K E M E N T E R I A N KESEHATAN

BAD AN P E N G E M B A N G A N DAN P E M B E R D A Y A A N
S U M B E R DAYA MANUSIA K E S E H A T A N
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru Kotak Pos No. 6015/JKS/GN Jakarta Selatan 12120
Telepon : (021) 7245517 - 72797302 Fax.: (021) 72797508 - Website : www.bppsdmk.depkes.go.id
Telepon: Pusdiklatnakes (021) 7256720 Pusrengun SDM Kes (021) 7258830 Pustanserdik (021) 7257822 Pusdiklat Aparatur (021) 7262977

DM.05.01/2.2/ 0577.3 /2016

Nomor
Lampiran

2 (dua) berkas

Hal

Penilaian Wahana PIDI

Jakarta, 31 Maret2016

KepadaYth.
Daftar Terlampir
Di
Tempat

Dalam rangka menunjang kegiatan

Program Intemsip Dokter Indonesia tahun 2016, untuk itu perlu

dilakukan penilaian fasilitas pelayanan kesehatan (Rumah Sakit dan Puskesmas) baru, yang akan
digunakan sebagai wahana Program Intemsip Dokter Indonesia. Visitasi dan penilaian wahana akan
dilaksanakan oleh K I D I Pusat dan KIDI Propinsi. Untuk itu mohon dapat dipersiapkan data dalam bentuk
profil Rumah Sakit yang memuat data ketenagaan, sarana dan prasarana Rumah Sakit. Terlampir borang
penilaian wahana untuk dilengkapi sesuai data terakhir Rumah Sakit (tahun 2014-2015). Profil RS dan
borang penilaian wahana akan diambil saat dilakukan visitasi.
Bersama surat ini terlampir jadwal visitasi dan penilaian wahana, borang penilaian wahana dan format
SPPD
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik, diucapkan terimakasih.

/kepala Pusat

an 'endayagunaan SDM Kesehatan t

Pman\Ylidayat Dachlan, MHA

NIP.1959lil31985121002

K E M E N T E R I A N KESEHATAN
BAD AN P E N G E M B A N G A N DAN P E M B E R D A Y A A N
S U M B E R DAYA MANUSIA K E S E H A T A N
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru Kotak Pos No. 6015/JKS/GN Jakarta Selatan 12120
Telepon; (021) 7245517- 72797302 Fax.: (021) 72797508- Website : www.bppsdmk.depkes.go.id
Telepon: Pusdiklabiakes (021) 7256720 Pusrengun SDM Kes (021) 7258830 Pustanserdik (021) 7257822 Pusdiklat Aparatur (021) 7262977

Lampiran I
Nomor

Tanggal

DI'i.05.Cl/2.2/0577.3/2C16
31 i i a r e t 20l6

1.

Ketua KIDI Propinsi Sumatera Selatan

2.

Ketua KIDI Propinsi Bangka Belitung

3.

Ketua KIDI Propinsi Jambi

4.

Ketua KIDI Propinsi DKI Jakarta

5. Ketua KIOI Propinsi Jawa Timur

6. Ketua KIDI Propinsi Jawa Barat
7. Ketua KIDI Propinsi Bali
8.

Ketua KIDI Propinsi Nusa Tenggara Barat

9.

Ketua KIDI Propinsi Kalimantan Timur

10. Ketua KIDI Propinsi Kalimantan Tengah

11. Ketua KIDI Propinsi Kalimantan Utara
12. Ketua KIDI Propinsi Sulawesi Barat
13. Ketua KIDI Propinsi Sulawesi Selatan
14. Ketua KIDI Propinsi Maluku
15. Ketua K I D I Propinsi Papua

BORANG
S E L E K S I DAN PENILAIAN WAHANA

INSTRUMEN
No

Komponen Penilaian

3.

6.
7.

Ada

Tidak

Jumiah

K E M E N T E R I A N KESEHATAN

BAD AN P E N G E M B A N G A N DAN P E M B E R D A Y A A N
S U M B E R DAYA MANUSIA K E S E H A T A N
]1. Hang Jebat IlI/F.S Kebayoran Baru Kotak Pos No. 6015/JKS/GN Jakarta Selatan 12120
Telepon 1(021)7245517- 72797302 Fax.: (021) 72797508- Website: www.bppsdmk.depkes.go.id
Telepon: Pusdiklatnakes (021) 7256720 Pusrengun SDM Kes (021) 7258830 Pustanserdik (021) 7257822 Pusdiklat Aparatur (021) 7262977

Jadwal Tentative Penilaian Wahana

Hari / Tanggal

Wahana

K I D I Pusat

Senin, 4 April 2016

Propinsi Sumatera Selatan

dr, Abraham

1.

Palembang
RS Bhayangkara Palembang
' RS Bari Palembang

2.

Ogan Ilir
RSUD Ogan Ilir

3.

Empat Lawang
RSUD Empat Lawang

Senin, 4 April 2016

Rabu, 6 April 2016

Propinsi Bangka Belitung

1.

