Anda di halaman 1dari 32

PENDAHULUAN

Hingga

saat

ini,

hipertensi

dalam

kehamilan

masih

merupakan masalah kesehatan serius di bidang obstetri di


seluruh dunia. World Health Organization (WHO) memperkirakan
di dunia setiap menit perempuan meninggal karena komplikasi
yang terkait dengan kehamilan dan persalinan. Dari jumlah
kematian maternal, prevalensi paling besar adalah pre-eklampsia
dan eklampsia sebesar 12,9% dari keseluruhan kematian ibu.
Insidensi

pre

eklamsia

di

Indonesia

sekitar

10%,

menyebabkan mortalitas maternal sebanyak 39.5% pada tahun


2001, dan sebanyak 55.56% pada tahun 2002 (Roeshadi, 2004).
Hipertensi gestasional diartikan sebagai setiap onset baru
hipertensi tanpa komplikasi selama kehamilan bila tidak ada
bukti jelas dari sindrom preeklampsia. Sedangkan pre eklamsia
sendiri merupakan hipertensi pada kehamilan yang disertai
dengan proteinuria (Cunningham, 2005).
Hipertensi dalam kehamilan terjadi pada wanita yang
sebelumnya memiliki penyakit hipertensi primer atau dapat juga
pada wanita dengan hipertensi sekunder kronik, dan pada wanita
tanpa riwayat hipertensi dengan onset terjadinya hipertensi yang
baru muncul setelah setengah masa kehamilan.
Hipertensi pada kehamilan memiliki resiko baik terhadap
ibu dan juga janinnya. Pada ibu, hipertensi dapat menjadi pre
eklamsia atau eklamsia yang mengancam jiwa. Sedangkan pada
bayi akan menyebabkan kematian perinatal, 5% bayi lahir
dengan kelainan congenital. Biasanya pada kehamilan pertama,
8 10% bayi akan lahir premature (kurang dari 34 minggu)
sebagai konsekuensi dari pre eklamsia, tapi pada wanita dengan
pre eklamsia berat, 50%nya mengalami kelahiran preterm.
Meskipun telah dilakukan penelitian yang intensif selama
beberapa dekade, hipertensi yang dapat menyebabkan atau

memperburuk kehamilan tetap menjadi masalah yang belum


terpecahkan.

Secara

umum,

preeklamsi

merupakan

suatu

hipertensi yang disertai dengan proteinuria yang terjadi pada


kehamilan. Penyakit ini umumnya timbul setelah minggu ke-20
usia kehamilan dan paling sering terjadi pada primigravida. Jika
timbul pada multigravida biasanya ada faktor predisposisi seperti
kehamilan ganda, diabetes mellitus, obesitas, umur lebih dari 35
tahun dan sebab lainnya (Cunningham, 2005).
Morbiditas janin dari seorang wanita penderita hipertensi
dalam

kehamilan

berhubungan

secara

langsung

terhadap

penurunan aliran darah efektif pada sirkulasi uteroplasental, juga


karena terjadi persalinan kurang bulan pada kasus-kasus berat.
Kematian janin diakibatkan hipoksia akut, karena sebab sekunder
terhadap solusio plasenta atau vasospasme dan diawali dengan
pertumbuhan janin terhambat (IUGR). Di negara berkembang,
sekitar 25% mortalitas perinatal diakibatkan kelainan hipertensi
dalam

kehamilan.

Mortalitas

maternal

diakibatkan

adanya

hipertensi berat, kejang grand mal, dan kerusakan end organ


lainnya (Brooks, 2005).

TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi dan Klasifikasi
Terdapat

beberapa

perbedaan

mengenai

klasifikasi

hipertensi pada hipertensi secara umum dengan hipertensi


dalam kehamilan. NHBPEP (National High Blood Pressure
Education Working Group Report on High Blood Pressure in
Pregnancy)

memiliki

klasifikasi

tersendiri

karena

pada

kehamilan, terjadi beberapa perubahan hemodinamik yang


mempengaruhi tekanan darah.
Tabel 2.1. Perbedaan Klasifikasi Kriteria Hipertensi Hamil dan
Tidak Hamil
Klasifikasi

JNC

(Tidak Klasifikasi

Hamil)
Normal:

NHBPEP

(Hamil)
Normal/acceptable

TDS 120 mmHg

kehamilan

TDD 80 mmHg

TDS 140 mmHg


TDD 90 mmHg

Pre Hipertensi:
TDS 120 - 139 mmHg
TDD 80 - 89 mmHg
Hipertensi Stage 1:

