Anda di halaman 1dari 33

PRESENTASI KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG LAKI-LAKI USIA 58 TAHUN DENGAN


FOURNIER GANGRENE POST DEBRIDEMNET
Periode : 11-17 April 2016

Oleh:
Ivan Aristo
Dimas Alan

G99141146
G99141148

Pembimbing:
dr. Amru Sungkar.,SpB.,SpBP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2016

Page | 1

BAB I
STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
I. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
No Rekam medis
Tanggal Masuk
Tanggal Periksa
Status Pembayaran

: Tn. S
: 58 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Pegawai
: Sidoharjo , Sragen
: 01334871
: 4 April 2016
: 11 April 2016
: BPJS

II. Keluhan Utama


Luka terbuka di alat kelamin
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan luka terbuka di alat kelamin. Riwayat
sebelumnya pasien mengeluhkan Benjolan kecil sebesar jagung dirasakan
sejak 1 bulan yang lalu. Pasien sering mengeluhkan gatal di area dekat
benjolan di skrotum dan

sering menggaruk, benjolan dirasakan

bertambah besar dan nyeri. Oleh karena itu Pasien berobat di RSUD
Sragen di lakukan tindakan operasi untuk membersihkan benjolan
tersebut. 1 minggu yang lalu pasien dirujuk di RSDM untuk dilakukan
rekonstruksi pada lapisan luar skrotum pasca operasi pertama.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat alergi obat
: disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat diabetes mellitus
: (+)
Riwayat penyakit jantung
: disangkal
Riwayat trauma sebelumnya : disangkal
Riwayat mondok sebelumnya : disangkal
V. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat alergi obat

: disangkal

Page | 2

Riwayat hipertensi
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
VI. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok
Riwayat minum alkohol
Riwayat olahraga
Riwayat BAK
Riwayat BAB

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: Jarang
: 4-5 dalam sehari, warna kuning, tidak
berpasir, tidak nyeri saat BAK
: 1-2 x dalam sehari, konsitensi pasta, warna
kuning

VII. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien merupakan seorang pegawai yang sudah pension. Pasien
berobat menggunakan fasilitas BPJS.

B. PEMERIKSAAN FISIK
I. Primary Survey
a. Airway : bersih dan bebas
b. Breathing :
Inspeksi : spontan, pernafasan 18 x/menit, pengembangan dada
kanan = kiri
Palpasi
: fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-)
Perkusi
: sonor pada dinding dada kanan dan kiri
Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler (+/+), Suara Tambahan (-/-)
c. Circulation : tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 100/menit, CRT<2
detik
d. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor
(2mm/2mm), lateralisasi (-/-)
e. Exposure : suhu 36,9C, jejas (+) pada manus sinistra.
II.

Secondary Survey
Keadaan umum

: composmentis dengan GCS E4V5M6


a.Kepala
: mesocephal, deformitas (-), jejas (-)
pada regio cranio dextra, krepitasi (-)
Page | 3

b. Mata

: konjungtiva pucat (-/-), sklera

ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm), reflek


cahaya (+/+), oedem periorbita (-/-), konjungtiva
bleeding (-/-)
c.Telinga: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid
(-/-), nyeri tragus (-/-).
d. Hidung
: bloody rhinorrhea (-)
e.Mulut
: gusi berdarah (-), lidah kotor (-),
jejas (-), maloklusi (-), gigi goyang (-), gigi
tanggal (-)
f. Leher

: pembesaran tiroid (-), pembesaran

limfonodi (-), nyeri tekan


meningkat.
g. Thorak

(-), JVP tidak

bentuk

normochest,

ketertinggalan gerak (-), jejas (-), krepitasi (-)


h. Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis teraba, tidak kuat angkat.

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising


(-).
i. Pulmo

Inspeksi

: pengembangan dada kanan = kiri.

Palpasi

: fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: sonor/sonor.

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+) normal, ST (-/-).


j. Abdomen

Inspeksi

: distended (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal 12 x/ menit

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-)


k. Ekstremitas

Akral dingin

Oedema
Page | 4

III. Status Lokalis

Genital :
Inspeksi : tampak regio skrotum RAW surface dengan ukuran 4 cm x 5 cm x
0,3 mm dengan dasar dermis.

Page | 5

Tampak benjolan sebesar telur puyuh dengan konsistensi solid, berbatas tegas
dan sulit digerkakkan
Palpasi : Nyeri tekan (-) , Pus (-)
C. ASSESMENT 1
1. Fournier Gangrene post debridement
D. PLANNING 1
1. Cek DR3 , elektrolit, hemostasis , GDS , Ureum , Creatinin , HBsAg
2. Pro MRS

Page | 6

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil pemeriksaan laboratorium (Tanggal 4 April 2016)
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Golongan darah
Hemostasis
PT
APTT
INR
Kimia klinik
Glukosa Darah Sewaktu
Creatinin
Ureum
Elektrolit
Natrium Darah
Kalium Darah
Chlorida Darah
Hepatitis
HBsAg

Hasil

Satuan

Rujukan

10.0
32
5.4
555
3.61
O

g/dl
%
Ribu/ul
Ribu/ul
Juta/ul

13.5-17.5
35-45
4.5-11.0
150-450
4.50-5.90

13.7
28.1
1,070

Detik
Detik

10.0-15.0
20.0-40.0

142
0,7
15

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

60-140
0,9-1,3
<50

138
3,7
106

Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

136-145
3,3-5,1
58-106

Non reactive

Non reactive

F. ASSESMENT II
1. Fournier Gangrene Post debridement
G.

PLANNING II
1. Pro MRS
2. Medikasi luka setiap hari
3. Asam mefenamat tab 3x1 k/p
4. Diet 2000 kkal per hari dan protein 60 g / hari
5. Pro tutup defek

Page | 7

H. PROGNOSIS
a. Ad vitam

: dubia et bonam

b.

Ad sanam

: dubia et bonam

c.

Ad fungsionam

: dubia et bonam

FOURNIER GANGREN
A.

