Anda di halaman 1dari 12

VII.

Analisa Data
No
1

Tanda
Subyektif
Pasien mengeluh batuk
tetapi tidak produktif, nafas

Etiologi
Spasme jalan nafas,

Problem
Ketidakefektifan

hipersekresi mukus oleh sel

bersihan jalan nafas

goblet.

terasa sesak sekali berbunyi


ngik-ngik, merasakan
adanya sekret di
tenggorokan tetapi tidak bisa
dibatukkan
Obyektif
Wheezing terdengar keras
tanpa stetoskop di akhir
ekspirasi kedua sisi paru
Sekret kental dan berbuih
pasien kesulitan untuk

membatukkan
TTV
RR: 32x/menit 7,5C
Subyektif
Pasien mengatakan sesak

Hiperventilasi

Ketidakefektifan pola
nafas

nafasnya seperti ikat


Pasien mengeluh sesak
nafas dalam dada sebelah
kanan dan kiri
Pasien mengatakan sesak
sejak tadi malam jam 23.15,
dan bertambah sesak hingga
pagi hari
Obyektif
RR: 32 x/menit, dispnue
Pernafas dalam dan cepat
Ekspirasi lebih panjang dan
susah daripada inspirasi

Terdapat penggunaan otot


bantu pernafasan retraksi
otot area supraklavikular dan
3

sternocleidomastoideus
Subyektif
Pasien merasakan sesak
yang teramat sangat
Obyektif

Gangguan ventilasi dan

Gangguan pertukaran

perfusi

gas

Pasien tampak gelisah


Sesak nafas hembat
Pernafasan cuping hidung
Mukosa bibir sianosis
Akral dingin dan diaphoresis
CTR: 3
TTV
R: 32x/menit
Nadi : 110 x/menit,
regular
TD: 130/90 mm Hg
Suhu: 37,5C
BGA
Pa CO2: 52 mm - : 20 m

VIII. Prioritas Dx Keperawatan


No
1

Prioritas Diagnosa Keperawatan


Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan spasme jalan nafas,
hipersekresi mukus oleh sel goblet.

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan ventilasi dan perfusi

I.

Intervensi Keperawatan
Dx
Kep

Tgl/
Jam

Tujuan

22/12/

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

2011
03.35

diharapkan klien menunjukkan kepatenan jalan


nafas, dengan kriteria hasil:

Jalan nafas efektif

Sekret bisa dikeluarkan

Pasien tidak ada kesulitan bernafas

Dipsnea tidak ada

Tidak ada sianosis

RR dalam batas normal 12-20x/menit

Intervensi Keperawatan &


Rasionalisasi
Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan,
irama, kedalaman dan pengunaan otot aksesoris.
R: Bunyi nafas menunjukkan aliran udara melalui
trakeobronkial dan dipengaruhi oleh adanya cairan,
mukus, atauobstr uksi aliran udara. Mengi dapat
menunjukkan bukti konstriksi bronkus atau
penyempitan jalan nafas sehubungan dengan
oedem. Ronki dapat jelas terdengar tanpa batuk
menunjukkan pengumpulan mukus pada jalan nafas
Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/
batuk efektif, catat karakter jumlah sputum
R: Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal.
Sputum berdarah kental atau cerah diakibatkan oleh
kerusakan paru atau luka bronkial dan memerlukan
intervensi lanjut.
Kaji ketidaknyamanan pasien dan lakukan latihan
pernafasan dalam.
R: Dapat mensupport klien untuk bergerak, batuk
efektif dan melakukan nafas dalam untuk mencegah
kegagalan pernafasan.
Berikan pasien posisi semi fowler
R: Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru

22/12/

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

2011
03.35

diharapkan klien menunjukkan pola nafas


normal/efektif, dengan kriteria hasil:

dan menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksi


Pantau adanya pucat dan sianosis
R: Sianosis menunjukkan tanda-tanda terjadinya
syok karena hipoksia
Pantau kecepatan irama, kedalaman dan usaha

Ttd

RR daalam batas normal: 12-20x/menit

respirasi
R: Distres pernafasan dan perubahan TTV dapat

Ekspansi dada simetris

Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

Tidak ada bunyi nafas tambahan

kesimetrisan, penggunaan otot bantu pernafasan,

Nafas pendek tidak ada

serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal


R: kebutuhan O2 yang tidak terpenuhi akan

terjadi sebagai akibat stres pernafasan


Perhatikan pergerakan dinding dada, amati

menyebabkan hiperventilasi yang melibatkan otototot bantu pernafasan.

Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area


penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi
nafas tambahan.
R: Bunyi nafas dapat menurun atau tidak ada sama
sekali pada lobus, segmen paru, atau seluruh area
paru (unilateral). Pada area atelektasis tidak ada
bunyi nafas dan paru bisa kolaps menurun bunyinya.
Catat pengembangan dada dan posisi trakea
R: Pengembangan dada sama dengan ekspansi
paru. Deviasi trakea dapat terjadi pada sisi area
tegangan yang mengalami pneumothorak.

Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk


kontrol diri dengan menggunakan pernafasan
22/12/

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

2011
03.35

diharapkan gangguan pertukaran gas akan


terkurangi, dengan kriteria hasil:

Gelisah, sianosis dan keletihan tidak ada

Dispnue tidak ada

Pa O2, CO2, pH arteri dan Sa O2 dalam

dalam menggunakan abdomen setukntinyu.


Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman bernafas,
usaha dan produksi sputum
R: Takipnue adalah mekanisme kompensasi untuk
hiopoksia dan peningkatan upaya pernafasan dapat
menunjukkan derajat hipoksia
Pantau saturasi oksigen dengan menggunakan

batas normal

oksimetri
R: Melakukan pemantauan terhadap Sa O2
Pantau status mental (tidur, apatis, tidak perhatian,
gelisah, bingung dan somnolen).
R: Dapat menunjukkan berlangsungnya hipoksemia
dan atau asidosis.
Observasi terhadap sianosis terutama membran
mukosa mulut
R: Penurunan oksigen bermakna terjadi sebelum
sianosis. Sianosis sentral dari organ hangat contoh
lidah, bibir dan daun telinga adalah paling indikatif
dari hipoksemia sistemik. Sianosis perifer pada
daerah kuku atau ekstremitas sehubungan dengan
vasokonstriksi.
Kolaborasi dengan dokter hasil pemeriksaan BGA
R: Sebagai dasar indikator kebutuhan perubahan
terapi atau dasar evaluasi keefektifan terapi.

IX.

Implementasi
Dx
Kep
1

Tgl/
Jam
22/12/
2011
03.35

03.36

Implementasi

Respon Pasien

Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan,

RR: 30x/menit, Wheezing ++, ronchi halus, dispnue,

irama, kedalaman dan pengunaan otot aksesoris

bernafas cuping hidung, menggunakan otot

dan tanda-tanmda vital lainnya


Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/

supraklavikular dan interkosta, Tensi 130/90 mmHg, C.


Sekret kental pasien sulit mengeluarkan

batuk efektif, catat karakter jumlah sputum


1

03.37

Kaji ketidaknyamanan dan lakukan latihan


pernafasan dalam

Pasien kesulitan melakukan nafas dalam

Ttd

03.40

03.44

03.46

Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman, usaha

RR: 25x/menit, wheezing berkurang, sekret mulai bisa

bernafas, dan produksi sputum

dibatukkan

Perhatikan pergerakan dinding dada, amati

Dispnue berkurang, pernafasan cuping hidung

kesimetrisan, penggunaan otot bantu pernafasan,

berkurang

serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta


Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area

Wheezing berkurang, ronchi halus masih terdengar

penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi


2

03.48

nafas tambahan.
Catat pengembangan dada dan posisi trakea

Pergerakan dinding dada simetris posisi trachea normal


tidak ada deviasi.

03.50

Pantau saturasi oksigen dengan menggunakan

Sa O2: 80%

03.53

oksimetri
Kolaborasi pemasangan IV Line

Na CL 0,9% 20 tts/menit

04.03

Amofilin 250 mg
Kolaborasi pemberian obat bronkodilator

IV
Metilpredisolon 26

04.05
Kolaborasi pemberian obat kortokosteroid

0 mg IV
Ventolin : Bisolvon : N

04.08

Kolaborasi pemberian Nebulezer

04.10

Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk

a CL 0,9% = 1:1:2
Pasien mulai bisa mengendalikan diri sedikit lebih

kontrol diri dengan menggunakan pernafasan

tenang

dalam menggunakan abdomen selam periode


Pantau status mental (tidur, apatis, tidak perhatian,

Gelisah m

04.12

gelisah, bingung dan somnolen)


3

04.14

Observasi terhadap sianosis terutama membrane

ulai berkurang
Bibir masih telihat sianosis, hidung lembab dan ujung

mukosa mulut, hidung, ujung telinga dan ujung


3

04.15

daerah ekstremitas
Kolaborasi dengan dokter hasil pemeriksaan BGA

ekstre
mitas terasa dingin
Pa CO2 : 52 mm Hg
Pa O2 : 78 mmHg
Sa O2: 79%

X. Evaluasi
Dx
Kep
1

Tgl/
Jam
22/12/
2011
04.15

Evaluasi
S:

O:

Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang


Pasien mengatakan sudah mulai bisa membatukan dahaknya
Pasien bisa melakukan batuk efektif
Poasien mempraktekkan nafas dalam
RR: 17x/menit, nafas dalam, nadi: 92x/menit, TD; 125/80

mmHg, suhu: 37C


A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Pertahankan intervensi

22/12/
2011
04.15

S:

O:

Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang


Pasien mengatakan sudah mulai bisa membatukan dahaknya
RR: 17x/menit, wheezing berkurang, sekret mulai bisa

dibatukkan
Dispnue berkurang, pernafasan cuping hidung berkurang
Pasien tidak lagi menggunakan otot bantu pernafasan
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Pertahankan intervensi

22/12/
2011
04.15

S:

Pasien mengatakan cemasnya sedikit berkurang


Pasien mengatakan sekarang sedikit lebih tenang setelah diberi

obat dan nebulizer


O:
Sianosis pada mukosa bibir berkurang
Hidung tidak begitu lembab
Ujung ekstremitas masih terasa dingin
CRT: 3
Sa O2: 85%
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Pertahankan intervensi

Ttd

Format resume
Nama

No. Registrasi
S

Usia
:

Dx Medis
O

Tanggal :

:
P