo hidramnios
son Hip erten sion
Extraída delárbol suramericano Erythroxylon
o se Hem orr agia genital (Ame na za de abono.
coca, es un potente anestésico y vasoconstric tor local, inse rción plac enta ria baja)
estimulante del sistema nervioso central, por libe­ Emba razo múl tiple
recto rac ión de dop amin a y del sistem a simpático. Se usa Amenaza de pa rro p rematuro
sin­ por vía intran asal, endovenosa o fum ado, produce alto Hidrops jetali s
ndo grado de eufor ia, dism inuye el apet ito y es altamente Malfo rma ci ánfe tal
rna­ adictiva. Su acció n dura de 4 a 6 horas. Es la droga A L TO RIE SGO B
do más usada en EE UU (45,46) y en la M C P (47 ). Se l. Antecedentes obstétricos:
.'Je el de tecta en la orina, meconio y cabello. Hipert ensión inducida por la gestación
.an­ En gestantes además de infarto del miocardio, arrit­
Hijos con enfermedades cong énit as
cee Enfermedad del trofoblasto
mias, ruptura de aorta, temblores, a lucinac io nes, Gran multipa ridad (;;,. 6 partos)
. con hem orragia subarac noidea y muert e súbita. al igua l A lteración del líq uido amniótico
ntes q ue e n otras adicc iones , puede ocasionar despr en ­ Cirugía p revia (C esárea, embarazo ect ápico
con d imiento pre matu ro de placent a, parto prema turo, conizacion. cura de pro lapso. rumo r de
de RC JU debi do a la hipertensión . trombosis e infarto ova rio )
. de Es terilidad O infertilidad
de vasos placentarios y malformaciones co ngénitas
Viola ción o inces to
,por:t e co mo atre si a int est inal segme ntarí a , fo co me lia ,
clina, 11. Pato logía médica asociada:
malformaci ones cardíacas, ce re bra les y del tracto
Incom patibilidad de grupo (A BO)
stitu­ urin ario. En e l neon aro ocasiona mayor inciden cia Rh negat i vo no sens ibilizado
idad de trastornos neuroconductu ales. irritab ilidad. llan to lnfecci ón urinaria
para fácil , alteración de l sueño, etc ., (46,47). Vá rices y hemorroides
.a dos Matnutric ián y/a nem ia
Su ingr ediente ac tivo es el Psico y neurop atias
los
tetrahidrocan ab inol , extraído de la planta Canabis Neumopatias
Il iza­
saliv a . Se co nsu me en form a de cig arr illos. A los Cán cer 110 ginecológ ico, reci én de tectad o
Esto pocos minutos, prod uce disminución de la actividad 11I. Conipticacione, del embarazo acuutl:
os,
de las neu ronas co linérgicas inducien do sensació n de Adolesce nte s y maduras
ño,
bienesta r, re lajación , desperson alización , eva sión de Edad ges tac ional inc ierta
del la realidad, aumen to de l apetito, a lucinaciones, para­ Fibromatosis uterina
ma­ noia, bronc oespasmo y disminució n transitoria de los
Tumor de o vari o
e se Portadora de dispos iti vo intrauterin o
niveles de las hormonas sexuales. No hay evidenc ias Hiperem esis gra vidica
atal, de que ocas ione malformaciones congé nitas . Se han Prolap so genital
rfia descrit o a lteraciones de la co nd ucta y de la vis ió n Cirugía gineco lóg ica o genera l reciente
eci ón e n los recié n naci dos de grande s co nsumido ras, que Cáncer ginecológ ico
zidad suelen desaparecer al año de nac imie nto (48) .
 SUCES IVAS "A"

UNIDAD ES PECIAL

Ecourofi a Ir nive l Exploraciones y terapi

Co1l11"O/ electrónico jeta!
Pe/Ji! bíofisico
...
Ecog rofiu nuesvaginat

derivad o semisinté tico de la mo rfi na . Sea

por vía e ndoveno sa . En el hígado es hid rol izad a a
mor fin a en 30 m inu tos y se di s tribu ye e n todo e l o rga­
nis mo , prin ci palm e nte cerebro y a traviesa la p lacenta.
Es un pot e nte ana lgé s ico . q ue ocas iona so m no le nc ia.
náuseas . vó m itos , c on stipaci ón , mi osi s. hip otens ión
ortostá tica, impot e nci a . e uf o ria . depresi ón y paro
resp iratorio por so bredos is. Pued e ocas iona r RC IU
y aumento de mort al idad perin at al. El 40 -80% de
las consumidora s p ueden pr e sen tar s índ ro me de
abstinencia en e l terc er tri mest re . c arac te rizado por
irritabilidad , temblores, vómit os, fieb re , diarrea y co n­
vulsiones, que persisten hasta por 3 se ma nas . Adem ás
se pueden pr es entar alterac ion es neuroc o ndu ctu ales
q ue persisten d ur ant e toda la vida . Se re co m ienda
trata rlas co n metad o na, ya que es te sínd ro me aume nta
la mo rta lida d fet al (49 ).
El die til amida de l ác id o lis érgi co es el alca lo ide
s intético de mayor uso de las d roga s aluc inó ge nas, co n
accio nes m últip les so bre e l s is tem a nervi oso cen tra l y
peri fé rico . Ac túa so bre lo s receptore s de la S- hidroxi­
tripta rnina, al te ra ndo la percepció n se nso rial, ocasio­
na megal omanías , alu ci naciones y desin tegración de
la per sona lidad qu e pu ede cond ucir a l suic id io . No
se conocen bien s us efectos so bre e l em barazo . Hay
evidencias de acc ió n teratog énica, por fragme ntación
182 de cromosomas en ad ic tos y s us hij os (49).

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~):D):~="'

(~ F1U
''l'rJMIl'ftIS
 Medic amentos v emb a

Introducción
El gran desarrollo de la síntesis de productos farmaceúticos por la Industr ia del ramo en los últimos 30 años
uso y abuso de éstos por parte de la profesión médica para tratar diferen tes enfermedades, hace que los rie
de daño que pueden produc ir los fármacos sean cada vez mayor; pero este problema se hace crítico cua
estos productos van a ser utilizados en el curso de un embarazo y la razón fundam ental es la limitación étic
utilizarlas en forma ex perimental en el embarazo; ya co nocemos que las medicinas que se indican para c
quier enfermedad, previamente aprobada por organismos internacionales de salud. advierten sobre su us
el emb arazo, por su potencial efecto dañino a la madre como al feto y en ningún momento se puede determ
que alteración puede n ocasionar.
La aparición de alguna enfermedad o condición que ponga en peligro tanto la vida fetal como la materna, ob
al especialista a indicar un determinado med icamento y debe racionalizar su uso, aplicando un adecuado cri
clínico al hacer el diagnóstico de la enfermedad que va a ser tratada ( 1).
La embarazada, puede padecer las enfermedades propias de la gestación. así como [as de la población general
lo tanto podrá requerirse para su cuidado los servicios de variados especialistas, incluyendo médicos gener
Todos deberán tener la responsabilidad. baj o esta premisa, de conocer la fisiopatología propia de la enferme
y poseer los conocimientos farmacológicos esenciales. con el obje to de produci r el menor claño posible s
la unidad feto-materna.
Los fármacos tienen variado efecto sobre la concepción dependiendo del período de desarrollo . En el Iel
ríodo, que va de O a 15 días, pueden producir daños, causando o no muerte de la misma. Muchas veces p
células son dañadas y ninguna anormalidad ocurre. El 2° período, que va de 15 a 56 días, se caracteriza
intensa diferenciación celular, existe la posibilidad en esta fase de cambios teratogénicos, que dependerán
desarrollo en que se encuen tra el tejido en el momento de la exposición. El período más sensible empieza e
los 13 a 15 días, cuando la mujer ignora a veces estar embarazada; algunos ubican el período de la 3" a
semana como el de mayor riesgo (2).
Los tej idos más susceptibles son: Sistema Nervioso Central (SNC) entre los 15 y 25 días, corazón entre lo
y 40 días y las extremidades entre los 24 a 46 días. Después del 1" trimestre. todos los órganos están forma
y el efecto teratogénico desa parece casi por completo. Pueden existir efectos tóxicos sobre órganos genita
dientes y sobre la maduración del SNC.
Los diferentes da ños feto-maternos que una droga puede producir se clasifican en 5 grandes grupos: 1) Ter
génesis (3%) cuando se produce daño estructura l fetal, 2) Mutagénicos cuando la lesión es en el genoma ( 13
existen 2 tipos esenciales de cambios est ructurales genéticos, uno de mutación a través de la de tecci ón. inser
o sustitución de una base dentro del DNA y otro por ruptura o escis ión del cromoso ma, con daños genético
posteriores generaciones; 3) Carcinogen éticos. 4) Tóx icos y 5) Acción mixta (85%).
La teratog éuesis es muy dificil de predecir, ya que no es lo mismo lo acontecido en experimentación anim
en el embarazo por la misma drog a. Una droga puede ser terarog énica en especies anim ales y no serlo pa
unidad feto-materna humana y a la inversa; y deben pesarse los riesgos y beneficios que se van a producir
el uso de fármacos. El médico tiene la responsabilidad de comun icar a la madre el potencial efecto que pu
tener cada medicamento, después de un ajustado criterio clínico.
La carc inogénesis producida por las drogas pueden ocurrir co n una simple dosis y se dividen en 3 tipos: Pri
rias, secundaria y co-carcinog énesis.
Los métodos modernos como la amnioce ntesis, cordoce ntesis y la ecografía permiten hacer cliagnóstico pre
de algunas de las alteraciones, pero a pesar de elJo no se puede predecir el daño que produce una droga. Cua
se conoció el efecto teratog énico producido por la talidomida en embarazadas, no se pudo comprobar que
droga también lo ten ía sobre animales, lo mismo oc urrió con otras drogas como la sulfanilamida que prod
nefroroxicidad, el cloramfeni col ocasionando el Síndrome gris, la aminopteri na, busulfan y andrógenos, po
ciales teratógenos; existe por otra parte una predisposición genética que hace que las malformaciones aparez
con más frecuencia en estas condiciones.
El increment o de las indicaciones de medicam entos, ha representado un potencial aumento de la frecuenci
aparición de daño fetal (3).
 Hasta 1960 se le daba impon ancia a las drogas indicada en
utilizada co mo tranquil izante e hipnótic o, se derrumb ó el
de prevención, necesario hoy más que nunca por parte d
efecto s deletéreos de las sustancias sobre el feto, incluyend
y alcohol, ya que el feto es un receptor de todas ellas.
El seguimiento del embarazo hasta el posparto, es fundam
Recordar que un teratógeno puede producir múltiples m
puede ser ca usada por múltiples drogas y una droga a pe
hacerlo en otro, por eso no se puede evaluar una droga sin
de cambi os permanentes y la predisposi ción a efectos de
neficioso para la madre pero no para el feto.
El 60% de malformaciones congénitas tienen una causa no
de ingesta de droga s, más del 80% de las embarazadas h
cuenta que una enfermedad en la madre puede repercutir sobre
Datos de Estados Unidos de Norteamérica (6) demuestran
1977, el 1,6% tenían menos de 2 Kg de peso. El proble
crom osomas menos del 3% y factore s ambientales , incluy

Furmacologia
La embarazada present a diferencias en el metabo­
lismo de las drogas, debido a los cambios morfo­
fisiológicos de su organismo así como los del feto
y los órganos que se constituyen en "blanco" de su
acción, con un efecto a veces no aparente, reversible
o irreversible.
Son variados los factores a tomar en cuenta en cada
droga. La absorción, dosis, concentración plasmática,
biodisponibilidad tisular, metaboli smo y excreción.
Todos estos factores pueden estar influenciados por
los camb ios fisiológicos propios de la embarazada,
pero también por el receptor que es el feto.
Los estudi os dirigidos a estudiar la farmacología de
medicamentos en embarazadas, sólo permite precisar
sus niveles en orina, plasma o suero y otros tejidos
188 durant e y desp úes del embarazo, con una especifica
 Medicam ent os v em

1965 están limitados por razones de peligro de iatrogenia De los mecanis mos farmacodin ámicos, pro
os, ya expuestos, pero deben tomarse en cuenta algunos mente los que tienen que ver con la interrupc
'e ntes aspectos conocidos de la madre, como el aumento la nutrición y los trastornos vasculares o circula
de sangre, flujo y filtración renal. son los más import antes, por las secuelas que p
Se pueden hacer determinaciones de drogas en el producir en el feto. Cada agente actuaría en una
plasma materno, pero no fetal; el efecto de la droga en específica, dependiendo de su mecanismo de
ógi­
éste puede ser simple, directo, reversible, irreversible y muchos medicamentos pueden no ser perjud
• todo
o complejo, dependiente de la edad del feto. Además para la madre, pero sí para el feto.
la exposición al feto puede ser mas cualitativa que Otra eliminación además de la renal es la bilis
ifico.
cuantitativa o a la inversa, dependiendo de la droga, por otras vías de metabolización ya sea por oxid
pero de cualquier manera es dificil el estudio farma­ hidroxilaci ón, demetilación y conjugación. El p
ial­ cológico (1 - 5) . la droga del feto a la madre indica que ella se eli
estres, través de la circulación materna por la metaboli
ravés Los protocolos aceptados, son realizados en gestantes
que voluntariamente van a tener aborto, terapéutico o en órganos maternos. El 90% de la droga que p
legal. Clinícamente: por pulso, la frecuencia cardíaca, feto no puede ser rnetabol izada en éste y se con
ida, en una sustancia potencialmente tóxica. La pl
respiración del recién nacido, la torna de muestra
epto puede rnetabolizar algunas drogas pero en form
de la madre y el recién nacido, por amni ocentesis
5 los limitada. Los medicamentos siempre actúan má
o cordocentesis. Se requieren investigaciones con
feína do en la madre porque hay retardo en la transfer
drogas aplicando el sentido común y el buen juicio
así por ejemplo la thiopental y otros anestési
clínico (7) .
ión. tardan 15 minutos para establecer un equi libr
ión Biológica y funcionalmente se ha realizado una cla­ terno-fetal y por eso es un buen anestésico para
ede sificación de las sustancias de acuerdo al mecanismo la depresión fetal durante el parto.
ión de su paso placentario:
Un factor importante es la capacidad de la dro
be­ 1) Esenciales para la vida. unirse a las proteinas fetales, algunas lo hacen r
2) Nutricionales para el feto. mente como los esteroides, otros como alguno
oria 3) Reguladoras del metabolismo. bióticos (penicilina, estreptomicina) requieren d
en 20 minutos para establecer el equilibrio. La amp
4) Macromoleculares de tipo inmunológicas.
se retiene en placentay requiere 90 minutos para
s en Existen algunas sustancias de mayor concentración lance. Una vez cumplido el efecto de la droga en
en el feto que en la madre ej : Sodio, fosfato inor­ regresa a la circulación mat ern a para su elimi
gánico, calcio, hierro, aminoacidos, que deben ser pero otras se eliminan por el ri ñen fetal y abs
transportados en ocasio nes co ntra un gradiente de por el mismo a través del líquido amniótico.
icos concentración.
De acuerdo a la distribución del medicamento.
esiade El Cuadro 1 resume los factores farmacológicos que disponibilidad va a depender de los comporta m
~o rm a
influyen sobre el feto. tisulares. En el embarazo existen 3 compart imi
el' el Tisular materno y otro fetal que se pueden deno
Cuadro l. Factores que infl uye n sobre el fe to profundo o superficial, dífi cil es de estudiar y o
gas rrespondiente al plasma, designado como cent
1. Tipo de droga denominacion asignada de profundo o superfic
2. Dosificac ión la madre y el feto va a depender de la concent
de la droga en ambas circulaciones que sirv
3. Vía de administración
establecer un índice de concentración feto-ma
4 . Concentraci án libre
El compartimiento para que sea superficial o pro
5. Distribución mad re-fet o (fisiológicas)
va a tener relación importante, co n el tipo de m
6. Promedio de transf erencia placentaria (Ley de Pi« ) mento utilizado, al considerar todos los facto
7 . Biotransfonnacion por la placenta la farmacocinesia de dicha droga en la circu
8. Tiempo circulación en plasma feta l
feto-materna. El concepto es importante tene
cuenta sobre todo cuando se van a elaborar prot
9. Eliminación, depuración en mad re y feto
de estudios en embarazadas y recién nacidos.
ttores
 importan tes son : J) Hendidura en la placenta. 2) Pi­
nocit osis , 3) Fluj o mas ivo que se tra nsfiere por pres ón
hid rostática y os mótica. 4 ) Difu sió n, mecanismo más
fr ec uente j u nto co n el transport e acti vo y 10 hace
por grad ie nte de co nce ntrac ió n y sin nece sid ad de
e ne rg ía, S) Tran sporte act ivo o transferencia de una
sustanc ia co ntra un gradiente de co nce ntrac ión, co n el
recurso de energía . por ejem plo: glucosa, bilirrubina
y s us ta ncias hid ros ol ubl es ,
D iferen tes fac tore s desde e l punto c irc ulato rio in­
flucnci a n la tra nsferenc ia y di fusión de las dr ogas.
La circul ación mate rna se hace a tra vés de la art eria
ut er ina q ue ap ort a la circ ulac ió n d e llegad a c o n
u na co nce ntración mat erna de la dro ga (C M ), la
ci rc ulac ión fetal recibe la dro ga y la com un icac ión
c irc ulato ria se distribu ye por la vena umbilical y as i
se esta blece la co nce ntrac ión fetal (CF) . La ar te ria
ute rina libera la s ustanc ia y la ve na umbil ical la capta.
La arter ia umbil ical reg resa la c irculac ión fet al a la
membran a y la vena uterina la retorna a la mad re.
La Ley de difu sión de Fick dem ostr ad a po r una fór­
muja sir ve para int e rpretar la tran sferen cia-difu sión
de las drogas a tra vés de la placenta :

Ct= K A CM-CF dond e:

X
Ct= Pro medio de difusió n, K= C ons tan te de di fusión
y de mem bran a. A= Área de placent a dispo nible par a
tran sfer encia. CM = Con centración en sangre materna
de droga libre, CF= Con centraci ón en sangre fe ta l de
droga lib re y X= Eng rosa mie nto de la membran a.
Durante el e mbarazo exis te un a ume nto de sa ngre e n
el útero , al comienzo de SOmLlminuto y 500 m L al
término de l e mbarazo (20% del gas to ca rdíaco) de
es a cantidad e l 80% va a la pl acenta. La san gre del
190
cordón umbili cal repre sent a el40% del gasto cardíaco
 Medicamentos v emb

2 ) Conc entración y unión proteica, 3 ) Peso molecular, de preferencia las conocidas y no nuevas y hac
4) Equili brio de concentración feto-madre. 5) Niveles registro completo.
séricos en el feto. 6) Capacidad metab ólica y enzima­ El médico, se ve en muchas oportunidades obl
tica del feto y la madre, 7 ) Actividad enzim ática del a indicar medi camentos para tratar enf e rmed
hígado materno. 8) La glucuronizac ión, conju gación que ponen en peligro tanto la vida de la madre c
y oxidació n en el feto, 9) Excreción re nal del feto. al feto (9) . Esas e nfermedades puede n ser ag u
10) Biodisponib ilidad en la madre y 11 ) Excreción crónicas y de pronóstico a veces muy reser va
renal o intestinal en la madre. no so n comba tidas oportun amente. Es impor
El Cuadro 2. indica algunas formas de dism inuir los recur rir a los siguientes recursos que ayuda
riesgos de los efectos tóxicos. diagnosticar, tratar y hacer pron óstico de esa
::la ferrnedades: 1) Historia clínica co n exa men f
sfe­ Guía general com pleto. 2) Historia de ingesta de drogas an
" ). Al prescribi r un medi cam ent o a una e mba razada durante el emb arazo. 3) Evo lución del emba
deben tenerse en cuenta los siguientes mecanismos 4 ) Métodos prenatales que le permitirán diagno
_ el
e informa ción: 1) El efecto farmacológico es similar anomalías en relación a droga s.
da d
en el feto y la madre, 2) Un porcentaje alto atraviesa
feto, Medicamentos más usados
la placenta, excepto los de alto peso molecular, 3)
"ad
El paso a la placenta depende de su liposolubil idad. Es co nven ie nte present ar una c lasificació n d
por
4) El efecto sobre el feto puede ser más dañino en el enfermedades tomando en cuen ta su aparición e
su
i ón primer trimestre y muchas lo son en cualquier período, lación a la edad de l embarazo . sean de carácter a
incluyendo la lactación. 5) Los ca mbios son estructu­ o c rónico y de acuerdo a estos criterios pueden
rales y órgano-funcionales. en las últimas se manas, 6) Enfermedades preexistentes. las que aparecen du
rocial Es indispensable clasificar y caregorizar a la droga el embarazo y las del puerperio (Cua dro J ).
c tos de acuerdo a los efectos potenciales. desde la inocua Para las d rogas no ex iste una clasificación espe
o. A hasta la totalmente contraindicada y 7) Se debe mini­ y su relación co n el e mbarazo para tratar determi
no­ mizar la exposición del feto y neonaro a través de los tipo de enfermeda des. no obs tante se recom
a. siguientes aspectos: tener e n cuenta la clasificació n del Cuad ro
. son Al La e mbarazada debe estar infor mada y educada deseable co mentar que dichos grupos son una
nte. sobre el efecto de las droga s o medicamentos y enten­ ge nera l (7) , que deben aplicarse en cada situ
rlasi­ der que cualquiera, incluid o, alcohol y tabaco produ­ en especial.
nas, cen defectos en el feto, B ) Deben sopesarse los riesgos
La Agencia de Administración de Alimentos y D
erales y co nocer que existen diferencias ínter-individuales
de Estados Unidos. recomienda una clasificación
-i vos, en la biodispos ición y que la eliminación es alterada
drogas en S categorías, cuando van a ser indicadas
m éti­ en el embarazo , o debe ajustarse la dosis con moni­
embarazo (8) y constituye una orientación para el
pre­ toreo en plasma espec ialmente para aq uellas que son
y riesgo de rerarog énesis o dismorforg énesis: Cate
usadas durante mayor tiemp o. C) Las ad ministradas
A= Ningún riesgo. Categoría 8= No se ha demos
por via intravenosa en el trabajo de parto, deben ser
son riesgo y sin estudios controlados, Categoría C=Ef
tomadas en cuenta el tiempo entre la administración
uvan­
y el parto para disminuir el efecto sob re el feto y el
ecisar Cuadro 2. Forma s de disminnirlos riesgos de los m
recién nacido. Esto es importante con los anes tésicos,
en de camentos en el Jeto.
narcóticos, tranquilizantes. barbitúricos que pueden
-go la
modi fi car la horneosrasis. 8) Recordar la interacción 1. Educaci án
éticos
de drogas. que puede n incrementar su efecto sobre 2 . Conside rar si existe verdade ra indicación y su
~ so n
el feto. 9) Pueden interferir con el sup lemento nu­ riesgos
00tri­
tricional del feto y produ cir efec tos reratogénicos 3. COI/oca previamente lufarnurcologia
alías
o su muerte, 10 ) Pueden afectar la circulac ion feto­
malte 4. Recoger una historia completa de los
placentari a y la co ntrac tilida d uterin a. El déficit
medicamentos
enzimatico. el bajo nivel de proteinas, excreción renal
~g i c o ,
5. Conoce r/as cond iciones funciona les ma ternas
disminuida . establecen una acción más prolongada de
establece r el equilibrio cn la concentra ci án de
lo una las d rogas. Una guía genera l para indicar una droga
medicamento
urez son las siguientes: Usarla el menor tiem po posible y
terna.
6. Obse rvaci ón inmediata del neonuto.
a dosis terapéuticas, vía ora l preferibl emente y usar
 efectos im port ante s sob re el feto . En el Cuadro 6,
muestran los más resalt an tes.
La aspi rina, es el mas usado de los sa licilados y
acetaminofen es, tal vez la droga más indicada de l
antipirético s, sin dem ostración de efectos ad verso
Los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas s
recomendados en oportunidades en amenaza de par
prematuro, pero el uso prolongado está asociado a u

Cuadro 3. Enfermedades asociadas

1. Hipert ensión arterial

2. Infecciones
3. Cardiopatías
4. Diabet es me llitus
5. Del tejido conectivo
6. Reuma tismo articular agudo
7. Cáncer
8. Epilep sia
9. Hemogl obinopatias
10. Adi cción
11. Tromboetnbolia s pulm ona r
12. Otras

Cuadro 4. Medicamentos en enfermedades asociadas

1. Antibióticos
2. Antipir éticos y anti-inji amatorios
3. Esteroides y hormonas
4. Antihipertensivos
5. Antiarritmicos
6. Anti con vulsivante s
7. Ant icoagulante s
8. Antineopl ásicos
9. An estésicos
192 10. Mis cel áneos
 Medicam entos y emb
l

prolon­ Cuadro S, Drogas y su relació n COII el em bara zo

y post
O ), Ba]» riesgo
eridina, Droga Toxicidad Farmacología
ro en
rfo ló­ Materna Fe/al Niveles séricos Excrecion lác
Penicilinas A le rgia Desconocido ~ Trazas
Cefa los po rinas A trrg ia ~ Trazas

iectos
Base de la eritromic ina No Des conocido ~ Si
O (7) ,
Am inoglic ásidos Ototoxicidad Ototoxicidad Si
Clinda micina Nefro toxi cidad
Desconocido Trazas
mana, A lergia/co litis
~ La hi­ Etambutol Neuritis óptica Si
sulina lsoniazida Al ergia Ne uropat ia
ernia Convulsi án Si
Hcpatoxicidad
hipo- Rifampicina Hepatoxicidad Si
Sulfas A lergia Kernict erus
lega les Si
Cristaluria Hemolisis
so del
Mediano riesgo

Droga Toxicidad Farmacología

va scu­
Materna Fe/al Niveles séricos Excreci án lá
Aminoglicásidos Ototox ici da d Ototoxidad Sí
lí d icos,
Ctindamicina Nefrotoxicid ad
como Desconocido Trazas
Alergia/col itis
l (11) ,
do se Etambutol Neuritis áptica Sí
• hiper ­ lsoni arida A lergia Neuropatia
Sí
gnesio , Hcpatoxicidad Convulsión
Rifampicina Hep ato xi cido d Sí
s inhi­ SlIlfas A lerg ia Kemicterus
Sí
inducir Cris ta luria Hem álisis
y parto
A lto riesg o
.os 'beta
de Hi­ Droga Toxicidad Farmacología
-rm edad
Materna Fe/al Niveles s éricos Excrecián lá
el asma
nde rse Metronidazol Hip ersensible Desconocido Si
Ctoramfenicol Discrasia song uinea Síndrom e gris Si
res pi­
a en el Erit romicina ( Esto luto) Hep atot áxica Desconocido ~
n co n Áci do nal idixi co Presi án ? ?
sos han int racra n éan a
men to Norfioxaci na (Quinotonas ) A lergias Hemolisis ~ Trazas
Tetra ciclinas Neu ropatia.Toxici- Malformaciones
dad hepdto-renal Descolcific. de nta / Si
D ispl asia. Da ño cree
pasa la
encía de Trime tropin Hipersensibilidad Teratog énico Si
de bajo
J. puede
 Síndro me de VACTERM: Acelcroci án CII
Esteroides Fisura palatina

Dietilestilbestroí Lesiones vagin

Progrst ágenos Pseudo herma

Andráge nos Musculin it nci

Insuli na Sin efe cto f eta

prod uc ir mort ina tos : de be usa rse c uando tie ne una

indica c ió n ab so luta , co mo la tro m boern bol ia pul­
monar si sté mi ca: per o nunca usar warfa rina u otros
anticoag ula nres o ra les ya que puede n prod uc ir a no r­
malida des oc u lares. atro fi a ó ptica , h ipopl a sia nasal
y elel pa lad a r. lesio nes óseas del tipo g ran ulac iones
cp ifi sarias, En e l feto se puede n produ cir he mo rrag ias.
e s pec ia lme nte e n SN C.
Anest ésicos
Los anest ési co s y su s p rinc ipale s mecanism os por
Jo s c ua les prod uce n s u acc ió n fe ta l tie ne n fac to res
pre dis po ne rue s. Se re comi end a s ie mp re un a co rta
ex pos ic ió n de c ua lqu iera de ello s. El halotano puede
prod uc ir ac idosi s fe ta l y e l óx ido nitroso hi porrefle­
xia. M uc hos narcóticos. bar bitúrico s; tranqu ilizant es
(5) y sedan tes utilizad os junto ,1 los ane stésicos pro­
duc e n depres ión respi rator ia fetal.

