SOBRE LA MUERTE Y LOS MORIBUNDOS; ELISABETH KBLER-ROSS,

GRUPO EDITORIAL RANDOM HOUSE. MXICO 2006

PREFACIO. El libro es el resultado de la oportunidad de aprender del paciente
moribundo, de las etapas finales de la vida, sus angustias, temores y esperanzas y
del trato que se le da en los hospitales Su objetivo es reconsiderarlo como ser
humano y aspira a animar a otros a lograr un mayor acercamiento para prestar
ayuda en las ltimas horas. Una experiencia compensatoria de la que se sale
enriquecido y con menos ansiedad ante el propio final.
1.- SOBRE EL MIEDO A LA MUERTE. El hombre en todas las pocas y culturas
nunca ve en el inconsciente su propia muerte. Solo es posible ser matados y va
asociada a un acto de maldad, aterrador, que exige pena y castigo. Al crecer
atenuamos esta visin, pero siempre quedan vestigios en el inconsciente, siempre
y cuando no se les provoque con demasiada fuerza. El miedo a la muerte es
universal y un acontecimiento aterrador y terrible. La sociedad actual la considera
un tab y no se afronta con tranquilidad. Hoy da morir es algo solitario, mecnico
y deshumanizado. Se convierte en algo impersonal porque el paciente es
arrebatado de su familia y llevado al hospital; a menudo se le trata como alguien
sin derecho a opinar; en razn de su cuidado, es tratado como una cosa, no como
una persona, con el consiguiente aumento de sufrimiento emocional, aunque no
fsico.
2.- ACTITUDES CON RESPECTO A LA MUERTE Y AL MORIBUNDO. El avance
de la ciencia y la tecnologa, sin atender el aspecto humano, as como una
sociedad masificada han deshumanizado las relaciones y han contribuido a
incrementar el miedo a la muerte. La esperanza y la finalidad del sufrimiento que
ofrecan la religin, han casi desaparecido, ya no se cree que la recompensa
estar en el cielo. El desarrollo no puede detenerse pero debemos avanzar
tambin en las relaciones humanas interpersonales; para ello, cada ser humano
solo, individualmente debe aprender a enfrentar la realidad de su propia muerte y
prepararse en el cuidado humano y total del paciente. En 1965 inicia el `proyecto
de estudiar la muerte y el morir observando y aprendiendo de entrevistar a los
moribundos. Sin idea preconcebida y sin preparacin sobre el tema, viendo al
paciente una vez por semana, y los dems observando en un espejo
unidireccional. Se le pide permiso para grabar el dilogo todo el tiempo que quiera
hablar y puede suspender la entrevista en el momento que quiera y por cualquier
razn. Sigue una sesin de anlisis de las dinmicas generadas tanto en el
paciente como en el equipo, para realizar recomendaciones. Al hablar sobre su
enfermedad debe hacerse francamente, dejando abierta la esperanza y
refrendndole que se le acompaar y tratarn de disminuir el sufrimiento. Los
diferentes pacientes reaccionan de manera diferente segn su personalidad y su
estilo de vida, pero tambin influidos por las actitudes del mdico.
3.- PRIMERA FASE: NEGACIN Y AISLAMIENTO. La negacin es normal en
todos; es una defensa provisional para amortiguar la impresin y recobrarse,
mientras se movilizan otras defensas, pero no desaparecen del todo, se traslapan
y reaparecen. Se le debe reconocer y aceptar, sin confrontarlo. Despus del
estupor inicial, su respuesta habitual es:No, no puedo ser yo.
4.- SEGUNDA FASE: IRA. Sigue Por que yo y no l? Aparece una ira que se
desplaza en todas direcciones, a lo que le rodea y casi al azar, por lo que es muy
difcil de manejar por la familia y el personal mdico. Al paciente que se le ofrezca

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tolerancia ante su indignacin racional o irracional, se le respete, comprenda, se le
atienda y escuche, se sentir un ser humano valioso y reducir su agresin.