Hipertensi Ringan:

TDS 120 mmHg

TDS 140 -150 mmHg

TDD 80 mmHg
Hipertensi Stage 2

TDD 90 - 109 mmHg


Hipertensi Berat

TDS 160 - 179 mmHg

TDS 160 mmHg

TDD 100 - 110 mmHg


Hipertensi Stage 3

TDD 110 mmHg

TDS 180 - 209 mmHg


TDD 110 - 119 mmHg

pada

Hipertensi

dalam

kehamilan

memiliki

terminology

tersendiri. Disadur dari Report on the National High Blood


Pressure Education Program Working Group on High Blood
Pressure in Pregnancy (AJOG Vol 183 : S1, July 2000),
hipertensi dalam kehamilan meliputi:
1.

Hipertensi Gestasional
Didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg untuk
pertama kalinya pada kehamilan, tidak disertai dengan
proteinuria dan tekanan darah kembali normal < 12 minggu
pasca persalinan.
Hipertensi gestasional terjadi sekitar 6% dari total
kehamilan

dan

separuhnya

berkembang

menjadi

preeklamsia dengan ditemukannya proteinuri. Diagnosis


pasti sering dibuat di belakang, Jika tes laboratorium tetap
normal dan tekanan darah menurun pasca melahirkan,
maka

diagnosisnya

(sebelumnya

adalah

disebut

hipertensi

transcient

gestational

hypertension).

Wanita

dengan hipertensi gestational harus dianggap beresiko


terjadinya preeklamsia, yang dapat berkembangkan setiap
saat, termasuk minggu pertama pasca melahirkan. Sekitar
15% hingga 45% perempuan awalnya didiagnosis dengan
hipertensi gestational akan mengembangkan preeklamsia,
dan kemungkinan lebih besar pada pasien yang memiliki
riwayat preeklamsia sebelumnya, miscarriage, dan riwayat
hipertensi kehamilan sebelumnya (Davis et.al, 2007).
2.

Preeklamsi
Preeclampsia

adalah

sindrom

yang

memiliki

manifestasi klinis seperti new-onset hypertension pada saat


kehamilan (setelah usia kehamilan 20 minggu, tetapi
biasanya mendekati hari perkiraan lahir), berhubungan

dengan proteinuria: 1+ dipstick atau 300 mg dalam 24 jam


urin tampung. Sindrom ini terjadi pada 5 - 8 % dari seluruh
kehamilan. Pengobatan antihipertensi pada pasien ini bukan
ditujukkan

untuk

menyembuhkan

atau

memulihkan

preeklamsia. Preeklamsia dapat berkembangkan secara tibatiba pada wanita muda, pada wanita yang sebelumnya
normotensive,

sehingga

perlu

pencegahan

gangguan

kardiovaskular dan serebrovaskular sebagai konsekuensi


dari berat dan cepat peningkatan tekanan darah,

hal ini

adalah tujuan utama manajemen klinis yang membutuhkan


kebijaksanaan penggunaan obat antihipertensi (Levine et.al,
2004).
3.

Eklamsi
Serangan konvulsi pada wanita dengan preeklampsia
yang tidak dapat dihubungkan dengan sebab lainnya
disebut eklamsi. Konvulsi terjadi secara general dan dapat
terlihat sebelum, selama, atau setelah melahirkan. Pada
studi terdahulu, sekitar 10% wanita eklamsi, terutama
nulipara, serangan tidak muncul hingga 48 jam setelah
postpartum. Setelah perawatan prenatal bertambah baik,
banyak kasus antepartum dan intrapartum sekarang dapat
dicegah, dan studi yang lebih baru melaporkan bahwa
seperempat serangan eklampsia terjadi di luar 48 jam
postpartum (Cunningham, 2005).

4.

Hipertensi

kronik

dengan

superimposed

preeklamsi
Timbulnya proteinuria 300 mg/ 24 jam pada wanita
hamil

yang

sudah

mengalami

hipertensi

sebelumnya.

Proteinuria hanya timbul setelah kehamilan 20 minggu.


5.