Anticonvulsivantes
Los anricon vulsivant e s, ind icad os en ep ile psia o para
e l tra tami ent o de la ec la mp s ia se mues tran e n e l Cua ­
dro 9, as í co mo s us pot e nc ia le s e fec tos so bre e l feto .
U na actu a lización so bre su uso ( 12 ) e stable ce qu e
tie ne n u na co nce ntrac ió n y ex creci ón difer en te en la
e m ba raz a da. e s pec ia lme nte la fe nito ina qu e tien de
194 a se r men or. Se reco m iend a e l uso de ác ido f ólico
 Medicame nt os v em

Cuadro 8. Drogas de efecto cardiovascular en el embarazo

Tipo Efecto

Diuréticos Inerci a uterina, trombocitopeniafctaí. liquido meconial. deprrsián méduta áseu, mo rta
pe rina tal, pancreatitis. malformaciones p ulmonares. hipergjiremia e hipe ruric emia

Antihipertensivos
Reserpin a Teratog énesis , letargia, cianosis. muert e neonatal
M etlld opa Recomendable S I/ l/ SO

Hidmlaiina Síndrome de lupus

Beta -bloqueadores Retardo crecimiento intrauterino, mo rtalidad perinat al, bradicardia, hipoglu cemi a
Anti-nrrttmicos
Lidocaina A cidosisfetal. depresiá n ca rdiova scular
Quinidino Toxi cidadjetal
Fenitoina Micro cefalia. hipoptasia faringe. hemorragia. hiporalcemia, def ect os SNC

Digi t álico s Ning úno: pero hay resistencia a su acci án en el feto

ie rat og énicos. Los inrnunosu preso res tipo azathi o­
prina puede n e levar la tera tog énesis hasta un 90/,..
Los ant i metabol i tos: Ami nop terina. metotre xato,
SFU. 6MP, pueden producir aborto. deformidades y
defectos congénitos como hidrocefalia. paladar hen­
dido y meningorni elocele hasta en el 50% así como
malformaciones de miembros.
los
Míscelaneos
fe­
it. Es cos tumbre entre los obstetras y demás clínicos in­
al. dicar vitamina s y minerales en for ma indiscrimin ada
o de (14) , deben tener presen te que en ocasiones produce
efectos secundarios. Se ha demostrado (5-7) que la
El
Vitamina D induce un aumento de peso tant o en la
,­
madre como en el feto. Estadísticamente se ha demos­
trado que 600 000 U de Vit D. cada 7 u 8 sema nas.
ad
mejoran los niveles de ca lcio)' fósforo, así com o una
rro-
disminución de fosfatasas alca linas en la madre)' en
, )'
las muestras de cordón ( 15) .
Por otra parte al tomar med ica mentos que contien en
retinoides en el 1" trimestre, pueden aparecer mal­
formaciones congé nitas e n SNC y ca rdiovascu larcs.
)'
ier por lo tanto la reco mendación es indicarlo sólo en los
últimos períodos del e mbarazo .
lar
embarazada. que pueden tener efec tos sec unda
te ratog énico s. Así, productos co mo metales pe
se c las ifican como elem entos co mpletamente d
durante el e mbarazo. por su com probada capa
rerarog énica. De Jos antieméticos. la trirnetoben
na produce malformacion es; de los broncodilat
la terbutalina inhibe la acti vidad uter ina. Al
antitiroideos pueden ocasionar atresia intestin
litio prod uce 3 veces mas malform aciones card
culares que en la población general. El 1-1 31
demostrado que puede indu cir neo plasias.
El a lcoho l tien e e l riesgo de un 40% de pr
e l Síndrome alcohó lico fetal (2) . mani festad
a lteraciones como son: microcefalia, retardo m
taq uicard ia por defectos ca rdíacos , nariz corta.
lar hipoplástico. micrognatia, retardo del crec im
y ano malías de geni tales externo s y defec to
neurodesarrollo,
Los antidiabéticos o hipo glucemlantes, tipo su
midas, producen con frecu encia muerte intrau
y malformaciones.
El ocrreotidc, un análogo de la somatos tatin
se e mplea e n el tra tamiento de ade nomas pitu

la
El efecto que prod ucen los supleme ntos de multivi­
se raminas, inclu yend o 12 vitaminas con ácido fól ico.
las 4 minerales y 3 oligoe lemenros, en la produ cción de
]á­ embarazo múlt iple fue mayor en e l grupo que recib ió
.j ido todos estos e lementos. comparado con el de los oligo­
n)'
elementos. pero a pesarde su significancia estadí stica,
requiere otro s es tud ios porque este hallazgo puede
haber ocurrid o por azar.
Iki-
Se agru pan una amplia cantidad de medicam entos
.•ltes
llamados misceláneos, algunos de uso cotidiano en la
sec retantes de tirot rofina, traspasa la placen
difusión pasiva. pero parece no a fectar e l feto
Las sustancias ílic itas , que produ cen adicc ió
e ind ucen efecto s tant o e n e lla co mo en e
puede n c lasificarse en 2 tipos co mo son los e
farmacológicos y teratog énesis, e incluye adi
abstinencia, parto prematu ro. retardo del crecim
infección transplacentaria y traum a: entre las d
que comunmcnte produ cen dichos daños está
dantes, narcót icos , tabaco. marihuana, anfetam
 c io nado, es tal vez la co mplicac ió n más frecu ent e ,
lo mismo sucede con la co caína (2 , 15) . Además de
toda s las susta nc ias ant eri ores, la ca fe ína e n ca ntida­
des moderadas es libr e de efectos dañinos; pero e n
ca ntida des super iores a 150 rng/d ía. aument a el riesgo
de embriotoxicid ad y a bor to.
Las benzodiazepinas (7 ) , barbit úric os y sim ila res
producen efe c tos propi os y Apga r di sminu ido. La
coca ína, di sminuye e l pes o fe ta l.
Los a luc inó ge nos tipos LSD , presumiblemente pro­
duce n efec tos teratog énicos. La heroín a actú a sobre
el crecimi ento fet al y j unto con los psicofarmacos,
exce pto las ben zodia zepinas, producen e l S índrome
de ab stine ncia fetal (2). El uso de marihua na en for ma
regul ar tien e los mism os efect os que la nicoti na ( ! 5) .
Las vac unas antivariólicas, antisararnpión. antirub éo­
la, no deb e n aplica rse durante el e mbarazo. A lgunas
co mo a ntiinftue nza, antipo lio no represe ntan ningún
ries go. E s preferib le esperar e l 2° o 3° trimestre par a
apli car cua lq uier vac unac ión.
Uno de los ries gos más grande qu e pu ede tener una
em ba raza da, espe c ialme n te en e l 1" trim estre , es
so me terse al efecto de las radiaci ones, se a por acci ­
de nte, por tratam iento o por o tros prop ósito s de tipo
dia g nósti co ( 15- 18).
Durante la lactancia, e l me canism o de e lim inac ión de
drogas a través de la leche se hace por tran sferen cia
y di fusión (17), dependiendo de las características
físico qu ím icas de la droga co mo so n la ioni zac ión ,
liposolubilidad y peso molecular. En e l Cuadro JO
se en umera n las rec omendaci o nes al indi ca r alg unas
dro ga s qu e son fre cu ent ement e elim inad as por la
lech e y depe ndie ndo d e su conce ntración pued en
pro du cir efec to tó xico so bre el niño .
Un a conducta, para contrarrestar e l efecto de dife rentes
196 drogas, es saber que c ua lq uiera de e llas y dependi end o
 Medicamentos y emba ra

Cuadro 11. Medicación y riesgo en el embarazo

Medicamentos Sin riesgo Bajo riesgo Mediano riesgo Alto riesgo

Antibiotiros Penicil inas Cloranfenicol Tetracicinas

Cejalosporina Nitrofurantoina
Metronidazole
Diuréticos Tiazidicos
Furosemida
Antihipertensivos Metildopa Diazoxide Reserpina
Hidra/aúna
Beta-bloqueadores
Antiemético Trimetobenramina
Anticoagulantes Heparina Dipiridamol \'IOIjarina
Hipoglucemiantes Insulina Su ljas
Antipiréticos y
Anti-inflamatorios
Broncodilatadores
Antineoplásicos e
Acetaminofén Aspirina

Terbutalina
AINES (*!

Azathioprino
..".
Aminopterina
lnmunosupresores Agentes alkilantes
Antimetabolitos
Anticonvulsivantes Bcnzodiazepinas Benrodiazepinas Talidomida
Sedantes e Hipnóticos Antidepresivos
Acido valproico
Fenitoina
Hormonas Anticonceptivos Esteroides
Andrógenos
Estrágenos
Vacunaciones Polio Infiuenza Rubéola
Porotiditis
Sarampión
Alcohol +++

('") AINES: Anti-inftcunatarios no esteroideos

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N Engl 1 Med. 1996: 334: 168-176.
Eng Parte
-ew

tu s
IV
s.

ur
¡h ~

VALORACIÓN DEL BIENESTAR FETAL

t5
~
'~
o Ultrasonido

E-i o Técnica diagnóstica y terapéutica prenat

CIJ
~ invasivas

t5 o Monitorización fetal

,~ o Perfil biofisico y Hemodinámico fetal

tj
o Radiología en obstetricia
a
 Ultraso

Introducción
El ultrason ido es hoy en día el método paraclínico más útil de evaluac ión y pesqui sa de pato logía obstét
Ningún otro proced imiento no invasivo tiene la capacidad de aporta r tanta información como éste. y aunqu
se han estab lecido conclusiones defini tivas ace rca de su inocuid ad en el prime r trimestre del embarazo, no
evidencias concluyentes de efec tos de letéreos imputab les al mismo ( 1-3).
Se han sugerido diversos esque mas de evaluaci ón de l emba razo con ultraso nido. llegá ndose a reco mend
práctica de un estudio en cada control prenatal. La ve ntaja más importante de este proceder es la detec
oportuna de anorm alidades y ma lfor macion es fetales no sospechadas. Se han argumentado distintas razone
contra de esta prác tica, como la falta de estu dios que de muestren su be nefici o. d udas sobre la inocu idad, care
de perso nal preparado para cubrir una gran pob lación y el costo que representaría (3,4 ).
Probablemente un programa básico de evaluación ultrasonogr áfico. de bería incluir un estudio en cada trime
El primer examen te ndría co mo propósito co nfirmar la presencia del embarazo. su localización. número de
briones y su vitalidad. Las otras dos evaluaciones agregarían dato s sobre edad de la ges tación, malformaci
co ngénitas, bienestar y madure z fetal.

Bases físicas tos transductores. al emitir las ondas. emplean cr

El sonido es una forma de energía cinét ica rnectinicu,
que se propaga en forma ondulatoria, prod ucienelo
ciclos de comp resión y descomp resión en la distri­
bución molecul ar del medio en el cual se propaga.
La long itud de onda está formada por un solo cic lo
de comp resión-desc om presión y la frecu encia es el
número de ciclos por segundo. Cada ciclo se conoce
co rno Hert zio (Hz).
El so nido aud ible por el o ído humano tiene una
frecuencia de 15 000 a 20 000 Hz ( 15-20 KHz) y el
ultrasonido es mayor de 20 000 Hz. En Obstetricia
se usan frecue ncias entre 3,5 y 7 Mcgahertz (MHz)
(5) . Un MHz equi vale a un millón de ciclos por
segundo.
Cuando las ondas ultrasónicas chocan con tra una
superficie, descr iben tres haces: el de incidencia, de
reflexión y de refracción. con sus respectivos ángulos.
Una propor ción de l haz es absorbida por el tejido y
otra es reflejada, ésta última depe nde de la impedancia
acústica, que es la resistencia que opone el med io al
paso del haz sónico (5).
les com o el cuarzo. con pro piedades piezoeléct
que al co mprimirlo con una determ inada pre
emite un potencial eléctr ico. y al estimularlo co
potencial eléctrico e mite una onda ultrasónica. d
manera que se produce una interconversión de so
y energía eléctrica.
Los transductores pueden emitir el haz ultrasó
en forma cont inua o interm itente; e n el primer c
utilizado en los equipos de Doppler para ausculta
ca rdíaca, existe un cristal emisor y a iro recepto
el segundo caso el mismo cristal ac túa como em
y recep tor. así un pulso eléctrico hace vibrar el cr
y produce un haz ultrasónico y las ondas se refle
regresan al cabezal co rno eco s. integrando imág
en el osciloscopio. que pueden se r el e modo A. S
YDoppler.
Tipo de imagenes
El modo A es unidimensional, no se usa en obstet
El S es bidimensional, puede ser estático o d iná
(tiempo real), sie ndo este último, co n el agre
de la esca la de grises. el más usado actualment

Cuadro J. Ecosouografia. Com paraci án de los tra n sduct ores

Trunsa bdominal Transvaginal

Transductor 3,5 MHz 5 M H z o mayor
vejiga urinaria Llena y" cía.
Obesas Mala resoluci án Bueua resolución.
Dispositivo para punción No Sí
Uso en virgen u obstrucci án vagina l Sí No
Orient acion de la imagen Simp le Más compleja
Evutu acion Abdomin o-p élvica P élvica
 Ultraso

previa sangrante y en vírgenes. Sin embargo no supera
las dos técnicas anteriores en reso lución (6),
-11 Evaluación en el primer trimestre
El estudio en el primer trimestre co n sonda transab­
dorninal y sobre todo con la transvaginal ha sido el
desarrollo tecnológico más irnp ortante en la ecog rafía
:!.I obstétrica, exc luye ndo el Doppler a co lor, actua i­
mente e n evaluación en es ta etapa oel embarazo. Ha
ar permitido ve rificar la existencia de em barazo y la
medi ción precisa de las estructu ras embrionarias.
el diagnóstico más exacto de edad ges tacional. del
número de embriones y su vitalidad.
la La ecografía en este trimestre también ha servido
para evaluar la estructura y conte nido uterino y los
anexos, lo cual ha permitido diagnosticar precoz mente
ge stación ectópica, e nfer med ad de l trof oblasto y
$­ patología ginecológica asoc iada al embarazo, como
Es tumores anexia les, malformaciones co ngé nitas ute­
'"lno rinas y fibromi omas.
la Ha permitido igualm ente e l desarro llo de métodos
la
diagnósticos y terapéuticos invasivos como, la
niocentesis genética, la biopsia corial etc.
Las princip ales imágenes. que pueden obser vars
esta etapa del embarazo son:
Es visible a las cuatro semana
la última menstr uac ión , co mo una imagen ves ic
de 3 mm de diámet ro con el transductor transvag
y con e l transabdomin al se visua liza a partir d
se manas. como una image n eco lúcida bie n de fin
de do ble halo. formada internamente por e l cari
externamen te por la reacción decidual . con diám
de 5-6 mm (Fig, 1) Y crecerá ce rca de 1,2 mm/d
A la 5' sem ana, por vía transvaginaL puede apreci
en el interior del saco gestacional el saco vitelin
cual consta de una pared ecogé nica bien definid
un área interna ecolúc ida. Esta es tructura confirm
form a absoluta el diagnóstico de e mbarazo. El
vite lina c rece hasta 10' semana y alcanza un diám
de 5,5 mm. C ualquier alteración en su tamaño
asocia con trastornos cromos ómicos y alto riesg
aborto espontáneo.

Fíg.3. Hue vo muerto ret enido de 12 semanas : / . Embrión C011 alte racio nes HlO lfo/()gicns, 2. Saco gcstacio nal co n bord

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irregulares .

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Fig , 4. Emb orazo y fi bromiomatosis merino: / . S i/CO gestaci onal de 12 semanas. 2. Miomufúndico.
 Cualqui er a lte rac ió n de las estructur as o de la sec uen­
ci a descri ta . ind uce a sospec har anormalid ades de l
em bara zo . Así , la ause nc ia de saco ges tacio na l int rau ­
terino por vía rransvagina l y va lores f)- hC G superio res
a 3 000 Ul/m L, sug ie re n em ba razo ec tópico . En es ta
c ircun s ta ncia se pu ed e ap reciar un a image n eco lúci­
da intr aut erina. denomi nada pseudosaco , q ue pue de
indu c ir a diag nósticos erró neos .D icho pse udo- saco
es un e ngrosa m ie nto del endorne trio decidu ali z ado ,
dife ren ci ánd ose del saco ge sta cio na l por la a use nc ia
del do ble hal o (8 - JO).
En los em bara zos múl tiples incip ie ntes , es im port an te
el cont rol ecogr áfico s ucesivo . que puede re vel ar la
di smi nu ci ón del núm er o de sacos. Este fe nóme no se
de nom ina Ge me lo fant asm a o Ge me lo evan escente , se
deb e a la reabsorción de un o o m ás de los sacos.
En e l hu e vo anern bri ón ico o hu er o, ade má s de la
au se nci a de l e m brió n, no hay sac o v itelina y s u cre­
cimi e nto se reduce a 0, 2 m m/d ía o meno s.
En la mo la hidatidifo rm e se aprecia, adem ás de la
a use nci a de sac o ge s tac io na l y e m b rió n, una imagen
ecog énica irregula r, qu e re pre se nta las ves ícu las . L as
m ol as e rnbrio nadas so n escasas , a penas el 2% ( 11J.
El Ab orto diferido o Hu evo m uer to reteni do (H M R).
se di agn ost ica ecográfi c am enr e por la a use ncia de
ac tiv ida d c ar díaca des p ués de las 7 seman as, y antes
de es a fech a por la o bservació n del saco ges tacio na l
de fo rm ad o ( F ig . 3 J, ante s de la desap aric ión de los
sí ntomas de e m barazo o la a pa ric ión de clínica su­
gestiva de aborto.
E l ultr asonido tran svagin al e s de gran ay ud a p ara el
diagnóstico de malformaci on es ferales en el p rim er
tr im est re . lo c ua l requ ier e un co noci m ien to po r parte
del ex amina do r de la cam bia nte a nato m ía e m brio na­
206
ria . Las ma lfo rmaciones m ás pr ecoces y fácile s de
 Ultrasonid

econegativa de forma rectangular, seguida hacia atrás
por dos imágenes redondeadas, una a cada lado de la
línea media, que corresponden a los tálamos (Fig. 5 ),
l ocalizadas estas estructuras, la medici ón se realiza
n la pane más ancha de l ovoide , perpendicular a la
ínea media. desde el lím ite externo de la pared ósea
más próxima al transductor hasta el límite interno de
:1 pared opues ta (12).
en sentido anteroposterior y estrecho en el transvers
lo inverso ocurre en la braquicefalia. La microcefalia e
un desarrollo inadecuado del cerebro, cuyo diagnóstic
mediante el DBP es difícil. lográndose precisar mejo
mediante la medida de la circunferencia.
La obstrucción del fluj o del líquido cefalorraquíd e
( 13,14 ) origina un aumento anor mal del DBP, cono

cido como hidrocef alia, que se eviden cia por la dila

Estn medida puede estar alterada por las variaciones nor­
tación del sistema cercbroventricular y la consecuen
males del ovoide craneal. como la dolicocefalia, alargado
compresión de la corteza cerebral (Fig , 6 ).

Fig. 5
¡\1(!dici fln del di ámetro
bip ur ietul.
A. Ant erior
P Posterior
_ .
"1 ~~~ -'-=:­-
-- ~- ~~
1 1 ..
2. Tálamos
3. Septum pelucidutn

Fi g . 6. Dilauu-i án de los vcnt riculos tat eralesv co nip resi án Fig.7. Il1w gen econcga tiva que' ab arc« el do rso embrio­
o{ tej ido cerebral (A ). Pie "a ro ( BrCortcsia, Unitkut de nario. corresponde ({ halo () tmshucncia. (Cortesía.
urasonirto. u c> Unidad de Ult rason ido. M C? )

Fig. 8.
gen ca rdiaca
Sfts ':¡' enma ra s:
C. Colum na ve rtebra l
1. Auricula ii qui erd«
D . A uricul« derecha
'D, Ventric ulo derech o
'f. I entriculo izq nicrdo.
'f\E \ 'dh'll Üt (/U rfC II/O
en tricu la r
'. S epnnn int e rve ntricular .
 E l desarrollo im p er fec to de l tu bo neura l pu ed e o rig i­
nar defecto s ab ie rtos . a través de los c ua les oc urre n
he rni aci on es de las m e ninges y s us ta nc ia ce rebra l. e l
e nce fa locele o de la méd ula, e l mie lomeningoce le .
E l d iagn ós tico ecog r áfico de es tas a no m alía s. gen e­
ra lme nte aco mpañadas de hid rarn nio s , dep end e de la
dem ostrac ió n del defect o e n la e struc tura normal d el
crá neo o de la es pina dor sal (13. 14).
En la agenesia par c ia l del s iste ma nervioso . co mo
a ne nce falia, e stá n ausentes lo s hu esos de la bóv eda
y las es tr uc tura s cerebra les es tá n s ustituida s por un a
m asa ecorn ixta irreg u lar. En e l acr á neo se a prec ia
flotar la masa encefál ica por la ausen cia de los huesos.
En la hol op ro sen ce fal ia , caracteri zada por la ause ncia
de las e st ruc tu ras de la línea m edi a ce rebra l, se ob ­
serva un ve ntrículo cere bra l úni co ce ntra l y tál a mos
fusionados (15, 16).
En el macizo faci al , la fal ta de co rre lac ió n e ntre las
distancias interorbitarias intern a y ex tern a co n la edad
gestacional, conocid as como hip er o hip ot el ori sm o ,
están asociadas frecu entem ente con el Sí ndrome de
Down , holoprosencefali a, etc . E l cris ta lino se pued e
observar dentro de la ó rbita ocu la r. co n ecoge nicidad
y tamaño aumentados e n la catarata congé nita ( 17). La
revisión de la cara permi te también evide nc ia r labio
leporino y pal ad ar he ndido ( 18) .
El c uel lo de l fet o , de tray ecto co rto y fle xi onado
sobre e l tó rax, perm ite revi sa r el ca nal medul ar. Se
puede n enco nt rar anorm a lid ad es , co m o de sarroll o
imp erfect o del sistema linfá tico de la zo na , c arac te ­
ri zado por una imagen anecoica, hacia la nuc a fe tal ,
co n de lga do s ta biqu es y un se ptum en la línea medi a ,
co noc ido co mo h igroma q u ísti co ( 19) . Lo s ter atomas
a es te nive l, se observa n co mo im áge nes eco rnixras
irregu lares , m ás fre cu e nt es e n e l ár ea sac rocoxí gea y
208 la líne a de la colum na . U na im agen eco negativa q ue
 Ultraso

Fig .9.

M edición del

d iám etro transve r

abdominal:

C. Columna
vertebral
E. Est átmago
Vu. Vena um bilica
DTA. Di ámetro
trans verso

bG abdo m inal.

de

.tu­
n

as.

ás
ue
-al'
por
~-
~~.
.{.O
.<:::: <,-Z;~ '..~.(
- '~~
Fig .lO.

~ ;'.=0:- !"':' ':' . 7, . " _,'. '<:';';:'" Grados de madure

~ (." "'.¡o.,\.;~~'.\
:'~ e> ..~ . : ':~r~
.. :~_.l;,~'~~.:
," : '.:.
os
intestinal :

'd io
I.n '7::;.~ " " 11
Ida .:":.'....:.",;
", ~ ,\ . ""t~=;. ;
. 1 :\
.~:
:;..;;/ ' " <
....
..' • A: Grado 1,

; ~~' : '~»': ~r~

.... t:'S " " '-.: : _ _ Intestino de lgado

s.
ni-
ma
'fl~ . ,'.' ~ '.'
\": .'. ~~.,.
, . , .< . -
i ¿
ecorrefri geran te
B: Grado 1/.

Áreas econegativa
aisladas de intesti
el delgado ( 1).

'e­ Segmentos cortos

de co lon (2)

.•.le.
na­ El o nfalocele y la gas trosq uis is, son trastornos del
ivel c ie rre de la pa red ab do m ina l. El o nfalo ce1e oc ur re por
de falta de retracción de l intes tino desd e s u locali zación
9). e n e l co rdó n umbi lica l y la subsecue nte he mi ac ión
la del co nte nido a bdo mina l a un saco perito nea l. La
inser ció n del cordón umbilical ay uda en el diagn óstico
dife re ncial co n la gas tros q uis is, e n la cual no exi ste
/ 0­
..1 ) a
cubi e rta pe rito neal y se aprec ia una masa ecom ixta
i ón irregul ar ad yacent e a la base del cordón (25,26).
os El estóm ag o co mienza a ve rse cerca de las catorce
se ma nas. a l lJenarse de líqui do . Las obstruccio nes en
e l intestino del ga do fe tal, pu e den ca usar dila ta
de trás del defecto. Así, e n la atresia d uo dena l s
desc rito la imagen de "dob le burbuj a" , ocasi onada
la d isten sión de duod e no y es tó mago, es trec ha
nivel de l píloro. Este signo se ha asociado a l síndr
de Down . La s o bst rucc iones intestin ales baja s, c
a no i mperforado, so n más di fíci les de evide nc ia
La vej iga uri naria se aprecia a partir de las 14 se
nas, co mo una ima gen p élvica, med ia l econe ga
que pu ed e aumentar o d isminuir de tam año de
d iendo de las miccion es del fe to . Ex isten im ág
 F ig . 11. Quis te ovárico. Im{/ge n econega tiva que ocupa
purt« C!r! la pelvi: .\ fioJlco derecho. (Cortcsio. Unid ad de
Ultraso nid o. M C? ).

p élvica s ano rma les q ue puede n co nfund irse con la

vej iga. es pec ialme nte c uando ésta se encue ntra vacía ,
como los qu istes ov áricos (Fig, 11) Ylos raro s qui stes
mese nté ricos.
Los riñones puede n verse a partir de las 16 se ma nas.
co mo estru c turas ovoid es. paravertebra les bi laterales.
210 Cuando es to no ocurre, debe plan tearse e l dia g nóst ico
 Ultras
- -­

" .';;;-
,.

Fi g. 13.
: Genitales
externos masculinos:
l . Balsas escrotales .
l . Pene.
B: Genitales
extern os femeninos:
Ll J. Lab ios
",ayores.
L Labios
enores.

Fig. 15. Detatles jaciotes.

abdo minal. Los riñones multiqu ísticos, tam bié

n « 14. En A. pell e y testlculo y B. vulva.
Co rres/a. Ora, A S.I'lII llO Mas cara }.
men tados de tamaño. son fácilm ent e ide ntifi
por las imágenes econegativas de diver so d iá
loca lizadas en su mayoría hacia los límites ex
de l riñó n ( Fi g. 12).
Las o bstrucc iones del fluj o de la o rina, van a pro
d ila tac ió n de las vías urinari as, unila te ral c ua
o bstrucción es e n el trayecto pielou reteral y bi
en los casos de defecto ure tral. Las ob strucc
bila ter ales pued en co nd ucir a la di splasia re
po r el o ligo hidr a m nios cons ec uente. a hi po
pulmo nar.
 fé mur (F ig. 16) es ac tua lme nte la más ut ilizada .
unió n de l DB P. La prese nc ia y la medi c ión de l núc
de os ificaci ón di stal del fém ur, tambi én es de uti lid
pa ra e stablecer la edad de la ge stac ió n y eva lua
grado de mad urez fe taJ (28- 30) .
Una variedad de dis p lasias esq uelét ica s (3 1), en
e llas la osteog énesis imp e rfe cta , las foco melias (3
la acondroplas ia , e l e nanis mo ta na tofór ico (33-
et c. , pu eden afe ct ar el normal cr ec imi en to de
hue sos lar gos. La fo rma y lon g itud de los huesos,
de nsidad , la pre sen c ia de frac turas o la a use nc ia
ciertos hu eso s, perm ite el diagn óst ico difere ncial (3
C iertas posturas inusua les, así co mo al teraciones
los movimi en tos de las extr emi da de s, pueden s uge
la exi s ten cia de trastornos, co mo artrogriposi s,
eq uino (Fig. 6) y m a lforma cio nes cau dale s como
s ire nomelia.

Cua dro 3

Edad Gestacional Placa coria

(sem anas)

Gnulo t) Menor de 30 Lisa

Grado I 31 a 35 Leves ondulacio

Grado 11 36 038 Moderadas

ond ulacione s

Mayor de 38 Marcadas
ondulaciones

212 * Grannum, Berkowit z , Hobbins ( 1979).