PENDAHULUAN
Fournier gangren pertama kali ditemukan pada tahun 1883, ketika ahli

penyakit kelamin asal Perancis Jean Alfred Fournier mendapatkan dimana 5 lakilaki muda yang sebelumnya sehat menderita gangren dengan cepat progresif pada
penis dan skrotum tanpa sebab yang jelas. Penyakit ini yang kemudian dikenal
sebagai Fournier gangren, didefinisikan sebagai fasciitis nekrotikans pada daerah
perineum perianal atau genital. Berbeda dengan deskripsi awal Fournier, penyakit

Page | 8

ini tidak hanya terdapat pada laki-laki dewasa muda tapi pada usia lanjut
penyebab biasanya akibat gangguan sistem imun. Penyakit ini kebanyakan terjadi
pada penderita usia 40-70 tahun dengan faktor resiko keadaan umum kurang baik
seperti gizi buruk, penggunaaan imunosupresan, alkohol dan diabetes melitus.1&2
Gejala yang bervariasi mulai dari nyeri pada daerah anorektal atau genital
dengan presentasi gejala minimal berupa nekrosis kulit, nekrosis yang cepat
menyebar pada kulit dan jaringan lunak, sepsis sistemik tanpa sumber infeksi
yang jelas. Fournier Gangren adalah kegawatdaruratan bedah, dan karena
perbedaan dalam presentasi klinis, pasien mungkin awalnya ditemui dalam
berbagai keadaan klinis. Karena keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan
dari kondisi ini bisa berakibat fatal, sangat penting untuk tidak mengabaikan
gejala, bahkan jika gejala tidak spesifik. Setelah Fournier gangrene didiagnosis,
pengobatan yang tepat sangat penting. Penyakit ini merupakan kedaruratan di
bidang urologi karena mula penyakitnya (onset) berlangsung sangat mendadak,
cepat berkembang, bisa menjadi ganggren yang luas dan menyebabkan
septisemia.3&4
B.

EPIDEMIOLOGI
Fournier gangren relatif jarang, namun kejadian yang tepat dari penyakit

ini tidak diketahui. Dalam review Fournier gangren pada tahun 1992, Paty dan
rekan kerja terdapat sekitar 500 kasus infeksi telah dilaporkan dalam literatur
sejak 1883 laporan Fournier, menghasilkan prevalensi 1 kasus di 7500 orang
Sebuah tinjauan kasus retrospektif. Terungkap 1.726 kasus didokumentasikan
dalam literatur dari 1950-1999, dengan rata-rata 97 kasus per tahun dilaporkan
dari 1989-1998. Peneliti lain telah melaporkan sekitar 600 kasus Fournier gangren
di dunia sejak tahun 1996, dimana Frekuensi Fournier gangren di dunia tidak
berubah secara bermakna. 1&5
Tidak ada variasi musiman yang terjadi pada Fournier gangren untuk
setiap wilayah di dunia, meskipun secara klinis terbesar berasal dari benua Afrika,
seksual dan usia juga terkait dalam insiden Fournier gangrene dengan rasio pria ke
perempuan adalah sekitar 10:1. Kejadian yang lebih rendah pada wanita dapat

Page | 9

disebabkan oleh drainase yang lebih baik dari daerah perineum melalui cairan
vagina. Pria yang berhubungan seks dengan sesama jenis berada pada risiko yang
lebih tinggi, terutama untuk infeksi yang disebabkan terkait dengan methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA). Kebanyakan kasus yang dilaporkan
terjadi pada pasien berusia 30-60 tahun. Sebuah tinjauan literatur hanya
ditemukan 56 kasus anak, dengan 66% dari mereka pada bayi yang lebih muda
dari 3 bulan. 1&5
C. ETIOLOGI
Meskipun awalnya digambarkan sebagai gangren idiopatik alat kelamin,
tetapi penyebab Fournier ganggren dapat diidentifikasikan pada 75-95% dari
jumlah kasusnya. Proses nekrosis biasanya berasal dari infeksi di anorektal,
saluran urogenital, atau kulit di sekitar alat kelamin. Penyebab ganggren Fournier
pada anorektal termasuk perianal, abses perirektal, dan iskiorektalis, fisura anal,
dan perforasi usus yang terjadi karena cedera kolorektal atau komplikasi
keganasan kolorektal, penyakit radang usus, divertikulitis kolon, atau usus buntu.
Pada saluran urogenital, penyebab ganggren Fournier mencakup infeksi di
kelenjar bulbourethral, cedera uretra, cedera iatrogenik sekunder untuk manipulasi
striktur uretra, epididimitis, orkitis, atau infeksi saluran kemih bawah (misalnya,
pada pasien dengan penggunaan jangka panjang kateter uretra). Sedangkan pada
dermatologi, penyebabnya

termasuk supuratif hidradenitis, ulserasi karena

tekanan skrotum, dan trauma. Ketidakmampuan untuk menjaga kebersihan


perineum seperti pada pasien lumpuh menyebabkan peningkatan risiko.
Terkadang akibat trauma, post operasi dan adanya benda asing juga dapat
menyebabkan penyakit. Pada wanita seperti sepsis aborsi, vulva atau abses pada
kelenjar Bartholini, histerektomi, dan episiotomi dapat dicurigai sebagai penyebab
Fournier ganggren. Pada pria, seks pada daerah anal dapat meningkatkan risiko
infeksi perineum, baik dari trauma tumpul langsung atau dengan penyebaran
mikroba dari rektal. Sedangkan pada anak-anak yang bisa menyebabkan Fournier
ganggren seperti sirkumsisi, strangulasi hernia inguinalis, omphalitis, gigitan
serangga, trauma, perirektal abses dan infeksi sistemik.1,3,5

Page | 10

Kultur dari pasien dengan Fournier gangren adalah infeksi polimikroba


dengan rata-rata 4 isolat per kasus. Escherichia coli adalah aerob dominan, dan
Bacteroides adalah anaerob dominan. Mikroorganisme umum lainnya adalah
sebagai berikut5:
Gram-negative

Staphylococcus epidermidis

E. coli

Klebsiella pneumoniae

Peptococcus

Pseudomonas aeruginosa

Fusobacterium

Proteus mirabilis

Clostridium perfringens

Enterobacteria

Anaerobes

Gram-positive

Staphylococcus aureus

Beta Hemolytic
Streptococcus Group B

Streptococcus faecalis

Mycobacteria
Mycobacterium tuberculosis
Yeasts
Candida albican

Page | 11

D. ANATOMI GENETALIA EKSTERNA PRIA


1. Penis
Penis berasal dari bahasa Latin yang artinya berarti "ekor" akar katanya
sama dengan phallus, yang memiliki arti sama adalah alat kelamin jantan. Penis
merupakan organ eksternal, karena berada di luar ruang tubuh. Pemakaian istilah
"penis" praktis selalu dalam konteks biologi atau kedokteran. Istilah "falus" (dari
phallus) dipakai dalam konteks budaya, khususnya menerangkan gambran penis
yang menegang (ereksi). Lingga (atau lingam) adalah salah satu penggambaran
falus. Penis terdiri dari:

Akar (menempel pada dinding perut)

Badan (merupakan bagian tengah dari penis)

Glans penis (ujung penis yang berbentuk seperti kerucut)

Lubang uretra (saluran tempat keluarnya semen dan air kemih) terdapat di
ujung glans penis. Dasar glans penis disebut korona. Pada pria yang tidak disunat
(sirkumsisi), kulit depan (preputium) membentang mulai dari korona menutupi
glans penis. Badan penis terdiri dari 3 rongga silindris (sinus) jaringan erektil.
Dua rongga yang berukuran lebih besar disebut korpus kavernosum yang terletak
bersebelahan. Rongga yang ketiga disebut korpus spongiosum, mengelilingi
uretra. Jika rongga tersebut terisi darah, maka penis menjadi lebih besar, kaku dan
tegak (mengalami ereksi). Penis terletak menggantung didepan skrotum, bagian
ujung disebut glans penis, bagian tangah disebut korpus penis, bagian pangkal
disebut radiks penis. Kulit ini berhubungan dengan pelvis, skrotum, dan perineum.
Penis adalah alat kelamin laki-laki dan berisi saluran keluar bersama untuk urin
dan cairan mani. Penis terdiri dari tiga badan jaringan erektil karvenosus silindris
yang diliputi oleh kapsula fibrosa, yakni tunika albugenia. Di sebelah luar tunika
albugenia terdapat fascia penis profunda yang membentuk pembungkus bersama
untuk corpus spongiosum penis dan kedua korpus kavernosum penis. Di dalam
korpus kavernosum penis melintas pars spongiosa urethra. Kedua korpus
kavernosum penis saling bersentuhan di bidang medial, kecuali di sebelah dorsal

yang berpisah untuk membentuk crus masing-masing yang melekat pada ramus
bersama os pubis dan os ischii di sebelah kanan dan sebelah kiri. 6,7

Gambar 1
Penis potongan melintang6

Radix penis terdiri dari krus penis, bulbus penis, dan musculus
iskhiocavernosus dan muskulus bulbospongiosus di kedua sisi. korpus penis
adalah bagian bebas yang tergantung sewaktu penis berada dalam keadaan lemas.
Kecuali serabut muskulus bulbospongiosus yang menutupi bulbus penis dan
serabut muskulus iskhiokavernosus pada kedua krus penis, penis tidak memiliki
otot. Penis terdiri dari kedua korpus kavernosum dan sebuah korpus spongiosum
dan dilapisi oleh kulit. Ke arah distal korpus spongiosum penis melebar untuk
membentuk glans penis. Tepi glans penis, yakni corona glandis, melewati ujung
kedua korpus kavernosum penis. korona penis berada di atas sebuah penyempitan
melewati alur yang serong, yakni kolum glandis, yang membatasi glans penis
terhadap corpus penis.6,7
Ligamentum suspensorium penis adalah kondensasi fascia superfisialis
yang berasal dari permukaan ventral simpisis pubik. Ligamentum suspensorium
penis melintas ke kaudal dan bercabang dua yang melekat pada fascia penis yang
tak dapat digerakan dan merupakan bagian yang bebas. Muskulus perinei
superfisialis

ialah

muskulus

transverse

perinei

superfisialis,

muskulus

bulbospongiosus, muskulus ischiocavernosus. Otot-otot ini terletak dalam spatium


perinei superficial, dan semua dipersarafi oleh nervus perinealis. Prepusium yang
menutupi glans dipisahkan dari prepusium dan di dalamnya terdapat ruangan yang
dangkal.

Fasia superfisialis
Secara langsung berhubungan dengan fasia skrotum dengan lapisan sel
otot polos.
Korpora kavernosa penis

Korpora kavernosus penis ditutupi oleh kapsul kuat yang terdiri atas
benang-benang

superfisialis

dan

profunda

mempunyai

arah

longitudinal dan membentuk satu saluran.


Korpus kavernosa uretra
Merupakan bagian dari penis yang berisi uretra. Di dalam batang penis

terlihat berbentuk silinder lebih kecil dari kavernosa penis.


Glans penis
Bagian akhir anterior dari korpus kavernosa uretra memanjang
kedalam

bentuknya seperti jamur. Glans penis ini licin dan kuat,

bagian perifernya lebih besar hingga membentuk pinggir yang bundar

disebut korona glandis.


Bulbus uretra
Merupakan pembesaran bagian posterior 3-4 cm dari korpus kavernosa

uretra, letaknya superfisialis dari diafragma urogenitallis.


Penis dilekatkan oleh beberapa ligamentum antara lain Ligamentum
fundiformis penis : lapisan tebal yang berasal dari fasia superfisialis dan dari
dinding abdominalis anterior diatas pubis Ligamentum suspensorium penis berupa
benang berbentuk segitiga. Bagian eksterna dari fasia profunda menggantung pada
dorsum, sedangkan akar penis ke bagian inferior linea alba, simpisis pubis, dan
ligamentum arkuarta pubis, kruris iskhio pubis dan bulbus diafragma urogenitalis
sebagai alat penggantung penis. Pada penis juga terdapat beberapa pembuluh
darah. Pembuluh darah penis antara lain Arteri pudenda interna : cabang arteri
hipogastrika yang menyuplai darah untuk ruangan kavernosa. Arteri profunda
penis : cabang dari arteri dorsalis penis, bercabang terbuka langsung ke ruangan
kavernosa. Cabang kapiler ini akan menyuplai darah ke trabekula ruangan
kavernosa dan dikembalikan ke vena pada dorsum membentuk vena dorsalis penis
melewati permukaan superior korpora lalu bergabung dengan yang lain. Saraf
pada penis merupakan cabang dari nervus pudendus dan pleksus. Fungsi penis
secara biologi adalah sebagai alat pembuangan (organ ekskresi) sisa metabolisme
berwujud cairan (urinasi) dan sebagai alat bantu reproduksi. 6,7,8