Hipertensi kronik (preexisting hypertention)

Ditemukannya

tekanan

darah

140/

90

mmHg,

sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan


tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan.
Wanita usia subur dengan hipertensi esensial stage I yang
tidak memiliki kerusakan organ target dan dalam kondisi
kesehatan yang baik memiliki prognosis yang baik dalam
kehamilan. Walaupun terdapat peningkatan resiko terjadi
superimposed preeclampsia, akan tetapi secara fisiologi
akan terjadi penurunan tekanan darah selama kehamilan
dan penurunan kebutuhan terhadap agen antihipertensi.
Capaian tatalaksananya adalah mempertahankan tekanan
darah

pada

level

yang

memiliki

resiko

gangguan

kardiovaskular dan serebrovaskular pada ibu yang minimal


(Abalos et.al, 2007).
Kadang-kadang, wanita dengan hypertensi kehamilan
akan tetap hipertensi setelah melahirkan. Pada pasien ini
kemungkinan besar memiliki hipertensi kronis yang sudah
ada

sebelumnya,

yang

tertutup/tak

tampak

di

awal

kehamilan oleh karena respon fisiologis dari kehamilan yakni


vasodilasi.

Kejadian

hipertensi

pada

periode

pasca

melahirkan dan waktu maksimum untuk normalisasi tekanan


darah belum diketahui. Pada umumnya, hipertensi > 140/90
mm Hg menetap lebih dari 3 bulan pasca melahirkan
didignosis sebagai hipertensi kronis.
B. DIAGNOSIS
Selain

pemantauan

tekanan

darah,

diperlukan

pemeriksaan laboratorium guna memantau perubahan dalam


hematologi,

ginjal,

dan

hati

yang

dapat

mempengaruhi

prognosis pasien dan janinnya. Pemeriksaan laboratorium yang


dianjurkan

untuk

memantau
5

pasien

hipertensi

dalam

kehamilan

adalah

hemoglobin

memantau

hemokonsentrasi

dan

yang

hematokrit

mendukung

untuk

diagnosis

hipertensi gestasional. Pemeriksaan enzim AST, ALT, dan LDH


untuk

mengetahui

keterlibatan

hati.

Urinalisis

untuk

mengetahui adanya proteinuria atau jumlah ekskresi protein


urin 24 jam. Kreatinin serum diperiksa untuk mengetahui
fungsi ginjal, yang umumnya pada kehamilan kreatinin serum
menurun. Asam urat perlu diperiksa karena kenaikan asam
urat biasanya dipakai sebagai tanda beratnya pre eklampsia.
Pemeriksaan EKG diperlukan pada hipertensi kronik. Seperti
juga pada kehamilan tanpa hipertensi, perlu pula dilakukan
pemeriksaan gula darah dan kultur urin (Suhardjono, 2007).
Diagnosis hipertensi dalam kehamilan berarti adalah
ditemukannya peningkatan tekanan darah pada pemeriksaan
vital sign. Standar pengukuran tekanan darah adalah sebagai
berikut. Tekanan darah sebaiknya diukur pada posisi duduk
dengan posisi cuff setinggi jantung. Adanya penekanan vena
kava inferior oleh uterus gravid pada posisi berbaring dapat
mengganggu pengukuran sehingga terjadi pengukuran yang
lebih rendah. Sebelum pengukuran, wanita hamil dianjurkan
untuk duduk tenang 5-10 menit (Gipson dan Carson, 2009).
Hipertensi didiagnosa apabila tekanan darah pada waktu
beristirahat 140/90 mmHg atau lebih besar, fase ke V Korotkof
digunakan untuk menentukan tekanan darah diastolik. Dahulu
telah dianjurkan agar peningkatan tambahan tekanan diastolik
15 mmHg atau sistolik 30 mmHg digunakan sebagai kriteria
diagnostik, bahkan apabila tekanan darah saat diukur di bawah
140/90 mmHg. Kriteria tersebut sekarang ini tidak lagi
dianjurkan karena bukti menunjukkan bahwa wanita tersebut
tidak memiliki kecenderungan untuk mengalami efek samping

merugikan saat kehamilan. Sebagai tambahan, tekanan darah


biasanya menurun pada trimester ke-II kehamilan dan tekanan
diastolik pada primigravida dengan kehamilan normotensi
kadang-kadang

naik

sebesar

15

mmHg.

Oedem

telah

ditinggalkan sebagai kriteria diagnostik karena hal tersebut


juga banyak terjadi pada wanita hamil yang normotensi.
Oedem dianggap patologis bila menyeluruh dan meliputi
tangan, muka, dan tungkai. Sebagai catatan, oedem tidak
selalu terdapat pada pasien preeklamsi maupun eklamsi
(Brooks, 2005).
Kriteria
rekomendasi

diagnosis
dari

hipertensi

The

dalam

Associety

of

kehamilan

Obstetrician

and

Gynaecologists of Canada (JOGC Vol 30 number 3, March 2008)


adalah: 1. Pemeriksaan tekanan darah harus dilakukan di
rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan primer, 2.
Hipertensi dalam kehamilan didefinisikan sebagai tekanan
diastolic