 Ultras

~
~
~ :::=::- --­/
~ , . .. . Pl ~

i>~~~\
Fig.17.
Madurez pl acentar
A: Grad o O.
Parénqu ima hom og
con pl aca cori al po
defrnida, sin ondula
'f' " \: B: Grado J.
Placa ca rla! bien
definida . Parénquim
áreas ecorrefringen
dispersas.
DG

Fig.17.
Madurez placentar
t Continuaci án¡
C: Grado 11.
Placa corta! con
ondu la ciones.
Parénqu ima CO I1
num erosas á reas
eco rre fringentes y
linea les, que parten
de la placa co rial.
Ecorrefrin genci a li
la placa basal.
D: Grado JJJ :
Marcadas ond ulaci
de la placa corial. L
cco rrefringentes ha
placa basal . Forma
de anillos.
--=­ PL: Place nta
LA: Líquid o am niót
 rez placen taria. sobre la base de su as pec to cc og rá fico.
Los g rado s han sido c lasi ficados por Gra nnurn y co l
del O '1 1 ][[ (C uadro 3) , so bre la base de las caracte­
rísticas de la placa coria l, el pa rén q ui ma o s usta ncia
place ntar ia y la placa basa l (Fig. / 7,A, B, c. O). El
hallazgo de un grado de madure z inferior a lo espe­
rado en el último mes de ges tac ión. se ha asociado a
probable inmadurez pulm on ar. mientras que un grado
mayor en embarazos pret érmino. se ha relacionado
co n insuficiencia placen taria. so bre todo si aparece
un p unteado ec orr efr ingent e fino . reflejo de áreas de
inf arto place nta rio. asoc iación és ta que ta mbién se
den omin a e nvejecim iento placen tario .
En un co rte tra nsve rsa l las 2
a rte rias y la ve na se ven co mo imágen es ecol úcidas
c irculares sep ara das (Fi¡;. / 8) . El núm ero y disp osi­
c ió n de los vasos debe precisa rse por q ue se asoc ia
co n an omalías cardíacas y ur ina rias.
Se pueden diagnosticar procúbito, c irculares y nudos
del cordón, los dos últim os revisten es pe c ia l impor­
ta nc ia en gemelos mon oamniótic o s.
Debe formar
parte de todo estudi o ecográfico para dete rm inac ió n
de bienes ta r y madurez fe tal (38 ). como ya lo de mo s­
tra ro n Mannin g y co l y Cha mbc r lain y col ( 1984).
Un mét od o apro ximado es la a preciac ión sub jetiva
de la rel ación e ntre e l vo lume n de líquido y fet o. En
e l p rimer trim estr e es acep tab le una rel ación de 2 : I
a favo r de] líquido , e n e l seg undo la relaci ón tiend e
a igualarse, para invertirse a favor del fe to al final
del embarazo. Lo ant es descr ito puede servir co mo
método de pesqui sa, per o se ha n definido esquemas
de evaluación tant o volumé tricos com o sernicuantita­
tivos, cuando se requi e re co noce r con más precisión
este aspecto, co mo se se ña la e n e l capítulo Líquid o
214 a mn iótico .
 Técnic as dia gnóstic as y terapéuticas pr enatales in

Introducción
Desde la década de los sete nta se han venid o empleando y perfeccio nando técnicas para el diagnóstico tem
y prec iso de una gran variedad de patologfas ma terno-feta les, partiendo de la inform ación bioqu ímica, fisi
y genética que suministran estos procedimi entos para una mejor comprensión y tratami ento de diferente
log ías fetal es. El auge de estos procedimientos en esa é poca se de bió a la aparición de mater iales de co
inocuos que per mitían la prácti ca de la Amn iografí a. propue sta treinta años antes por Mene es, Miller y
que era un requi sito indispensab le para la transfusión fetal in útero rec ién pro puesta por Liley ( ¡ 963)
tratam iento de la isoin rnunizaci ón Rh.
Grac ias a lo antes señalado desapareció e l tab ú de la inviolabili dad del c laustro fetal y se com enzaron e
diagnósticos med iante amniografía para localización place ntaria y de tección de malform aciones fetales
intestinales y de l co ntorno fetal e n hidra mn ios, así como el an álisis de los componentes del líquid o am
para determin ar si había algun a relación ent re ésto s y la madur ez fetal ( 1-24). Algunos de ésto s, com o
ce ntrac ión de c reatinina y la relación lecitina/es fingomiel ina en líquido amn iótico (L.A .) fueron de gran
diagnóstica de madu rez. Co n la aparición de la ecografía que permite visualizar e l conte nido uterino y d
minuciosa mente al fe to y sus órganos, con mayor precisión que la amn iografía y la fetografía y sin ries
procedimientos anteriores quedaron relegados a situaciones muy espec ífic as y poco frecuentes. La ultras on
ha permitid o la aplicació n de procedimi entos invasivos co n instrumentos y ag ujas con menos co mplica
ya que se mantiene un control visual rigu roso de los mismos, desde su penetrac ión por la piel hasta su
al s itio requerido para cada técnica (25- 36).
Por lo ya señalado. somos de la opinión que los cent ros de atención prenatal terciaria deben co ntar co n p
entrenado y estar dotados de recursos de laboratorio para la realización de los actuales procedim ientos diagn
y ter apéut icos y estar capa citados para la orientación y expli cación de los riesgo s y beneficios que rep
cada ex ploración en especial. para que la gestante y su cónyuge puedan plantear todas sus dudas y ace pt
según sus principios re ligiosos y morales, e l o los proced imientos que se les proponen .
La realiz ación de es tas técnic as debe n efectuarse en co ndiciones de estri cta asepsia, previa determinaci ó
edad de gestació n, vita lidad, desarrollo. número de fetos. ca ntidad de líqui do amniótico , localización plac
y la determ inación de otros factores tales como posición fetal, presencia de turnoraciones uter inas o abdom
obesidad. etc., que pudieran influir en la realización ex itosa de una técnica determin ada.

Ind icaciones con bajo riesgo de lesión placentaria. Se realiz

En el Cuadro I se seña lan las indicacion es más fre­
cuentes, de las pruebas diagn ósticas y terapéuti cas
que se descr iben en este capítulo. En muchas circuns­
tancias se combinan varias indicaciones para efectuar
una misma prueba.
Técnicas
Las técnicas de mayor uso en la actualidad se señalan
en el Cuadro 2, donde se aprecia que salvo la Biopsia
de Vellosidades Coriales (BCY ), todas requieren como
paso previo la práctica de la amniocentesis (25).
Celioceutesis
ralmente por vía vaginal. pero pudiera usarse la
bdornin al. Previamente se debe confirmar la vi
las carac terísticas y relaciones co n e l amnios, c
corial, saco vitelina e inserción del cordón.
Baj o visión ecográfica se introduce una aguj a
20 G a través de l fond o de saco posteri or o l
abdominal. La via abdom ina l ev ita las a
uterinas y la vejiga. La aguj a se posiciona le
saco , cond ucto vitelino y del amnios, para e
obstrucció n de su bisel al practicar la punción
Se aspira a mínima succión con inyccrad or
mL y se descartan las primeras go tas, para
cont am inac ión con cé lulas matern as.

Co nsiste en la obtención de líquido de la cavidad
exocel ómica. Se ha demostrado que las caracte rísticas
bioquími cas y celulares de este líquido son similares a
las del L.A . y por lo tanto deb e suministrar la misma
inform ación.
La tasa de pérdida fetal es alre dedor del 25
máxima utilidad es el d iagnóst ico de enferm
ligadas al sexo y en desórdenes autos órnicos
nantes, en los cuales la afección fetal llega a

Amnioccntcsis
Tiene parec idas dificultades a la de biopsia
de vellosidades coriales y la amn iocentesi s tempran a, Es el procedimiento de perforar el amnios, genera
 2 ) AMN IOCENTES IS
con aguj
3) CORDOCENTES IS
usaba co
4 ) BIOPSI A FETAL severos,
5 ) BIOPS IA DE VEL LOSIDAD CORlA L (B VC) populare
6) T RA NSF US IÓN INTRAUT ERINA (T IU) liquido a
y para am
7 ) DRE NAJ ES Y DER IVAC IONES
El cari ot
8) AMNIOINFUSIÓN
cia lment
9) EMBR IO- FETORREDUCCIÓN la mayo
10) OTRA S cro moso
s iguen e
Cuadro 3. Indicacione s de estudio ge né tico reditar io
potencia
1. Edad mat erna en desco
2 . Riesgo de cromosomopatia por marcadores droga dic
(fi-11CG-E2-A FP ) En los de
por ultr a
3. Antece dentes pe rsonales o fam iliares de
minación
cromosom oputia o malforma ciones
embargo
4 . Exposición a radiación o mut ágenos de l car io
5. Grupo especi al: a) Patología materna que se Co nstitu
agra va () amenaza Sil vida rnultidisc
b ) Fe/os que se tratarán in útero ten la vid
embaraz
Cuadro 4. In dicaci on es para m uestra de sang re f etal primer y
el retar do
1) Estudio gen ético (Cuadros 2 y 3 ) que van
2) lsoinmun izacion Rh mientos
3) Hydrops no inmunológico
de la ma
en el neo
5) Patolog ia plaq uetaria
Actualm
6) Hemoglobinopatias
ció n de c
7) Inf ecciones nas, pue
220 8) Otras para est
 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T ""c",n-"i"c"
~'_'e a"­
s,,-,,diagnóstica s v terapé uticas prena tales ill

cua ntifica r la AFP y la acet ilco lines te rasa . Ade

A
la fina lidad ge né tica y e l desca rte DT N. es tá in
en la isoin m unizac ión Rh, para estudiar alg un
cesos infecc io sos. in mun ológicos y pa ra de te
madure z pulmon ar fe tal.
E l si tio de abordaje dep ender á de l
de la ge s tac ió n y la eval uac ió n ecográfica
para evita r lesion ar al fe to o la placen ta. Se
efect uar de sde las 12 se manas hasta e l tér m
e m ba razo , dependi en do de la finalid ad de l e
La ec og rafía per mi te la se lecc ió n de un e spac
abunda nte L.A. , e n lo posi b le a lejado de la pl
y las pa rtes fetale s. Se proce de a la asepsia de
inal e inser c ió n baj o con tro l ecogra fico de una aguj
de 2 1 ó 22 G de di ámet ro y 3 Y2 pulg adas de lo
prev ia anes tes ia o no de la zona sel ecci on ada
se extracc ió n de 2 ml. de L.A .. que se descarta
muy e vita r co nta minac ión c o n sa ng re o tej id o m
muy se ex trae n de 20 a 30 m l, de L.A .. qu e se e nvi
~ de labora torio (Fig. 2).
gicos La arnni ocentesis temprana (AT) . antes de
sema nas, no mu es tra diferenc ias importantes
e.;pe­ núme ro y pot en ciali dad de crec imiento celula
oa s í e n los nive les de AFP y aceti lcol inestera sa,
pu d iera altera r la se ns ibilida d e n de tect a r DT
tras
debe ten er en cuenta q ue la fusió n de l corio
, le
am n ios no se ha co mpl e tado , pudiendo prod uc
he­
efecto " tie nda" con la ag uja y no entrar e n la c
eja a
amni ót ica. Esto se res uelve impri mi en do may
s ire,
s ión a la ag uja para pe rforarlos.
ido
En e m barazo s m últ iples la arnni ocent esi s del
sac o es igual a la de scr ita , pero de sp ués de e
_ ~do s
la m uest ra de L. A . para aná lis is. se puede in
ter­
. sin
e 2 a 5 mL de un colorante, tipo índi go ca rm ín
saco y s i al rea liza r la punc ió n en el segu ndo s
ión
ex trae líquido c laro. se procede de igu al ma ne
co n e l primero y así suces iva me nte co n lo s d
ejo No e s recomen dable e l uso de a zul de metil e
me ­ q ue puede ocasion ar me rahem oglobi nemia, a
.on el hemol ítica o atr es ia int es tinal. Otra forma de
" de l dualiz ar los sacos amn iót icos es introduc ir una
as. e n cada un o y con firma r por ultr aso n ido la pre
. e lC.. sim ultá ne a de e llas; es to ha s ido útil e n e mb
.edi­ trip les y de ma yo r núme ro .
vida
La muestra debidamente ide ntificada se puede co
gía a tempe ratura am bient e hasta por tres días, pero e
menda ble enviarla a l laboratorio lo antes pos ible
ina­
El 1% de los cultivos de amn iocitos pued e fall
ma­ Fig. 2. Arnniocentesis. Dibujo esquemá tico del procedimien­
tonces se pue de repetirel procedi mie nto varia s se
ocitos to (A) . Pue de ob ser varse en la imag en ecog ráfica (B) y en
el esquema (e) la pe netra ció n de la aguj a (A) a través de después o practi car co rdocente sis, dep endiend
puede
la placenta (PL) en cl Hquido amniotico (LA ). urge nc ia en determinar e l cariotipo .
 Fig. 3. Biopsia de vellosidades coria les: transcervical (Al y transabdomina

Conc luido el procedimiento se debe n verificarl as co n­ realiza a

d iciones fetal es u ov ulares y tom ar las previ sio nes de un es péc
cad a caso. co mo la administ ración de inmunog lobuli­ mold ea e
na anti O a la pacient e Rh negativo no se ns ibilizada. y se intro
para no mencion ar sino un ejemp lo. hasta ven
Este es un procedi miento a mbulator io. pe ro se de be hasta lleg
instrui r a la paciente sobre las posi bles comp licac io­ se retira
nes y recomendarl e reposo y abstine ncia sexua l po r con tie ne
24 a 4 8 horas. suaves m
la prese n
Biopsia de vellosidad corial (BVC) micro sco
bronquia
La toma de una muest ra de vellosidad coria l, se realiza
entre las 9 y 12 semanas de la última mens truac ión, lo
ideal es a las 10 semanas. Permit e la pro nta de te rmina­ troduce
ción del cariotipo fetal y el análisis bioqu ímic o de ADN placenta
con obtención rápid a de los resultados. reduciendo los transcerv
efectos emoci onale s del diag nóstico de una anomalía e n Esta técn
el segundo trimestre del embarazo (25.28.3 1J. razo . esp
La m ues tra se puede ob tener por vía tran sce rvical o es difí cil
tran sabd ominal: En la vía
de tej ido
Medi ant e ultrasoni do se prec isa la
tran sccrv
posici ón del útero y e l c ue llo. q ue perm itirá guiar
la inse rción del ca téter. S i e l úte ro se e ncue ntra e n En caso
a nteve rsión for zada . e l llenado de la vejiga facilitará locali zac
el proce d imiento. Se debe efectuar fuer a de la co n­
e n vídeo,
pert en ec
tracción ute rin a.

unid os y
Un a ve z lograd as las con di c ion e s fav o rab les. se
minac ió n
222 ac ues ta la pa ciente en pos ició n gin ecol ógica y se
otro proc
 Técnica s dia gnósticas y ter apéuticas pre na tales in

se pueden toma r las muestras por com binación de

ambas técnicas. A
Se reco mie nda determina r AF P s érica matern a a
las 16 semanas de embar azo para el despistaje de
DTN.
Aspectos de laboratorio: La muestra debe contener de
15 a 30 mg de vellosidades. estar limpia de decid ua
y sangre. esto último debe confi rmarse bajo visión
microscó pica. antes de transferir la muestra a la
cápsula de cultivo.
El análisis citogenético se puede hacer de dos mane­
ras. medi ante método directo sobre el c itotrofoblasto.
con resultados en tres a cuatro días y poca probabi­
lidad de con taminación con decid ua materna, y por
cultivo, que tarda de seis a ocho días, susceptible el e
contaminarse con células maternas. La mayoría de los
",.. laboratorios emplean ambos procedim ientos.
Los mismos diag nósticos bioquímicos que se hacen
D.G.
por cultivos de amniocitos se obtienen por el cultivo
de vellosid ades y en menor tiempo.
Cordocentesis
La cordocentesis o fun icul ocen tesis es la obtención de
loca una muestra de sangre del cordó n umbilical. Se con­
. Se sidera superior a la fcroscopi a, a la cua l ha sustituido.
para este propósi to. Otros sitios para extracción de
éter
sangre fetal son la vena hep ática y e l corazón. Tiene
ical
indicaciones precisas (25-29,32,33) que se señalan
rno,
en el Cuadro 4.
nro
Se puede realizar desde las 19 semanas hasta el tér­
que
mino. para deter minación de carioupo o estud io de
con
ADN. Se considera poco práct ico hacerla desp ués
-tata
de las 30 semanas. Se culti va un pro medio el e 10
ljo el
metafases de linfocitos. El resultado se obtiene entre
--ecro 2 y 7 días. Además pueden hacerse todos los análisis
de sangre. pero se debe tomar en cuenta que no se
in­ han estand arizado los valores, por lo cual se debe n
de la interpretar con cautela (25-33). e

5;: :':;~;~'~~b
n la Practi cada la amniocentesis se dirige la
aguja hacia el extremo placentario del cordón , bajo
ba­ control ecográfico. a 3 cm de su inserción, por te­
:;: ~~~~ , . .-e--:
'J ~~:~ ; ;~'{/~i~
nde ner menor desplazamiento en este sitio, también se
siso puede realizar en una asa libre o en el extremo fetal
'dad (Fig. 4) . Se descartan 1-2 mL iniciales y en inyecta­ i~¿-~ ---~ ;~-
k~w~~~
en la dora co n anticoag ulantc. se extraen de 2 a 3 mL para
ro. el estudio genético y I ml, para dete rminar el VCM.
Para otros estudios como virales, hormonales, pH, etc,
r la
se debe conside rar las condiciones de cada caso. DG
las
saco De primordial importancia es la verificació n de la Fig. 4. Cordocentesis. Esq uema del procedimiento:
muy pureza de la muestra. La punta dc la aguja se observa la aguja (A) penetrando el cordón umb ilical (CU
ta­ muy bien dentro del vaso. que tiene turbulencia en ccogra nta ( B) ." en el esquema (C ) se muestra 'lile l
r por su trayecto. que se acentú a al paso de la solución anuviesa la placenta (PL) v el liquido amniotico (L
ién fi siológica. La forma precisa de verificar la muestra,
llegar al cordon nmbilical (e. U.).
 e n zon
cuale s
ficos d
ascitis ,
co n diá
mayor
co n c if
20 %.
trados
a SOOO
I (1 11

ase ps ia
hep átic
Se tom
g uíneo,
Fig. 5. Esquema del procedimi ento de hiopsia fctol . tran sfu
del gru
es la det erm inaci ón del vo lume n co rpusc u lar m ed io de S a
( VC M) , qu e e n todas las co nd ic io nes es mayor a 100 de tran
volú men es , a l contra rio que e n el ad ulto . peso fe
intrava
La mu estra pu ed e co ns er varse a 4° C por 2-3 día s ,
fó rm ul
pero se reco m iend a s u tra slad o al lab o rat o r io e n e l
me nor tie m po po sibl e . D ura nt
med ia
En co ndi ciones óptim as, sin contaminación co n L.A.
fina lida
o san gr e m ate rna, no habrá fall a en e l culti vo de los
30- 40
lin foc ito s pa ra det e rmin ar ca rioti po y a lte racio nes
de l A DN . Se repi
el caso
Biopsia fetal gr upo
S us ind icacio nes es tá n limit adas a pa to logía de la piel, ev itar
mú sc ulo e hígad o (C uadro S). Pocos centros di sponen fracc io
de pat ó logos e special izados par a la int e rpre tac ión tres dí a
de est as muestras, por lo qu e se req uie re e nv iarlos infusi ó
a l ext eri or (2 5). La téc
Se puede re alizar desd e las 17 se ma nas hasta e l térmi­ lim itac
no pero , igua l qu e en la co rdocentesis, no e s prác tic o ben efic
224 de s pué s de las 30 se ma nas. tánea o
 Técnicas diagnósticas y terapéuticas prenatales ín

ecci ón Para la transfusión de plaquetas se siguen los mismos

Se torna muestra de líquido o sangre fetal para
;(;lpeso pasos y se efectúa de las 38 a 40 semanas.
minación de cariotipo. Se puede hacer amnioin
.í:! "Tru­ Terminado el procedimiento, generalmente se indican
en rotura prematura de membranas, para man
...:c.eUudo antibióticos y úteroinhibidores, por una semana.
medio fetal e introducir antibióticos, incluso d
el trabajo de parto, para mejorar la frecuencia c
Los signos ecográficos suelen mejorar en un lapso de

2 a 7 días, con mejoría o desaparición de las lesiones

fetal y diluir el meconio.
y restablecimiento de todos los parámetros de bienes­

Drenajes y derivaciones
Rh. en tar fetal. La sobrevida fetal con la TIU intravascular

ámica es de 70 a 85 % en hidrópicos y de 85- 95 % en no

Son susceptibles de ser drenados, por punción
virus hidrópicos.
o por la colocación de catéteres hacia el L
ron ) con obstrucción urinaria baja debido a valva de
No se 11a reportado hemorragia cerebral fetal en

transfundidos con concentrado plaquetario preparto,

posterior, quiste adenomatoso de pulmón, se
en madres con PTI.
broncopulmonar, hidrotórax, quiste de mese
en los
epiplón y ovario.
ai ótico . Arnnioinfusi ón

'. en los Cada caso debe ser evaluado individual

El oligoamnios, del segundo y tercer trimestre, sin
cumpliendo los requisitos genéticos, funcion
-onogra­
rotura de membranas, constituye una indicación para
anatómicos. para justificar la intervención.
galia,
la inyección de líquido en la cavidad amniótica. Esto

bilicaJ Se realizan entre las 14 y 34 semanas de embar

permitirá una mejor visión ultrasonográfica del feto,

~ grosor que posterior a ella es más conveniente extraer

diagnosticar posibles malformaciones y mejorar las

...onados
condiciones rnicroarnbientales y prevenir la hipopla­
Se visualiza la lesión y se introdu
ferior a sia pulmonar (35,36).
aguja de amniocentesis. se aspira el líquido
't"O ncen­
Se realiza entre las 14 y las 34 semanas, después
tumoración, hasta reducirla lo más posible
~ re r i ore s
de este lapso es más recomendable interrumpir el
procedimiento se puede repetir las veces q
embarazo.
necesario, pero generalmente no se reproduce
estricta
Un índice de líquido amniótico menor a 8 cm, es el
En caso de colocación de catéteres, el procedi
la vena
parámetro que indica el momento para la amnioin­
es similar; sólo varía el tipo y grosor del tro
"!'tIronio.
fusión.
que tienen diámetros de 14 a 18 G, posee fo
po san­
En un espacio con L.A., o en su defecto, tirabuzón para garantizar su inmovilidad y a
ienza a
entre los miembros fetales se realiza la amniocentesis. la comunicación entre la tumoración y la c
". Du-o
Se comprueba la ubicación de la aguja por aspiración amniótica (Fig. 6).
. a razón
lumen o inyección de líquido, que mostrará turbulencia alre­ Todas las muestras se deben someter a estudio
dedor de la punta de la aguja. Se continúa inyectando gico, para establecer su origen. En el caso de o
por 30 el
solución fisiológica a temperatura ambiente, hasta deben practicar pruebas de funcionalismo rena
."fusión
lograr un índice de L.A., mayor de 8 cm, si la madre Na, CL Ca, P04 y osrnolaridad. igualmente se
-mplea la
tolera el procedimiento, sin exceder los 250 mL. medir el volumen/hora de excreción urinaria.
10.
lía inter­
que la B
_ g Hb Y

5, según
1mismo
s. para
. o rnienda
cada 2-3
'da, con

tiene la

%, con

. simul-
Fig. 6. Punción de quiste abdominalfetal.En el ecosonograma (A) y en el esquema (B), se observa
la aguja (A), atravesando el líquido amniótico (LA) y penetrando al quiste (Q).
 y cu mpl ir con las normas ho spitalarias y legales . En b
au se nci a de és tas, es recomen dabl e la as eso r ía de u
un a junta de es pec ialistas, par a ten er c ierto a mpa ro p
pro fesio na l y é tico , co mo pre visi ón de qu e rell as e n e
cas o de co mp licac io nes . E
La e mbriorred ucci ón se prac tica e ntre la sem a na 6 d
y 9 Y la fetor redu cción en tre y las 10 y 28 se ma nas. to
Só lo se indi ca en em barazo s polici góticos. Es in di s­ p
pe nsa ble es tablece r si ex iste co m unicac ión e ntre las in
circ ulaci ones fetales. Se de be co nsta tar la ausenc ia de E
act ividad card íaca posterior a l proce d im ie nto . p
p
Se rea liza arnniocentesis e n e l o los sacos
m
em brio nar ios qu e se desea n redu cir y se in st ila 0,5 - 1
mL de cloruro de potasio e n cada saco, dej and o dos L
o má s inta ct os, según ac uerd o prev io co n la parej a. 1
En e l ca so de fetorreducci ón se rea l iza cordo o ca r­ le
d ioce ntes is de l feto afe c tado y se inst ilan de 3- 5 mL d
de c loruro de potasio . Ta mbién se pu ed e hacer por p
fe tosco pia y ocl us ió n del cordón um bilic al. d
e
Complicaciones c
A medi da q ue la técni ca es más co mp lej a ma yo r a
se rá la pro bab ilidad de co mp licac io nes. Así, a los c
proced im ientos qu e req uie re n a mn ioce ntesi s, se d
ag rega n ad e más de la s co mp lic ac io nes matern as, e
q ue va n desde có licos leve s en las primeras ho ras, e
hema toma, de la pared abd o mina l e infec c ión, desde L
am nion itis hasta c hoq ue séptico en una po r mil, pé r­ d
dida de líquido a mnióti co o san gre por los gen itales fe
e n 2 -3% , gen eral ment e tran sit oria. Se ha re lac ionado r
tambi én co n a borto , parto prema turo e incr em en to de e
isoinmunizac íón. La lesión fe ta l es de un a por mil, a
ha bién do se reportado d isloc aci ón de la cadera , he­
morragi a fetal, atresia intestina l, fís tu la ileo- cu tán ea, F
ga ng re na d e un miembro , ce g ue ra uniocul ar, q uis te E
226 porencefá lico, le sión de nerv ios per iféri co s y hasta la
 Téc nicas diagnós ticas y terapéuticas prenata les inva

ratoria eritrocitos nucleados y cé lulas del trofoblasto. En todas 14 . Teppa Trujill o P. Garrá n de Te ppa D, Sánchez
ellas se pueden practicar análisis genéticos por reacción Mo ruoy PT. Cre atini a en líquido amniótico según técnic
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2 7. Kore n G . Ito S. Clin Perinato l. 1994 ;3 :579-62 1;
iotipo Obstet Méx. 1971 :30 :361 -378 .
653; 683-69 6 .
n ona­ 11. Aller J. Estudio comparativo entre bilirrubina, creatinina
28 , Devoe L. Clin Peri narol 1994 ; 4:703- 763. 80 7-8 1
. En y osmolalidad del líquido mniótico como índice de madurez
sults 01' 53 cases. Am J Obstet Gynecol. 1983 ; 146:985 -
a y fetal. Re v Obstet Ginecol Venez. 1971 ; 3 1: 35 1- 365.
29. Daffos F, Capella-Pavlovsky M. Forestier F. A new
12. Agüero O. Zighelboim 1, Are M, Zilianti M. Diagnóstico
cedure 1'01' fetal blood sampling in utero : preliminary re
de las hemorragias de la gestación. Rev Obstet Ginecol Venez.
sol' 53 cases. Am J Obstet Gyneco l, 1983: 146:985-99
1972;32: 17-28.
30. Petrikov sky B. Klein VR, Ghidini A. Lockwood
es en 13. Zighelboim 1. Madurez fetal radiológica y bioquímica.
Complications 01' cordoccntcsis. Am J Obster GynecoJ.
Rev Obstet Ginecol Venez. 1973 ;3 3: 1- 18.
DC iIOS, 170:70 I-706.
CLÍNICA OBSTÉTRICA

INSCRIP10R ~

--v-viB
AA1
A-58
I

sobre ,.\)

Rafael Ríos Añez

 M

Introducci ón
A pesar de la disminución considerable de la mortalidad perinatal, el parto sigue siendo el mo
la aparición de una serie de complicaciones neurológicas que se proyectan a lo largo de la vid
En las últimas décadas, tres importantes hitos han venido a marcar de forma decisiva la conducta
parto: el mejor conocimiento de la fisiopatología materno-fetal, el concepto de feto de "riesgo e
miento de la Perinatología. Estos hechos han condicionado la necesidad de un mayor control de
Actualmente la condición del feto puede ser monitorizada durante el embarazo en forma clín
biofísica y durante el trabajo de parto mediante el registro continuo de la frecuencia cardíaca
tracciones uterinas y la medida del pH sanguíneo.
Los signos clásicos del sufrimiento fetal son insuficientes para diagnosticar estados de hip
afectar las estructuras neurológicas cerebrales. El registro electrónico del feto representa un
Obstetricia, comparado con la era del estetoscopio, ya que cuando las contracciones uterinas
un sufrimiento transitorio, representado por un enlentecimiento de su frecuencia cardíaca. ge
detectable con el estetoscopio, a menos que el enlentecimiento sea tan prolongado que se exti
de reposo entre las contracciones uterinas.
La medida de la frecuencia cardíaca fetal con el ECG fetal, iniciada independientemente por
(1965) y Han (1967). puede realizarse con equipos disponibles en el comercio y no requiere ex
Se puede registrar la frecuencia continuamente, mientras que con el estetoscopio sólo se pue
intervalo de las contracciones uterinas.

