Anda di halaman 1dari 9

B.

KALA II
DX. koping individu tidak efektif berhubungan dengan kurangnya informasi
terhadap mekanisme proses pengeluaran bayi, intensitas kontraksi yang maksimal,
tindakan episiotomi.
Tujuan: klien memperlihat respon koping yang efektif selama kala II persalinan.
kriteria hasil:
a.
b.
c.
d.

Ibu tampak tidak cemas, skala cemas menurun


Proses bonding attachment dapat berjalan dengan baik
Ibu berpartisipasi selama proses pengeluaran bayi
Aktivitas meneran dpat dilakukan sesuai anjuran

Intervensi keperawatan
Mandiri
a. Terapeutik
1) bina hubungan terapeutik pada awal interaksi
2) pertahankan komunikasi terapeutik setiap berinteraksi
3) berikan lingkungan yang aman dan nyaman bagi ibu
Rasional :
Hubungan teraupetik yang baik dapat menetralisir ketegangan yang di alami
oleh ibu selama
proses persalinan . sehingga dapat memperbaiki koping ibu.
4) Fasilitas klien dengan pendampingan selama di kamar bersalin
Rasional:
Kehadiran keluarga/suami secara fsikologis dapat meningkatkan koping ibu
menjadi lebih efektif.
b. Diagnostik
1) kaji ulang tingkat kecemasan ibu
Rasional:
cemas merupakan salah satu bentuk penampiln ibu terhadap koping yang
tidak efektif.
2) Kaji ulang informasi yang di peroleh oleh ibu sehubungan dengan proses
persalinan

Rasional:
Informasi adekuat yang diperoleh oleh ibu tentang persalinan dapat
mempengaruhi koping ibu selama persalinan . perawat dapat memberikan
lagi informasi yang dibutuhkan sehingga ibu siap menghadapi proses
persalinan yang akan di berikan.
c. Edukasi
1) Berikan informasi terhadap tentang proses persalinan dan kemajuan
persalinan secara adekuat.
Rasional:
Ibu yang mengenal proses persalinan setiap fase dengan tindakan yang
mungkin di alami dapat memproses kesiapan ibu menghadapi.
DX. gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan intensitas kontraksi
uterus, mekanisme pengeluaran janin dan tindakan episiotomi.
Tujuan: ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri akut pada kala II
Kriteria hasil:
a. Ibu dapat mengejan dengan benar,
b. Ibu tampak lebih tenang.
c. Ibu dapat beristirahat diantara kontraksi.
d. Persalinan kala II berlangsung dengan normal
Intervensi keparawatan
Mandiri
a. Terapeutik
1) Berikan tindakan kenyamanan seperti masase daerah punggung,
perthankan kebersihan perineal, linen kering, lingkungan sejuk ( 68
sampai 72 F ), sesuai kebutuhan.
Rasional:
meningkatkan kenyamanan fsikologis dan fisik, memungkinkan klien
konsentrasi terhadap kontraksi berkurang pada persalinan dan menurunkan
kebutuhan terhadap analgesia atau anastesia.
2) Anjurkan klien/pasangan untuk mengatur upaya mengejan dengan
spontan, selama adanya kontraksi. Tekankan pentingnya merelaksasikan
dasar pelviks.
Rasional:
Kemampuan klien untuk merasakan sensasi kontraksi , mengakibatkan
proses mengejan efektif. Upaya mengejan spontan menghindari efek
negatif dari valsava maneuver berkenaan dengan penurunan kadar
oksigen ibu dan janin.
3) Bantu klien dalam memilih posisi optimal untuk mengejan; ( misalnya
jongkok atau posisi sim, posisi semifowler ( ditinggikan 30-60 derajat ),
atau penggunaan kursi melahirkan. Kaji keefektifan upaya untuk