>90

mmHg,

didapatkan

pada

minimal

kali

pemeriksaan pada lengan yang sama, 3.Wanita dengan sistolik


>140mmHg

harus

dipantau

untuk

mengawasi

adanya

perkembangan kea rah hipertensi diastolic, 4. Hipertensi berat,


didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik 160 mmHg atau
tekanan darah diastolic 110mHg,5. Untuk hipertensi tidak
berat,

pemeriksaan

tekanan

darah

serial

harus

dicatat

sebelum menegakkan diagnosis hipertensi, 6. Pada hipertensi


berat, konfirmasi pemeriksaan ulang dilakukan setelah 15
menit
1. Hipertensi Gestasional
Kriteria Diagnosis pada hipertensi gestasional yaitu :

TD 140/90 mmHg yang timbul pertama kali selama


kehamilan.

Tidak ada proteinuria.

TD kembali normal < 12 minggu postpartum.

Diagnosis akhir baru bisa ditegakkan postpartum.

Mungkin ada gejala preeklampsia lain yang timbul,


contohnya nyeri epigastrium atau trombositopenia
(Cunningham, 2005).

2. Pre Eklamsia dan Eklamsia


Kriteria diagnosis pada preeklamsi terdiri dari :
Kriteria minimal, yaitu :

TD 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu.

Proteinuria 300 mg/24 jam atau 1+ dipstick.

Kemungkinan terjadinya preeklamsi :

TD 160/110 mmHg.

Proteinuria 2.0 g/24 jam atau 2+ dipstick.

Kreatinin serum > 1.2 mg/dL kecuali sebelumnya


diketahui sudah meningkat.

Trombosit <100.000/mm3.

Hemolisis mikroangiopati (peningkatan LDH).

Peningkatan ALT atau AST.

Nyeri kepala persisten atau gangguan penglihatan atau


cerebral lain.

Nyeri epigastrium persisten. (Cunningham, 2005)


Beratnya

preeklamsi

dinilai

dari

frekuensi

dan

intensitas abnormalitas yang dapat dilihat pada Tabel 2.2.


Semakin

banyak

ditemukan

penyimpangan

tersebut,

semakin besar kemungkinan harus dilakukan terminasi

kehamilan. Perbedaan antara preeklamsi ringan dan berat


sulit dibedakan karena preeklamsi yang tampak ringan
dapat berkembang dengan cepat menjadi berat.
Meskipun hipertensi merupakan syarat mutlak dalam
mendiagnosis preeklampsia, tetapi tekanan darah bukan
merupakan penentu absolut tingkat keparahan hipertensi
dalam kehamilan. Contohnya, pada wanita dewasa muda
mungkin
tekanan

terdapat
darah

proteinuria

135/85

mmHg,

+3

dan

kejang

sedangkan

dengan

kebanyakan

wanita dengan tekanan darah mencapai 180/120 mmHg


tidak mengalami kejang. Peningkatan tekanan darah yang
cepat dan diikuti dengan kejang biasanya didahului nyeri
kepala berat yang persisten atau gangguan visual.
Pada preeklamsia dapat terjadi komplikasi akibat
tekanan darah yang tinggi sehingga terjadi kejang. Kejang
terjadi tanpa adanya riwayat epilepsy dan bukan merupakan
proses intracranial. Keadaan ini dikenal sebagai keadaan
eklamsia.
Tabel 2.2. Gejala berat hipertensi dalam kehamilan
(Cunningham, 2005)
Abnormalitas
Tekanan

< 100 mmHg


Trace - 1+

110 mmHg
Persisten 2+

diastolik
Proteinuria
Sakit kepala
Nyeri perut

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Ada
Ada
Ada

bagian atas
Oliguria
Kejang

Tidak ada
Tidak ada

Ada
Ada

(eklamsi)
Serum

Normal

Meningkat

darah

Kreatinin
Trombositope

Tidak ada

Ada

ni
Peningkatan

Minimal

Nyata

enzim hati
Hambatan

Tidak ada

Nyata

Tidak ada

Ada

pertumbuhan
janin
Oedem paru

3. Superimposed Preeclampsia
Kriteria diagnosis Superimposed Preeclampsia adalah :

Proteinuria 300 mg/24 jam pada wanita dengan


hipertensi yang belum ada sebelum kehamilan 20
minggu.

Peningkatan tiba-tiba proteinuria atau tekanan darah


atau jumlah trombosit <100.000/mm3 pada wanita
dengan hipertensi atau proteinuria sebelum kehamilan
20 minggu (Brooks, 2005).