Concepto en el efecto Doppler. En cambio la a

La monitorización fetal es la observación. medida y
registro continuo de variables biológicas. usualmente
consideradas como buenos indicadores de la con­
dición fetal, como frecuencia cardíaca fetal (FCF),
registro simultáneo de la contractilidad uterina y el
equilibrio ácido-base en la sangre fetal.
La monitorización electrónica permite obtener infor­
mación en forma continua y con estrecha supervisión
durante el trabajo de parto, para detectar deterioro
fetal rápidamente, mientras que la auscultación clínica
fetal y la palpación uterina, son imprecisas, menos
confiables, discontinuas. consumen mucho tiempo y
pueden cansar al explorador.
Indicaciones
La probabilidad de que aparezca sufrimiento, aumenta
con el número de factores de riesgo presentes durante
el embarazo y el parto. En condiciones ideales, todas
las parturientas deberían ser monitorizadas electróni­
camente, puesto que en cualquier parto pueden surgir
complicaciones que pongan en peligro la integridad
fetal. Pero como esto es demasiado costoso para la
mayoría de los hospitales, se restringe actualmente a
las pacientes de alto riesgo.
Au scultaci ón convencional
El latido cardiaco fetal se monitoriza por auscultación
con estetoscopio de Pinard o con ultrasonido basado
zón fetal se vigila registrando contin
con E C G directa o con el Fonoca
Cuando la auscultación con estetos
método disponible para monitoriza
dos cardiacos se cuentan durante 1
contracciones: el número obtenido
4, dando un valor medio del ritmo
latidos por minuto (Iat/rnin).
Este método presenta dos desven
lugar da un valor medio del ritmo c
segundo lugar es discontinuo. ya q
mente una fracción de la informació
las variaciones en el ritmo cardiaco
contracciones.
Caldeyro-Barcia creó un método
frimiento fetal mediante auscultac
contar los latidos durante dos minut
útero está completamente relajado.
medio de la frecuencia cardiaca p
de 15 segundos. con 5 segundos
duración de la contracción uterina s
pación abdominal. Esto permite co
de F C F y su relación con la contr
los Dip II o Desaceleración tardía,
de la F C F que comienza despué
contracción (Fig./ J.
 o;::
¡¡jo 30
Wz 20 ,,------- _._ --
[ ~
10
O
O 20 'O 60 80 100 120 1'0 160 160 200 n
TIEM PO EN SEGUN DOS
'--

EL CARDIOTOCOGRAFO Un co
metro
Se pu
do y
latido

medi
tran sa
so bre
del m

Técn
Fig. 2. Monitor o cardlotocografo. Fuente:Hew lett Packanl. La ac
se pu
gra fía
fetal (
Principios de monitorización
el efe
Es un aparato con que p
un componente para reg istrar la frecu encia ca rdíaca
fetal y uno materno, para reco nocer las contracciones Term
uterin as ( Fig.2) . De sd
Existen tres señal es he mo
prim arias para la deter minación de la F C F: la on da frecu
" R" del electroca rdiogra ma (ECG), la señal generada fácil ,
por el movimiento de las válvula s y paredes del co­ num e
razón , q ue se registra co n ultrasoni dos y e l principio qu e l
Doppler y so nidos o ruidos car díacos por me dio de base,
232 un micrófo no. ca mb
 Monit orización

TACOMETRO
INTEGRADOR

I~I
DOPTDNE ®

A-58
sob re "D
(re­
con

có­
g.3).
ectro­
120 mmHg
,,-

Fig. 3. Ay
Ca rd íorac á
(Con permi
! I del CLA P).

Las clasificaciones más conocidas son las de Caldeyro­

Barcia y col (1973), ( Fig . 5), Edward Han (1967 ) y
Konrand Hammacher (1968), cuya revisión crítica
escapa de la finalidad de este capítulo, por lo cual nos
limitaremos a señalar la terminología que empleamos
en el Hospital Universitario Los Andes .
Se observa en ausencia de trabajo
de parto y en los intervalos entre las contracciones
uterinas, sin movimiento s fetales ni otras alteracio­
nes.Se determ ina promediando intervalos de diez
minutos aproxi madamente. De la siguiente forma: A B
1) Selección de un minuto posibles para el cálculo, 2)
Se anota la F C F máxima y mínima en los minutos
seleccionados y se calcula la media para cada minuto y Fig.4. Cardiotocogrofia.En A Externa.Tocotransdu ct
presión (J j, Transductor de ultrasonidot Z¡ y en B In
3) Se saca la media de todos los minutos. en un período
Calé/el' intraomni ático conectado a transductor de p
de diez minut os.tornand o es te promedi o como lí­ ( J j. Electrodo en cuero cabelludo f e/a l conectado a
nea base (Fig . 6-A) . d iotac áme tro (2).
 Fig. 5. Frecuencia cardíaca f etal. Clasificación de Calde­
yro-Barc ia y col.

B
BR AD I CAR D IA DE LA
L I NEA DE &Ast .

D ibl.ljOIRa1 •• 1 a í oe •

c
TAQU I CAR OIA DE l~
LI NEA DE BAS E .

Oi bujo :R. f a e 1 R1C

Fig. 6. Frecuencia cardíaca fet al: Basal (A), Bradicardia

l B) Y Taquicardia IC).

El rango normal está comprendido entre 120 y 160

lat/min. Frecuencias superiores a 160 lat/m in se
consideran Taquicardias (Fig. 6 B) Y menores de 120
latlmin como Bradicardias (Fig. 6 C).
Son variaciones del ritmo instan­
táneo que aparece n entre latidos consecutivos. En
234 algunos casos se observa una línea irregular saltatoria
 Monitorizaci

_ de la Cuadro l. Mecanismo fisiopntologico del Dip l Cuadro 2. Mecanismo jisiopatológico del Dip II
~ C F
CONTRACCION UTERINA COMPRIME CONTRACCION UTERINA COMPRIM
VASOS
ce la
[ ,--.-------'
'\ BEZA FETAL

.
r-

•
I NTRAMI OM ETR
y que - - ­- - -

•po de HI PERT ENSION REDUCCIO N T RA NSITORIA DE

ecuen­ ENDQCRANEAf'..'A FLUJO A TRAVES DEL ESPACIO

patr ón t .
I NT ERvELLOSO

~ habla
para
o rm e,
--,
DI SMI NUC ION DEL RUJO
SAN GU INEO CEREBRAL CAlDA TRANSITORIA DE LA . 0, FETA
.
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POR DEBAJ O DEL NrVEl. CRITICO

ón, Es
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CENT RO VAGA L
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•, • ,. Bl.O QUEADO POR L A
ATROprNA
CAlDA TRANSITORIA DE LA F.c.F. (DIPTIP
rina y
.ede ser •
CAIIlA HE LA FRECUENCIA CARIlIACA FETAL (IlI P TI PO . I
Fuente: Servicio de Fisiología Obstétrica. Centro

Cuadro 3. Mecanismo fisiopruologico de la desacel

eriódico Fuente: Servicio de fisiología Obstetrica del Centro La­ variable
er pu-ra tino Americano de Perinatologia. Montivideo. Uruguay.
CONTRACCION UTERINA

inicio tardío o retraso aumentado ("decalage" ) con

t
en: COM PRENSIO N DEL CO RDON UM BILI CA l.
respecto a ellas es mayor de dieciocho segundos y su
uente
la ca­
profundidad está relacionada con la intensidad de la
Trastornos
~
HCII1~dill'íl11ico.., rl = H-,P
-O- x- I-A- F-E
contracción. La desaceleración tardía es frecuente en de la Circulación Fetal .
•iones
ea fe-tal
la insuficiencia placentaria, híperdinamias, hipoten­ t
éad res­
..misma
siones y en todas las situaciones en que se comprome­
tan los intercambios placentarios materno-fetales .
Carece de homogenei­
ESTl MU L AClO N VAGA L
't
Sistema de Estirnulación
cmld"CC'O"dc~~r6X'C'
Bloqueado por Arropma

Depresión M
1
dad, su inicio y "decalage" son variables respecto a
a corn­
la contracción uterina. El aspecto de las caídas difiere
terina,
en duración, profundidad y forma en cada contrac­ DESACEl. ERACION VAKIABl.E
:oa con
ción. Representa la descarga vagal en respuesta a la
ebral, lo Cuadro 4. Prueba de Reactividadj'etal
compresión del cordón umbilical.
en lente­
Compresiones prolongadas llevan a una cierta difi­ CRITERIO DE EVALUACION ANTEPAR
'J.
cultad para los intercambios metabólicos madre-feto.
- de la
pro-vacando una desaceleración sostenida en forma Reacti va No R
as , pero
de "U" o "V". Su mecanismo fisiopatológico se señala
na fetal,
en el Cuadro 3, donde se puede observar que la des­
bida a
aceleración por ser de origen vagal, es susceptible de
rios, El
modificar por la atropina y el oxígeno.
acipales
tología :\Ionitorización electrónica anteparto (1-4)
El creciente interés por la monitorización fetal ante­
¡ por ser pano se basa en que la mayorfa de los sufrimientos
~ ri n a , de fetales diagnosticados durante el parto no son otra cosa Fuente: Los Angeles Country-University ofSouthern
que agudizaciones de una disfunción feto-placentaria fomia Medica! Ccnter Evenson, L. Schijnn, S. )' Poi
 Señaladas por las flechas transversales y se indican los ascensos

Fig. 7. lvl oniloreoJelCll antep orto /10 estresante. Test Reac tivo
(Ascel/sos transitorios).

que lleva mes es o se manas actuando. Es necesario

record ar que aproxi mada me nte las dos terceras partes
de las muerte s fetales ocu rren antes del trabajo de parto
y en su rnayo ría se deb en a Insu ficiencia placentaria.
qu e hub iera podido d iagn osticarse med iante proc ed i­
mien tos adec uados.
La evaluació n ante na tal es importan te no sólo para
iden tificar Jos fetos qu e se encu entran e n peli g ro
dur ant e el em barazo. sino tamb ié n a aqu ell os qu e
pued an morir a l iniciarse e l par to.
Enl a ac tualidad existe una metod ol ógica qu e per mi te
la eval uación antepar to m uy preci sa de la rese rva res­
pir atoria feto placentari a me d iante la monitorización
biofísica antenatal, diri gid a a las gestaciones de riesgo
elev ado. obstétrico, médi co, econ óm ico o social y en
las que el feto corre may or peligro qu e el habit ual. Las
prue bas más co munes pa ra detectar riesgo fetal so n:

el/adro 5. Prueba de

Interpretucion : Patron Reacti vo

Línea de Base 120 -160 lat/m tn
Variabilidad > de 5I(1//mi/1
Aceleraciones de la F.c. F. >6 en JOmin
Dura ción > de 15 seg
Amp litud > de 15 lat/min
Movimientosfetales »de 5 en 20 min

236
 Monit oriza

in fetal.
la fre ­
xales y a
ca pac i­
4).
ne s de
s cen sos
fetal y
--;ó com o
idad , se
ian mas
s fetales
usenc ia
18 3 0 1 1

req u ie re
r i ón, s in Fig, 8. Moni toreo l era! antc parto no es tresante . Tes t no Fig. !OA . Mon itoreo fe tal no estresante . TeS/ l/O
eces sea satisfactorio.
-uebas de
izado. 210 .-.- - -
~ I- .[.­
- - '- ~ 1 Ü' _ •• . -- " ~tPJ;t-;'::'~
-- - - - - - - · -i"t;1¡¡ . /P
-------

ito r fe ­ . . . f"¡; 771¿ <:'$ 110 __ o - ' - ' •• ' : ' - --------'---7Y1Wi
~'-·-- I¡)~·- ';"- ~_ · - - - - - -­
F
la FCF. . l : _ ¡,Ji ·_ ,A,
180 --. -- - - -- -.-

eri na po r : .. l' (1' - ~! - - _. .__..-.. _- / ---"---- -.,1 ----l. - __

,o _~ -v "-; •...;", l

uros las ~1¡~<~' · ' !~~':~m¡v~!:41"~" ~·¡ -~tfJ'-·~ ISO- ---:---. - ¡-(T l­

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.J" 'p/f /f 11

im ientos 35 .sFl-/~Iv'lJ S.
prueba,
árnetros:
-abiTid ad
..'"'. . " ,:'. .}I\ ~ ;..J'~,,: /\lt~
- - - . . . (1 - -- -- -
~\ .:,.,."'V\..·
. '_. -
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·\ \\· ·,
- . _- -
\ .; J.. k ,
- -- - . '­
.
,',,-""'-- ......-..........-- .-_-~,-----. ,...... - __...... .'

fetales. B5
Fig. 9. Monitoreo fe tal ant eparto 110 estresa nte. Tes! reacti vo. Fig. l OBo Moni torco j era! aut cparto /l O estresan
reacti vo. Trazado silente. Dip /l.

He c reído conve n iente estab lece r e n nue stra U nida d Una pru eb a R eactiva (Fi g. 9) indi ca buen
un a c las ifica c ió n de ap licació n c línica de fác il acceso d ad del s iste ma card io vasc u lar fe ta l para r
(Cuadro 5 ). a l es tím ulo s im pático , co n fiere un bue n m

=i
Ex iste un pat ró n lla mad o S in usoid a l. cu yas carac­
te ríst icas so n: línea base de la FCF e ntre 120- T60
la t/ mi n, c o n un a Variabi lid ad menor de 2 Iat /m in.
seg uri dad de bienestar feta l y se asoc ia co n s
fetal de una se ma na o m ás e n e l 99 % de los
Se re pite a la se mana. a men os qu e oc urra un

===J
c o n fre c ue nc ia de c ic los on du lato r ios de 2 -5 po r
minut o y d u rac ió n de 10 -2 0 se g u ndo s , con una
progres ivo de la salud ma tern a o fe ta l.

En a use ncia de rep o so , s ueño o in madu

==i

amp litud de 5- 15 lat /m in, s i n ace le rac iones ni

medica m en to s o hipog licemi a ma terna. l
movim ie ntos fe ta les .
No Reacti va (Fig. /O A y B) indi ca Insuficien
La prue ba cuyo trazad o de FC F no permite interpreta­ placentari a c ró ni ca co n hip ox ia fet al.

ción de los fen óm en os qu e la acompañan, se denomina El patrón sinusoidal se o bserva. preferentem

R eactivid ad incierta o TRF insatisfactorio (Fig.S}. casos de Er itrob lastosi s fe ta l o Ge stosi s gr
 tu ra so bre esta prueb a y se ñalan qu e e l fet o co nsume
e ntre 30 al 40% del tiemp o para dormi r. Estim an qu e
la E V A es una alterna tiva par a estimular al feto,
co mo se hac e co n la glucosa, los olo res o las mani o­
bras externa s. Se necesit a un estí mulo qu e te nga un
promedio de 100 decibeles de intensid ad con duración
de 3 a 5 seg undos y una frecu encia de J a 5 y deb e
interpretarse como un comportamiento a la ca rdio ­
ace lerac ión; tal co mo se inte rpre ta la reac tividad, los
res ultado s serán positivos o negativo s.

Se real iza c ua ndo se pr esent a una ind ica ció n de

mo ni-torizar la F CF asoc iada a las co ntraccio nes
uteri nas. Lo s patr on es de FCF normal se se ñalan en
la (Fig. 11) .
Un fe to con estas caracte rísticas en los últimos 30
rnin de l parl o será vigoroso al nacer co n una confía­
bilidad de 19S-99% ¡,i el part o oc urre inmedi atamen te
des pués de ese patrón ( 1). Pero la situac ión inver sa
no es cierta y un trazado de FCF anor mal no aseg ura
un neo nato dep rimi do .
Cie rtos trazad os de FCF se han descri tos co mo
" o minosos" , per o los niños co n tales patr o nes na­
ciero n vigo rosos , tra tá ndose pr obablemente de un
e rror inherent e al d iagnóstico de Su frimi e nto fe tal .
a l no tom ar e n c uen ta los valo res co rrespon dient es
al equ ilibrio ácido-base. posiblem ent e represen tativo
de una di stribu ción normal dentro de! g rupo de ni ños
co n tales ca racterística s.
1
Co n mayor experie ncia se hace evide nte qu e el g rupo
"anormal" puede dic oto rn izarse sobre la base de la
H
varia bilidad de la FCF, siendo esta variabilidad un
aspecto vali oso qu e perm ite determi nar cu ajes niñ os
co n patro nes a normales de FCF no está n se riamente
asfixiados.
238 F
Preferimos la clasificación adoptada por Cifue ntes (S,9):
 Monitoriza

c. Desaceleraciones variables o umbilicales (Fig. 12)
d. Disminución de la variabilidad
e. Desaceleraciones prolongadas con:
_> uteri­
Anestesia epidural
-; feta­ Anestesia paracervical
Hipotensión supina
Examen vaginal o manipulación fetal
Comprensión prolongada del cordón umbilical
a. Desaceleraciones tardías o Dip TI con pérdida de
la variabilidad con o sin taquicardia
icaid b. Desaceleraciones variables con pérdidas de la
variabilidad y taquicardia
e . Bradicardia prolongada o sostenida
d. Trazado sinusoidal con ausencia de variabilidad
~ .
Los resultados pueden variar según la c
fetal, como en el caso de una Preeclarnpsia
del crecimiento. etc.
Durante el parto, la presencia de patrones a
de FCF es indicativo de tomar muestras d
fe-tal para equilibrio ácido-base, si los valo
dentro de la normalidad puede continuarse
de parto, en caso contrario averiguar el estado
materno, que de ser anormal debe corregirs
cual pueden mejorar las condiciones fetales
la salud materna es normal, el reto se debe
con la mayor prontitud mediante cesárea.
Referencias
1. Faneite P. Evaluación de la salud fetal.Caraca

.......- Italgráfica SRL. [992. p. [15-133.

Criterios de evaluación
2. FaneiteP. Monitoreo antenatal noestresante en
de alto riesgo. En: Actualidades en Medicina
Se dispone de varios esquemas para el manejo se­
Valencia, Venezuela; Editorial Bakler Publicida
cuencial perinatológico de la madre y feto con los
189-222.
resultados de las pruebas anteparto e intraparto.
3. Sosa A. Pruebas de salud fetal. Valencia. V
Con pruebas anormales TRF y PTC anteparto, se
Editorial Tatum. 1990. p. 51-95
._ 5 '?ir
»» han desarrollados dos esquemas, el de la Unidad de
4. SosaA,InaudyB, RíosR, Gavina J. Urdanera
'¡J4i7}S
Perinatología del HULA y otro en el Medical Center
sos transitorios de la frecuencia cardiacafetal. D
de la County University of Southern California en
perinatal. 1981; 1:71-88.
Los Angeles.
5. Ríos AI1ez R.lmportancia de la monitoriza
5
Utilizando nuestro esquema una paciente con com­
en la evaluación perinatal, Unidad de Publicaci
Facultad de Medicina. Universidad de los Ande
."
promiso de salud fetal con una Prueba reactiva, se
Venezuela. 1999.
---- debe repetir ésta semanalmente, y cada prueba debe

6. Sosa A, Inaudy E. Test de reaciividad fetal. D

interpretarse individualmente. De resultar no reactivo,
Perinatal. 1981; 1:29-45.
no rmal.
se practicará una Prueba con estimulación vibroacús­

7. CifuentesR.Obstetricia deAlto Riesgo. IV Edi

tica y si persiste la no reactividad se realiza una prueba
Colombia;EditAspromédica. 1994. p. 285-299
de Tolerancia a las cont.racciones uterinas.

8. Cifuentes R.GÓmez G, Artúz A (Edit). Manu

1: De la misma manera, con la presencia de pruebas
tetricia y Ginecología. Primera Edición. Cali.
anormales de FCF, la decisión de interrumpir el
HospitalUniversitario El Valle. 1996. p.75-123
embarazo dependerá de la madurez pulmonar fetal.
9. Zimmer E, Divon M. Fetal vibroacustic st
De modo que, si el feto tiene madurez pulmonar y Un
Obstet Gynecol. 1993; 8 I : 451-457.
resultado de la Prueba de Pose positivo, puede elegirse
10.. Sosa A. Monitorización de la frecuencia car
efectuar el parto; pero si los pulmones están inma­
duranteel pano.Diagnóstico Perinatal. Valencia,
duros, debe decidirse si el feto estará mejor fuera del
Grupo Edit 1982. p. 231-292.
útero o necesita mayor evaluación, ya que el resultado

de la prueba puede ser un falso positivo.

V:JUlL:¡lLSflO v:JINI
 Perfil biofísico y

Introducción
El perfil biofísico fetal (PBF) es un métod o que tie ne co mo o bje tivo fund ame ntal conocer e
fetal anteparto.

Las variables q ue se es tud ian son : el mo vim ien to fetal y su to no, movim ientos respirato rio
del liquido a mniótico y la rea cti vid ad cardíac a feta l.

La imp ortancia de l e mp leo de este método en embarazo a riesgo de mo rbimorta lidad pe rina
princ ipal fac tor de daño es el hip ox érnico, llegando hasta el 57 % e n e l period o fetal y el 3
( 1). por lo cua l es necesario imple me ntar estrategia s de d iag nós tico pre coz y seg uridad ace
An te estas circunstanc ia so n d iversa s variables o parámetros los re lacio nados co n e l bien
de hipo xia, los más impo rtan tes fo rman parte del perfi l biofísico fetal. Estos.si se e mpl
aislada. da n una seg ur idad d iagnó stica baja a med ia na, pero a l co mbinarlos se eleva substa nc
qu e a pro vecha e l perfi l biofísico fetal.

Por o tra parte se han e mplead o mé tod os que tienden a co noce r es ta situació n feta l, ellos so n
no es tre sa nte. la prueba de estim uJación vib roac ústica fe tal. co ntro l de mov im ientos, la pru
uterina, el dopp ler pu lsado. y en particular e l pe rfil biofísico fetal.

E n efec to, el perfi l biofísico fetal tiene la ventaj a sob re los ref er idos métodos e n que su se
da men os falsos posi tivos, mejor sensibilidad. y predicción d iagn óstica . Se puede obtener e
es una prueb a no invasiva, bien tolerada. pudi énd ose repe tir a criterio médi co . no se co noce
y a l esta r e mpleá ndose un ecóg rafo, podría mos obt en er ad icion alm ente de tall es feta les
situaci ón.presentaci ón. ade más de aspectos de la place ntas. etc .

T écnicas Cuadro 2; se ha pla ntead o simp

e l uso de l mon ito reo dent ro del e
El perfil biofísico fe tal fue inicialme nte presentado por
( 5) Yo tro g rupo de auto res recom
Mann ing y co l e n 1980 inc luye ndo los pa ráme-tro s
la variable o par ám etro de ma yor
re feridos ante riorme nte, dá ndo le una pun tua lización
de 2 o O de ac uer do a su prese ncia; Vintzileos y co l co mo se rían: el registro de la ac ti
e n 1983 repo rtan un esq ue ma similar co n la inco r­ los movimie ntos res pira torios , el
po ración de la imagen ecog ráfica placentaria co nser­ amniótico (6) ; es c riterio de nos o
va ndo el sistema de puntuac ió n. lo cual co me nta mos e mp leo de l esq uema propuesto
previament e y a ho ra resu mimo s en e l Cuadro J (2); co n prueb a vibroacúsrica por cu
otro s autores han suge rido el e mp leo de la prueba de mayor ex periencia ac umulada y
estirn uluci ón vibroacús tica para eleva r la reactividad pub licados (2-4 ,7).
cardiaca fe tal. co n lo c ual se ab rev iaría tiempo y dis ­ Noso tro s e m plea mos un ec óg ra
minui rían aú n más los falsos pos itivos delmonitoreo di ca l, S cann er 1100 , M aastri c
no es tresa nte (3,4 ). El proce d imie nto se muestra en el mon itor e lect rón ico fe tal (Cor

Cua dro / . Perfi l biofisico Fetal. Mo difica do de Manu ing y col (2)

Variable Puntuoci ún 2 Pun

Movimiento respiratorio Movimiento durante 30 seg.
cuando mell os en 30 mili. < de 30 se
Movi mi entos co rpo rales 2: 3 en30 min. ,,; 2 en30 m

Tono Un mo vimie nto de Flexión o Extensión

extensión y retorn o o ausencia

Reactividad 2: 2 acele raciones J5 lot/min,

con ~ J movimiento en 40 m in. < 2 aceler
Volu men de líquido amnl át ico 2: / cm en dos plan os perpendicul ares < / cm en
Puntu ación máx ima /0
 h) Durante el registro
146, C on n

1. Verificar calidad de registro. I nterpreta c

2. Los fenómenos de aceleración o desaceleración ci ón del pe
deben registrarse en el alg uno s de
papel. de s pué s de
gen era lmen
el lnterpretucl én Iinul
za n, ta mbi
l. Prueba Reactiva. circ ad ia no
Dos aceleraciones cardiacas fetales por lo menos e l feto tien
quince latido por minuto y de duración mínima
úti l descart
de treinta segundos , o una aceleración de por lo
se dantes , ta
menos qu ince latidos por minuto y que dure por lo
pasar desa p
menos un minuto.
anorm a l se
2. Prueba no reac tiva.
q ue hay es
Imposibilidad de lograr los criterios anteriores.
En e l Cuad
basa do en

Cuadro 3. lnterpretacián y tratami en

Resultados Interpretuci én
10 de 10 muy raro el peligro de asfixia S
8 de J O(líquido normal) m
8 de 8 (no se realizó MNE*) N
8 de 10 (liquido anormal) Probable deterioro fetal crónico. D
i
6 de la (líquidos normal) Prue ba equivoca y posible asfixia F
r
P
I
6 de 10 (liquido anormal) probable asfixia I
4 de JO Gran probabilidad de asfixia I
2 de 10 Asfixia casi segura I
Ode 10 Asfixia segura I

244 * MNE = monitoreo no estresante.