mengejan; bantu klien untuk merilekskan semua otot dan beristirahat di


antara kontraksi.
Rasional:
Posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan parineal mengoptimalkan
upaya mengejan, memudahkan kemjuan, persalinan, menurunkan
ketidaknyamanan dan menurunkan kebutuhan terhadap penggunaan
forsep. Relaksasi di antara kontraksi meningkatkan istirahat dan
membantu membatasi regangan/kelelahan otot.
b. Diagnostik
1) Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan penyebab ketidaknyamanan.
Rasional: mengklasifikasikan kebutuhan, memungkinkan intervensi yang
tepat.
2) Kaji kepenuhan kandung kemih. Kateterisasi diantara kontraksi bila distensi
terlihat dank lien tidak mampu berkemih spontan.
Rasional: meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya bagian
presentasi janin, dan menurunkan resiko trauma kandung kemih yang di
sebabkan oleh bagian presentasi janin.
3) pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi, kemajuan persalinan.
Rasional: memberikan informasi/dokumentasi legal tergantung kemajuan
persalinan; membantu mengidentifikasikan pola kontraksi
abnormal,memungkinkan pengkajian dan intervensi segera
4) pantau penonjolan perineal dan rectal, pembukaan muara vagina.
Rasional: pemutaran anal kea rah luar dan penonjolan perineal terjadi saat
vertex janin turun, menandakan kebutuhan untuk persiapan kelahiran
relaksasi dasar pelvic menurunkan tahanan untuk upaya mendorong,
memaksimalkan upaya untuk mengeluarkan janin.
5) Pantau tekanan darah ( TD ) dan nadi ibu, dan Djj. Perhatikan reaksi
merugikan yang tidak biasanya terhadap obat-obatan, seperti reaksi
antibody-antigen, paralisis pernafasan, atau blok spinal. Catat reaksi
merugikan seperti mual, muntah, retensi urine, perlambatan depresi
pernafasan dan pruritus pada wajah, mata atau mulut.
Rasional: hipotensi ibu di sebabkan oleh penurunan tahanan perifer saat
percabangan vaskuler dilatasi. Reaksi tersebut merugikan yang utama
terhadap blok peridual atau subaraknoid. Hipoksia janin atau bradikardi
mungkin terjadi, karena penurunan sirkulasi dalam bagian plasenta ibu.
Reaksi merugikan yang lain setelah pemberian anastetik spinal atau
peridural, khususnya bila morfin digunakan
c. Edukasi
Berikan informasi dan dukungan yang berhubungan dengan kemajuan
persalinan terhadap klien/keluarga.
Rasional: pertahankan supaya pasangan tetap mendapatkan informasi yang
akurat tentang perkiraan kelahiran; menguatkan bahwa upaya-upaya yang
dilakukan itu berarti.

Kolaborasi
1) Dukung dan posisikan blok sedal atau anastesi spinal, local, pudendal sesuai
indikasi rasional; posisi yang tepat menjamin penenpatan tepat dari obatobatan dan membantu mencegah komplikasi.
2) Bantu sesuai kebutuhan klien dalam pemberian anestesi lokal sebelum
episiotomi.
Rasional: melakukan anestesi jaringan parineal lokal untuk memperbaiki
integritas kulit.
C. KALA III
Dx. Gangguan bonding attachment berhubungan dengan kurangnya fasilitas dari
petugas kesehatan selama kala III.
Tujuan: klien menunjukan proses bonding attachment dapat berlangsung dengan
baik.
Kriteria hasil:
a. Inisiasi menyusui dini berlangsung selama 2 jam
b. Ibu memberikan respon pada bayinya.
c. Adanya support dari keluarga dan petugas kesehatan
Intervensi keperawatan:
Mandiri
a. Terapeutik
1) Fasilitas keluarga selama berada di kamar bersalin
Rasional: keberadaan keluarga di kamar bersalin dapat membantu
pemunuhan fisik dan mental serta mendukung ibu untuk melakukan bonding
attachment.
2) Berikan inform consent terhadap keluarga dan ibu, kesediaan penerapan
bonding attachment di kala III
Rasional: inform consent sebagai unsur legislatif. Ibu dan keluarga telah
menyetujui untuk bonding attachment.
3) Berikan penghargaan terhadap ibu dan keluarga yang telah dapat
menerapkan IMD selama 2 jam sebagai awal dari bonding attachment.
Rasional: perubahan perilaku yang positif dapat menjadi resisten sehingga
bonding attachment dapat berlangsung selama perawatan.
b. Diagnostik
1) Kaji kesiapan mental dan fisik ibu untuk pelaksanaan bonding attachment
Rasional: fisik dan mental ibu yang sehat adalah sebagian indikasi
pelaksanaan bonding attachment
2) Kaji kondisi fisik bayi baru lahir untuk pelaksanaan bonding attachment
Rasional: bayi yang sehat adalah salah satu indikasi pelaksanaan bonding
attachment

