Anda di halaman 1dari 2

RAHASIA

8. LAIN LAIN

RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA

JANGKA WAKTU PENILAIAN


BULAN JANUARI s.d DESEMBER

1. YANG DINILAI

9.

DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

a.

Nama

b.

NIP

c.

Pangkat/ Golongan Ruang

d.

Jabatan/ Pekerjaan

e.

Unit Organisasi

2. PEJABAT PENILAI
NIP
10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI YANG
DINILAI
11. DITERIMA TANGGAL,
ATASAN PEJABAT PENILAI

NIP
NIP

RAHASIA

a.

Nama

b.

NIP

c.

Pangkat/ Golongan Ruang

d.

Jabatan/ Pekerjaan

e.

Unit Organisasi

3. ATASAN PEJABAT PENILAI


a.

Nama

b.

NIP

c.

Pangkat/ Golongan Ruang

d.

Jabatan/ Pekerjaan

e.

Unit Organisasi
4. ..

RAHASIA

RAHASIA

RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

P E N I LAI AN

4.
UNSUR YANG DINILAI

N I LAI
ANGKA

SEBUTAN

ATAS KEBERATAN

KETERANGAN

a. Kesetiaan
b. Prestasi Kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH

j. NILAI RATA-RATA

Tanggal,

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT


PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,

Tanggal,
6. ..

RAHASIA

8. ..

RAHASIA