"[e e l Se ha co mpro ba do una rel ac ió n entre la puntuació n
idad y e l gra do de hipo x ia y ac idos is fet al ( 10 - 13), por
otr a part e se ha refer ido la grad ualid ad de la hipoxia
mico
a l desapa recer inicia lmente la rea c tividad card íaca y
entes
movimientos res piratorio s feta les, así co mo la se re­
e ba.
nidad de l prob lem a si se acompaña de dism inución
fisi­
del líquido amni ót ico ( 14. 15).
sario
e se
Resultados
[ros.
En nuestro país la úni ca exp e rien ci a publicad a es
n la
la nuestra (2) , obtuvimos un a morta lidad perina ta l
d e la
ele 12,3 x 1000 al manej ar 164 e mba raza das de alto
e lÍstica
riesgo. no hubo mortalid ad fet al co n perfi l biofísico
ificial
normal, mientras qu e la mor tali dad perinatal para el
-"i a les
resto del hospital era de 40 x 1000 e n la mism a é poca .
e lo
Para el momento act ua l he mo s asis tido a más de mi l
ges tantes de riesgo y la c ifra referid a se mantien e
re ta­
osci lando e ntre 9 y 14 x 1000.
ocer
Los as pec tos e pide miológ icos mu es tran que aún no
zorno; ex is ten ev idencias para usar e l pe rfil biofí sico co mo
ci ón
pr ueba de bien es tar fet al e n e mba razos de alto riesgo
.: lIla ri­ (7, 16- 18), co rno oc ur re con la prue ba vibroacú s tica
iento fet al ( 19).
ud iar,
o. es Perfil hemodinámico fetal
zro de Eva lúa los te rritor ios vasc ulares , útero -placentari o,
' ueden umbilical y fet al. co n e l ultrasoni do Do pp ler para
rueba de te rmina r su ve loc ime tría , co n e l o bje to de co noce r
d lo co nd ic io nes fisiol óg icas o patol óg icas . S u utilidad
esta ría e n e l d iag nóstico y manej o de patolog ías o bs­
-te ncia tétricas que a ltere n e l fluj o vasc ular, co mo s uce de e n
_ ~ (9). la hipertensión induc ida po r e l em barazo, hipert ensi ón
a rterial cr ón ica y dia betes co n co mpo ne nte vasc ular.
qu e pue den afec ta r la arter ia ute rina y e l fluj o úte ro­
placent ar io , las c ua les puede n llevar al reta rdo de c re­
cimi en to fetal intraute rino. e l e mba razo prolon gad o y
oligoamn ios. Ad em ás tien e ap licaci ó n e n el es tud io
de malform aci ó n ca rdiovusc ula r fet a l, pat o log ías
placentarias y de vaso s del co rdó n um bilica l.
Fundamentos fisiológicos y patológicos
Usualmente e l trofoblasto invade la pared de la arteria
uterina a lo largo de tod as las arterias esp ira ladas
alrededor de las 20 sem an as de ges tac ión. Al perder
su capa mu scul ar. las arter ias adq uieren mayor disten ­
sibilidad , d is minuyen su resiste nc ia, au me ntando así
el flujo haci a e l espa c io intervel lo so. En co ndicio nes
pa tológicas. es te ree mplazo no se pro duce por lo que
aumenta la resi ste nc ia al flujo sa ng uíneo . Alrededo r de
las 30 se manas , comi en za a completarse e l desarro llo
de las ve llosidades terc iarias, que es de terrni nante en
la resisten cia vasc ular place ntaria . Una disminució n
del gas to card íaco fe ta l ó aum ento en la resiste nc ia
placen taria llevarán a una caí da e n el fluj o umbi lical.
Perfil bio ñsico )' hemodinám
Al produ cir se un men o r apor te sa ng uíneo de
a l feto. e l mism o reacc iona co nd uc iendo a u
tribuc ión c irculato ria. a través de la esti mul
qu imi orreceptores ca rotídeos y aó rticos . se
vasod ilatac i ón e n las a rter ias ca rótidas , co
y suprarre nales. y vasoc o nstricci ón a nivel
descen dent e y terri to rio mú scul o esque lé tic
Me di ante este me can ismo el fet o se aseg
bue na ox ige nac ió n de lo s órganos nob les. D
sodilataci ón no pare ce ser un signo omi no so
re flejo de una co mpe nsac ió n hemodinám ica
tomarse co mo se ñal de alerta para efec tuar
lan ci a cuida dos a de la salud fetal. Si se ma
hipoxia, aume nta aún más la redistribución ,
a la a parición de oligohidramnios, por dism
de l flujo a nivel renal, con disminución de la
feta l; ta mbién se produce retardo de crecim
trauterino po r menor aporte sanguíneo a las
umbilicales. Fin alm ente, al no poder co mp
hipoxia. ca e el flujo en arterias carótidas, por
de la resi ste ncia a rte rial, llevando a la desco
c ión fina l qUé;ju stifi caría una condu cta act iv
Este pro ceso fisiopato lóg ico evolu tivo puede
c iarse media nte e l es tudio de las onda s Do pp
sea co n s us índ ices o morf olo gía. De es ta m
fac tible es ta blecer las e ta pas de de scomp
hem odin ámi ca feta l. La eta pa inicia l perifé
toqu e fet al , va desd e la a use ncia de signos va
a la ev ide ncia real e n la arte ria umbil ical. Lu
a la ce ntra lizac ión, co n imágen es e n la a rte ria
med ia. du ctu s ve noso , ace ntuá ndo se lo e xpr
la a rteria umbili cal. Las co nfig urac io nes de o
ppl er a nor ma l se asocian co n ret ardo de cre
y sufrimie nto fet al. En la ac tua lidad es ta té
está uti lizan do co mo instrume nto coa dy uva
la eva luac ión y seg uim ie nto de fe tos co n
mor bimorta lida d (20, 2 1J.
Evaluación de la onda de velocidad d
Doppler
Se realiza un a ná lisis sernicuantitat ivo de es ta
media nte num erosas fórmulas e índices descrip
ma yoría de ellos expresan el grado de pulsatili
onda de velocidad. Algunos sólo emplean dos
la curva: la relación sístole/ diástole (SID). o
de resist encia (IR) S-DID; otros incluyen el c
la velocidad media a lo largo del ciclo cardía
e l índice de pulsatilidad (lP).
Tod os est os índices son ángulo independiente
tivos de las onda de velocidad de flujo . espec
va lidados para territorio arterial. Reflejan resi
imp ed ancia a l flujo producido por el lecho m
c ular distal al si tio de medi c ión . De esta ma
índices serán mayo res en cuanto mayor es la re
al flujo sanguíneo del territorio dista l irrigad
 Por
alto
no D
espe
so sp
una
Ta m
de p
adv e
resp
o ce
2 1/0 3 /9366 :47 :5 4 resu
eraa 4HHz C358
V.ÓlC e .315.1.
0 .136.1.
para

I
VlIlln
Vd 0 .136.1.
Tttt1érx 0 .218. 1.
B Nin g
. . IP 0 .821

IR
St D
0 .569

2 . 3 19

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C. O
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16e.
GD78 . . '. ~~
G 3.
. § Ref
.. . '. I I ·~¡:
1. Fa
TTO
Ado
Fig. l . Flujo norm al: A. Art eria ce rebral y B, Art eria
Cara
uterina .
2. Fa
Una fo rma se nc illa de ap ro ximación y recorda to rio biofí
es la siguiente : hacia el final del e mb arazo los valores Edit
críti cos pa to lóg ico del índ ice S/D par a las art erias 3. Fa
uterinas y um bil ical son z. 3, para la cerebral med ia Prue
me nor a tres, y para e l du ct us venoso on da de sísto le valor
auri cul ar e n reversa. Rev
Aspectos relati vos a la exploración, técnica, factores 4 . In
inter fe ren tes, eq uipa mie nto, e tc., lo obviamos so n del viob
domi nio de los es pecialistas (20, 2 1). biop
Los trabajos iniciales en el país correspo nde n a Or tega 5. M
y co l (22, 23) Ymuestra n resu ltados ale ntadores. O tros lile s
han diri gido los es tud ios a territorios más es pecífico s, Gyne
246
 Radiol ogía en

Introducci én

C ie rtos proce d im ientos radiol ógicos utili zados en o bste tric ia. com pe ten tanto al G ineco-ob ste tra c
di ólogo , po rq ue indepen d ien tem ent e de qui én de e llos rea lice un de terminado est udi o, de be ha ber u
co mun icac ió n en tre ambos , es pecialme nte e n los casos o bsté tricos co mp lejo s y en los es tudi os radi
difícil inter pretaci ó n y esta col aboraci ó n benefic iará a a mbo s es pec ialistas y se traduc irá e n una mej
de la pac iente .

En el tran scu rso de los 90 a ños que se vie ne e mplea ndo la Radi olog ía en O bste tricia. han ca mbiad
d im ie ntos y las indicaciones de los estudios y algunos se han abando nado, por la a paric ión de nu
di mien tos di agn ósticos más prec isos e ino cuo s qu e la radi ología , como Ultr aso nografía, Tomog
Cornput arizada (TAC) y Reson ancia magnét ica (RM) , q ue ha n co nduc ido a l aband on o d e a lg unos proc
tra d ic iona les, a pesar que los nuevo s eq uipos rad iológicos so n más potent es, está n d otados de tub os
y án odo rotator io, po see n Pot ter-B uck y y las pel ículas rad iográfica s son más sen sibles, per m ite n
dosis d e radi aci ón e n las d iferen tes técn icas.
A pesar de las inno vac iones rad iológ icas ya me ncionad as, pe rsi ste la preocu pac ión seria so bre el
la rad iaci ón representa par a la gestante y e n esp ec ial para e l feto. lo c ua l ha ge nerado tem or y hast
por mala práctica e inclu so se ha reco mend ado la inte rrup ci ón del e mbara zo pa ra pre ve n ir los posib
tera togén icos a co rto y largo plazo .
El efect o de las rad iacione s depe nde de mú ltiples fac tores, e ntre los cu al es deben destacarse la edad de
a la c ual se rea liza e l es tud io y la do s is de radiac ión recib ida ta nto por la ma dre co mo por e l fe to.
radi o lóg ic os sob re a mbos de pend er á de la edad ge sta c iona l a la c ua l se realiza e l proced imiento, e l
pare d a bd om ina l materna. la pos ición fe ta l, la di stanc ia a la c ua l se e ncue ntra la fue nte de rad iac ión
de exp osici ó n, para no ci tar más qu e los fac tore s obvios.
Ac tua lme nte so n exce pc io na les, por inju st ificad os, los es tudi os radi ológ ico s e n el pri me r y se gundo
gestaci ón para di ag nós tico de e mbara zo , situac ió n fe tal, de mola hid atid iform e o hemorrag ia ges tac i
menos prec isos qu e la ec ografía. La mayor ía de los procedim ie ntos rad iológ icos ac tua les por ind ica
trica se rea liza n a térm ino o ce rca nos a l mismo, pe ríod o en e l c ua l las gó nadas ma ternas y feta les, a
de presen tac ió n podá lica , es tá n fuera de l a lcance de la exposici ón rad iogr áfic a d irect a, por razones
y po r e l recurso ele colimac ión de la radi ación. La Rad io pc lvimc tría. q ue es la técn ica radi ol ógica qu
mayo r vige nc ia, se efec túa precisame nte a l final del e mbarazo o d urante e l tra baj o de part o. En es
embarazo no hay posi bilidad de indu c ir ma lfo rmac iones, pero e xiste la co ntrove rsia sobre la oncog
especi al mente leu cemia. señ alada en los estud ios de Ste wart y co l (1970. 1973), aún cua ndo otro s a
sostie ne n qu e dicha mali gnid ad pued e ele berse a fact ores am bientales ante y po snat ales. tan to mat e rn
e ntre los c ua les no deb e ign or arse e l hábi to de fumar. Esto s aspectos han sido obje to de e xce le nte
tan to por Brent (3) como po r Cu nni ngh am y co l (4) , que co inc ide n que e l peli gro es m ás po te nc ia l
La dosis de radi aci ón recib ida e n una radiopelv ime tría oscil a e ntre 0.8- I rad o sea 0 ,0 8 a 0 ,0 I Gray
Bre nt (3), dosis e n e l ran go de 1-5 rad de exposi c ión aguda está n po r de baj o de l riesgo de abo rto e
mal formac iones y reta rdo de l creci mi ent o, por lo c ua l no j ustifica la inte rrupció n del em ba razo e n m
han recibido est as do sis aún a ntes de término y sos tie ne qu e " El riesgo máxi mo atribuib le a una
de J rad, es a proximadamen te 0 ,003 %, miles de veces men or al riesgo es pontáneo de ma lformac io
o e nferm eda d genética" y en re lació n a los se ña lam ientos de Stew art y co l sobre e l riesgo de leu ce
cánc eres en niños de mad res some tidas a radiopelvirnetría, a firma q ue es de 112 000 fre nte al J/
pob lac ió n ge ne ra l, por lo cua l afirma qu e " Si uno es taría inclin ad o a reco me ndar el abort o terapé u
la probabilidad de desar roll ar leucemi a es 50 % mayor, se realizarían abo rtos en 1999 suj e tos no
leuc e mia, por cada suj eto leuc émico.. .", S i bien estos co ntundentes argumentos so n tranq uilizad ore
red uc ir aún más la dosis req uer ida en la ce fa lo pe lvime tría, reali zand o únic ame nte dos pla cas, la ante
y la lateral y e liminar la late ral de abd om e n q ue se sue le hacer e n nuestr o medi o.
Cree mos que en las ac tua les c irc unsta nc ias de la evo lución tec nológ ica y s u d ispo nibilid ad e ntre
gran variedad de proced imie nros rad iográfico s qu e se pr ac tic aban du rante el embarazo qu e fue ro n
ex te nsa me nte por Landaet a Saj o (5). se redu ce n ac tua lme nte los sigui en tes procedimientos:
 de la pelvi s y su re lac ión co n la ca beza fet al.
Los o pon entes a est e es tudi o alega n: a) la m adre y el
feto se irrad ian , b) la d ism inuc ió n de su e mpleo no
aume ntó la mortal idad neo natal , e) s u uso co nd uce
a trab aj os de parto más pro lo ngados y d) se em plea
como un me d io defensi vo doc um entad o.
S us defen sores sost ienen q ue hay may or prec isión
e n la medi ción de los d iám et ros pe lvia nos y ce fa li­
cos, cuy o co noc i mie nto pe rm ite a l obstetra manej ar
m ej or el trabajo de parto y a ntic ipar las di stoci as y
las cesá reas.
Hay quie nes se incl inan po r s u prác tica rutinaria e n
primi gestas. mien tras que otro s sostie ne n qu e de be
limit arse a ciertas ind icacion es co mo todo ex ame n
aux ilia r, e n cas os co mo : 1) Present aci ó n podá lica,
q ue se pien se ate nde r por vía vag inal. 2) Trab ajo de
par to previo prolo ngad o o dis tóc ico, con aplica ci ón Fig . l. Posici ón de
de fórceps, 3) Embara zada s qu e hayan sufrido e n­ Provecci án postero-a
ferm edad es o tra uma tism os pélvicos, 4 ) En edades
ex trema s de la vida reprodu cti va, 5) Ind ucci ón del
trabaj o de parto. 6) Sos pec ha de fetos rnacro s óm icos ,
7) C esárea anterior. c uya ind icac ión se descon oce y 9)
Emba razo s p rodu c to de fert ilización asist ida .
En Ve nezu el a los mé tod os de pel vim etría má s usados
seg ún Mo rillo (10) so n el Snow, q ue es má s rad io ló­
g ico y el Co lc her-Suss rna n. Hoy e n día co ntinua mos
usa ndo la técn ica de S no w e n la Ma tern idad Co nce p­
ció n Pa lacios (MC P) a pesar de hab ers e introd ucido
otros . co mo e l Isom ét rico de Javerr y Mc Lean , qu e
s um inistra mayor e xac titud e n las med id as de los
d iáme tro pel vianos. pero poco cómo da, por lo cua l
su e mpl eo no lo recom en dam o s (1 2 ).
E n el mé tod o de S no w se to man dos placas : una
a nte ropos terio r y otra lateral (Fig. / ,2.3 )' 4). La plac a
a nte roposter ior se rea liza e n decúbi to dorsal , co n las Fig. 2. Medici ón de lo
252 rodillas levant ad as un os l O c m aprox ima dam e nte de anterior:

bii squi ático (BI) Y bitroca nté reo (BT ); es te últim o
divid ido por dos y restá ndole dos, dará el factor
de correc ción para medir los diá metros e n la placa
lateral (Fi g 2).
La placa lateral se toma co n la pacient e en decúbito
rod illo de bajo lateral, co n (as piernas ex tend idas, ce ntrando e l tubo
orne ndada de rayo s X sobre el trocánt er mayo r. El chas is se
lente, para coloca en posició n vertical en e l por ta chasis (Fig. 3).
de rayos X En es ta placa se mide n los diámetros anteroposterio­
yecci ón an­ res: co nj ugado verdadero (CY ), ante ropos terior de l
es trec ho med io (AP -EM) y el sagita l po steri or del es·
a en forma
trech o inferior (SP); además del prornon to linea base
(P ·LB), cabeza línea base (CA-LB),el bici ático linea
os diámetros
base (B· LB), que van servir de facto res de correcc ión
"';~ i áti c o
(BC ),
para medir los diámetros tran sversos (Fi E? 4) .
La medi ció n de los diám etro s cefálicos en la placa
lateral y pas tero-an terio r se harán con la regla de
Snow, uti lizando e l BT y el CA-LB respect ivamen­
te, como fac tore s de correción. Se tomará la medi a
de cada diáme tro, co mo d iám etro radio lógico de la
cab eza feta l.
En las (Fig. 5 Y 6) se muestran las medi cion es so bre
las placas radio gráficas, esquema tizada s en las (Fi g.
2 Y 4).
<,
En nuestro med io se han hecho var ias evaluac iones
de este méto do y los resultados varían en cua nto al
pronóstico y tipo s de pelvis encontradas. Así Dornín­
---;;;¡g¡;/J guez Siseo y Agüero (8) encontraron que la predicci ón
radiológ ica se cumplió en un 71 % y Uzcátegui (12 ) en
J)G
un 70% . E n cua nto al tipo de pe lvis, se ha enco ntrado
iopelvinietria .
--..::
t>.G.
eccion past ero­ Fig. 3. Posición de la paciente pa ra la placa lateral de
Rad iop el vimetria.
L"' ~ ""'I VI V
que la ginecoide fue la más frecue
Y la mayo r reducción se encu entra
medio , solo o acompañada de los ot
80 al 93 % (8,9, 14).
En un es tud io de 1 700 radiopel vim
P ( 12) encontra mos q ue el grupo má
pe lvis plati pel oides, mientras q ue C
(4) encuen tran q ue las pe lvis andro
pro pen sas a esta patolog ía.
Es necesar io tener presente que hay
pronóstica cuando los diáme tros a me
los a la placa y cuando se realiza la
dur ante el trabajo de parto.
E n cuanto a los diá met ros cefálic
es más precisa cuando la ca beza es
posición tra nsversa.
Es necesario tene r presente al evalu
todo de radiopelv imetría, que el pro
no só lo dep ende de l tama ño y fo rma
de otros factores como so n: a) tam a
fetal, b) capac idad de mo ldeami e n
e) variedad de posición y d) di nám
señalados por Menger ( 194 8).
La b
de es te método es el uso de una regla
corregir Jos diám etros pelvianos. Se
cas, una anreroposterior, co n la paci
dorsal y las rodill as sernifle xionad
Fig.4. Medición de los diámetros matem
p roye cciou radiográfica lateral .
 c ua ndo se ha
identifi car la desproporc ión feropélvica. co mpa ra ndo rad iope lvim é
la cabe za y c ircu nfere ncia abdo minal de] feto co n los
re presentar ía
estrecho s pe lvia nos .
a use nc ia (20
Co nsiste e n co mbinar la rad iope lvi rnetn a por e l mé­ insti tuciones
todo de Co lcner-S uss rnan co n la medi ción ecoso no­ de los eq uipo
grá fica de la c irc unfe re ncia cefáli ca y a bdo minal. El las hace proh
índ ice result a de restar las med ic iones ecográticas de
las rad iológi cas de los es trech os pe lvia nos y si la re­ 4. Malform
sulta nte es posit iva hay desp ro porci ón leto-p élvica.
La prese ncia
Seg ún s us au tores ( 15. 16) es te índi ce es un buen pondi ente a la
pre d ictor de despro po rc ión fe to -péJvica y es tar ía la posibilidad
indicad o en pacientes de alto riesgo para cesárea com o o paraurerina
macro somía. inducció n de pa rto. tra bajo de pa rto e induci rlo a
previo prolo nga do. 4 ) pru eba de trabajo de parto y 5) par a co nfirm
nulípar as co n sos pec ha de desp rop orc ión .
La radi ograf
En el Hos pital Gen eral del Oeste Dr José Gre gario mien to diagn
H ern ández de Caracas, en saya mo s es te índice . pero po sibilidades
co n radio pelvimetría po r e l método de Snow, en vez
de l Col cher-S uss ma n, con un a predicción correc ta
de 86 % ( 17). e n co mpa raci ón a l 89% re porta do po r
sus autores ( 15. 16).

H g. 5. Pla ca radiográfi ca postero-anterior; ro n/os diám e­

254 tros materno/erales. Fig. 6, Placa k
 .,
desplazado casi por completo este requerimiento, pero
cuando esta exploración detecta la posibilidad de una
« ante fácil
malformación fetal externa o del tracto gastro-intesti­
r trimestre
nal, puede requerirse además de la radiografía simple
__pítulos de
la Amniografía, Fetografía o la combinación de ellas
~~g o , en se­
para precisar el diagnóstico puesto que la utilidad de
.le abdomen
la Amniografía sola o combinada con la Fetografía ha
de fetos,
sido de utilidad en el diagnóstico de malformaciones
cientc.
como lo demostraron Hernández Medrano y col (24)
Y Agüero y Zighelboim (25-30) y pensamos que ac­
tualmente cuando se sospechan monstruos unidos se
como en podrá recurrir a estos procedimientos tanto con fines
iente y del diagnósticos como de pronóstico de una eventual
, pelvimeuí a cirugía neonatal.
il (18) aun
Desde el punto de vista radiológico las malforma­
redirnientos
ciones fetales se pueden clasificar en dos grupos: a)
~\ I (20), que
Óseas, las cuales pueden verse en las radiografía y b)
ÓIl ( 19) o su
Tejidos blandos, difíciles de diagnosticar radiológi­
e mpleo en
camente sin material de contraste.
00 disponer
Entre las primeras tenemos: anencefalia, hidrocefalia,
i<:\'ado costo
microcefal ia, espina bífida, cráneo lacunar, acondro­
pIasia y malformaciones de los miembros, posibles
de detectar con una cuidadosa sonografía, aún en
el primer trimestre cuando la radiología es de poca
a la corres­
utilidad, pero si no se dispone del recurso ecográ­
ir al clínico
fico o se ha practicado una placa simple de abdomen
gía uterina
por otras indicaciones, tanto el Radiólogo como el
nes fetales,
Obstetra deben estar en condiciones de identificar
iagn ósricos
las malformaciones óseas, por lo cual hacemos su
idades.
descripción sucinta:
_ el procedi­
Se caracteriza por ausencia del cráneo,
ei ón de estas
o la presencia sólo del frontal hasta el borde supraor­
ecografía ha
bitario, con ausencia de los parietales y el occipital,
excepto en la porción de la base del cráneo, pero con
buen desarrollo de los huesos faciales.
La columna cervical suele ser corta, por lo que la ca­
beza parece fija sobre los hombros. No hay desarrollo
de los hemisferios cerebrales y en la mayoría de los
casos se acompaña de polihidramnios.
Hay acumulación de líquido bajo
presión dentro de la cavidad craneal. Se caracteriza
por: a) Cabeza grande, b) Delgadez de los huesos
del cráneo, c) Separación marcada de las suturas, d)
aumento de la circunferencia craneana en relación
con la pequeña masa facial, e) base del cráneo plana
y f) Suele asociarse con espina bífida.
l' Esta malformación afortunadamente
es poco frecuente. El cráneo es pequeño en com­
paración con la cara, los hemisferios cerebrales son
pequeños, las suturas y fontanelas son angostas y
JS yfetales. están cerradas.
Radiolo gía
5. Madurez fetal
Es importante su determinación por el
en ciertos casos es necesario la interru
barazo o en casos de cesárea electiva, p
la morbirnortal idad teta I por premarurc
La ecografía permite determinar [a ed
nal con gran precisión y por ende la
embargo, es conveniente que Obstetra
tenga conocimiento de estas técnicas,
las circunstancias los obliguen a su emp
interpreten estudios radiológicos de g
puedan identificar estos signos los cuale
de utilidad clínica.
Los métodos radiológicos usados
global de las radiografías
una visión general del feto: su tama
ósea, halo perifetal. Este halo o línea
rodea al feto se debe a la grasa corpo
aproximadamente a las 32 semanas. S
el mayor espesor es más precoz en diab
isoinmunización Rh y en los anencéfal
del cráneo se obtiene midiendo los diám
menor que se cruzan en ángulo recto y s
por el factor 3,14. El feto a término tien
ferencia de 34 a 35 cm.
Los diámetros usados son el occipito
rietal y suboccipito bregmático.
Se mide del coxis a
no se visualiza el coxis por no estar osifi
desde borde superior de la parte proxim
hasta la parte más prominente del cráne
tud de 30 a 32 cm corresponde a un fet
Se sabe que los h
crecen en relación al desarrollo ponde
el fémur, tibia, húmero, cúbito y radio
En [os estudios realizados en la M C P po
(31) Y Mendoza y col (32) de madure
medición de huesos largos y núcleos d
(32) y de estos parámetros radiológico
ración con madurez bioquímica (31)
radiográfica fue correcta en el 64,6% y
casos. Ambas cifras inferiores a la ma
mica por determinación de la creatini
amniótico del 85,5% (31) Yla determin
gestacional ecográfica que se utiliza
cuya exactitud varía en apenas una sem
 Se re
bien definida c uando es fúndi ca o es tá inserta en los
tales
bordes, no así si es previ a o baj a. S ue le present ar
a trav
ca lcificacio nes e n un 35 % de los casos . Su presencia
se asocia con fetos vivos y es más frecuent e observarla En la
e n jóvenes de alto nivel socioecon ómico. met r
tros a
Para hacer un diagn óstico de edad fetal , deben tom ar­
poste
se e n c ue nta tod os los par ám et ros c itados y la ce rteza
los d
di agn ósti ca se rá supe rior mientras mayor núm ero de
par ámetros se tomen e n con sideración . Entr e
fácilm
fi. Loralizaci ón placentaria
el fe
Se idearo n var ios pr ocedimi entos rad io lóg icos con pacie
la fnalid ad de e nco ntrar el de mayor precisión co rno nient
cistografía, técn ica de teji do s blandos , am niog raf fu,
tomografía, art eriografía y adem ás de proced irnient os Res
no radiológicos co mo histerosco pia, radioisóto pos y No s
Doppl er (33,34) c uya utilid ad no se ju stifi ca actual­ de a
ment e po r la exac titud qu e suministra la ecogra fía co nte
No s
7. Muerte fetal
escas
Los sig nos de mue rte fetal más comúnmente encon ­ etap a
trad os (35 ) son : es cl
a. Inm ovilidad fetal. es el más preco z de los signos de su
(S ig no de Na ujoks). su co
b, Presencia de gas e n grand es vasos fetale s (Sign o
Refe
de Roberts).
c. De scalc ificaci ón o pérdid a de de nsidad ósea (S ig­
1. Stj
no de Rossi o de Port es- Blanche). Mater
d . Apeloton a miento fetal (Signo de Hartl ey). ca nce
2. Mc
e. Angulación de la column a, por pérdid a del tono
CA ,
musc ula r (Sig no de Tage r-Granzow), car ece de study
validez e n situación transversa. of aet
Child
f. Colapso del tórax (Sig no de Matthe ws).
3. Be
g. Cabalgami ent o de los huesos del cráneo, general­ X-ray
256 ment e los más afectados so n los pari etales, que Isot op
 Pa
V

PARTO

~
~
'~
o Mecanismo y asistencia del parto

E-i
CIJ O Analgesia y anestesia

~ O Puerperio normal y pat ológico

~ O
'~
El recién nacido

tj O Lactancia materna
 Mecanismo v asis

Introducci ón
Los estudios de fisiología obstétrica de los años 50 iniciados principalm ente por Cald
permitido ac larar muchos aspectos del parto normal. sobre todo Jo relativo a la actividad c
papel de los estrógenos, progesterona y oxitocina. Posteriormente se ha demostrado la pr
dinas, recep tores uterinos y cambios hi sroqu írni cos a nivel del cuello uterino. Los trabajo
Friedman en la misma época y en 1978. permiti eron graficar las fases del trabajo de par
correspondientes a Trabajo de parto normal y patológico. Todo esto le ha dado sustento ci
natural, originalm ente conceptuado exclusivamente en forma mecanicista.
En Venezuela se ate ndieron 497 975 nacimientos vivos en j 996, de ellos 476 870 (95,7
lOS (4,24%) por personal no médico ( 1-4).
En este cap úulo se resumen los co nocimientos básicos de fisiología. clín ica y conducta
parto norma 1.