3) Kaji support sistem yang dapat memfasilitasi pelaksanaan bonding


attachment di kamar bersalin
Rasional : support sistem mempengaruhi kesiapan ibu dalam membuat
keputusan pelaksanaan bonding attachment.
c. Edukasi
1) Berikan informasi tentang manfaat dan keuntungan dari bonding attachment
terhadap ibu dan keluarga.
2) Berikan informasi tentang prosedur pelaksanaan bonding attachment
terhadap ibu dan keluarga.
Rasional : proses perubahan perilaku kearah positif di pengaruhi oleh
tingkat pengetahuan ibu dan keluarga terhadap prosedur intervensi
keperawatan bonding attachment.
Kolaborasi
Rujuk ibu ke dokter jika menumukan kondisi fisik dan mental yang menyimpang dari
normal
Rasional : kondisi fisik dan mental yang menyimpang perlu ditangani untuk
memperbaiki dan mempersiapkan ibu dalam menjalankan bonding attachment di
ruang perawatan.
D. KALA IV
Dx. Resiko tinggi infeksi puerperium berhubungan dengan luka plasental bed, luka
episiotomi skunder invasif bakteri selama proses persalinan.
Tujuan : klien dapat terhindar dari resiko infeksi puerperium
Kriteria hasil:
a. Lokhea secara berangsur-angsur berubah dari rubra-serosa-albican
b. Fundus uteri mengalami involusi secara progresif 1cm/hari
c. Cairan pervaginam tidak berbau
d. Suhu normal 36,5-37 derajad celcius
e. Luka perineum kering tidak ditemukan tanda-tanda REEDA ( redness,
ekimosis, edeme, approximately setelah hari ke tiga.
Intervensi keperawatan
Mandiri
a. Teraupetik
1) Lakukan prinsip asepsis dan antisepsis dalam tindakan keperawatan
Rasional : kejadian infeksi dapat disebabkan oleh infeksi nosokimial dari
petugas kesehatan.
2) Anjurkan ibu mengganti pembalut dan pakain dalam 3 kali sehari atau jika
basah atau lembab
Rasional : lingkungan yang lembab dan basah sebagai media yang baik
untuk pertumbuhan dan perkembangan kuman.
3) Berikan nutrisi TKTP untuk mempercepat proses penyembuhan.
Rasional : penyembuhan luka plasental bed di endometrium dan perineal
di pengaruhi oleh asupan nutrisi dan oksigen yang berikatan dengan
haemoglobin dan ditransfer ke dalam sirkulasi jaringan yang terputus.
b. Diagnostik

1) Observasi perubahan suhu/8jam


Rasional : manifestasi klinis infeksi ditandai dengan adanya peningkatan
suhu diatas 35,7 derajad celcius
2) Observasi hasil laboratorium terhadap peningkatan leukosit
Rasional : secara fisiologis tubuh ibu hamil telah dipersiapkan untuk
menghadapi resiko infeksi antara lain peningkatan leukosit. Leukosit
normal berkisar 20.000-30.000. jika menemukan perubahan nilai leukosit
tanpa diikuti tanda-tanda rubor, dolor, kalor dan fungtio leasa maka
kondisi tersebut belum dikatakn infeksi.
3) Observasi pengeluaran cairan pervaginam/24 jam
Rasional : cairan pervaginam yang dikeluarkan normal selama periode
kala IV sampai dengan postpartum jika terjadi perubahan secara progresif:
rubra dari hari 1-3, serosa dari hari 4-9, alba hari ke 10.
4) Evaluasi involusi uteri dengan mengukur TFU / 24 jam
Rasional : proses involusi uteri dikatakan berlangsung normal jika
ditemukan TFU turun setiap hari 1 jari atau 1 cm dan hari ke-7 uterus
sudah tidak teraba.
5) Monitoring penyembuhan luka perineum/24 jam
Rasional : proses penyembuhan luka dapat berlangsung secara normal
sesuai proses penyembuhan luka. Hari 1-3 proses penyembuhan luka
adalah fase imflamasi yang ditandai luka akan mengalami pembengkakan
dan basah. Selanjutnya adalah pertumbuhan jaringan yang baru ditandai
luka akan kering.
c. Edukasi
1) Berikan informasi cara pencegahan infeksi puerperium bagi ibu dan
keluarga
Rasianal : pengetahuan, keterampilan dan perubahan perilaku ibu
dipengaruhi oleh pendidikan kesehatan. Ibu yang mampu melakukan
perawatan postpartum yakni cara pencegahan infeksi maka kemungkinan
akan terhindar dari infeksi.
2) Berikan informasi kebutuhan nutrisi untuk proses penyembuhan luka.
Praktek budaya sering menyimpang dari praktek kesehatan dimana
banyak ditemukan pantangan-pantangan makanan bagi ibu postpartum
sehingga ibu mengalami anemia. Kondisi ini membuat proses
penyembuhan luka berlangsung lama. Informasi tentang kebutuhan
nutrisi bagi ibu postpartum adalah salah satu upaya agar ibu dan keluarga
terhindar dari informasi yang salah.
Kolaborasi
Rujuk ibu ke dokter agar mendapatkan terapi obat-obatan dalam upaya
mengatasi atau mencegah infeksi yakni: antibiotic, dan vitamin
Rasional : kerjasama antar disiplin ilmu dalam upaya memberikan pelayanan
yang terbaik bagi ibu. Dengan demikian ibu akan mendapatkan pelayanan yang
komprehensif.