Gambar 2
Anatomi penis7

2. Skrotum
Skrotum adalah sebuah kantung yang terdiri dari kulit dan otot yang
melindungi testis berwarna gelap dan berlipat-lipat. Skrotum terletak di antara
penis dan anus serta di depan perineum. Skrotum berasal dari bagian yang sama
dengan labia mayora pada organ kelamin perempuan. Skrotum manusia dan
beberapa mamalia dapat ditumbuhi rambut kemaluan. Pada manusia, rambut ini
mulai tumbuh ketika individu memasuki tahap pubertas. Skrotum terdiri atas kulit
tanpa lemak memiliki sedikit jaringan otot yang berada dalam pembungkus
disebut tunika vaginalis. Sepasang skrotum ini menggantung didasar pelvis. Pada
bagian depan skrotum terdapat penis dan dibelakangnya terdapat anus. Skrotum
adalah sebuah kantong fibromuskular untuk kedua testis dan bangunan yang
berhubungan. Skrotum terletak dorsokaudal terhadap penis dan kaudal terhadap
simphisis pubik. Pembentukan embrional skrotum secara bilateral menjadi nyata
dari raphe scrota di garis tengah yang dilanjutkan pada permukaan ventral penis
sebagai raphe penis dan ke arah dorsal sebagai raphe perinei mengikuti garis
median perineum.
Vaskularisasi arterial pada skrotum mulai dari arteri pudenta externa
mengurus pendarahan bagian ventral skrotum, dan arteria pudenta interna bagian
dorsal. Bagian ini juga dipasok oleh cabang-cabang dari arteria testikularis dan
arteria kremasterica. Penyaluran balik darah dan penyaluran limfe pada skrotum
di mulai dari vena scrotales mengiringi arteria scrotales dan bergabung dengan
vena pudenta externa. Pembuluh limfe dari skrotum ditampung oleh nodi

lymphoidei inguinales superficiales. Skrotum adalah sebuah kantong kulit yang


terdiri dari dua lapis : kulit dan fascia superficialis. Fascia superficialis tidak
mengandung jaringan lemak, tetapi pada fascia superficialis terdapat lapisan otot
polos yang tipis, dikenal sebagai fascia dartos, yang berkontraksi sebagai reaksi
terhadap dingin, dan dengan demikian mempersempit luas permukaan kulit. Ke
arah ventral fascia superficialis dilanjutkan menjadi lapis dalamnya yang berupa
selaput pada dinding abdomen ventrolateral, dan ke arah kaudal dilanjutkan
menjadi fascia superficialis perineum. 6,7,8

Gambar 3
Anatomi skrotum7

Arteri Untuk Skrotum :


Ramus perinealis dari arteria pudenda interna.
Arteriae pudendae externae dari arteria femoralis.
Arteria cremasterica dari arteria epigastrica inferior.
Venae skrotales mengiringi arteri-arteri tersebut. Pembuluh limfe ditampung
oleh nodi lymphoidei inguinales superficiales.
Saraf-Saraf pada skrotum :
Ramus genitalis dari nervus genitofemoralis (L1,L2) yang bercabang

menjadi cabang sensoris pada permukaan scrotum ventral dan lateral.


Cabang nervus ilioinguinalis (L1), juga untuk permukaan skrotum

ventral.
Ramus perinealis dari nervus pudendalis (S2-S4) untuk permukaan
scrotum dorsal.

Ramus perinealis dari nervus kutaneus femoris posterior (S2,S3) untuk

permukaan scrotum kaudal.


Persarafan pada skrotum.
Bagian ventral testis dipersarafi oleh nervus ilioinguinalis dan oleh ramus
genitalis nervus genitofemoralis. Bagian dorsal memperoleh persarafan dari
ramus medialis dan ramus scrotalis nervi perinealis dan ramus perinealis nervi
cutanei femoralis posterioris.
Lapisan skrotum.
Kulit
: warna kecoklatan, tipis, dan mempunyai flika/rugae.
Tunika dartos :
berisi lapisan otot polos yang tipis sepanjang basis
skrotum.
Fungsi skrotum adalah menjaga suhu dari testis agar tetap optimal yakni di
bawah suhu tubuh. Pada manusia, suhu testis sekitar 34 C. Pengaturan suhu
dilakukan dengan mengeratkan atau melonggarkan skrotum, sehingga testis dapat
bergerak mendekat atau menjauhi tubuh. Testis akan diangkat mendekati tubuh
pada suhu dingin dan bergerak menjauh pada suhu panas. 6,7,8

Gambar 3
Anatomi skrotum9

E. PATOFISIOLOGI
Infeksi lokal berdekatan dengan portal masuk adalah dasar terjadinya
Fournier gangren. Pada akhirnya, suatu endarteritis obliterative berkembang
menyebabkan kulit, subkutan dan pembuluh darah menjadi nekrosis kemudian
berlanjut iskemia lokal dan proliferasi bakteri. Tingkat kerusakan fasia setinggi 23 cm. Infeksi fasia perineum (fasia colles) dapat menyebar ke penis dan skrotum

melalui fasia buck dan dartos, atau ke dinding perut anterior melalui fasia scarpa,
atau sebaliknya. Fasia colles melekat pada perineum dan posterior diafragma
urogenitalia dan lateral dari ramus pubis, sehingga membatasi perkembangan ke
arah ini. Keterlibatan testis jarang, karena arteri testis berasal langsung dari aorta
dan dengan demikian memiliki suplai darah terpisah dari infeksi lokal. 1,5,10
Infeksi merupakan ketidakseimbangan antara (1) imunitas host, yang
sering terganggu oleh satu atau lebih proses sistemik penyerta, dan (2) virulensi
dari mikroorganisme penyebab. Faktor etiologi memungkinkan untuk masuknya
mikroorganisme ke dalam perineum, sistem imun yang turun memberikan
lingkungan yang baik untuk memulai infeksi, dan virulensi mikroorganisme
mempromosikan penyebaran cepat penyakit ini. 1,5,10

Gambar 4
Pengaruh faktor terhadap Fournier gangren1

Virulensi mikroorganisme hasil dari produksi toksin atau enzim yang


menciptakan lingkungan yang kondusif untuk multiplikasi mikroba yang cepat,
Meskipun Meleney pada tahun 1924 menjelaskan penyebab infeksi nekrotikans
hanya dari spesies Streptococcus saja, tapi klinis selanjutnya telah menekankan

sifat multiorganism dari kebanyakan kasus dari infeksi nekrotiknas, termasuk


Fournier gangren. Keterlibatan polimikroba diperlukan untuk menciptakan sinergi
produksi enzim yang mempromosikan penyebaran Fournier gangren. Sebagai
contoh, salah satu mikroorganisme dapat menghasilkan enzim yang diperlukan
untuk menyebabkan koagulasi dari pembuluh darah. Trombosis pembuluh darah
ini dapat mengurangi suplai darah lokal dengan demikian suplai oksigen ke
jaringan menjadi berkurang. Hipoksia jaringan yang dihasilkan memungkinkan
pertumbuhan fakultatif anaerob dan organisme mikroaerofilik. Mikroorganisme
kemudian pada gilirannya dapat menghasilkan enzim (misalnya, lesithinase,
kolagenase) yang menyebabkan kerusakan dari fasia, sehingga memicu perluasan
cepat infeksi. Nekrosis fasia adalah awal dasar dari proses penyakit, hal ini
penting untuk sebagai penanda klinis dalam keterlibatan jaringan. Secara khusus,
jika potongan fasia dapat dipisahkan dengan mudah dari jaringan sekitarnya
dengan diseksi tumpul sangat mungkin terlibat dengan proses iskemik-infkesi
oleh karena itu setiap jaringan harus dieksisi. 1,5,11
F. FAKTOR RESIKO
Setiap kondisi yang menekan imunitas seluler dapat mempengaruhi pasien
untuk terjadinya Fournier gangren, seperti12:

Diabetes mellitus (sebanyak 60% dari kasus)


Malnutrisi
Alkoholisme
Usia lanjut
Vascular penyakit panggul
Keganasan
Lupus eritematosus sistemik
Penyakit crohn
Infeksi HIV
Iatrogenik kekebalan (misalnya terapi jangka panjang kortikosteroid)

G.

DIAGNOSIS

1.

Anamnesis dan Pemerksaan Fisis

Ciri Fournier gangren adalah rasa sakit dan nyeri tekan di alat kelamin.
Perjalanan klinis biasanya berlangsung melalui tahap-tahap berikut:

Gejala prodromal demam dan letargi, yang muncul dalam 2-7 hari

Rasa sakit dan nyeri tekan yang berhubungan dengan edema pada

kulit di atasnya yang disertai pruritus


Meningkatkan nyeri genital dengan eritema dikulit atasnya
Gambaran duski di kulit atasnya (subkutan krepitasi)
Gangren jelas dari bagian alat kelamin disertai drainase purulen dari
luka

Gambar 5
Edema dinding skrotum dan perubahan warna kulit11

Pada awal perjalanan penyakit, rasa sakit tidak sesuai dengan temuan fisik.
Gangren dapat berkembang, tetapi nyeri dapat hilang akibat jaringan saraf
menjadi nekrotik. Efek sistemik dari proses ini bervariasi dari nyeri lokal tanpa
disertai syok septik dan kemerahan. Secara umum, semakin besar derajat nekrosis,
yang lebih mendalam efek sistemik. Pada Pemeriksaan fisis yang dapat dilakukan
adalah palpasi dari alat kelamin, perineum dan pemeriksaan colok dubur, untuk
menilai tanda-tanda penyakit dan untuk mencari potensi masuknya portal infeksi.
Dapat juga ditemukan krepitasi jaringan lunak, nyeri lokal, ulkus yang disertai
eritem, edema, sianosis, indurasi, blister, maupun gangren. Dari inspeksi kulit
tersebut dapat menentukan derajat dari bau amis ditimbulkan akibat infeksi dari

bakteri anaerob dan krepitasi yang disebabkan mikroorganisme Clostridium yang


dapat memproduksi gas. Gejala sistemik dapat terjadi seperti demam, takikardia
dan hipotensi.1,5
2. Pemeriksaan penunjang
Tes Darah Lengkap
Untuk menilai respon kekebalan yang ditimbulkan oleh proses infeksi dan
untuk memeriksa jumlah dari sel darah merah, dan mengevaluasi potensi sepsisyang menyebabkan trombositopenia. Profil koagulasi seperti, prothrombin time
(PT), Activated Partial Thromboplastin Time (APTT), jumlah trombosit, kadar
fibrinogen sangat membantu untuk mencari sepsis-induced koagulopati seperti
pada ITP. Kultur darah juga diperlukan untuk menetahui jenis mikroba yang
terlibat serta menilai keadaan septisemia. Kimia darah untuk mengevaluasi
gangguan elektrolit, untuk mencari bukti dehidrasi dapat diperiksa blood urea
nitrogen [BUN] / kreatinin rasio, yang cenderung terjadi sebagai akibat
perlangsungan penyakit, juga kadar gula dalam darah mengevaluasi intoleransi
glukosa, yang mungkin disebabkan untuk DM atau sepsis yang disebabkan
gangguan metabolisme. Arterial blodd gas (ABG) untuk memberikan penilaian
yang lebih akurat gangguan asam dan basa. Asidosis dengan yang dapat terjadi
dengan hiperglikemia atau hipoglikemia.1,5

Foto Polos Radiologi


Foto polos radiologi harus dipertimbangkan untuk mengevaluasi

keberadaan dan luasnya penyakit fournier, terutama jika dari pemeriksaan klinis
tidak dapat disimpulkan. Gas dalam jaringan lunak dapat lebih mudah terdeteksi
modalitas pencitraan dibandingkan dengan pemeriksaan fisik. Radiografi polos
harus menjadi pemeriksaan pencitraan awal. Untuk mengetahui seberapa besar
jumlah gas jaringan lunak, benda asing, atau edema pada jaringan skrotum. Gas
dalam jaringan lunak bermanifestasi sebagai daerah hiperlusen. Namun, tidak
adanya gas (hiperlusen) pada foto polos tidak dapat menyingkirkan diagnosis.13

Gambar 6
Fournier gangren pada pria umur 32 tahun dengan riwayat nyeri testis dan
infeksi kulit. Pada foto polos radoiografi anteroposterior menunjukkan tanda radiolusen (panah) dalam
jaringan lunak yang melapisi daerah skrotum dan perineum yang dapat dicurigai sebagai emfisema subkutan

13

CT-Scan (Computed Tomography)