Concepto s Su comienzo e
Comprende los fenómenos mater­ mente, por agentes mecánicos
nos y fetales, mecánicos y dinámicos, que permiten El feto se e
que éste se produzca.
La expul
Es el proceso que pone fin al embarazo, con la extremidad pelviana.
salida del feto y placenta fuera del útero. Expulsión o
Se exp ulsa un s
extracción de un feto con peso mayor de 500 g o de
22 o más semanas de gestación, vivo o muerto . Se obtienen
misma gestación.
Se señalan en el Cuadro l .
C
Los diferentes tipos de partos se definen de la siguente
complicaciones.
manera:
Durante la e
Es el que ocurre entre las semanas
una o más co mplicaciones.
22 y antes de las 37, con un recién nacido que pesa
entre 600 y 2 500g o menos. Se realiza por
de instrumentos extractores .
El que acontece entre las 37 sema­
nas co mpletas y antes de las 42 semanas. Es el parto por vía a

Se presenta a las 42 o más sema­ Causa del parto

nas o igual o mayor de 294 días del inicio el e la última
menstruación. Entr e las teo rías sob re su in
pos tula que en el último trime
Se inicia de forma natural sin ción fetal con aumento de la
intervención de ca usas ex ternas . incremento de la ACT H y la o
Cuadro 1. Tipos de parlo cen al aumento del co rtiso l
del feto, el cual condicion a u
Edad ~e,tinnal Pretérmino relac i ón estrógcno/prog cs ter
A término del primero . Esto provoca un
Post érrnin o
de receptores uterin os de ox i
Inicio Espontáneo síntesis y liberación eleprostag
Inducido las membranas fetales y el m
Prescntaci ún Cefá lico pic ia la aparición de las co ntr
Podálico el contrario. la progesreron a
"Iúmen. de Idos Simple de dicha s con tracc iones (5 l.
Múltiple En el cuello uterin o se han
Terrninacl ún Eutócico cambios morfológicos y enzim
Distócico colágena. que favorecen el d
Vin Vaginal trabajo ele parto (6).
Cesárea
 Cuadro 2. Bioquímica de la contracci án y relaja cián
del miom etrio. Sistema calcio-calm odulina

Sis tema ca lclo-calmodulina

J
ATP c-AMP ........ C~ + +

ATPa, .
C(l ~ ·
J
ADP + P

MJ OSJA~\
J
+ ACTINA

ACTOMIO S/N,\
J
J
CO NTRACCIÓN UTERINA RELAJACiÓN UTERINA

F
,..- - - __"A__ ----,
, ,
• 1
: I
• I
50

Fig. 2. Card
Fig. l . Cara cter ísticas de las contraccione s ut eri­ de presión, 2
na s. EII el eje de las abscisas la pre si án int raut erina l . Catéter in
ell mmHg )' en la ordena da el tiemp o ell m il/litas , presión. 2. E
264 F=FreclIellcia, 1=llItell.,idad, T TOllO. D. Duracion. a cardiotac ám
 Mecanismo y asistencia del pa

'1
-i durante

I--~ \J (
spuestas
. io favo­
eptores

a tes ele­
j
~ial para 1 2 3
úsculo. ul "- v------- ­ "
ra formar A B
;erasa, la
Imodulina, Fig.B. Cambi os en los distintos segmentos uterinos durante el embarazo y el trabajo de parto: A = Útero no grávido;
B. Istmo, C. Cuello B = Útero grávido: 1= Útero a térm ino, 2= Ú,ero en trabajo de parto, período de di/oración , J
trabaj o de parto, pe ríodo expulsivo. a= CUerIJO, b= Segme nto, c= Cue llo uterino.d x anillo de retracci ánfunclona

El sis tema Ca -Cal modulina tran sfo rma el ATP en
2 ADP más fosfa to , por int ermed io de la ATPa sa ,
or iginando suficiente ene rgía para unir la ac tina a la
mio sina. La di sminución del ca lcio invierte e l proce­
,/ so, al suprimir la acc ión de la ATPasa , por lo cua l no
hay produ cción de energ ía y se ocas iona re lajac ión
muscular (S- l O). co mo se ob serva en el Cuadro 2 .
La con tracc ión uter ina tiene una regul ación neu ro­
horm onal. co ndicio nada por el reflejo de Fergu so n y
las horm onas. El primero consiste en la apari ci ón de
-: un arco reflejo, por la compresión de la pre sen tac ión
sobre el cuello uterino, el cual a través del plex o hi­
pogástri co y la médula espinal llega al hipotálamo, a
la hipófisis posterior y libera oxitocina. La s horm onas
está n repre sent ad as por:
A) Relajante dcl miometrlo
, principal relajante del múscul o uteri­
, 1
no. por disminución del K intracelular y e l potencial
de membrana (9, 10).
B) Estimulantes del miometrio
----2
Pol ipépt ido de vida med ia co rta , pro­
ducid o por el hipotálamo , alm acen ado en el lóbulo
-: posterior de la hipófisis y liberado en form a discon­
tinu a en pequeñas cantidades, que aum ent an dur ante
el trabajo de parto . Se une a los receptores uterinos y
favorece el tran sporte activo de calcio (11-13 ).
I Se originan del ácid o araquid ó­
n.i co presente en altas concentraciones en la decidu a y
mem branas amnió ticas, donde se activa y tran sforma
en prostaglandin a E, y F,. Su activaci ón al final del
ransductor embarazo tales co mo, ca mbios cer vicales, rupt ura de
= Intern a:
membranas o manipul aciones cervicale s. provoca el
ductor de
conectado inicio del trabajo de part o al aumentar la perm eabili ­
dad de la membrana celular al calcio (14) .
Aumentan los rece ptor es
toc ina, la formación de puentes intercelul
co nducc ión muscular (10 ).
Aumenta el calcio libre al in
su liberación en el retícul o sarco plásmico
Puede ser cuantificada en todos sus compo nen
Es la menor pre sión en la fase de rep
contracciones. Su valor prom ed io es de 10
Es el número de co ntracc io
minutos. Varía de 1-5 contracciones, depen
la etapa del trabajo de parto y el tipo de pa
Es la presión má xim a obser va
co ntracc ión. Oscila entre 30 y 60 mmH g.
Se mide desde el inicio de la onda
hasta su terminaci ón. Clínicam ente dura e
seg undos, ya que el inici o y final de la co nt
se percib e por palp ación . pero su durac ión
es de 200 seg undos. Presenta 2 fases: A) Co
o ascendente, de comienzo bru sco y asc
rectilíneo , dura ent re 40-50 seg y B) Re
de scendente. que se subdivide en fase rápi
y cuya duración es de 150 seg undo s.
Es el produ cto de la
por la frecuencia, expresada en Unid ades M
(UM). Su valor normal oscil a entre 90 y 2
La actividad contráctil puede ser registrada
mediante:
Por palpación del útero d urant e l
ció n, end urec imiento de l mismo, que es
más utilizado, co n lo cua l se estima la f
dura ción e intensidad apro ximad as.
 A preciso, si
riesgo de
En los cen
se combin
frec uenci
cabelludo
valiosa, n
por perso
Caracte
B El útero g
capa mus
prese nta e
segme nto
no grávid
co ntráctil
tiene esca
Fig. 4. Fontanelus p rinc ipales y diáme tros transversos ."
longitudinales del polo cef álico, A= F0l1 /{111elas y di áme­ tre el cuer
iros tra nsversos: L= Fontanela pos terior o lambda, B= retracción
Fontan e!a anteri or o bregma. A- A '= diá metro biparietol, a medida
B-B'=diámetI'U bit emp oral. B=Diál1l ('lms Iongitudinales:
C-C'= diámetm Suhoc ci-p ito bregnu itico .Ir -U ' <di ámen n Las contr
Occipiu: fr ontal, E- E '= di ámetro mrnto-occipitat.
cuernos.
forma de
La percepción de lo anter ior depende del lona basal intensidad
de la con tracción, el espesor de la pared abdom inal, la Se caract
edad gestacional y la experiencia del examinado r. de l sis te m
Se registra con rocot ran sduct or separadas
de presión colocado sobre el fondo uterino y conecta­ d isminuy
do a un monitor. Se obtie ne un gráfico de los cambios 3) Rítmic
contr áctiles (Fi g. 2-A) . vas. por a
El registro est á influenciado por la ob es idad, los progreso
mo vimientos de la pac iente. co ntracciones de los
Existe act
músculos abdomin ales y la sensibili dad del equipo
cual se mo
empleado.
de la sema
No detec ta con exac titud el tono basal pero tiene la A y B. Las
266 ventaja de no ser invasivo. y frecuenc
 Mecanismo y a

Cuadro 4. Diámetros cefálicos

~
'-da)
Diámetro
Longitudinales

Dimensiones Perimetro
¡: i~
;<r \//
.,
1[-' /
/
(cm) (cm) /

Suboccipito-bregmático 'J,5 32 , ,/ rfJ

( sutura Occip ito-frontal 12 34
Di/a / Occipito -me ntoniuno / 3,5 35
Transversos
8
//

n mtrauterina. me­ Diámetros Dimensiones (cm)

:Dembranas y la pared Biparietal 9,5
cavidad amniótica, Bitemporal R.O
esión y a un sistema de
C':lS0 hay que romper
- íntegras. Es el más
sivo presenta mayor
palpación abdominal. Las de tipo B, o de Braxton-Hicks,
tienen mayor intensidad (20 mmHg), mayor capacidad
";\
CJ
~" ,>/'
/
• •to¡;

1Z.a e l trabajode parto,

de propagación y frecuencia de 1en 20 minutos. A partir / '1J

o n el registro de la
te electrodo en cuero
una documentación
uol clínico métodico
cciones
•..e rpo. con una gruesa
contráctil, que re­
. 1trabajo de parto, el
o del istmo del útero
. y con poca actividad
ce de contracciones y
zona de transición en­
.o noce como anillo de
uelve más manifiesto
de parto (Fig. 3).
en zonas del fondo y
pasos, se propagan en
.o n menor duración e
~p ro x i m a al segmento.
luntari as, dependen
o. 2) Intermitentes.
de recuperación. que
az a el trabajo de parto,
orosas y 5) Progresi­
y frecuencia con el
"/ e
/ (ji
de la semana 37 las contracciones de Braxton-Hicks se
hacen más frecuentes e intensas. desaparecen las de tipo
A y alcanzan una actividad de 80 a 110 UM, provo­ Fig.5. TI/JOS de asinclitismo: A
cando las modificaciones a nivel del cuello uterino. Esta anterior. C= Asinclitismo post
dinámica uterina corresponde al período que antecede
el trabajo de pano, preparto o período prodrómico, que
se caracteriza por:
- Descenso de la presentación y del fondo uterino
- Formación del segmento uterino
- Maduración e inicio del borramiento cervical \
- Expulsión del tapón mucoso
Durante el trabajo de parto la intensidad y la frecuen­
cia contráctil aumentan y pueden alcanzar 60 mmHg y
hasta 5- 6 contracciones en 10 minutos, en el período
expulsivo. El trabajo de pano establecido, como se
verá posteriormente, se caracteriza pOI':
- Borrarniento y dilatación cervical.
- Segmento uterino totalmente formado.
Fig. 6. Estrechos de la pelvis:
- Formación de la bolsa de las aguas. trecho media, 3= Estrecho inf
Cuadro 5. Diámetros pelvianos
Di úmctrov Estrcchn superior J ~\I"l'('110 med io

Conjugado anat ómico I l.Scm

Antera-posteriores Conjugado obstétrico /1 CIII.
e todo el embarazo. la Conjugado diagonu!/2,5cm, /2,5 CIII Suhl
edad gestacional: antes
Transversos Transverso máximo J3 cm
_ ..¡JOs de contracciones: Tml/SI'eISa obstétrico 12 cm Biciático /0,5cm Biisq
;;.¡cnsidad « 4mmHg)
Oblicuos Derecho e izquierdo /2,5 cm /2 ,5 cm // c
- ­ 1' la paciente ni por
 Se de be se
nuye la fr
las co ntra
placentari

11.El fet
La parte m
sible es la
sab er iden
referenci a
Ge nera lm
y presen ta
feren te y
tran svers
(Cuad ro 4
Fig. 8. Diá me tros ante ropost eriore s: A - B= Conjugado Ta mbié n
Verdadera. A-C= Conj ugado obstétrico , A- D= Conjugado late ro-flex
diagonal. E-D =A ntero post erior del estrecho medio, F-D=
y pos terio
Amero posterior del estrecho inferior:
otro ( F ig .
Los otro s
feto son l
hom bro s,
bitrocanté

111. Can
El canal d

pelvis me

cio nes:

y la vul va
Fig. 9. Tipos de pe lvis: A= Ginecoide, Be Antropoide, C=
An dro ide. Dr- Pla tip eloide.

268
 Mecani smo y asisten
...
A) Canal óseo

~
La pelvis está co nstituida por los 2 huesos ilíacos, I;
el sacro y el cox is. Hay que difere nciar la pel vis i:­
mayor, que se extiende desde la línea innominada o

~~
'P
" '.

iliopectine a, los alerones del sacro y el promontorio

hasta las crestas ilíacas y la pelvis menor u obs tétrica
~
que se extiende desde la línea innominada hasta el
piso pelviano. Esta se divide clásicamente en: Es­ A
trecho superior o plano de entrada, estrecho medio
o excavación pelviana y estrecho infer ior o plano de
salida (Fig. 6).
ierior: B=Es/recho 1) Estrecho superior
~\
~
ri o r.
De forma ovalada transversalmente, está limitado por
detrás por el promontorio y los bordes anteriores de
miento dismi­
ta intensidad de
las aletas del sacro , a los lados por las articulaciones
sacro- ilíacas y las líneas innom inadas y por adelante
e
por las crestas pcctíncas y el borde superior de la
sprendimiento
sínfisis.

~
2 ) Estrecho medio o excavación pelviana ~,

,>
_ menos co mpre­
en el cual se debe
De forma redonda, se considera el centro de la pelvis
menor y está limitado por detrás por la cara anterior ~ "~
ser el punto de del sacro y del co xis, a los lados por e l ag ujero
obturado r, las ramas isquiopubianas, las superficies Fig. 10. Mecan ismo del parto en p
.!-A .r Cuadra 3).
de vértice: A=Acomodación al estre
retrocotil oideas y las espinas ciáticas y por delante
ei ón longitud inal de flex ión. Bc.Flexi on, desce nso
por la ca ra posterior de la sínfisis del pubis y sus Ro tac ión interna , D e-Exte nsi on. E
en actitud indi­
ramas horizontales. F e Exp uts í án.
ám etros cefálicos
observan en el 3) Estrecho inferior
Ovalado en direcció n antera-posterior, está limitado
s de actitud por adelante por la arcada pubiana y el borde inferior
nclitismo anterior
e un parietal que
de las ramas isq uio pubianas, a los lados por las
tuberosidades isquiáticas y por detrás por la punta
A
del coxis.
" co nsiderar en el Los principales diámetros de los 3 estre­
transverso de los chos se señalan en el (Cuadro S y Fig 7 Y 8).
.: cm y diámetro
Ti¡ Cad well y Moloy ( 1933) la clasi­
fican, seg ún la forma del estrecho superio r y otras
características de los planos inferiores e n 4 tipos
básicos: A) Ginecoide, B) Androide, C) Antropo ide
.: partes: y D) Platipcloidc, cuyas características se resume n

, estructuras de la
en el (Cuadra 6 y Fig. 9). Actu almente se acepta B
que la pelvis prese ntan mezclas de los tipos antes
señalados.
vez por dos por­ La pelvis es un tubo curvo, con la
concavidad abierta hacia delante y arriba, teniendo
uello, la vagina el estrec ho superio r forma ovalada transversalmente.
Fig. 1l. Bolsa serosangninea o "Capu
el medio forma redondeada y e l inferior ovalado en bera fe ta! ca" bolsa serosanguinea (b
sentido anrero-postcrior. Se co nsidera co mo eje de la parietales (pJcabalgado. B. Corte es
misma la línea imaginaria que pasa por el centro de f etal Cm/ 1m gran hematoma t h¡ por en
los 3 planos o estrechos. Parénquima cere bral (eJ.
 z 6
1. A
'e"
e 4
·0
'ü
B Se h
ro del d
~ 2 del e
o ACT
.'""''-+-~--t----'---+--'t--+
sema
O 2 4 6 8 10 inici
H oras
no es
de a
Fil;. 12. Curvas de Friedman del trab ajo de 1'" rl lI:A = En
primigcst«. D= En multípara. En ambas S(! se ñalan la f ase 2. F
/ (( I f:'I1/(' ." acti va de la dila tación ce rvical.
La a
B) Canal blando las c
Con sta de una porción interna. más larga. co mpuesta prod
por el segmento inferior. c uello. vagina y vulva. y com
una externa más corta. for mada por los músculos occí
del piso pé lvico. bocc

Cnadru 6. Tipos de p

Giuecoide A nd roide

Forma del segm ento

Redondll Triangular
po sterior (ES )"
Diám etro tran sverso (ES ) / 2 cm 12 cm
Diám etro ant ero­
l lcll1 I I cm
pos terior (ES)
Paredes latera les Rectas COl1\ l e / : ~ (!I1/ e

E sp in as ci áticas No prominentes Promi nentes

Esc otadura sacroci ática Media Estrecha
In clinación del sac ro Media Án}illlo hacia
de /am e
Ángulo su bp úbico 9() 0 normal < 90°

270 ,', (Es) = Estrecho snpe rior

 ...
pr esenta ción de
ahí la importancia de
-pules eventos son :
superi or,
en ocasio nes simult á­
ción tiene só lo razones
VaV
uperior
y consiste en e l paso
indiferente. a través
líparas oc urre 2 a 3
m ultípa ra oc urre al
~ ·no . Si la su tura sag ital
' 0 y el pubi s. se ha bla
. ñ anteriorme nte .
s forrna por efec to de
iexi ón ace ntuad a. Se
_ac tua ndo la colu mna
3. Descen so y encajamieuto
utuye as í el diámetro
Es prog resivo y depend e de las co ntracc iones uterinas.
. por el diámetro su­
tipe loid c
B= Par(Ímell' (Jj' (/ evaluar:
, 011.4 transversa lm en te
- antero-po ste rio r de la pel vis. Este mecanism o ocu rre
"'f! llles
- del a no. Si no se produce la rotación interna aparecen
•- _-11('
Mecanismo y
.;V l\(
~~}
Fig, 14. Pe" - inw/I'Ía externa
ent re los tub erosuku!es i.\(/lI h
.,\- ,.-' ~.~\'"
sub púb ico.
,q
A " _-"
" .
O(.Y'¡
?
3
-''i", .-:,'.'
" ' ' -~.-----
•.- _ G
B
Fig, ¡ J . Borramiento y di /a/ucúJn. A = Pritnigest a, B=
IVlu l /i'/w r u. D e I u J = EWI){f.\, Obsérvese (fue en fu primi­
gesta. al contrario de ¡{(/J1Ullí/HIHI , primero se cornpletu el
borramiento y luego lo dilatcu.ián,
A
de l tipo de pel vis. del tam año fetal y de la va riedad
de posición . E l di ám et ro su bocc ípito- breg má tico
se or ienta hac ia uno de los d iámet ros oblicuos de la
pel vis. Es te de sce nso se de tiene en el estrec ho med io
cua ndo ca mbia la d irecci ón de l eje de la pe lvis.
4. Rotación interna
Fig. 15. Pell'illl('/ría interna
dia gon al. El dedo medio s
Ocurre s im ultá nea me nte co n e l descen so. La ca­
beza gira a la varieda d a nter ior o posteri o r, siendo elel me m. 3)Ca.l'is. 4 )Pllois
más co mún la pr ime ra , a fin de col oca r el di ám et ro innorninadu, 6)t."sp ill tls cirí l i
subocc ípito-breg má tico e n la misma dir ección de l
~
po rque el diá me tro mayor del estrecho medio es el
ame ro-pos terio r y el e je de la pelvis tiene una pro ­
nunc iada c urvatura hacia arriba y por la resistencia de
l~d~#
los músc ulos de piso pel viano, sobre todo el elevador
I8s d istoc ias de rotación . v. '7T¡F:----:::!-'.
, r ----'-
( .::.._ ~~
5. Extensión \ \ (
La cabeza sale por ex tensión provocada por las ~--------<\...
__
co ntracc io nes uterinas y los esfuerzos e xpuls ivo
vo luntarios, prod uciéndo se una acción tip o pala nca.
donde el occ ipuc io func iona co rno pivote o punt o fijo. Fi~ . J6. Amnionésis.
 por debajo de la sínfisis púbi ca, poc o de spués se lo
produce el enc ajamiento del hombro posteri or, co n la
la distensi ón del perin é y la salida del mi smo . El ca
desprendimiento de los hombros es seguid o por la y
salida del cuerpo y las extremid ade s. 3-
Lu
Consi ste en la leve superposición de in
los borde s de los huesos de la calota , debido a la falta la
de osificac ión de suturas y fontanelas y por efecto de Ac
las contraccion es uterinas, qu e hacen desc ender al gr
feto y la resi stenc ia de las estructuras pelv iana s al de
Fr

la
bo
Ha
tra
ne
pr

du
do
ab
in
co
fre
En
ár
y
Al
Co
al

Pe
Se
Fig. 17. Tipos de Episiotomia: A= Oblicua derecha, B= B)
272 Mediana.
 Mecanismo y asistencia d

co mo la
5 Cuadro 7. Ventajas y des ventajas del tipo de episiotom ia
oeurn" , que
Mediana Oblicua
abelludo
eneralmente Sutura Fáci l Más difícil
ejo de parto Cicatrizacion Buena A vec es defe ctuo sa
rciones e
Dispareunia No Frecu ent e
y encaja­
Sa ngrado Escaso Abundante

Resul tados ana tómicos Buenos A veces poco sa tis

de parto y Desgar ro esfin ter ana! )' recto Frecuen te Ra ro

ied rnan, en
activa de
~ primera se
rramiento
. n variable,
ea nulíparas.
frecuencia e
co mienza
l.

lC', e regi stro bc.-­

- 'e el trabaj o tS'­
curvas de

e teriza por
,~ provocan

o y falso
ontraccio­
ración y no
-. 18). Fig. 18. Tipos de Episiotomta.O v Ob licua de rech a, M=Medialla. Bc e M úsculo bulbocavernoso, Ts= M ú
sup erfici al.
- -pacientes
ru dir al sitio A) Borramiento y dilatación
tal, en dieta
El borramiento cervical es el ade lgazamiento progre­
eiones. Estas
sivo, con desaparición del canal cerv ica l. Se expresa
~ g he l bo i m y
en porcentaje de 0 %-100 % o si mpleme nte como
rre con igual
" borrá ndose" o "b orrado". La d ilat aci ón ce rv ical
indica el diám etro de l orificio ce rvical en centí metros
"~ rasura del y es co mpleta cuando alca nza 10 cm.
'I1ema rectal
En la nulípara el borrami ento del canal ce rvical oc urre
e solucion es.
progresivament e de arri ba hacia abajo y la dilatación
em pieza una vez que el cuello esté totalmente borrado.
la pacient e En la multípara, por el co ntrario, el borr amiento y la
dilatación se suceden simultáneamente (F ig. 13) .
La vigilancia durante este período co nsiste en prac­
. dilatación, ticar control de frecuencia ca rdia ca fetal, dinámica
uterina cada 30 mino y examen vaginal cada 3-4 h, que Fig . 19. Mani obra de Ritg en. Nó tese la pro
y regul aci án de la expu lsió n de la cabeza.
aume ntará n o se espa ciar án segú n el caso.
 )
B

Fig , l O. Mecan ism o del parto no nnal. Per íodo cxpu l­

sivo. Maniob ra para la extracción de los homb ros .A =
Encaj amiento del homb ro ante rior por debajo del pub is y
B= Exlroc ó ón del homb ro posterior.

Fig. 1 1. Tipos de alumbromiento: A=Modo lidod Schult ;«

y B= ,'v/odalidad Duncan. Obsérvese el signo de la pérdida
he nuiticu.
274
 Mecani sm o v asist en

: Í': a seg ún el

_Hoy se limita

ha infer ior.
d o e ntr e la
e los c ua tro
rosidades.
di ámetro es
a nive l de l B
s so bre las
Jos mism os a
de 90°. Si es
-er estrec ha,
. o plana si

iza por tacto

- ana tó micos
_. /1·__._ .--' ·
I/1.-w.~';
-(. ~ , " .
11
\ ( DG (' .
I .:
I
Fig. 2./. Período de ahu nbra mien to:
-,
En ambas figurns /a II1W IO JIO h áb]
~I cordon. En Ji k¡ direrci án del m
Fi g , 23. Prriott«: {/"I (J11 1I 1I1Jr(llIIi~ lI ln : Signo de descenso snn nnnihk :« es hacia atrá s .r arriba.
dr 1" pin;«. hacia atrás y abajo .

líqu ido a mniótico prese nta alter a

Se mide desde el ex tre mo las exploracio nes pertinentes pa
infer ior de la sínfis is p úbi ca hasta e l promo ntori o c línico (2 1.22) .
del sacro. que no debe palpa rse . indi can do qu e este La a na lgesia y a nestesia obsté t
di ámetro es su fic ient e. Ca pítulo respecti vo.
A Sacro. Su cara a nte rior de be se r c urva o có ncava . En H) Expulsivo
i11
1
caso co ntra rio ind ica es trec hez a nivel de la conca­
Se inic ia co n la d ilataci ón co mpl
vidad pe lviana.
11 exp ulsión fetal. Es breve . si dur a
Se evalúan si co nverge n m ás de lo se co ns ide ra prolon gado.
no rma l a med ida qu e se descie nde por la pa rte med ia
e in ferio r de la pelvis. Se rea liza e n la sala de pa rtos
ase ps ia. co n la pac ien te e n pos
Pued en pal pa rse . pe ro si so n muy se pr actica aseo v ulvo pe ri nea
prom inen tes. si gnifica n un o bstáculo e n e l estrec ho ca mpo s. Medi ant e exa me n gin
medio.
prueb a si el fet o está e n ex puls
Si es men or de 90° indic a prob a­ no tie ne a nes tes ia co nd ucti va. se
ble estrec hez de los d iámetros transve rsos del estrec ho o bloq ueo puden do . S i la ex pu
infe rio r. Se puede co mpleme ntar co n la pclvirne rna se pued e ad minis tra r a nes tes ia
e xtern a. co mo se desc ribió anterio rmente. infiltración local de la zo na d ond
la e pis ioto mía.
Se real iza con a m niotomo desca rtab le o c ualq uier S i la pacie nte está consc ien te p
.prcndimien­
instrume nto punza nte co mo pinza de disecci ón o j a ndo. d ura nte la co ntracc ión ute
éste hacia
1" pla centa Crile bajo norm as de ase psia, co n dil atación cervi­ vulva pe rinea l. La present ación p
cal ;" 3 c m y present ación e ncajada ( Fig. ¡(¡J. S i e l de l perin é y pod rá o bse rva rse e l
 limp
men
las c
se s
exp
Para
tom
en f
prim
ante
desp
El t
mal
q ue
brev
Se p
pinz
e)A
Fig, 25. Episiorrafia: A = Sutura de la mu cosa vaginal. Co n
B= S utu ra del pl ano muscular a punt os separa dos. Hab
C= Fin de la miorrofia . Se observa el tejido cel ular subcutá­ pued
neo. D= Sutura continua del subcután eo, E= Fin de la sutura
del subc ut áneo . Se observan 2 puntos separados de piel, F= En l
Modalid ad de cierre de pi el con sutura intrad énnica. tivo
dete
Coo
La episi otom ía es la incisión de la muc osa vaginal , del des c
o rificio vulvar y perin é, antes del desprendimient o, El m
destinada a facilit ar la salida del pol o fetal y evitar con
desgarr os. Se real iza de rutina en la prim ípar a y se­ de la
g undige sta, en multípara c uand o hay inmin encia de
C lín
desgar ro y en los part os in strum entales y mani obras
to, d
ob stétr icas.
Se practica la oblicua o la mediana. La incisión debe ser
que
única y precisa, de aproximadame nte 4 cm, partirá de la
horqu illa vulvar y se dirigirá hacia abajo y afuera, en la ca