5.- TERCERA FASE: PACTO. Es un intento de posponer los hechos; incluye un
premio a la buena conducta, fija un plazo impuesto por uno mismo y la promesa
implcita de que no se pedir nada ms si se le concede ese aplazamiento. La
mayora se hacen con Dios y generalmente se guardan en secreto:
6.- CUARTA FASE: DEPRESIN. Pronto experimentar un gran sentimiento de
prdida. La depresin puede ser 1) reactiva, cuando refiere las prdidas de su
pasado; su estatus, sus roles, su capacidad econmica, etc y el paciente es
animado, alentado o halagado para apoyarlo: 2) anticipatoria cuando se refiere a
las prdidas inminentes, es el dolor que experimenta al salir de este mundo. Si se
le permite expresar su dolor ante la prdida inminente de sus objetos amorosos,
podr encontrar la aceptacin final; como es silenciosa, no se necesitan muchas
palabras, sino expresar los sentimientos, acariciando, tocando una mano o el pelo
o simplemente sentarse en silencio
7.- QUINTA FASE: ACEPTACIN. Es una fase casi desprovista de sentimientos,
no es feliz. Ha encontrado cierta paz, por lo que disminuye su inters por las
noticias del mundo, los problemas, las visitas y la televisin. La comunicacin es
ms de gestos y compaa en silencio. La visita es conveniente a ltima hora de la
tarde. Generalmente es cuando la familia necesita ms apoyo activo que el
paciente
8.- ESPERANZA. Los mecanismos de defensa que experimentan en estas fases
son normales en todos cuando se afrontan situaciones sumamente difciles; duran
diferentes perodos de tiempo, se reemplazan unos a otros y a veces coexisten. Lo
nico que persiste a los largo de estas fases es la esperanza; que deja abierta una
posibilidad de curacin, de que todo sea una pesadilla y haya un nuevo
medicamento; el deseo de que todo tenga algn sentido y al final valga la pena
que haya aguantado un poco ms, dndole una sensacin de misin especial en
la vida y les ayuda a conservar el nimo y a soportar; en cierto modo puede ser
una racionalizacin del sufrimiento, una forma de navegacin temporal, pero
necesaria y es lo que los sostiene durante todo el tiempo de sufrimiento. Si deja de
manifestar esperanza es seal de una muerte inminente. Hay dos situaciones que
generan conflictos: una, y ms dolorosa es cuando la familia o el personal trasmite
desesperanza cuando el paciente todava necesita esperanza, y la otra viene de la
incapacidad de la familia para aceptar la fase final de su enfermo. Por el sndrome
pseudo-terminal, propone nunca considerar desahuciado a ningn paciente sino
darles a todos la posibilidad de un tratamiento ms eficaz.
9.-.- LA FAMILIA DEL PACIENTE. Las reacciones de la familia influyen de manera
determinante en el estado del paciente, por lo que es necesario atender a los
cambios en la casa y los efectos en la familia producidos por la enfermedad. La
realidad se afecta de manera diferente si se trata del padre o la madre, ya que la
rutina y las obligaciones cambian, al igual que la forma de satisfacerlas y todo esto
puede generar en todos ellos, sentimientos de soledad, angustia, resentimientos,
aunque comprendan lo razonable de dichos cambios; podemos ayudar
permitindoles expresar esos sentimientos y aligerar las cargas que se han
creado, brindndoles opciones para apoyarse en otras personas; el compartir
entre ellos, sus sentimientos, especialmente de dolor, miedo o culpa puede ser de
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gran ayuda; dicha comunicacin se hace ms sencilla con el aumento de la
experiencia. Es importante administrar sus energas para no derrumbarse cuando
ms se les necesite, manteniendo un equilibrio entre el cuidado al paciente y el
respeto a sus propias necesidades Ellos pasan por las mismas fases de
adaptacin, la ms difcil de las cuales es la de la aceptacin, debido al dolor de la
separacin final. Al producirse la muerte, despus del ajetreo, enfrentan el vaco y
necesitan apoyo, alguien con quien hablar, un ser humano que est disponible, no
un especialista; algunos se aslan y es menester comprender su necesidad y
ayudarlos a salir gradualmente; la rabia y el dolor necesitan solucionarse a travs
de hablar, gritar, llorar, compartir y expansionar sus sentimientos, tanto si son
racionales como irracionales, desde el inicio de la enfermedad, hasta meses
despus de la muerte de su familiar. Si se tolera su rabia, su culpabilidad contra
quien vaya dirigida, se le ayuda a la aceptacin y a orientar sus sentimientos de un
modo constructivo.