RSUD Toboali, Kab Bangka Selatan

2.

PKM Toboali

Propinsi Bali
1.

dr. Nur Abadi

dr. Nur Abadi

Kab Singaraja
RSU Kertha Usada
PKM Busungbiu I

2.

Kab Gianyar
RSU Premagama
PKMSidemen
RS Ari Canti

PKM Kuta Utara

3.

Denpasar Timur
RSU Dharma Yadnya
PKM IV Denpasar Selatan

Senin, 4 April 2016

Kalimantan Timur
1.

dr. Emil

Samarinda
RSU Samarinda Medika Citra

PKM Air Putih

Rabu, 6 April 2016

Kalimantan Tengah
1.

dr.Emil

Seruyan
PKM Kuala Pembuang 1

PKM Pembuang Hutu

RSUD Kuala Pembuang
RSUDHanau
2.

Meruyan
RSUD Puruk Cahu

PKM Puruk Cahu

3.

Palangkaraya
Rs BhayangkaraPalangkaraya

Rabu, 6 April 2016

Sulawesi Barat
1.

Dr. Adib

Mamuju Tengah
RSUD Satelit Tobadak

Rabu, 6 April 2016

Jambi
1.

dr. Daeng
Kota Jambi

K E M E N T E R I A N KESEHATAN

BAD AN P E N G E M B A N G A N DAN P E M B E R D A Y A A N
S U M B E R DAYA MANUSIA K E S E H A T A N
Jl. Hang Jebat ni/F.3 Kebayoran Baru Kotak Pos No. 6015/JKS/GN Jakarta Selatan 12120
Telepon: (021) 7245517- 72797302 Fax.: (021) 72797508- Website : www.bppsdmk.depkes.go.id
Telepon: Pusdiklatnakes (021) 7256720 Pusrengun SDM Kes (021) 7258830 Pustanserdik (021) 7257822 Pusdiklat Aparatur (021) 7262977

Rs annisa
Kamis, 7 April 2016

Sulawesi Selatan
1.

dr. Abraham

Makasar
RS Siloam Makasar

Selasa, 19 April 2016

dr, Abraham

Maluku
1.

Ambon
RS Al Fatahh

RS Sumber Sehat

Selasa, 19 April 2016

Nusa Tenggara Barat

1.

dr. Daeng

Mataram
RS Harapan Keluarga Mataram

Selasa, 19 April 2016

Kalimantan Utara
1.

dr. emil

Nunukan

RSUD Nunukan
PKMSedadap
2.

Tana Tidung
RSUD Tana Tidung

PKM Tideng pale

Selasa, 19 April 2016

D K I Jakarta

dr. Hermien

RS Bhayangkara Sespimma
RSUK Kemayoran
RS Islam Sukapura
RSUK Kalideres
RSUK Tebet
RSUK Cilincing
RSUK Jagakarsa
RSUK Pesanggrahan
RS Adhyaksa
RS Siloam Kebon Jeruk
Selasa, 19 April 2016

Jawa Timur

dr. Adib

Rs Brimob watu kosek

Rs bhayangkara Batu Malang
Rs Bhayjmgkara Bondowoso
Rs Bhayangkara Bojonegoro
Rs Bhayangkara Lumajang.
Rs Bhayangkara Nganjuk
Rs Bhayangkara Tulung agung
Rs Bhayangkara porong

Selasa, 19 April 2016

Jawa Barat
1.

Kota Bekasi

RSUD Kota Bekasi

PKM Pondok Gede
PKM Rawalumbu

dr.Wawang
dr. Nur Abadi

K E M E N T E R I A N KESEHATAN

BAD AN P E N G E M B A N G A N DAN P E M B E R D A Y A A N
S U M B E R DAYA MANUSIA K E S E H A T A N
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru Kotak Pos No. 6015/JKS/GN Jakarta Selatan 12120
Telepon ; (021) 7245517 - 72797302 Fax.: (021) 72797508 - Website : www.bppsdmk.depkes.go.id
Telepon: Pusdiklatnakes (021) 7256720 Pusrengun SDM Kes (021) 7258830 Pustanserdik (021) 7257822 Pusdiklat Aparatur (021) 7262977

2.

Purwakarta

RS Siloam
3.

Indramayu

Rs Bhayangkara Indramayu
4.

Depok

Rs Brimob Bhayangkara Kelapa Dua

5.

Sukabumi

Rs Bhayangkara Sukabumi
6.

Bandung
RS bhayangkara sartika asih Bandung

Rabu, 20 April 2016

dr. Nur abadi

Papua
1.

Kab Timika
RS Mitra Masyarakat

No

Komponen Penilaian

Ada

Jumiah

A.

No

Rumah Sakit
JUMLAH KUNJUNGAN

2014

2015

Ket

2014

2015

Ket

RAWAT JALAN

B.

No

Puskesmas
JUMLAH KUNJUNGAN
RAWAT JALAN

PERHATIAN:

Pejabat yang benwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita mgi akib
dan kealpaannya