276 ángulo de 45 grados, en el caso de la obl icua (Fig.17). Al e

Los planos anatómicos seccion ados corres ponden a sig u

__ver-noso y A) El útero. se torna globoso, asciende por encima
" , En la me­ de la cica triz umbilical y se lateraliza hacia la
leo fibroso derecha.
reciso para
B) El "Signo de la pérdida hemática", menos fre­
ión precoz
cuente, es la expulsión de una cantidad variable
ía impide la
de sangre por la vagina (Fig. 21).
C) Si se sostiene el cordón umbilical con una mano
desventajas
y con la otra se desplaza el útero hacia arriba,
apreciaremos que la pinza asciende, si aún no se
periné y se
ha desprendido. mientras que en caso contrario
no, procu­
sgarr os del permanece inmóvil. ( Fig. 22).
.n(Fig. 19). D) La transmisión de los movimientos provocados
del parto. se del útero, a la mano que sostiene la pinza del
ede digital­ cordón umbilical, y viceversa, también indican
Idel cuello, no desprendim iento.
lo contrario
Existen 2 mecanismos de desprendimiento:
.r facilitar la
A) Mecanismo de Schultze: Cuando la placen ta se
co n puntos cont inuos, o entrecruza
desprende en la parte central y aflora a la vulva por
el operador
su cara fetal. Representa el 75-80% de los casos.
de las manos
. 110. ejercerá B) Mecanismo de Duncan: Cuando la placenta se
el hombro desprende lateralmente y aflora a la vulva por
a arriba para su cara materna. Es el menos frecuente 20-25%
.-\ y B). (F ig. 21)
llegar a los
tener al feto, Se produce por las contracciones uterinas
madre por y por el peso de la placenta, una vez despendida. y
-e del cordón. caracterizado por el signo del descenso de la pinza.
:.ó., entre dos que ocluye el cordón umbilical (Fig. 23) .
El alumbramiento puede ser espontáneo o asistido. Se
recomienda que suceda en forma espontánea, siempre
sus anexos. que no exista hemorragia. La maniobra de Brandt
:ai!1utos, pero ayuda al descenso y consiste en la presión suprapúbica
hacia abajo y atrás contra el cuerpo uterino con una
.0 1' Rh nega­ mano y con la otra tracción suave del cordón umbilical
•ord ón para la
en dirección del eje del parto (Fig-24) .
, y prueba de
Cuando la placenta se
uestra para encuentra a nivel de la vulva, se gira sobre su eje,
para desprender las membranas.
siste en la
La cantidad de sangre perdida no debe sobrepasar los
ro. después
500 mL. Un masaje sobre el fondo uterino estimula
la contracción con la aparición del clásico signo del
sorendimien­
"Globo de seg uridad de Pinard". Si aparece este últi­
mo, no es necesario el uso rutinario de ergotínicos ni
d uterina. oxitocina. En caso de sobredistensión uterina, corno se
y desgarra observa en gemelar, hidramnios, y feto voluminoso,
es conveniente administrarlos profil ácti camente, a
arios de los menos que se trate de pacientes hipertensas, en las
cuales no se deben usar ergotínicos.
Mecanismo f asistencia
La placenta debe ser examinada ma
Se suspende por el cordón umbilica
se precisa forma y dime nsiones, es
branas e inserción umbilical. y en s
comprueba integridad y regularida
para finalizar con el cordón y sus v
A continuación se procede a la revi
parto y, si es necesario, una revis
cavidad uterina, la cual se realizará
Para terminar, se sutura la e pisioto m
sangrantes del cuello uterino o del
ese es el caso.
Episiorralia
Se utiliza sutura reabsorb ible tipo c
o 000 con aguja atraum ática. Se in
vaginal a medio centíme tro por d
bordes y se finaliza en las carú ncul
plano muscular se afronta con pun
catgut crómico 00 en uno o dos plan
lar subcutáneo. con una sutura conti
o se sutura directamente la piel co
000, a puntos separados (Fig. 25).
Cuidados pos parto
Una vez atendida, la paciente perm
vación por un corto periodo, presta
signos vitales. tono uterino, aparici
ya la recuperación de la anestesia c
se practicó.
Si el caso lo amerit a, se indicará
oxitocina o ergotínicos, recordando
ser rutinario (20).
La antibioticoterapia profiláctica es
en pacientes de riesgo (20).
Referencias
1. OCEI. Anu ario Estadí stico de Venez
2. Faneite P. Sa lud reproduc tiva Obsté
1969-1996. Asi stenci a o bstétrica: nacim
Rev Ob stet Gine co l Venez. 1997; 57 : 14
3. Zam o ra R. La asistencia de partos e n
Rev Ob stet Ginecol Venez. 1941 ; 1: 137
4. Valbue na 1, Suáre z P. Sánchez l, Urda
Añez A . Villalobos N. T rauma o bsté tric
Adolfo Pons", Instituto Venezolano del S
1995). Rev Obst et Ginecol Venez. 1997
5. Mazar M, Hershkovitz R, C haim W
CLÍNICA OBSTÉTRICA

Carlos J. Jiménez Castillo

Douglas Cedeño
Itic Zighelboim
Introducción
Como hec ho histór ico ca be seña lar que en nuestro medio la ana lgesia en el trabajo de parto
en 190 I Y continuó luego con diferentes técni cas (1- 3), ent re ellas la tiopentona endoven
por los mismos obstetras y vigil ada por enfermeras. Este proc edimiento no se justifica en
riesg os que implica. Máxime en un país co mo el nuestro, donde la embar azada tan to en i
y especialmente en las privadas , suele dispo ner de uno o más anes tesiólogos de manera p
obstétrica , ya que la anestesia obstétrica requiere de espe cialistas es pecia lment e e ntrenado
realizac ión. y en algunos países ya se la cons idera como una subespec ialidad.
La ex istencia de dolor du rante el trab ajo de parto es aceptada como un hecho rea l y su
mayor de 30 en la Escala de McGill, que va de O a 50 (Melz ac 1981).
El dolor en el pr imer período se deb e a la contracción del útero y a la dilatación cerv ical. Su
al estímu lo de nociceptores, no bien cara cterizados o rnecanorrecept ores que desencad en
(5). Cualquiera sea el rece ptor, se sabe que hay una gran sec rec ió n de neurotransmisore s
ducen es tímulos nocicep tivos qu e par ten del cue llo y de la parte baja del útero y viaja n p
T I0,T11, T1 2 y la primera lumb ar (Bon ica 1986, Rarnanathan 1988). Du rante el segundo
estím ulos nacen del canal vaginal y de la dis tensión del peri né y su cond ucción se hace
desde S2 hasta S4.
Por esto el em pleo de bloqueos de las vías de conducción del dolor y de ciert as dro gas dis
efe ctos dolorosos. Se afirma tambi én que la preparación psico lógica para el parto puede d
del dolo r.
Por lo expuesto creemos que es muy imp orta nte que el estudi ante de pregrado, posgrado
conozca los recur sos analgo-anestésicos a los cuales pue de recurrir, sus indicaciones, limitac
adversas que se pueden prese ntar durante el empleo de la analges ia y an estesia para tratar e
durante el trabajo de pano, e l parto y el aborto.
Con es ta finalidad se presen tan en este capí tulo los co ncep tos básicos sobre los recurs os
las técn icas anestésicas más emplea das durante el pro ceso del parto, la cesárea y en interv
no obstétricas durante el em barazo.

Cambios fisiológicos durante el embarazo se recomienda la oxigenación, s

pato logía asociada que la ameri
So n bien conoc ido s los mú ltiples ca mbios q ue se
producen dur ante la gestación. A con tinuació n se de la satu ración de 0 2 mues tre
descri ben aquell os que pue de n dific ultar o complicar debajo de 95%, lo que es una
el curso del acto ane stésico: uso de oxígen o.

P, ",; Hay aume nto de la vascular idad de Se produce u

larin ge , farin ge y tráqu ea, qu e pued en facilitar su
sa ngrado . Esto, ju nto co n e l aumen to de peso con­
vierte a la embar azada en una "obesa " . Ade más el
aumen to del volumen ma mario, puede dificultar la
intubación, por lo cual se debe tener en las salas de
parto s los equi pos e instrume ntal apr opiado , como
tubos e ndotraqueales de peq ueño ca libre , máscaras
laríngeas, cánu las oro farí ngeas, etc., para tratar estas
eventualidades.
También hay que tener presente la disminución de la
tolerancia a la apnea y la tendencia marcada a una ligera
hipoxia, sobre todo en posició n supi na y de litotomía y
el aumento del consu mo de oxígeno durante el embara­
zo. Por lo cual es recomendable una oxigenación previa
de 3 minutos, lo ideal es 5 a 10 min, en la anes tesia
genera l. En la anestesia conductiva por lo general no
men sanguíneo de hasta un 50 %
de 45 % de l plasma y 20 % de
explica la anem ia por dil ución
2° y 3" trimestre. Esto es benefic
una mej or tolerancia a los cam
a la pérd ida sa nguí nea de unos
vaginal y hasta I 000 mL en la
el aumento de l gas to cardíaco,
mite tolerar la pérdida de volum
efec tos de la com presión aorta-
los cambios de posición antes
tesia, produ cien do abolición d
defe nsa, co n producció n de hip
puede co mprom eter desfavo rab
utero- placentari a y por ende
riesgo de hipoxi a fetal.
 Técnicas anestésicas para el trabajo de par­
to y el parto vaginal ob st
El alivio de l dol o r del parto, se pu ede log rar bie n usar
med iante ap oyo far maco lóg ico, usa ndo las e ndor­ par t
fina s, neurot ransm isores inhi bitori os (G ABA) , q ue sino
dis min uyen la angust ia y el dolor, y las técni cas no Su p
farmaco lógica s, como la preparación psicológica du­ com
rante el co ntr ol prena tal. Con esto se puede lograr en frec
algun as pacient es una mej or tolera ncia a la angustia y to"
el do lor, q ue puede co nd ucir a un " parto natu ral". de l
Shn ider y Le vison (6) sost iene n qu e Re ad en sus gur g
o bras " E l parto natu ral" y "E l parto sin do lor" pu bli­ que
cada s en 1933 y J 944, respectivamente, fue el primero Tod
e n hablar del parto indoloro . Afirm an que a pesar de quún
estas publica ciones no es sino hasta 1958 c uando prov
Larnaze pub l ica el texto "E l part o si n do lor" , q ue se cánd
popu lar iza e l mé todo del part o "Psi coprofi l áctico " , Esta
En nue stra experie ncia son muy pocas las mujeres de lo
q ue culmina n el trabajo y el par to única men te con en m
es tas técni ca s. d ías
Ot ro s pro cedim ie ntos no fa rmacol ógicos, como la dism
ac upu ntura (Bon ica , l 98 6 ), la e lec troest imulac ió n tran
nerviosa tran scu táne a o TENS (Hughes y co l, 1988) Los
y la hipnosis (Wahl y col 1974) tambi é n se han usado
sin muc ho éx ito.
vien
Técnicas furmacol égicas. prim
Con la fin al idad de e vitar o di smi nu ir el do lor y la do si
angustia dur ante el trabajo de pa rto y el parto se usa n oal
div er sos fárm acos sedantes y ana lg ésicos sólos o rat o
combinados. Hay qu e tener pres ente que és tos pue­ y cu
den atra ves ar la placenta y ocas io nar efectos nocivos med
so bre la madre , el feto y neonato, relacio nado a la vía co m
de adm inistraci ón, dosis y tiem po. Los narcóticos y com
sedantes más em pleados son los sigu ie ntes: de 2
282
 Analg

Es el narcó tico por excelencia para el tra­ (Narcan"). Se cita por ser el an
bajo de parto (1 1). Su empleo ha disminuid o por la narcóticos más usado actualmente. La d
- - - - A
depresión respiratoria que produce en la madre y e l es de 0.1 mg y en niños se emplean 0,0 1
a recién nac ido . La dosis aco nsej able es de 2-5 mg IV IV o 1M. su efecto dura aproximadame
- - - 4C
o 5-10 mg 1M. Ocasiona un efecto anal gés ico rápido
---o Es una diazepina hidro
y bien tolerado. a las dosis señaladas.
emple a co mo ansiolítico. Debe emp le
E Es un narcót ico relativamente reciente, con antes de l parto a dosis de 0,05 mg/ K g
mayor efecto ana lgésico y no ocasiona depres ión utiliza en la inducción anest ésica para
respir atoria, a dosis de 25-1 00 ug IV o 1M. El efecto cirá depresión resp iratoria y flacidez
ana lgésico es más cort o que el depre sor. Cuando se Se usan generalmente e
'<>
usan dosis mayores a las señaladas. hay que esta r pen­ con nac óricos, es pecialm e nte la prorn
" e n e b ra l: dien te de l posible efecto depresor. No se recomi enda
-arillo, D= Como el Ó.x ido
su empleo sin la prese nc ia de un espe cia lista ( J I l
rama drc. G= anestésicos autoadm inistrados han sid
ca paz de resol ver las co mp l icaciones que se puedan
entr e nosotros por las analgesias regi
presentar. Su uso por vía subdural. al igu al que otros
no es tán exentos de riesgo y requiere
usados e n opioid es puede causar bradicardia fetal e incremental'
del espec ialista en anestesia,
.ialmente se la din ámica uterina.
trabajo de Analgesia peridural
(Nuba in") . Es agon ista y ant agoni sta.
analgésico
Vien e en ampo llas de 10 ug. Es meno s pote nte que Se ha popularizado en Venezuel a d
sionan (9).
los anteriores, pero tiene la ventaj a, que por ser ago­ de los años 60 y es la técnica que se
. colaterales,
nista-antagonista la depresión respiratoria no es dos is com o la idea l.
ción de la
de pendiente. Así la depresión produci da con 30 ~ l g El es pacio peridura l se encuentra entr
-eas y v órni ­
es similar a la ocasionada por 10 ug. Se recom ienda amarillo y la du ramadre y se extiende d
isminuci ón
co mo co mple me nto ana lgésico ya que solo no da cráneo hasta e l hiato sac ro (Fig. 1) . Ti
buenos resu ltados. de 3-5 mm y una de sus característi
es la presencia de presión nega tiva. h
No presentan ventajas en
import ancia al real izar el procedi mien
des físico­ comparación co n el Fentanil.
. pudiendo Técnica
cido, desta­
1. Se cate teriza una ve na del dorso d
co nductual.
antebr azo con catéter N°18 o 20
n con eluso
la infusión de entr e 500 a I 000 m
hid roe lectro lítica .

io son:

esi ón respi­
-e la pri mera
\,
en nuestro
B ~-*f~
.---~
._
rvado estas
medicación Fig. 2. Paciente en posicion apropiada para an estesia
B
,,:ln Rl. a dosis conduct i va. En A se se ñala la linea de Jacoby-Tuf fier v
en B se muest ra el efect o de la ft exi án sob re los espacios Fig. 3. A. Técni ca de lo anestesia ep idu
interve rtebrales. Touhy: 0 = espacio cpidura l, b e caté ter:
 trabajo de parto, pero la concentración no de be pasar 26 o
de 1,5 %. Cuando la dilatación es compl eta y se va a cefal
producir la expulsión, o se van a realizar ma niobras efect
manuales o instrumentales, se recomi end a una dosis dosi s
adicion al al 2% para acentuar el bloqueo. Actualmente La lid
hay la tendencia de reempl azar la Iidocaína por bu­ admi
pivacaín a y ropivacaína , porqu e éstas tienen mayor neuro
efec to a menor conc entración (12,1 3).
Peri
Las co mplicaciones qu e pued en present arse co n es ta
técni ca , so n hipoten sión , pun ción acc ide ntal de dura Es la
ad vertida o no, que ocasion a una raqui anestesia co n siste e
ce falea por pe rfora ción de la dur am ad re e inyección el esp
intravenosa, que pued e conducir hasta el paro car­ se int
díaco. Otras complicaciones so n las der ivad as de la una a
colocación del caté ter, co mo su salida, obstrucc ión, mayo
nudos y hasta ruptura. liquid
se ex
Un efecto desfavorable muy discu tido es la oligos is­
peridu
tolia, que puede prolongar el trabajo de parto, y de
zalo p
presentarse se debe recurrir al uso de oc itocina.
anest
En nuestra experiencia, al igual que otros (14),la pe­
ridural precoz, aplicada con dilatación de 1-2 cm, con
bajas concentraciones de anestésicos, no prolonga el
trabajo de parto ni conduce a aumento de cesáreas.
Muchos obstetras emplean en forma sistemática infusión
de soluciones con 2,5 Uds. de ocitocina. Nosotros nos
oponem os a esta rutina, porque com partimos la opinión
de Agüero y col (1S) que los riesgos de complicaciones
con este procedimient o no ju stifican este proceder.
Los cambios actuales en la técnica peridu ral y las
dro gas utilizada s, persiguen que las prim eras dosis
no produz can bloqu eo motor ni afecten la din ámica
uterina , propor cion ando analges ia suficiente sin blo­
Fig.4.
queo motor, lo que se conoce como " Walk Per idural"
vese c
284 o "Peridural con deambulación" . Esto se logra con el
 Analg

fen tanil o La té cn ica co nsis te e n la iny e cci ón

bupivaca ína a nes tésico , generalmente lidocaína 1
e ser en bolo vagin a- cervical en dos o m ás de los sig
:;ua l eficacia del cue llo uterino. 3, 6, 9 y 12, seg ú n
ag ujas del reloj tradicion al. El efec to
obti en e a los poco s minutos (Fig.5) .

a. e ra poco Anestesia para cesárea

;¡gía al pa rto En casos de e merge ncia. en paciente
ilizaci ón de parto co n ana lgesia. la op er ación se
~ au me ntado con la misma técnica de bloqueo , co n a
m e para su ce ntrac ión y do sis de la dro ga q ue se e
cefa le a po s­ En urgen cias pero sin anal gesia previ
co n mejore s en las elec tivas no hay co nsen so so bre
'~ OD ca libres =
Fig. 5. Técnica de la anestesia para cervi cal: A Cabeza terminada. Se pueden usar las mism as
e nte est as f etal, B=A r/eria uterin a, C=Uré/er, Dr.Cu elto uterino, vagin al , reco rda ndo que la a nes tesia p
Ee-Plexo cervical.
co s para e l sobre la mad re y el fet o (2 1). Los es t
fentani l, a reflejan prefer en cia s por los bloqu eo s
.;j s de 10 ug. un 80 % (22). Cua ndo la indi cación es p
Bloqueo pudendo
~ ic ada ,deb e m aterna o feta l, la prefere nc ia po r la an
si ble e fec to Se u tiliza para fórce ps, episiorrafia y cure taje (:20,2 1l.
sub e a un 35% .
Lo rea liza casi ex clu sivam ente el obstetr a . Co nsis te
e n la infiltrac ió n de un a nes tésico local en el ca na l Anestesia general
'ca pud endo , que va a bloqu ear principalmente e l ner vio
Las madi ficac io nes fisiol ógicas de la e
pu dend o , pro venien te de las raíces sacras S2, S3 y S4,
c ritas , Co n­ bran mayo r importanci a en es tas anes t
e l hem or roid al inferi or y los nervios an te rior y poste­
e t. a lcan zad o mente las respiratorias, por las posibl
rior del mu slo , qu e iner van los labios mayo res.
strar dro gas, para la int uba ción y e l riesgo de bro
:-' W I 6 0 17 El bloqu eo se pu ed e realizar po r v ía trans­ Como todo pro cedimiento tie ne vent
: 6027. yde pe rineal o transvagin al . Entre nosotros se em plea taj as, co mo se señala en e l (Cuadro 1
la sal ida de más e l abordaj e tran svaginal, que consi ste e n: ide n­ Las indicacion es para usar anestesia g
- narcótico y tificación por tac to vag inal, de las espinas isq uiáticas
1. Co ntrai ndicac ión de anestesia region
e el ca téte r y e l ligam ento sacro-es pi noso , detrás de los cua les
por la pacient e
-a par a util í­ pasa e l ner vio pud end o , se introduce aq uí un a ag uja
2. ln es tabilid ad hemodin ám ica
las mezcl as la rga, N° 18 o 20 y se inyec ta n in ici alm ent e 6 mL de
lidoca ína al l 's %.luego se profundiza la ag uja 1-2 cm 3. Coagulo pa tías o recu ento plaquet
y se inyectan 2 mL adic io na les en cada reg ión , para 50 000
anes tes iar los otros dos nerv ios. Este pro ced im iento 4. Sufrimie nto fetal agudo. es rel ativ
se efec túa en ambos lados (Fig. 4). 5. Hemorragia sev e ra
La princip al complicac ió n de es te procedimient o, es la La eva luac ión pre via por e l a nes tesió lo
inyección intra vascul ar de l anes tésico . Esta técni ca no importancia, es pe cialme nte el exa me
bloquea los efectos sistémicos de l dolor y el puj o, por lo rin ge, c ue llo , gra do de ob esid ad, com
cua l de be ser complem ent ada. con tranquili zantes.
Cuadro 1. Anestesia gener
1'-' / Bloqueo paracervical
VENTAJAS DESV
1~t:~::-· Es poco e mpleado en nuestro medio. A nterior me nte se
recom endaba para c ure raje uterino .(5.19 ), pero la fre­
Rápid a inducción Intubaci
~ Acce so quirú rgico inmed iato J3roncoa
c uenc ia c on qu e se present an co mplicacio nes, como
Control de la respiración Hipotoní
iny e cci ón intravasc ul ar acc ide ntal del a nes tésic o
local, ha contribuido a su aba ndono. Actual ment e al­ Estabil idad hemodinámica Depres ió
gunos gi ne có logos la utili zan para la hi ste roscop ia. Cont rol de convu lsiones Aument
 con narcóticos mediante oxido nitroso. La evaluación

c ua
pediátrica demuestra que no hay mucha diferencia en la

hi p
repercusión de estos medicamentos sobre el neonato.

efe
Anestesia Regional
nes
imp
Las técnicas reg ionales son principalment e narcóticos,

reg
tipo fentanil, sobre todo en anestesia subdural o raquí­

men
dea, porque mejora la calidad y prolonga el bloqueo.

Ot r
Anestesia para intervenciones no obstétricas el p
el a
Es posible que durante el embarazo
per
se necesite una anestesia igual a las descritas para el
adm
parto, pero los cambios son en la concentración y dosis
pud
de la droga a utilizar. Así en la peridural con Iidocaína
Co
en vez de admin istrarla al 1 o 1,5% se usa al 2%. Noso­
ma
tros empleamos actualmente la doble técnica con muy
hi p
buenos resultados. La combinación de los anestésicos
tem
locales para intervenciones quirúrgicas, el objetivo del
anestesiólogo es administrar drogas anestésica, que le Se
g ic
garanticen una buena anestesia, que no afecte al feto y
evi
evite en lo posible el comienzo de un trabajo de parto pre­
co m
maturo. Cuatro puntos son importantes resaltar: 1) Evitar
el p
la cirugía cuanto sea posible, en el primer trimestre del
es
embarazo, por sus cuestionados efectos teratog énicos, rac
2) Emplear una técnica anestésica, con drogas que no las
tengan efecto sobre el feto o que éste sea el menor, tene
3) Evitar la hipoxia y 4) Prevenir que se desencadene
Es
el parto prematuro, mediante la adm inistración per y
em
posoperaroria de tocolíticos y buen manejo del dolor el a
posoperatorio, evitando la sedac ión.
El o
Algunas operaciones quirúrgicas pueden ser inevitables des
durante e l embarazo. Se calcula en los EE.UU su fre­ pos
cuencia en un 2%. Las intervenciones más frecuentes las
son el cercla je cervical. apendicit is. colecistitis, neu­ mie
roquirúrgicas y cardiovasculares.

286

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 Pu erperio norm

Introducción

Es el período de aproximadamente 6 semanas, que va desde la expulsión del feto y la placenta,

sión de las modificaciones anatómicas y fisiológicas del embarazo, mayor de 20 semanas. Se car
regreso al estado pregravídico y el establecimi ento de la lactancia.

Se divide en inmediato, que abarca las primeras 24 boras posparto; mediato, hasta la primera se
hasta la sexta semana. En este período pueden ocurrir dos complicaciones graves: hemorragia e
consiguiente, tanto el médico general como el especialista deben conocer su manejo.

Puerperio normal Su regeneración tarda varias semana

Los cambios involutivos que ocurren habitualmente
en los distintos aparatos y órganos son los siguientes:
\Jl: "'1" "., I Luego de la expulsión de la
placenta, el fondo uterino se puede palpar a nivel de
la cicatriz umbilical, debido a la contracción de las
fibras miometriales lisas, que comprimen los vasos
sanguín eos, fenómeno conoc ido como "glob o de
seguridad de Pinard". que permite una hernostasia
eficaz y prevención de hemorragias. En las siguientes
48 horas, el útero involuciona aproximadamente 2
cm por día. Al tercer día se encuentra por debajo del
ombligo, al 5° entre el ombligo y la sínfisis púbica y
al décimo a nivel de la sínfisis. A los catorce días se
hace intrapélvico y adquiere su tamaño pregravídico
alrededor de la quinta a sexta semana. El útero pos­
parto pesa aproximadamente I Kg, a la semana 500
g Ya las 2 semanas 350 g Yllega hasta J 00 g al final
de la 6' semana.
La separación de la placenta, se hace en la parte es­
ponjosa superior de la decidua. Durante los 2-3 días
siguientes la porción basal se divide en 2 capas: la
superficial, con infiltración leucocitaria y de tejido
granuloso, que dará origen a los loquios y una capa
profunda o basal, que contiene los fondos glándulares,
de la que se regenera el endometrio. El estroma se
forma a partir del tejido conjuntivo interglandular. El
epitelio restante tapiza la superficie interna del útero
en 7 a 10 días y la capa basal se restablece alrededor
de la 3' semana.
menos de 2 cm hacia la sexta semana
entre la 8' 12' semana.
En esta etapa, el cuello es fácilment
dos dedos. Los orificios cervicales int
se cierran a las 2' y 4' semana respect
retroceder la unión escamocolumnar, s
canal endocervical. Elmiometrio a nive
uterino se retrae y en semanas pasa a fo
Los ligamentos anchos y los redondo
prog resivamente recuperan su estad
nal. Los pliegues vaginales reaparece
tercera semana, el introito es laxo y en
tono muscular disminuido. Los residuo
convierten en carúnculas mirtiformes
¡I/<", ;.II'.lOlllll 11. Es laxa, bland
en algunos casos, se observa diastasis
que recuperan su tono con ejercicios.
'Jarat .. lIrillari n. La dilatación
y la pelvis renal desaparece en 3 a 6
mucosa vesical muestra edema, por el t
y parto. Su tono disminuye por la anest
de la progesterona, lo cual conduce a m
de distensión , facilitando la retención
infecciones urinarias. La tasa de filtra
lar es alta durante la primera seman
incremento de la diuresis. En las prim
se puede presentar glucosuria y prote
20% y 50% de los casos, respectivam
'1 1<; ":I/di", .1'CUIa r. Se obser

Los loquios duran 3-6 semanas, con volumen prome­
dio de 500 mi" que disminuye progresivamente. De
olor peculiar, están compuestos por decidua necrótica,
sangre. restos de tejido de granulación y exudado
superficial. Existen 3 tipos de loquios: ])Hemáticos:
contienen sangre. restos de membranas, vérnix, la­
nugo y meconio y duran 2-3 días. 2)Serohemáticos:
co ntienen menos sa ngre, más exudado, decidu a
degenerada y grasa, aparecen el 4° día, hasta aproxi­
madamente la 2' semana. 3) Serosos: a partir de la
2' semana, contienen mayor cantidad de leucocitos.
moco y microorganismos.
El lecho placentario, de superficie elevada y rugosa
de 4-5 cm de espesor, está formado por decidua ne­
er ótica y vasos trornbosados del espacio intervelloso.
transitoria durante 24-48h. En los p
hay incremento del 15% de la volemia
minuto, pudiendo ocasionar insuficie
en pacientes con una reserva baja. Es
normalizan en 2 a 3 semanas.
'lbll'rHa "'II¡!lIl11l'n. Hay leucoc
15000, con neutrofília, que dura 2 sem
en cuenta en caso de infecc ión. La
sedimentación, el fibrinógeno y los fa
plásticos, se mantienen moderadame
se normalizan alrededor de las 2-3 se
par",Ii' di~l'sti\o. Puede haber ti
derado por 2 semanas,por disminución d
intestinal. Elapetitoestádisminuido y el e
común. Puedenpresentarse problemas h
 Los aspectos m ás import antes son: en las
Vigilar al principio cada 15 minu­ vorece
tos y luego cada hora, por6 h. Un aumento inesperado imped
de la presión arterial puede deberse a eclam psia
posparto y un aumento de la frecuencia cardíaca efecto
a hemo rragia. tromboe mbolismo, infecciones y a nas y m
cardiopa tía descompensada. La temperatura no debe se sue
pasar de 37,5°C en las primeras 24 horas.
Las primeras 2h constitu yen los efe
el lapso más importante, porque se puede presentar asistid
hemorragia. Expulsada la placenta, se debe vigilar por ca
la sangre que se pierde. El útero debe tener co nsis­ favore
tencia firme y formar globo, palpable por debajo del nal, el
ombligo, el llamado "globo de seguridad de Pinard", miemb
Si esto no ocurre, el masaje externo es la primera trombo
medida. En circunstancias normales no es necesario
administrar medicamentos. En algu nas institucio­ lo Lac
nes se aco stumbra ad ministrar prof ilácticamente apretad
ocitocina (Pitocintlo) y/o ergotínicos( Methergin®). 2,5 rng
La primera se administra de 5-10 Uds 1M, con res­ mg/día
puesta contractil a los 2-3 min, que dura 30-45 min, los efe
o 10-20 Uds IV, en ocasiones hasta 100Ud/500 mL
de solución glucosada o Ringer, 20-25 gotas/mino si hay
Nunca se debe administrar por vía endovenosa sin séptica
diluir, porque puede ocasionar hipotensión brusca, micció
hipoperfusi ón coronaria, cambios en el ECG y hasta sanitar
infarto en ca rdiópatas. La ergo novina y/o ergobasina
(Methergin®l , con sirrúlar acción sobre la fi bra ute­ Si no
rina, actúa a los 7-8 rnin y puede durar varias horas. un cat
Se administran 1M o IV lentamente y luego vía Oral, laxante
cada 8- 12 h, por 48-72 h. Por ser simpaticorn irnéti­ nacido
cas, no deben administrarse a hipertensas crónicas o
inducidas por el embarazo o cardiópatas. presió
La vigilancia debe ser en área de recuperación uterino
durante 2 h, antes del traslado a la habitación. En caso multíp
de mareos posanestesia o analgesia, se elevarán las
barandas de la camilla. Si presenta náuseas y vómitos, sensib
292
 -t Puerp