Meskipun diagnosis Fournier gangren adalah paling sering dibuat secara

klinis, CT-scan dapat membantu pada pasien yang diagnosis tidak jelas atau sulit
untuk menetukan luasnya penyakit. CT-scan memiliki kekhususan yang lebih
besar untuk mengevaluasi penyakit dibandinkan foto polos radiografi, USG, atau
pemeriksaan fisik. Dengan meluasnya penggunaan CT-scan dalam kondisi
darurat, Fournier gangren semakin banyak dipelajari dengan teknik pencitraan.
CT-scan memainkan peran penting dalam diagnosis serta evaluasi penyakit, jalur
anatomi penyebaran gangren, akumulasi cairan,abses, emfisema subkutan dan
perluasannya yang paling baik dinilai dengan CT-scan. CT-scan juga tidak hanya
membantu mengevaluasi struktur perineum yang dapat terlibat oleh Fournier
gangren, tetapi membantu menilai retroperitoneum yang dapat menyebar pada
penyakit ini. CT-scan dapat mengidentifikasi udara dalam jaringan lunak sebelum
krepitasi terdeteksi. Hingga 90% dari pasien dengan Fournier gangren telah
dilaporkan memiliki emfisema subkutan, sehingga setidaknya 10% tidak
menunjukkan pada temuan ini. 13
CT-scan dapat membantu mengevaluasi baik bagian superfisial dan
profunda dari fasia. Dalam banyak kasus, pemeriksaan fisik tidak akurat

membantu memprediksi tingkat nekrosis ditemukan di operas. CT-scan juga


penting dalam membedakan Fournier gangren dari yang lain kurang agresif
seperti jaringan lunak edema atau selulitis, yang mungkin tampak mirip dengan
Fournier gangren pada pemeriksaan fisik. Selain itu, CT-scan sangat bermanfaat
dalam post treatment yang merupakan tindak lanjut dari terapi respon seperti pada
pemberian antibiotik spektrum luas dan debridemen yang penting untuk keberhasilan.
13,16,19

Gambar 7

Fournier gangren pada seorang pria 61 tahun dengan pembengkakan skrotum, nyeri, dan kemerahan yang
bersama dengan nyeri perut. CT-scan kontrast yang diperbesar menunjukkan skrotum yang mengandung fokus
gas (Panah gambar a) Pada daerah sisi kanan dan kiri terjadi perluasan pada daerah perineum dan jaringan
subkutan dari daerah medial kanan di region glutealis melalui fasia Colles (panahgambar b).13

USG (Ultrasonografi)
Gambaran USG pada Fournier gangren dinding skrotum menebal
mengandung fokus hiperekoik yang menunjukkan mewakili gas dalam
dinding skrotum. Bukti gas dalam skrotum dinding dapat dilihat sebelum
pemeriksaan fisik yang ditemukan adanya krepitasi. Biasanya juga
terdapat hidrokel unilateral atau bilateral. Testis dan epididimis sering
normal dalam ukuran dan ekotekstur karena vaskularisasi yang berbeda.
Vaskularisasi testis adalah paling sering bertahan karena suplai darah ke
skrotum berbeda dengan yang ke testis. Pasokan darah skrotum adalah dari
arteri pudenda cabang dari arteri femoralis sedangkan pasokan darah testis
adalah dari cabang dari aorta. Jika terdapat keterlibatan testis, ada
kemungkinan sumber infeksi berasal dari intra abdominal atau

retroperitoneal. USG juga berguna dalam membedakan Fournier gangren


dari hernia inguinal skrotalis. Dalam fase lanjut, gas dapat diamati dalam
lumen usus, jauh dari dinding skrotum. USG lebih unggul dalam foto
polos radiografi, karena isi skrotum dapat diperiksa bersama dengan aliran
darah Doppler. Jaringan lunak udara juga lebih jelas di USG daripada di
radiografi, tetapi CT lebih unggul baik di USG dan radiografi
menunjukkan Fournier gangren baik melaui perluasannya dan penyakit
yang mendasarinya. 13,24

Gambar 9
Fournier gangren pada seorang pria umut 71tahun dengan demam. USG menunjukkan daerah hyperechoic
(panah melengkung) dengan bayangan ang kabur yang mewakili udara di dinding skrotum dan perineum.
Terdapat juga akumulasi cairan (tanda panah) di jaringan subkutan.

13

Histopatologis
Biopsi insisional pada saat debridemen memungkinkan jenis
patologis Fournier gangren yaitu nekrosisi infeksi dari selulitis. Yang
pertama akan mendapat manfaat dari debridement eksisional, sedangkan
yang kedua jarang membutuhkan bedah eksisi. Sampel biopsi harus
diambil mencakup kulit dan fasia superfisialis dan profunda. Sampel ini
dapat dikirim untuk frozen section untuk menilai nekrosis fasia.

Keterlibatan fasia muncul sebagai pembengkakan juga akibat nekrosis


pada analisis mikroskopis.

Gambar 10
Temuan Histologis (mikroskop optic dengan eosin-hematoxilin) necrotizing fasciitis dari dinding skrotum.
Tampak jaringan granulasi . Panah menunjuk ke absen epidermis, menunjukkan ulserasi. Bagian kulit skrotum
hiper-dan parakeratotic memberi jalan untuk ulserasi luas..14

H.

PENATALAKSAAN
Prinsip terapi pada gangren Fournier ada terapi suportif memperbaiki
keadaan umum pasien, pemberian antibiotik, dan debridemen. Pengobatan
Fournier gangren melibatkan beberapa modalitas. Pembedahan diperlukan untuk
diagnosis definitif dan eksisi jaringan

nekrotik. Pada pasien dengan gejala

sistemik terjadi hipoperfusi atau kegagalan organ, resusitasi agresif untuk


memulihkan perfusi organ normal harus lebih diutamakan daripada prosedur
diagnostik. Dengan demikian, pengobatan pasien dengan gangren Fournier
meliputi

resusitasi

agresif

dalam

mengantisipasi

operasi.

Menyediakan

manajemen jalan nafas jika ada indikasi, berikan oksigen tambahan, dan
membangun intravena (IV) akses dan pemantauan jantung terus menerus.
Pengganti kristaloid diindikasikan untuk pasien yang mengalami dehidrasi atau
menampilkan tanda-tanda syok. Awal, antibiotik spektrum luas yang ditunjukkan.
Tetanus profilaksis diindikasikan jika terjadi ulkus pada jaringan lunak.Selain itu,
kondisi komorbiditas yang mendasari (misalnya, diabetes, alkoholisme) harus

diatasi. Kondisi seperti itu sering terjadi pada pasien-pasien dan berpotensi
sebagai faktor predisposisi Fournier ganggren. Kegagalan untuk memadai
mengelola kondisi komorbiditas dapat mengancam keberhasilan bahkan intervensi
yang paling tepat untuk menyelesaikan Penyakit menular.1,5,16,25

Antibiotik
Pengobatan Fournier gangren melibatkan antibiotik spektrum luas terapi

antibiotik.

Spektrum

Enterobacteriaceae

harus

organisme,

mencakup
dan

staphylococci,

anaerob.