4. Hipertensi Kronis
Diagnosis hipertensi kronis yang mendasari dilakukan
apabila :

Hipertensi ( 140/90 mmHg) terbukti mendahului


kehamilan.

Hipertensi ( 140/90 mmHg) diketahui sebelum 20


minggu, kecuali bila ada penyakit trofoblastik.

Hipertensi berlangsung lama setelah kelahiran.


Hipertensi kronis dalam kehamilan sulit didiagnosis

apalagi wanita hamil tidak mengetahui tekanan darahnya


sebelum kehamilan. Pada beberapa kasus, hipertensi kronis
didiagnosis sebelum kehamilan usia 20 minggu, tetapi pada

10

beberapa wanita hamil, tekanan darah yang meningkat


sebelum usia kehamilan 20 minggu mungkin merupakan
tanda awal terjadinya preeklamsi.
Sebagian

dari

banyak

penyebab

hipertensi

yang

mendasari dan dialami selama kehamilan dicatat pada Tabel


2.2. Hipertensi esensial merupakan penyebab dari penyakit
vaskular pada > 90% wanita hamil. Selain itu, obesitas dan
diabetes adalah sebab umum lainnya. Pada beberapa
wanita, hipertensi berkembang sebagai konsekuensi dari
penyakit parenkim ginjal yang mendasari.Seperti:
1

Obesitas

.
2

Hipertensi esensial

.
3

Kelainan arterial :

Hipertensi renovaskular

.
4

Gangguan-gangguan

Koartasi aorta
Diabetes mellitus

endokrin :

Sindrom cushing
Aldosteronism primer
Pheochromocytoma
Thyrotoxicosis

Glomerulonephritis (akut dan

.
6

kronis)
Hipertensi renoprival :

Glomerulonephritis kronis

Ketidakcukupan ginjal kronis

Diabetic nephropathy
Lupus erythematosus

Penyakit jaringan konektif :

Systemic sclerosis
Periarteritis nodosa

Penyakit ginjal polikistik

.
9

Gagal ginjal

11

Pada

beberapa

wanita

dengan

hipertensi

kronis,

tekanan darah dapat meningkat sampai tingkat abnormal,


khususnya setelah 24 minggu. Jika disertai oleh proteinuria,
maka preeklamsi yang mendasarinya dapat didiagnosis.
Preeklamsi yang mendasari hipertensi kronis ini sering
berkembang lebih awal pada kehamilan daripada preeklamsi
murni, dan hal ini cenderung akan menjadi lebih berat dan
sering menyebabkan hambatan dalam pertumbuhan janin.
Indikator tentang beratnya hipertensi sudah diperlihatkan
pada Tabel 2.1 dan digunakan juga untuk menggolongkan
preeklamsi

yang

mendasari

hipertensi

kronis

tersebut

(Cunningham, 2005).
C. PENATALAKSANAAN
Setiap wanita harus dievaluasi sebelum konsepsi untuk
menentukan

kondisi

tekanan

darahnya.

Jika

terdapat

hipertensi, dapat ditentukan beratnya, sebab sekunder yang


mungkin, kerusakan target organ, dan rencana strategis
penatalaksanaannya. Kebanyakan wanita penderita hipertensi
yang

merencanakan

adanya

kehamilan

faeokromositoma

mortalitasnya

yang

harus

karena

tinggi

menjalani

angka

apabila

skrining

morbiditas

keadaan

ini

dan
tidak

terdiagnosa pada ante partum.


Pada umumnya, frekuensi kunjungan antenatal menjadi
sering

pada

akhir

trimester

untuk

menemukan

awal

preeklamsi. Wanita hamil dengan tekanan darah yang tinggi


(140/90 mmHg) akan dievaluasi di rumah sakit sekitar 2-3 hari
untuk menentukan beratnya hipertensi. Wanita hamil dengan
hipertensi yang berat akan dievaluasi secara ketat bahkan

12

dapat dilakukan terminasi kehamilan. Wanita hamil dengan


penyakit yang ringan dapat menjalani rawat jalan.
Pada wanita penderita hipertensi yang merencanakan
kehamilan, penting diketahui mengenai penggantian medikasi
anti hipertensi yang telah diketahui aman digunakan selama
kehamilan, seperti metildopa atau beta bloker. Penghambat
ACE dan ARB jangan dilanjutkan sebelum terjadinya konsepsi
atau segera setelah kehamilan terjadi.
Perawatan di rumah sakit dipertimbangkan pada wanita
dengan hipertensi berat, terutama apabila terdapat hipertensi
yang

persisten

atau

bertambah

berat

atau

munculnya

proteinuria. Evaluasi secara sistematis meliputi :

Pemeriksaan detil diikuti pemeriksaan harian terhadap


gejala klinis seperti sakit kepala, pandangan kabur, nyeri
epigastrium, dan penambahan berat badan secara cepat.