:i ón. De present ar
u iliza rá la pac iente
, e debe ve rifica r la
de Pinard y de sca rta r
b re la a paric ión de
:' son con tracc iones
lsar los loq uio s y
frec ue nte me n te e n
sio ues am erita el uso
- - e l uso de faj as . ya
luc ió n uter ina . Los
o de los mú scul os
- --, a pa rtir del mes ,
micc ió n espontá nea
específi ca (I gG ) anti -Rho (D ), 1M . ante s de las 72 h, re cu rsos co mo chorro abie rt
si e l rec ién nacid o es posi tivo y con Co om bs di rec to ag ua fría. En cas o co ntr ari
negativo.La vac una de la rub éola y e l toxoide anti­ patol ogía uretral , se proced
tetánico. e n caso necesar io. se puede co locar antes con so nda de Nel at on . Si no
de l a lta . du rante las siguientes 12 h, co
Se solicitan en ca so de 24 a 48 hora s, con ec tad a a un
hem orragi a impo rtant e o sos pec ha de infe cción . se pueden ad ministrar estimu
Si todos los paráme tros so n norma les se vesi ca l tipo parasimpaticomi
ind icar á a las 48 horas e n p rimigestas y antes e n mul ­ neo sti gm ina, I ampo lla 1M ca
típaras. En cesá reas y partos instru me ntales laboriosos o Bromu ro de piridosrigmi n
se pu ed e rea liza r a las 72 h. En algun os ca so s pued e n hor as, dura nte 3 d ías. La m
c itarse a co ntro l a los 7 días o par a retirar la s utu ra un ca te teris mo vesical simpl
e n ca so de ces área. Los co ntro les s uces ivos incluyen
sign os vitales. involu c ión uterin a, carac terísticas de Cuadro l . Complicacione s
mam as. loq uios. episiorrafia, m ie mbro s infe rio res y
1. Hemorragias por: Aton
herid a de cesárea. si fuera e l ca so .
Reten

Desga
luci ón precoz la fa­
Co mp ren de co ntrol de peso . pres ió n arterial . exa me n del pa
ed istendida. puede
de las mamas, perin é. vagina. cue llo uterin o. tom ar Rotur
fro tis para c ito logía y tacto bimanu al para precisar las Invers
r to lerada, pasa do e l
carac ter ísticas de l úte ro y a nexos. Deb e interrogarse 2, Retención urinaria
est ésicos, La vitarn i­
so bre lactancia. sa ngrado y ac tiv idad sexua l y asesorar 3. Dolor, edemas y hema to
r ;e el control pre na ta l
so bre pla nifica c ión fa miliar. o herid a operatoria
A veces es d ifíc il det e rm ina r la fe ch a de l pri m er 4. Ingurg itación mamaria
ecoz. al desa parece r
pe ríodo me ns tru a l, si n em bar go . la me nstr uac ión 5. C risis y trombosis hemo
es tesia. A l pr inc ipio
s ue le reaparece r e ntre 6-8 se ma nas, si no a mama nta 6. Dep resión pospa rto
venir traumati sm os
o a l co ncl uir la lac tan c ia. Mu ch as prese ntan sang rado 7. Íleo pa ralítico
-ión ortost ática . Esto esca so . mod erado o intermitente. 8, Coxalgia posparto
. e l tránsito intesti­ Puede presentar se ov ulació n entre e l día 36-42. La
retorno ven oso e n los ma yor incid en cia , en las que la ct an . ocu rre e nt re Cuadro 2. Complicaciones tard
.nuc ión de l riesgo de los 60 y 90 días (2). Esto sug iere la co nve nienc ia
de instau rar un métod o antico nce ptivo al reini c iar la 1. Hemorragias
~ señalan en e l ca pítu­ act ividad sexual. La am enorrea por inh ibició n de pro­ 2. Infecciones:
. debe usar sostc nes lactina dur ante la lactanc ia, no es s uficie nte métod o a. Vulvovaginirls y c
con bromocriptina, anti co ncep tivo , si la lact ancia no es exc lusiva. b. Absceso y/o dehis
~ días , oca bergo lina, 0 .5 Los dep ortes y o tra s activ idades se permi tirán. un a c. Absceso de laparat
i r a la paci ent e so bre ve z eva luadas a las se is se ma nas . d. Endornetriti s
El co mienzo de la ac tividad sex ua l es variable. pu ed e e. Salpingitis / salpin
El aseo , más aún iniciarse a las tres semanas , una ve z c icatriza da la f. Pararnet ritis
,-e con so luc ión ami ­ epi siorrafia y no hay loqui os y se usa mét odo a nt i­ g. Absceso pelviano
ano. despu és de cada co nceptivo. h. Pelviperitonitis/se
esi vo cam bio de toall as Puerperio patológico i. Mastitis / absceso
Co n fines d idá ctico s, las co mplicac iones se div iden j. Infección urinaria.
rse a esca sa ingesta. e n te mp rana s. q ue oc urren e n las prim eras 48 h y 3. Trombosis / tromboftebitis
se pued e adm inist rar tardías que oc urre n des pués. co mo se muestr a e n los y p élvica
tener presente que los (Cuadros 1 y 2). 4. Embolismo pulmonar
. .che y afec tar al recié n Su ma nej o es e l sig u ie nte : 5. Psicosis pu erp era l
Complicaciones tempranas: 6. Cefalea
ece e l au me nto de la 7. Síndro me de Sheeha n
So n igu ale s a las de scri tas e n
cre me nto del vo lum en 8. Tardías de la episiorra lia
e l ca pí tulo Alumbrami ent o.
-)11 más frec ue ntes en
, Suele prese nta rse e n las 9. Otras :
siruomárico. a. Cardiomiopatía po
prime ras 12 horas, co n un globo vesical , asintom ático
A las Rh negati vas no b. Síndrome urémico
t 3.4) . Se debe fo menta r la micció n es po ntánea, qu e se
isu nr gamma g lobulina c. Pie caído / diástas
logra e n la mayor ía de los casos. Si no ori na. utiliza r
 to. ca lor local y aumento de la red venosa. Se debe de
promover Jo antes posible la lactancia, luego extraer m
la leche mediant e expresión manual, o con métodos fa
mecánicos como "tiraleches" y administrar ocitocina, su
5 a JO Uds, intramuscular. cada 12 horas. er
I I 1 o. liJO" h II 11'1 '" ; " , Las L
crisis ag udas dolorosas suelen ocurrir en el último p
trimestre del embara zo. Los esfuerzo s expulsivos del re
parto pueden ocasionar su prolapso. Deben reducirse m
al termin ar la episiorralia. Se tratan con baños de sa
asiento. analgésicos y cremas o supositorios a base de la
esteroides. Indicar una dieta baja en residuo s, rica en o
fibras. que favorecen las evacuaciones blandas. a
La trombosis hemorroidal se acompaña de dolor y
agudo y molestia s en región anal. El trat amient o c
consist e en trombe ctom ía o escisió n del paquete s
hemorr oidal, seg ún el caso. e
I I ,'. '" JlO 1.11 In Se trata en el Capítulo L
Aspect os psiqu iátricos. v
l. h-o P' r ,1111<'0. Ocurre posce sárea y se ca­ h
racteriza por distensión abdomin al, acompañ ada de g
náuseas y vóm itos. No es frecuent e si la intervención c
no se prolongó demasiado, no hubo manipul ación s
intestinal y la dearnbulaciónes precoz. Se indica dieta I
absolut a. hidr ataci ón , col ocar so nda nasogástrica h
conectada a gastroevacuador y medicament os que p
favorezcan el peristalti smo intestinal, como metoclo­ d
prarnida, una ampolla IV c/ 8- 12 horas y corregir el t
desequilibrio hidroelectrolítico, si lo hubier a. a
x. { "·,,Igi' pI)',,,.. rto. Se presenta en las primeras t
48 horas con dolor que se exacerba al sentarse. Se L
debe a la retropul sión del coxis. durante el período g
expulsivo. Hay que descartar hematomas de la episio­ f
rrafia, problemas hemo rroidales y sutura inad vertida a
del recto. El cuadro es transitorio y cede con anal­ p
gésicos y una pequeña almoh ada o goma redond a de
caucho para sentarse. f
294
 Puerperio nor

Hay que descartar procesos neumónicos por aspira­ Existen factores de riesgo co mo: dia
--e los 2 y 30 ción y atelectasia (15). También debe hacerse diag­ tratamiento con cortico steroides, in
__usa más fre­ nóstico diferencial con patologías quirúr gicas co mo anemia, hem atomas. co rioa mnion
-, que puede n a pendicitis, colec istitis . .pancreariti s, obstrucción parto prolongado , rotura prolongada
:::;; póli po, entre intestinal, etc. Su incidencia es de 0,84% a 6,59% tiempo operatorio prolon gado y exce
acompaña de poscesárea y 0.34% la pospar to ( 14). La principal sangre.
e. causa de muerte materna es sepsis en el 49% y el El tratamiento consiste en drenaje d
- rnanifestacio­ 42,30 % de ellas se produce en el puerperio (13). toma de muestra para cultivo y antibi
gía. hay que Estas infecciones se pueden clasificar, por su origen de la cavidad o limpieza quirúrgica, e
- jcal y cavidad y localización (Cuadro 3) en: nidad de la fascia aponeurótica y anti
óstico, pero Ge neralmente por parenteral: penicilina co n gentamicin
vitarios, El infección de episiotomía y desgarros, no diagnos­ o gentamicina u oxacilina con cefo
os y sangre, ticados o no suturados. La cervicitis puede ser por analgésicos y antipiréticos. En cesáre
reta roma, tipo desgarros infectados o por infección secundaria a nes quirúrgicas, salpingectomías y oo
s. ergotínicos vaginiti s y endomet ritis. Hay sig nos de flogosis y frecuencia de infección es 9% (22,23
-", gos mayores luego supuración. Suelen no revestir gravedad. cicatrizar por segunda intención o resu
. Otra causa, Es frecuente en nuestro exista infección (17,18), depend iendo
dec iduales, por medio, de fácil diagnóstico por presencia de dolor, eri­ dad, extensión y planos anatóm icos i
Este cuadro tema e induración de los bordes de la herida y a veces existe dehiscencia parcial o total de
inistración de dehiscencia parcial o total con secreción purulenta. se debe suturar ésta, en forma continu
Suele ser polimicrobiana. Es recomendable que el per­ con puntos de tensión, para evitar e
reparados, sonal en form ación efectúe la sutura del subcutáneo es más frecuente en las incisiones m
a mas vulva­ y piel a puntos separados , ya que facilita el drenaje . Es la
.eri toneales, La Pueden provocar dehiscencia de la episiorrafia, hay temida fiebre puerperal. Su diagnós
: ~ ¡xl! causa es el que hacer limpieza quirúrgica con antisépticos, dre­ mente sencillo: fiebre igualo mayor
ia, sobre todo naje de la colección, usar antibióticos locales y por remit ent e, útero subinvolucionado,
..., que pueden vía oral, de amplio espectro, antiinflamatorios y dejar palpación y loquios fétidos. La infe
~l elevador del que cicatrice por segunda intención, si es pequeña. En a nivel del lecho placentario, y lueg
astrumentales, dehiscencias mayores resuturar por planos. cuando no endometrio. El uso precoz de ant ibió
El tratamien to existan signos de infección (16- 19).
ra de los vasos Su
z-ioticoterapia y incidencia es de 3- 15%. Se presenta al 3°_4° día, co n
12). dolor. eritema. induración. aumento de la temperatura
irea, se resuel­ local y a veces drenaje espont áneo de secrec iones
nal meute por purulentas, co n o sin fiebre (Fig 1).
scartar causas Puede asociarse a endometritis, y ser resultante de
del puerperio, contamin ación con flora vaginal y exógenos prove­
iales, miom as nientes de la piel como el S. aureus u otros g érm enes,
resistentes a los betalactámicos.
Cuadro 3. Orig en y localizacián de las infecciones

rococo, seg ui­

las Enterobac­ Vul vovaginitis
Ha. Prot eus y Localizad as Cervicitis
is, Pepto strep­ Endometritis
rium. Absceso de episiorrafía
esada por pat ó­ Absceso de herid a de la laparotom ía
1va al útero en Por Sal pingooforitis
obstétricas. El continuidad Pelv iper iton itis
a intraparto, en
s. el trabajo de Propagadas Linfática Paramet ritis
Peritoniti s Fig. l .A . Dehiscencia de laparo tomía med
nutricional son
Cicatri zación por segunda intenci ón. En
Hemática Tromb oflebitis para favo recer granulación. Reprodu c
Sept icemia Mon roy (22) . con permiso.
 rios, se debe prac tica r froti s y c ultivo e ndo me triaI.
E ste último muy di scutido, por que la to ma de se­
creció n uterina puede contaminarse con secrecio nes c
vag inales . Para ev itarlo se ha n ideado un a serie de
instrume ntos pa ra o btene r el pu s directam ent e de d
la cavida d uterina. Cuando el c uadro clí nico es más
ava nzado se debe practic ar hemocultivo.
La infecci ón usualmente es po limicro bia na, con
pre do minio de flo ra aeróbi ca G ram pos itiva . Los
gé r me nes má s frecuentes so n est reptococos , es­
tafi lo cocos, Escherichi a co li, dentro de los Gram H
negativos, anaerobios com o Bacteroides fragilis y to
en un porc ent aje menor, C la midias, Ureapl asma y G
Micopl asm a. E l estafiloco co pa ra a lgunos es el má s h
frec uente (23) . in
( ouductu, E n la Maternidad Concepc ión Palacios, f
ge neralmente, se utiliza el sig uie nte esq uema (20): E
1. Hospitalización a
m
'.
Cuadro 4. Factores de riesgo de endom etriti s ra
q
A) Generales s
- Bajo nivel socio-económico d
- Nutrición deficiente d
- Anemia ferropénica
ú
- Diabetes- obesidad
- Depresión sistema inmunológico to
- Vaginosis bacteriana d
R
B) Dependientes del parto o cesárea c
- Trabajo de pano prolongado
- Ruptura prematura de membranas d
- Partos traumáticos o instrumentales te
- Desgarros y hematomas cérvicovaginales
c
- Tactos vaginales repetidos
v
- Corioamnionitis.
- Retención de restos placentarios p
- Extracción manual de placenta y
- Cuerpo extraño en vagina o útero d
296
 Puerp

mantener una vía hasta la base o la pared lateral de la pelvis. En el pri­ prevención con el cuidado del
. sme ntos. mer caso se produce un absceso del ligamento ancho prenatal.Hay dolor al lactar, se
y en el segundo un absceso de la vaina hipogástrica. do escaso invisible,que se dem
dosis, para evitar Se caracteriz a por dolor en ambos flancos a la rno­ leche. Favorecen la entrada de
_~ ioso y evacuar los vilización del útero y al palpar los fondos de sacos progresión a mastitis y poster
IV en 500 mL de vaginales. La fiebre es alta y prolongada. rio. El tratamiento consiste e
: 0-25 gotas/rnin y 'l') , 1I ' ;, '" Se produce general­ antisépticas y utilizaciónde cr
6/8h, para luego mente por propagación de salpingooforitis, secundaria o Pantenol(1)que favorecen la
a una endometritis. Puede evolucionar a absceso luego de lactar y se retiraal rein
n os esquemas de pelviano o peritonitis. utilizarse las pezoneras, para ev
La peritonitis se deriva de la diseminación linfática al del recién nacido con el pezón
.... 8h más un ami­ peritoneo abdominal de infección uterina. del tejido La mastitis y el absceso mam
mg, IV, cada Sh, celular pélvico o por apertura de un absceso. El pus se una vez iniciada la lactanci
- 5 mg.Iv, e 81l2h deposita en el fondo de saco posterior y en el espacio predisponentes las grietas de
subdiafragmático. Se caracteriza por dolor, distensión de la madre y del personal d
vancomicina 500 abdominal, íleo paralítico. vómitos y diarrea. Aunque tualmente son causadas por
! llKósido a la dosis en la peritonitis las condiciones generales son peores, frecuencia por S. epiderrnid
en ambos el tratamiento debe ser agresivo: hidratación La puerta de entrada puede
;:eneración, I g, IV, según balance hidroelectroJítico, antibioticoterapia de ciendo galactoforitis, o por
17. 18). amplio espectro y luego antibioticoterapia específica Iinfangitis.
k ial de 5-10 mi­ de acuerdo al resultado del cultivo. El tratamiento Su incidencia es de 2,5-3% (3
- es cada 4h, más un quirúrgico consiste en drenaje del absceso pelviano, y/o parenquimatosa.
biaría a penicilina generalmente por vía vaginal mediante colpotomía La intersticial, la más frecue
. eda 8-12h, 1M, por posterior y en ocas iones. laparotom ía exploradora junti vo interglandular, con
seguida de histerectomía, si no mejora con tratamiento dolor mamario unilateral en
médico. con eritema en uno o varios c
oorinas de 2d" y sobre Fascui-, II<T ...ri/.alll Es potencialmente mortal , lofríos y malestar general. A
ién sobre gélm enes localizada en tejido subcutáneo y plano aponeurótico, adenopatías axilares. No hay
en anaerobios, si no sin involucrar comúnmente el músculo. Entre los En la parenquimatosa están co
.enro inicial y si la factores predisponentes se citan: diabetes mellitus, glandulares, la mama está m
secreciones son muy alteraciones de la función inmunológica, enfermedad lóbulos glandulares son duro
malas condiciones. vascular periférica, desnutrición, abuso de drogas bulos de pus en la leche. Si el
:3.5 0 que no se haya y enfermedades malignas. Su incidencia es de 1,8 confundirse o transformarse
res, la clindamicina, por I 000. El tratamiento de la mastiti
;: IV, cada 6-8 horas. Se han aislado estreptoco co hemolítico del grupo coterapia tipo oxacilina, clo
Generalmente bilate­ A y E. aureus, cuyas exotoxinas contribuyen a la o cefalosporinas de primera g
~:riti s no bien tratada, necrosis tisular, secundaria a vasculitis y trombosis, cada 6 horas, por 7- 10 días
en trompas o absce­ característica de esta infección. analgésicos VO y suprimir la
ico se caracteriza por El diagnóstico es difícil en los primeros días, la por la mama afectada y extra
5:!.S iliacas y palpación rápida diseminación y la severidad del cuadro hacen o con tiraleche. La mejoría o
rosos, La ecografía es sospechar su presencia. Pueden presentarse equi­ iniciada la terapia.
evolucionar satisfac­ mosis, bulas y crepitación en la piel, a medida que Aproximadamente el 10% de
:' precoz y adecuado, progresa la enfermedad. Hay necrosis de la herida a un absceso mamario, que
cir pelviperitonitis. sin pus presente, sólo secreción clara, con edema zona fluctuante, roja y dolor
' n de betalactámico subcutáneo y ausencia de sangrado a la exploración se clasifican en (33):
.üna-sulbacram. quirúrgica, la cual debe hacerse apenas se sospeche ,,\. l, ,; o del pe
;:.ropagación linfática y bajo anestesia general. Puede presentarse "shock" fangíticos.
:'ido conectivo periu­ séptico, por toxinas estreptocócicas. I 'l. '1, ,Iinfang
parametrios o por El tratamiento incluye: debridamiento extenso, que ción, con compromiso d
o de fondo de saco puede repetirse en varias oportunidades, con antibió­ denominan también in
=una tromboflebitis ticoterapia simultanea de amplio espectro que cubra el tejido celular subcután
;;;0 celulitis pélvica,
anaerobios y aerobios (30). ,utl' uu Ul 11'"" " T
- y fribroareolar laxo
ta' dd 1"l....... lIla'llll' ", ... 11.. 111., Las parénquima glandular per
==1 ligamento ancho
;rietas aparecen durante la lactancia. Lo ideal es la haber glóbulos de pus en
 fond o de la lesión , a fin de desc artar ca rcin om a infla­
matorio de la mama. Deb en admini strarse analgé sicos
y a ntip iréticos, a ntibió ticos men cion ad os en mas titis,
por vía parent er al , I g , cada 6 horas por 48-72 hor as
y luego seg uir co n el esq uema VO.

(34-35) . Las primer as so n

re la tivamen te frec ue ntes en pacientes co n varices
en miem bro s inferi ores , debido a la di smin ución de l
retorn o veno so, hip er coagul abil idad e increm ento de
la ag rega bilida d plaq uetari a al final del emb ara zo .
Hay que d iferenciar la superficial de la profu nda. En la
pri mera, más frec uente, las venas están endurecidas y
doloro sas esp ontáneamente, co n ede ma y ca lor local.
La evoluc ión es benig na y se resuelve con vendaje
elástico o med ias antiernb ólicas , elevación de los
mi embros, movili zaci ón , dea mbulación precoz y
an tiinflam atori os. Tienen poca capacidad em bol ígena ,
por lo tant o no requi eren tratami ent o co n a nticoa ­
gul ante s.En la pro funda, e l tro mbo, adherido o no ,
oblitera parcial o totalm ent e el vaso , co n riesgo de
ern bolización. Hay dolor a la presión en el lugar del
trombo, palidez, frialdad y ede ma qu e pued e afec tar
todo el mie mbro . A vece s se acompaña de impoten­
cia funcion al , po r es pas mo art eri al re flejo. El di ag­
nóstico puede hac erse por clíni ca, fle bog rafía, Eco
Doppler ,Tom ografía Computar izad a o Reson ancia
Magnéti ca de miembros inferi ores y pelvis . En es te
ca so, adem ás de las medi das men cion adas es nece­
sar io el uso de anti coagul ant es, por el mayor riesgo
de embo lis mo pulmo nar, inicialm ent e con hep ar ina
intr aven osa d urant e 7-14 días, luego hepa rin a calcica
su bcutáne a y poste riorm ente a nticoag ulantes po r vía
oral, tipo warfa rina, qu e no se secreta por la leche.

(34 -40) . El proces o inici al es la inflam ación venosa de

las extre mid ades inferiores, tro rnboñ ebiti s superficial
298 o profunda, qu e puede pasar a trombosis . La trom bo­
 Puer

:1 flcbotrombosis. describe en el capítulo Analgesia y Anestesia. Hay que dolor suprapúbico, presenta
el primer evento, descartar otras causas como hipertensi ón inducid a por rotación externa de las pierna
; punto de partida el embarazo, hipertensión arterial cróni ca, j aqueca, en reposo absoluto e inmovi
ión del proceso accidente cerebrovascular, lesión de ocup ación de recuperación es lenta pero sin
espacio, neurosis de conversión , etc .
ación.
Es una co mplicació n tardía Referencias
ocasio nada por hemorragias del alumbram ien to o
. Su incidencia 1. Campos Giral H. Tratamien
puerp er io, que pro voca necro sis del lóbulo ante rior
cesáreas, I por con Panteno l. Bol Maternid
de la hipófisis, co n falla de los factores estimul adores
, y I por 200-400 1953;4: 195-196.
hormo nales y de los diferentes órga nos blanc o. Se
La inflam aci ón e 2. Moreno J. De Jorges J, Jor
asoc ia a nive les bajos de co rtiso l, hormon as tiroid ea, Reuman W. Evaluación histoló
útero y los para­
del crecim iento y pro lactin a. Es rara hoy y se deb e el puerperio. Rev Ob stet Ginec
la pared vasc ular.
referir al endoc rinó logo (4 1-43) . 3. Agüero O. Función vesical e
enosa, a fecta más r"r J Dispareuni a, qui stes de dad Concepción Palacios. 1951
- - renal izquierda , inclusión , fístulas recto vaginales. incontin encia rec tal 4 . Agüero O. Retenciónde orina
inferior si es la y pequ eños focos de endo metriosis. Ginecol Venez. 1952 ; 12:349-35
ento ancho y por 1, , Entre estas, de baja frecu en­ 5. Agüero O. Evolución de 1 00
debe sos pec har, en Ginecol Venez. 194 9;9: 186-190
cia , se encuentra n:
--;,:¡ente. esca lofríos, 6. Marcano Rivas A. Episiot
(44,45 ). Se trata en e l Venez. 1951 ;11:66-84.
' 0 5. taqui cardia y
cap ítulo Ca rdiopatía y embarazo. 7. Acuña G, Dávila M De, Gon
romo ansieda d, tos, I,,,i.-o 11 1 r emu » , " ,Ií' . (46). De etiología Episiotom fas. Rev Obsret Gineco
~ ~ taquipnea, Se han 8. Maneiro P, Za rnbra no O, M
desconocid a, puede ser mortal, está asociado a fenó­
: Streptococo alfa menos trornb óticos, alteraciones de la íntima de las J. Profilaxis de la sinequia uter
s. bacteroides sp. y arter ias y arteriolas, con engrosamiento y obstrucción intr auterin o post-c uretaje . R
_ Klebsiella sp. 1973;33:325-334.
y cam bios a nivel del sistema fibrinolítico. Ocurre po­
os IV de amplio 9. Gon z ález Garrnendia J, Ga
cos días después del parto, es de comienzo insidioso, Pacheco R, Somogyi L, Márqu
st é afebril por 24­ co n fiebre, adj udica da a otras causa s. Hay anemia posua um áuca. Rev Obstet Gin
heparina. Esto ha hemol úica, no relacion ada a hemor ragia y aumento 10. Moreno RomeroJ. Profi lax
p lantando al trata­ del nitrógeno ureico con insuficienci a ren al aguda e Obstet Ginecol Ve nez. 1982 ; 42
-:ola alta mortalid ad. hipertensión. La muerte ocurre en f01111 a súbita y el 11. León-Ponte O, Márquez C
fra casa el ant erior tratamient o co n diálisis y anticoag ulantes es ineficaz. acerca de un caso de hematom
ena cava inferi or y Caracas. 1935;1455-1461.
El diagnóst ico se co nfirma por la prese ncia de pro­
12, Suárez Herrera R. Uncaso d
ductos de degradación de la fibrina en la orina. Rev Obsret Ginecol Venez. 195
En el pasado era
13. Uzc átegui O. Centanni L, A
- la alta frecuen cia El pie ca ído oc urre en 1 por 2 500 partos y es por 1981-1 994. Rev Obster Gineco
es , por el reposo co mp resión del tro nco lurnbo-sa cro por hem atom a, J4. Uzc átegui O, DautantN, Sá
uso de es tróge nos la cabeza fetal e n parto prolon gado o apli cación de puerperal, Rev Obstet Ginecol
es menos frecuen­ fórcep s laborioso y por compresión del ner vio pero ­ 15. García Machado R. Infec
rea, neo por mala co locac ión de las piernas al momento Ginecol Venez. 197 1; 31 :83-89
torio, ocasionado 16. Charles J, Charles D. Infecc
del parto . Hay pérdid a de la dorsiflexión del pie y de
Tyrrell DA, Weller TH, WolffS
... de la red venosa la sensibilidad a lo largo de la superficie anterolateral de Enfermedades Infecciosas. I
o de la pelvis. La de la pierna y pie, luego de un parto no complicado. rinarales. l' Edición. Madrid, E
uva y sólo mani­ Se recup era en un lapso de 1 a 12 semanas, sin dejar Libros, p. 6 1-85 .
terionn ente apa­ secuelas. Co mo único tratamiento se inmoviliza en 17, Franzblau N, Witt K. Norm a
r- _'!:i-co y en ocasiones miembro afect ado . www.c mcdic ine. co m,
~2.-'e s arteriales, del La diástasis de la sinfisis del pubis puede iniciarse duran­ J 8. Rodríguez O, Lornbardía J
~-,fía computa-riza­
Fiebre puerperral. Semergen. 2
te el embarazo y es máxima al término del mismo. La
19. Wallis H. Resutura de episio
adecuadamente, mayoría de las veces es sintomática, puede ser traumática Ve nez. 1952 ;12:2 16-2 30 .
on trario puede o espontánea, Más frecuente en multíparas, se asocia 20, García Machado R, De M
te es la preven- también a partos distócicos, presentaciones anómala s, coterapia antiinfecciosa en Gin
uso de fórceps y posiciones inadecuadas de las piernas en Concepción Palacios. Ed. La
Se tratan la mesa de partos. Hay dolor, edema y a veces equimosis Caracas, Venezuela.
al nivel de la sínfisis del pubis, al 200 día del puerperio, 21. Uzcátegui O, Aristoy P, Ga
- de la dur amadre operatoria en cesáreas. Rev O
no puede voltearse en la ca ma y alquerer levantarse hay
55: 14 3-147.
onductiva. Se