Dimana

streptokokus,
secara

empiris

ciprofloksasin dan klindamisin dapat digunakan. Klindamisin sangat berguna


dalam pengobatan nekrosis jaringan lunak infeksi karena spektrum gram positif
dan anaerob. Klindamisin telah terbukti untuk menghasilkan tingkat respons
unggul daripada penisilin atau eritromisin. Pilihan lain yang mungkin termasuk
ampisilin / sulbaktam, tikarsilin / klavulanat, atau piperasilin / Tazobactam dalam
bentuk kombinasi dengan aminoglikosida dan metronidazole atau Klindamisin.
Vankomisin dapat digunakan untuk menyediakan cakupan untuk methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA). Dalam kasus yang berhubungan dengan
sindrom sepsis, terapi dengan imunoglobulin intravena (IVIG), yang diduga untuk
menetralisir superantigens (misalnya, streptotoxins A dan B) diyakini mengurangi
respon sitokin berlebihan, telah terbukti menjadi pembantu yang baik untuk
antibiotik dan

bedah debridemen. Jika pada tes kalium hidroksida [KOH]

menunjukkan adanya jamur, tambahkan agen empirik anti jamur seperti


amfoterisin B atau caspofungin.1&23

Debridemen
Tujuan debridemen adalah mengangkat seluruh jaringan nekrosis

(devitalized tissue) sebelum dilakukan debridement sebaiknya dicari sumber


infeksi dari uretra atau dari kolorektal dengan melakukan uretroskoi atau
proktoskopi. Kadang-kadang perlu dilakukan diversi urine melalui sistotomi atau
diversi feces dengan melakukan kolostomi. Setelah nektrotomi, dilakukan
perwatan terbuka dan kalau perlu pemasangan pipa drainase. Setelah 12 dan 24
jam lagi dilakukan evaluasi untuk menilai demarkasi jaringan nekrosis dan kalau

perlu dilakukan operasi ulang. Debridement yang kurang sempurna seringkali


membutuhkan operasi ulang bahkan dilaporkan dapat terjadi dua atau empat kali
harus masuk kamar operasi. Pemberian oksigen hiperbarik masih kontroversi.
Terapi ini bermanfaat pada infeksi kuman anrobik. Perawatan luka pasca operasi
dengan hidroterapi dengan kombinasi rendam duduk hangat, dan pemberian
hydrogen peroksida. Pemberian madu yang belum diproses bergun dalam
membersihkan jaringan nekrosis secara enzimatik mneguangi bau, mampu
menstrilkan luka, menyerap air dari luk dan memperbaiki oksigenasi jaringan dan
meningkatkan epiteliisasi. Angka mortalis gangren Founier berkisar ari 7-75%
dengan rerata 20. Berbagai faktor yang mempengaruhi terjadinya mortalitas
adalah usia lanjut , penyakit yang sudah menjalar uar, syok atau sepsis, kultur
darah menunjukan bakteriemia, dan uremia.4

Gambar 11
Ektensif debridemen dari Fournier gangren5

Oksigen Hiperbarik
Oksigen hiperbarik (HBO) telah digunakan sebagai tambahan dalam

pengobatan gangren Fournier. Protokol yang biasa digunakan antara lain :


ismultiple sesi sebesar 2,5% 90min dan atmfor 100 oksigen inhalasi setiap 20
menit. HBO meningkatkan kadar tekanan oksigen dalam jaringan dan memiliki
efek menguntungkan berbagai penyembuhan luka. Oksigen radikal bebas adalah
jaringan dari hipoksik yang dibebaskan, yang secara langsung beracun terhadap
bakteri anaerob. Aktifitas fibroblast meningkat dengan angiogenesis berikutnya
mengarah ke penyembuhan luka dipercepat. Ini merupakan kontraindikasi untuk
ruang vakum udara di dalam tubuh yang dapat menyebabkan kerusakan karena

ekspansi setelah kembali tekanan atmosfer normal, seperti sinusitis, otitis media,
asma, dan penyakit paru bulosa. Pada pasien diabetes, seperti hipoglikemia dapat
diperburuk oleh HBO. Beberapa penulis mempertanyakan efektivitas empiris
HBO, menunjukkan bahwa pasien harus dipilih hanya jika ada permukaan tubuh
daerah besar keterlibatan yang siap untuk transplantasi kulit dalam menanggapi
reaksi infeksi bakteri anaerob.20

Rekonstruksi Bedah
Tergantung pada tingkat cacat kulit, pilihan dalam rekonstruksi menjahit,

ketebalan kulit perpecahan pencangkokan, atau vaskularisasi miomukotaneus


pedikel. Cacat kecil dapat ditutup oleh penjahitan primer, terutama dikulit yang
lentur seperti pada skrotum. Kecacatan besar biasa paling sering timbul saat
pencangkokan kulit. Kulit kaki yang sehat, pantat, dan lengan dapat digunakan
untuk pencangkokan. Cacat pada kulit batang penis harus terhindar dari
pencangkokkan untuk mencegah pembentukan bekas luka fibrosis karena
berhubungan dengan masalah ereksi. Pada cacat yang luas, terutama di mana
tendon yang terkena vaskularisasi miokutaneus harus digunakan. Pada daerah
medial paha misalnya myocutaneous gracilis flap pedikel dapat memberikan hasil
terbaik karena dapat menutup kedekatan dengan mobilitas dan perineum yang
baik. Flaps lain yang menggunakan arteri epigastrika inferior juga dapat
dipertimbangkan. Pada pria dengan penyakit striktur uretra yang mendasarinya,
uretroplasti mungkin sangat sulit atau tidak mungkin karena kehilangan kulit
penoskrotal yang cukup luas dan bahkan dari uretra sendiri. Mukosa bukal dapat
digunakan untuk merekonstruksi uretra, tetapi dalam beberapa kasus dengan
jaringan yang luas tidaklah mendapatkan hasil memuaskan, uretrostomi perineum
permanen mungkin solusi terbaik.18

Gambar 12
Transplantasi kulit pada Fournier ganggrene5

J. KOMPLIKASI
Sepsis mungkin karena debridemen yang tidak lengkap, infeksi sistemik,
atau respon yang kurang baik. Banyak pasien yang gagal karea kekebalan organ
yang merupakan konsekuensi paling ditakuti sepsis yang belum terselesaikan dan
biasanya melibatkan paru, kardiovaskular, sistem ginjal, koagulopati, kolesistitis
acalculous, dan cedera serebrovaskular juga telah. Miositis dan mionekrosis dari
paha atas dapat terjadi sebagai akibat sepsis yang berasal dari kantong testis
subkutan saat dilakukan debridemen. Komplikasi akhir meliputi5,10&15:

Chordee, ereksi yang menyakitkan, dan disfungsi ereksi


Infertilitas akibat memindahkan testis di paha kantong (suhu tinggi)
Karsinoma sel skuamosa pada jaringan parut
Imobilisasi dengan kontraktur yang lama
Perubahan sekunder pada perubahan tubuh karena gangguan depresi

dismorfik
Lymphodema dari kaki sekunder untuk debridement panggul

yang

selanjutnya thrombophlebitis.
K. PROGNOSIS
Kecacatan pada skrotum, perineum, penis, dan kulit di perut memerlukan
prosedur rekonstruksi. Prognosis untuk pasien setelah rekonstruksi Fournier
gangren biasanya baik. Skrotum memiliki kemampuan untuk menyembuhkan dan
regenerasi setelah infeksi dan terjadi nekrosis Namun demikian, sekitar 50% dari
laki-laki dengan keterlibatan penis mengalami sakit dengan ereksi, sering
berhubungan dengan jaringan parut pada daerah genital. Jika jaringan lunak yang
luas hilang, mungkin terjadi gangguan pada drainase limfatik, sehingga terjadi,

edema dan selulitis. Fournier Gangrene Severity Index (FGSI) mendasar pada
penyimpangan dari rentang referensi parameter klinis berikut19&16:

Suhu

Denyut jantung

Pernapasan Tingkat

Darah putih jumlah sel

Hematokrit

Serum natrium

Serum kalium

Serum kreatinin

Serum bikarbonat
Resiko kematian berbanding lurus dengan usia pasien dan tingkat

toksisitas sistemik pada saat masuk, serta keterlibatan jaringan lokal. Prognosis
yang lebih baik ada pada usia yang lebih muda dari 60 tahun, penyakit klinis
lokal, tidak adanya toksisitas sistemik (misalnya, FGSI rendah), dan kultur darah
steril. Pada penyakit diabetes dan infeksi HIV tidak terkait dengan kematian yang
lebih tinggi. Dalam beberapa penelitian, Fournier gangren yang berasal dari
penyakit anorektal membawa prognosis yang lebih buruk daripada kasus yang
disebabkan oleh faktor-faktor lain. Tingkat kematian dilaporkan untuk Fournier
gangren bervariasi mulai setinggi 75%. Namun, dalam 600 kasus Fournier
gangren ditemukan 100 kematian terjadi untuk tingkat kematian 16,5%. Dalam
seri yang mencakup lebih dari 20 pasien, angka kematian berkisar 4-54%, dengan
sebagian besar studi melaporkan tingkat kematian dari 20-30%. Faktor yang
terkait dengan kematian yang tinggi termasuk sumber anorektal, usia lanjut,
penyakit yang luas (melibatkan dinding perut atau paha), syokatau sepsis pada
presentasi, gagal ginjal, dan disfungsi hati. Kematian biasanya terjadi akibat
penyakit sistemik seperti sepsis (biasanya gram negatif), koagulopati, gagal ginjal
akut, diabetik ketoasidosis, atau kegagalan organ multipel. Mortalitas pada tetanus
yang terkait dengan Fournier gangren telah dilaporkan dalam literatur.1&16

REFERENSI
1. Anantha, Kasper.Fourniers gangrene of the penis caused by Streptococcus
dysgalactiae subspecies equisimilis: case report and incidence study in a tertiary-care
hospital.2013.
2. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi :2. Jakarta : EGC. 2008.
795-800
3. Ngugi, Magoha, Paul.Fourniers ganrene in the HIV era. 2014.
4. Parry. Fournier gangrene. 2015.
5. Katib, AlAdawi, Dakkak, Bakhsh.A threeyear review of the management of
Fourniers gangrene presented in a single Saudi Arabian institute.2013.
6. Mallikarjuna, Vijayakumar, Patil, Shivswamy. Fourniers Gangrene: Current
Practices.2012.
7. Ludolph, Titel, Beier, Schmitz, Wullich. Penile reconstruction with dermal template
and vacuum therapy in severe skin and soft tissue defects caused by Fourniers gangrene
and hidradenitis suppurativa.2014.

8. Hiroshi, Kawakami, Yoshino, Sawada. Case of anal fistula with Fourniers gangrene in
an obese type 2 diabetes mellitus patient.2016.
9. Crowell, Roberts , Tarry. Fungal Fourniers Gangrene in an Immunocompromised
Patient.2016.
10. Minjie, Pengwen , Shuliang. Negative Pressure Wound Therapy Applied Before and
After Split-Thickness Skin Graft Helps Healing of Fournier Gangrene.2014.
11. Perkins, Bieniek, Sumfest. Solitary Candida albicans Infection Causing Fournier
Gangrene and Review of Fungal Etiologies.2014.
12. Akbulut, Kucuktopcu, Sonmezay. Partial penectomy after debridement of a Fourniers
gangrene progressing with an isolated penile necrosis.2014.
13. Oyaert, Cools, Breyne,Heyvaert, Vandewiele, Vaneechoutte, Vervaeke. Sepsis with an
Atopobium-Like Species in a Patient with Fourniers Gangrene.2014.
14. Gedik, Girgin. The evaluation of microbiology and Fourniers gangrene severity
index in 27 patients. 2009.
15. Milovi, Banevi, ampara, Koevi, Zoranovi. Fourniers gangrene.2008.
16. Liuang, Chen, Chang. Lin. Fourniers Gangrene in Female Patients.2008.
17. Elaine Neary, A Case of Fourniers Gangrene.2004.
18. Kim, Kols, Martin, Silva, Rinehart, Prammawat, Johnson, Church. Promoting
Informed Choice: Evaluating A Decision-Making Tool for Family Planning Clients And
Providers in Mexico.2005.
19. Ozkan, Koksal, Altinli, Celik, Uzun, Akbas, Ergun, Kiraz, Karaayvaz. Fourniers
gangrene current approaches.2014
20. Singh, Chawla. Aggressiveness - the key to a successful outcome in Fourniers
Gangrene.2004.
21. Tauro, Rao, Ravikrishnan, Menezes.Fourniers gangrene of the penis.2005.

22. zaker, Yavuz, Altnba, Kze, Nurlke. care of a patient with Fourniers
gangrene.2015.
23. Arkoubi, Salati. Fournier's gangrene - Case report and a brief review.2015.
24. Saber, BajwaA. Simplified Prognostic Scoring System for Fourniers Gangrene.2014.
25. Gupta, Zinn, Bansal, Weinstein.Fourniers gangrene: Ultrasound or Computed
Tomography?.2014.