Penimbangan berat badan saat masuk rumah sakit dan


setiap hari setelahnya.

Analisis proteinuria saat masuk rumah sakit dan setiap 2


hari.

Pengukuran tekanan darah dengan posisi duduk setiap 4


jam kecuali saat pertengahan tengah malam dengan pagi
hari.

Pengukuran serum kreatinin, hematokrit, trombosit, dan


serum

enzim

hati,

frekuensi

pemeriksaan

tergantung

beratnya penyakit.

Evaluasi berkala tentang ukuran janin dan cairan amnion


secara klinis dan dengan menggunakan ultrasonografi
(Brooks, 2004).
Selain itu, pasien juga dianjurkan mengurangi aktivitas

sehari-harinya

yang

berlebihan.

13

Tirah

baring

total

tidak

diperlukan, begitu pula dengan pemberian sedatif. Diet harus


mengandung protein dan kalori dalam jumlah yang cukup.
Pembatasan garam tidak diperlukan asal tidak berlebihan
(Cunningham, 2005).

14

1. Pengobatan Hipertensi Kronis


Wanita dengan hipertensi tingkat I memiliki risiko
rendah untuk komplikasi kardiovaskular selama kehamilan
dan hanya menjalani terapi perubahan gaya hidup karena
tidak ada bukti bahwa terapi farmakologis meningkatkan
prognosis

neonatal.

Lebih

lanjut

lagi,

tekanan

darah

biasanya menurun pada awal kehamilan, disamping itu


hipertensi mudah di kontrol dengan atau tanpa medikasi.
Modifikasi gaya hidup, latihan aerobik ringan harus dibatasi
berdasarkan teori yang menyatakan bahwa aliran darah
plasenta

yang

inadekuat

dapat

meningkatkan

risiko

preeklampsia. Walaupun data pada wanita hamil bervariasi,


banyak ahli yang merekomendasikan restriksi intake garam
sebesar 2,4 gram. Penggunaan alkohol dan rokok harus
dihentikan (Gibson dan Carson, 2007).
Wanita

hamil

dengan

hipertensi

kronis

harus

dievaluasi sebelum kehamilan sehingga obat-obat yang


memiliki efek berbahaya terhadap janin dapat diganti
dengan obat lain seperti metildopa dan labetalol. Metil dopa
merupakan obat anti hipertensi yang umum digunakan dan
tetap menjadi obat pilihan karena tingkat keamanan dan
efektivitasnya yang baik. Banyak wanita yang diterapi
dengan

diuretika,

dilanjutkan

akan

selama

tetapi

kehamilan

apakah
masih

terapi
menjadi

diuretik
bahan

perdebatan. Terapi diuretik berguna pada wanita dengan


hipertensi sensitif garam atau disfungsi diastolik ventrikel.
Akan

tetapi

diuretik

harus

dihentikan

apabila

terjadi

preeklamsi atau tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat.


Keputusan untuk memulai terapi anti hipertensi pada
hipertensi kronis tergantung dari beratnya hipertensi, ada
tidaknya penyakit kardiovaskular yang mendasari, dan
15

potensi kerusakan target organ. Obat lini pertama yang


biasanya dipergunakan adalah metil dopa. Bila terdapat
kontra indikasi (menginduksi kerusakan hepar) maka obat
lain

seperti

nifedipin

atau

(Cunningham, 2005).