10.- ALGUNAS ENTREVISTAS CON PACIENTES MORIBUNDOS. Presenta
transcripciones de diferentes entrevistas y al final, un resumen relacionando el
contenido de la entrevista con el material de los captulos anteriores.
11.- REACCIONES ANTE EL SEMINARIO SOBRE LA MUERTE Y LOS
MORIBUNDOS. En principio hubo gran resistencia y hostilidad abierta, mayor,
cuanto ms experiencia tena el mdico; lo ms difcil con ellos, es que empiecen;
una vez hecho, pueden continuar. Las enfermeras tambin revelaron resistencia e
indignacin; pero hubo otras que acogieron con alivio y esperanza. Sentan que su
identificacin y comunicacin con los pacientes eran mayores, pero tambin sus
frustraciones, limitaciones y su falta de entrenamiento sobre cmo desempearse
en aquella clase de crisis. Sus actitudes cambiaban mucho ms fcil que la de los
mdicos. Las asistentas sociales presentaban menos aprehensin para enfrentar
las crisis, quiz porque eran las que menos trataban con el moribundo y se
encargaban ms del cuidado de los nios, del aspecto financiero, o los conflictos
de los parientes. Las terapistas ocupacionales han ayudado con trabajos
manuales o artsticos para demostrarles que an podan funcionar a algn nivel.
Entre los capellanes, pastores, rabinos y sacerdotes hay poca hostilidad o
disgusto o que eludan la cuestin, pero utilizan el libro de rezos como una excusa
para no comunicarse en serio con el paciente. La experiencia de un estudiante de
teologa que enfrent la posibilidad de su propia muerte, ense la diferencia que
hay entre ser un observador y ser el propio paciente. Los estudiantes con muy
diversas motivos para inscribirse, requeran dos o tres sesiones antes
involucrarse para hablar de sus propias reacciones o sentimientos delante del
grupo y afrontar su propia actitud con respecto a la muerte, sin actitudes
defensivas; la apertura, la honestidad y la aceptacin hizo posible compartir lo que
cada miembro aportaba al grupo. Los pacientes fueron quienes respondieron de
manera ms favorable y abrumadoramente positiva a la posibilidad de hablar de
sus preocupaciones y temores, reales o imaginarios, sus fuerzas, esperanzas o
frustraciones, con alguien que entra, coge una silla y se sienta; que lo escucha
realmente, sin prisas y le habla de una manera simple y directa, alguien que
rompe la monotona, la soledad y la espera angustiosa y sin sentido. Con esto
sienten que quiz lo que aporten puede ser significativo y servir, por lo menos a
otros; se les dice que su labor es
ensear. A menudo responden con
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agradecimiento casi exagerado ante quien se preocupa por ellos y les dedica un
poco de tiempo. Lo que ensean es que todos son concientes de la gravedad de
su enfermedad, se les haya dicho o no, lo compartan con otros o no; pero llega el
momento que sienten la necesidad de compartir algunas preocupaciones, de
afrontar la realidad y de ocuparse de las cuestiones vitales, con una persona
comprensiva; les molesta ser tratados como nios y no se les tome en cuenta para
tomar decisiones importantes porque notan el cambio de actitud en la familia y el
personal cuando existe algo grave. Cuando llegan a la fase de aceptacin y
decatexis final, consideran una gran molestia cualquier interrupcin del exterior, la
cual les impide morir en paz y dignidad. La decatexis es la seal de muerte
inminente donde el paciente responde a un sistema de seales interior que le
avisa de su muerte inminente. Para el paciente la muerte en s misma, no es el
problema, sino la sensacin de desesperanza, inutilidad y aislamiento que la
acompaa.