Dx . resiko deficit volume cairan dan elektrolit berhubung dengan proses


dieresis yang berlangsung sejak persalinan dan selama periode postpartum.
Tujuan: klien menunjukan resiko deficit volume cairan dan elektrolit tidak terjadi
Kriteria hasil:
a. Intake-output balans
b. Kebutuhan intake sesuai dengan perhitungan 50 cc/kg BB + 12,5% untuk
peningkatan suhu 1 derajad
c. Kontraksi uterus berlangsung dengan kuat
d. Tanda-tanda vital normal
e. Sirkulasi darah perifer ditemukan HKM ( hangat, kering, merah ), capillary
refill kurang dari 3 detik.
Intervensi keperawatan
Mandiri
a. Terapeutik
1) Lakukan masase abdomen dan stimulasi putting susu jika menemukan
kontraksi tidak adekuat
Rasional : sekresi oksitosin dari hipofisis posterior dapat dilakukan
dengan massase abdomen dan stimulasi putting susu sehingga kontraksi
bertambah kuat dengan demikian perdarahan pervaginam dapat dicegah.
2) Motivasi ibu untuk mengkonsumsi cairan yang adekuat sesuai dengan
kebutuhan
Rasional : fase kala IV kondisi ibu lelah dan lemah. Ibu sering
memfokuskan diri untuk istirahat sehingga sering lupa untuk minum yang
adekuat.
3) Berikan kebutuhan cairan peroral sesuai dengan perhitungan kebutuhan
cairan/24 jam
Rasional : petugas kesehatan memfasilitasi penyedian cairan peroral
diruangan sehingga ibu mudah untuk menjangkau dan meminumnya
sesuai dengan perhitungan.
b. Diagnostik
1)Ukur intake dan output / 24 jam
Rasional : cairan yang seimbang bila ditemukan intake-output balansnya
adalah 0 Atau kurang lebih 200-400 cc. demikian juga intake yang masuk
sesuai kebutuhan
2)Monitoring perubahan tanda-tanda vital dan sirkulasi vaskuler.
Perubhan keseibangan cairan tubuh selalu diikiuti dengan perubahan
tanda-tanda vital. Perubahan tersebut sirkulasi perifer tangan ditemukan
dingin, basah dan pucat, kapilarry refill lebih dari 3 detik. Tekanan sistolik
dan nadi menurun.
3) Kaji ulang kondisi vesika urinaria setiap 4 jam sekali selama 24 jam
pertama setelah proses kelahiran.
Rasional: kondisi vesika urinaria dpat mempengaruhi intensitas kontraksi.
Vesika yang penuh akan mendorong rahim ke bagian sisi abdomen
sehingga otot miometrium tidak dapat berkontraksi secara maksimal.