16

labetalol

dapat

digunakan

Tabel 2.3. Pilihan obat pada hipertensi gestasional dan


hipertensi kronis dalam kehamilan
Obat (resiko
FDA)
Agen

Dosis

Keterangan

yang 0.5-

umum

3.0 Pilihan

gram/hari

obat

NHBEP,

berdasar

tercatat

aman

diberikan:
Methyldopa
Lini kedua
Labetalol

pada trimester awal


200-1200

Nifedipin

mg/hari
fetal growth restriction
30-120 mg/hari Dapat
menghambat

Dapat

dengan

persalinan

preparat

lepas efek

lambat
Hydralazin

dengan

dan

memiliki

sinergis

dengan

MgSO4 untuk menurunkan

tekanan darah
20-300 mg/hari Dapat digunakan bersama
dibagi dalam 2- agen
4

-Blocker

dikaitkan

simpatolitik,

dapat

dosis menyebabkan

pemberian
Tergantung
pada

trombositopenia neonates
Menurunkan tekanan darah

agen uretroplasenta,

yang dipilih

menyebabkan

stress

hipoksia

janin,

resiko

restriction

pada

growth
trimester
dosis

I-II
terlalu

(atenolol),
tinggi

menyebabkan hipoglikemi
Hidrochlortiazid

12.5

mg/hari

neonates
25 Menyebabkan

gangguan

elektrolit, dapat digunakan


sebagai kombinasi dengan
metildopa dan vasodilator
untuk mengurangi retensi
cairan.
Menyebabkan fetal death,

Kontraindikasi

17

ACE-inhibitor

gangguan

dan ARB tipe I

fetophaty,

jantung,

oligohidramnion,

growth

restriction, renal agenesis


dan neonatal anuric renal
failure

Tidak ada agen antihipertensi yang aman digunakan


pada trimester pertama. Terapi dengan obat diindikasikan
pada hipertensi kronis tanpa komplikasi dan saat tekanan
diastolic 100mmHg. Tatalaksana dengan dosis yang lebih
rendah diberikan pada pasien dengan diabetes mellitus,
gagal ginjal, atau kerusakan organ target.
2. Pilihan obat antihipertensi pada Preeklampsia dan
Eklamsia
Prinsip pengobatan antihipertensi pada pasien dengan
preeklamsia

dan

eklamsia

adalah

untuk

mencegah

hipertensi meningkat secara progresif, mempertahankan


tekanan darah pada level yang memiliki resiko terendah
terhadap gangguan kardiovaskular dan serebrovaskular
pada ibu (Abalos et.al, 2007). Pada keadaan hipertensi yang
berat dalam kehamilan, didefinisikan sebagai tekanan darah
> 160/110mmHg, keadaan ini membutuhkan pengobatan
karena

pada

keadaan

ini

terjadi

peningkatan

resiko

terjadinya perdarahaan cerebral, terapi pada keadaan ini


untuk mencegah kematian ibu. Target pengobatan terhadap
kedaruratan

hipertensi

berat

dalam

kehamilan

adalah

penurunan tekanan diastolic menjadi 90-100mmHg.


Tabel 2.4 Pilihan obat dalam control kedaruratan pada
Hipertensi Berat dalam kehamilan
Obat

(resiko Dosis

FDA)
Labetalol

dan Keterangan

pemberian
10-20
mg

18

IV, Insidensi

hipotensi

dilanjutkan 20-80 mg maternal lebih rendah


setiap

20-30

menit. dan

Maksimal

efek

samping,

300mg, penggunaan labetalol

dengan

infuse saat ini menggantikan

kecepatan

1- hydralazin,

2mg/menit

tidak

diperbolehkan

pada

wanita dengan asma


Hydralazin

mg,

IV

atau

IM,

dan CHF.
Merupakan

dilanjutkan 5-10 mb obat


tiap

20-40

Evaluasi

pilihan

dari

NHBEP,

menit. telah lama diketahui


tekanan keamanan

dan

darah setiap 3 jam. efikasinya


Kecepatan infuse 0.510mg/jam, bila tidak
berhasil

diturunkan

dengan 20 mg IV atau
30mg IM, diganti obat
Nifedipin

lain
Hanya direkomendasi Lebih
dengan

tablet, preparat

diberikan
per

disarankan

10-30mg acting,

oral,

yang
akan

long
tetapi

diulang pada bidang obstetric

setiap 45 menit bila lebih banyak disukai


Diazoxide

perlu
preparat short acting
30-50mg IV setiap 5- Jarang
digunakan,
15 menit

menyebabkan
berhentinya
persalinan,
hiperglikemia
0.25-5 Dapat menyebabkan

Kontraindikasi

Drip

relatif

ug/kgBB/menit

nitroprusid

keracunan

sianoda

bila digunakan >4 jam

19

Pada keadaan hipertensi ensefalopati, perdarahan,


atau eklamsia membutuhkan terapi antihipertensi parenteral
untuk menurunkan mean arterial pressure. Wanita dengan
preeklamsia,perlu pertimbangan dalam memberikan terapi
hipertensi berat yang akut. Diberikan dosis yang lebih
rendah karena pada pasien ini terjadi deplesi volume
intravascular dan meningkatnya resiko terjadi hipotensi.
3. Pengelolaan hipertensi pasca melahirkan
Pada