12.- TERAPIA DEL ENFERMO DE MUERTE. Las necesidades especiales del
paciente moribundo pueden averiguarse escuchndolo, sin prisas. Quien lo haga
debe tener la experiencia de la madurez; debe examinar a fondo su actitud
respecto de la muerte: dos personas que se comuniquen sin miedo ni angustia. Se
intentar dar a entender al paciente, con palabras y actitudes que se est
dispuesto a compartir sus preocupaciones. El paciente captar y se abrir o dar a
entender que no es el momento adecuado. Se le comprender y dar la seguridad
de que se volver en el momento oportuno. En muchos pacientes solo se lleva a
cabo esta entrevista inicial; otros sentan gran alivio ante la oportunidad de hablar
con alguien de sus pecados reales o imaginarios que le ocasionaban culpa y
generalmente en una sola sesin se libran de su carga y pueden morir; los que
tienen ms problemas que solucionar y tienen la suerte de contar con tiempo para
superar sus conflictos mientras estn enfermos y pueden comprender las cosas
que todava pueden disfrutar, puede ser til la terapia a corto plazo. Estas
sesiones se llevan a cabo un modo irregular, se programan individualmente, segn
el estado fsico del paciente y su capacidad y voluntad de hablar; a menudo duran
unos cuantos minutos y se hacen ms frecuentes cuando est ms molesto o
sufre ms. La posibilidad de implementar una terapia de grupo est siendo
estudiada, para atender a quienes tienen varios ingresos al hospital. Al final, el
paciente abandona el dolor, deja de imaginar, desaparece la conciencia de su
entorno y casi no come y son ahora los parientes quienes soportan la ms dura
carga por la prdida definitiva que se avecina. Se aborda con terapia del silencio
para el paciente y disponibilidad de cara a los parientes. Se ayuda a seleccionar a
quien se sienta ms capaz, por fortaleza y amor, de estar junto al moribundo y
acompaarlo. Ese momento no es espantoso ni doloroso, sino el pacfico cese del
funcionamiento del cuerpo. Acompaarlo crea conciencia de la condicin de nico
que posee cada individuo y de la finitud, de la limitacin de nuestra vida.
2.- CARACTERSTICAS Y DATOS IMPORTANTES DEL AUTOR CON RELACIN
AL TEMA DE ESTUDIO. Elisabeth Kbler-Ross nace en Zurich, Suiza. Estudia
medicina y en 1959 contrae matrimonio con un mdico norteamericano con quien
se traslada a residir a Nueva York donde estudia psiquiatra. Posteriormente
emigra a Denver donde inicia su labor con enfermos terminales. En 1969 publica
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su libro Sobre la muerte y los moribundos que recoge sus experiencias en el
seminario auspiciado por el departamento de psiquiatra del Billings Hospital de la
Universidad de Chicago y donde postula las cinco fases que suelen atravesarse
previo a la muerte. Dedica su vida a impulsar la medicina de cuidados al enfermo
terminal y a luchar contra la despersonalizacin que ocurre en los hospitales. Se
inspira en el modelo Hospice. Escribi en total 13 libros enfocados a este tema,
entre los que se encuentran Una luz que se apaga (1985) y Lecciones de Vida
(2000). Muere el 24 de agosto de 2004 en Scottsdale, Arizona.
3.- JUICIO CRTICO. La obra, tiene el mrito de ser pionera en informar sobre el
problema de la atencin hospitalaria del enfermo terminal; aporta situaciones
observadas en la prctica, y a partir de ellas plantea de manera clara y sencilla el
proceso que se lleva a cabo durante el proceso de muerte. La transcripcin literal
de las grabaciones que realizaba, permiten conocer con detalle, las situaciones
que postula y la manera como las aborda. Enfoca tambin las experiencias del
personal mdico y las actitudes ante lo que era novedoso. Posiblemente la
limitacin se relacione al mbito donde se llev a cabo dicha experiencia, lo cual
determina las caractersticas de la muestra de estudio, que habr de relacionarse
con la experiencia en nuestro pas.
4.- OPININ PERSONAL. Formar parte de los pioneros cubre de mrito la obra y
labor de Elisabeth Kbler-Ross. Por si fuera poco, completa con una vida dedicada
no solo a la atencin sino a la difusin, a travs de sus libros y a la enseanza, a
travs de sus conferencias y cursos, como maestra. Esta curiosidad y dedicacin
lo vierte en esta primera obra y su basta experiencia acumulada la hace una figura
central en la funcin tanatolgica.

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