Dampak dari kondisi tersebut menyebabkan proses vasokontriksi vaskuler


tidak maksimal sehingga darah dari vaskuler terus mengalir.
4) Nilai keadekuatan kontraksi uterus
Rasional: jika kontraksi tidak adekuat setelah kala IV maka ibu cendrung
mengalami perdarahan yang berdampak terhadap deficit volume cairan.
c. Edukasi
1) Berikan informasi tentang kebutuhan cairan yang harus dipenuhi.
Rasional: ibu dan keluarga yang telah mengetahui volume cairan yang
harus dikonsumsi akan berprilaku positif yaknin mau memenuhi
kebutuhan cairan tersebut.
2) Ajarkan ibu mengenal resiko terjadinya deficit volume cairan dan cara
mengatasinya.
Rasional: perubahan perilaku kearah yang baik dipengaruhi oleh tingkat
pengetahuan dan psikomotor ibu. Hal itu diperoleh melalui pendidikan
kesehatan yang diberikan kepada perawat.
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian cairan parenteral jika ditemukan ada tanda-tanda
perubahan resiko deficit volume cairan dan elektrolit kearah aktual.
Rasional: tindakan kolaborasi adalah suatu tindakan yang menghindari
kejadian malpraktek oleh perawat. Deficit cairan dan elektrolit hanya dapat
terpenuhi dengan pemberian cairan parenteral.
2) Kolaborasi pemeriksaan hematokrit ( Ht ), elektrolit darah
Rasional: kolaborasi pemeriksaan darah yakni Ht dan elektrolit daradh
adalah dalam upaya mendeteksi dini adanya penyimpangan dari deficit
volume cairan dan elektrolit.
E. RANGKUMAN
Langkah perawat selanjutnya setelah merumuskan diagnosa keperawatan
adalah menyusun rencana keperawatan. Rencana keperawatan di periode
persalinan di bagi atas empat yakni rencana keperawatan di kala I, II, III, dan IV.
Rencana keperawatan tersebut terdiri dari 3 bagian yakni tujuan keperawatan,
ktiteria hasil, dan intervensi keperawatan. Tujuan keperawatan adalah merubah
masalah menjadi tidak ada atau mencegah masalah agar tidak menjadi aktual.
Kriteria hasil adalah merupakan tanda dan gejala dari diagnosa keperawatan
yang dibuat menjadi normal, sebagai tolak ukur dari keberhasilan mengatasi
diagnosa keperawatan. Keberhasilan tersebut apakah diagnosa keperawatan
sudah dapat teratasi atau belum. Intervensi terdiri dari 2 yakni mandiri dan
kolaborasi. Mandiri terdiri dari : terapeutik, diagnostic dan edukasi. Unsure-unsur
diatas sebaiknya harus ada dalam menyusun rencana keperawatan.
Kala I rencana keperawtan ditunjukan dalam upaya mengatasi perubahan
perfusijaringan fetomaternal, deficit volume cairan, gangguan rasa nyaman nyeri
dan nutrisi kurang dari yang dibutuhkan. Rencana keperawatan yang telah
disusun mengandung unsur: tujuan keperawatan dari setiap diagnosa
keperawatan, kriteria hasil dan intervensi keperawatan. Secara spesifik

intervensi disusun secara sistematis sesuai dengan pengelompokan diagnosa


keperawatan yang terdiri dari mandiri dan kolaborasi. Dimana mandiri
mengandung tiga unsur yakni terapeutik, diagnosis dan edukasi.
Kala II rencana keperawatannya ditujukan dalam upaya mengatasi masalah
keperawatan koping individu tidak efektif, deficit volume cairan, gangguan rasa
nyaman nyeri akut. Rencana keperawatan yang telah disusun mengandung
unsur: tujuan keperawatan dari setiap diagnosa keperawatan, kriteria hasil dan
intervensikeperawatan. Secara spesifik intervensi disusun secara sistematis
sesuai dengan pengelompokan diagnosa keperawatan yang terdiri dari mandiri
dan kolaborasi. Dimana mandiri mengandung ketiga unsur yakni terapeutik,
diagnosis dan edukasi.
Kala III rencana keperawatannya ditunjukan dalam upaya mengatasi masalah
keperawatan gangguan bonding attachment. Rencana keperawatan yang telah
disusun mengandung unsur: tujuan keperawatan dari diagnosa keperawatan,
kriteria hasil dan intervensi keperawatan. Secara spesifik intervensi disusun
secara sistimatis sesuai dengan pengelompokan diagnosa keperawatan yang
terdiri dari mandiri dan kolaborasi. Dimana mandiri mengandung ketiga unsur
yakni terapeutik, diagnosis dan edukasi.
Kala IV rencana keperawatannya ditujukan dalam upaya mengatasi masalah
keperawatan resiko tinggi infeksi peurperium, resiko deficit volume cairan.
Rencana keperawatan yang telah disusun mengandung unsure: tujuan
keperawatan dari setiap diagnosa keperawatan, kriteria hasil dan intervensi
keperawatan. Secara spesifik intervensi disusun secara sistematis sesuai dengan
pengelompokan diagnosa keperawatan yang terdiri dari mandiri dan kolaborasi.
Dimana mandiri mengandung ketiga unsur yakni terapeutik, diagnosis Dan
edukasi.