masa

post

partum,

wanita

hamil

yang

sebelumnya normotensive mengalami peningkatan tekanan


darah, maksimum pada hari kelima post partum, dan pada 1
penelitian 12% pasien mencapai tekanan diastolik yang
melebihi 100 mmHg. Hal ini diduga konsekuensi dari
ekspansi volume fisiologis dan pergerakan cairan pada
periode post partum. Periode pemulihan tekanan darah
secara

alamiah

dalam

hipertensi

gestational

dan

preeklamsia tidak diketahui. Tidak ada literature yang pasti


mengenai obat antihipertensi pada periode post partum. Tan
dan de Swiet (2002) menyarankan bahwa obat-obatan
antihipertensi diberikan jika tekanan darah sistolik melebihi
150 mmHg atau

tekanan darah diastolic melebihi 100

mmHg dalam 4 hari pertama periode post partum. Pilihan


agen antihipertensi pada periode post partum dipengaruhi
juga dengan keadaan menyusui, tetapi pada umumnya agen
yang digunakan dalam periode antepartum dilanjutkan
hingga post partum (tabel 2.3). Medikasi dihentikan ketika
tekanan darah berangsur normal. Hal ini dapat terjadi dalam
hari bahkan hingga beberapa minggu pasca melahirkan
(Beardmore dan Morris, 2002).

20

Dalam suatu kasus wanita dengan preeklamsia berat,


tampak beberapa manfaat pemberian diuresik furosemide
pada periode pasca melahirkan, khususnya untuk pasien
dengan hipertensi disertai gejala edema paru dan edema
perifer.
4. Penggunaan antihipertensi masa menyusui
Belum ada penelitian yang dirancang dengan baik
untuk menilai efek neonatal dari obat antihipertensi yang
dikonsumsi ibu dan kemudian dikeluarkan melalui ASI.
Pengaruh obat yang ditelan oleh bayi menyusu tergantung
pada volume yang ditelan, interval antara minum obat dan
menyusui, oral bioavailability, dan kapasitas bayi untuk
mengekskresi obat. Neonatus yang terpapar methyldopa
saat menyusu masih dalam batas aman dan biasanya
kemungkinannya kecil (tabel 2.5). Atenolol dan metoprolol
yang terkonsentrasi di ASI, dapat mencapai konsentrasi
yang memiliki efek terhadap bayi. Sebaliknya, paparan
labetalol dan propranolol konsentrasinya rendah. Meskipun
konsentrasi diuretik dalam susu rendah dan dianggap aman,
agen ini dapat secara signifikan mengurangi produksi susu.
Terdapat laporan bahwa Calsium channel blocker dapat
masuk ke dalam air susu ibu, akan tetapi tanpa efek
samping. Terdapat cukup data yang memaparkan keamanan
2 obat dari golongan ACEinhibitor, yakni captopril dan
enalapril;

konsentrasi

captopril

adalah

1%

dari

yang

ditemukan dalam darah, dengan konsentrasi yang diterima


bayi 0.03% dari dosis reguler (Shannon et.al, 2000). Kadar
enalapril

tidak

signifikan

berada

di

ASI,

berdasarkan

penelitian ini, American Academy of Pediatrics menganggap


obat ini dapat diterima pada masa menyusui. Saat ini tidak
21

cukup data pada penelitian terhadap angiotensin II receptor


blocker; variasi kadar obat dalam ASI hewan coba sangat
tinggi dan sebagai rekomendasi keamanan, obat jenis ini
tidak diberikan (Tiina dan Phyllis, 2008).
Tabel 2.5. Pengobatan antihipertensi ibu yang dapat
digunakan saat masa menyusui
Captopril

Minoxidil

Diltiazem

Nadolol

Enalapril

Nifedipine

Hydralazine

Oxprenolol

Hydrochlorothiazide

Propranolol

Labetalol

Spironolactone

Methyldopa

Timolol

Verapamil
Diuretik (furosemid, hidrochlortiazid, dan spironolacton)
dapat

menurunkan

produksi

ASI.

Metroprolol

dapat

digunakan pada masa menyusui meskipun terkonsentrasi


dalamASI. Acebutolol dan atenolol tidak boleh digunakan.

D. PILIHAN OBAT ANTIHIPERTENSI DALAM KEHAMILAN


Tujuan utama dalam mengobati hipertensi kronis dalam
kehamilan

adalah

pemilihan

obat

menurunkan
anti

hipertensi

risiko
lebih

maternal,

tetapi

memperhatikan

keselamatan janin. Terapi lini I yang banyak disukai adalah


metil dopa, berdasarkan laporan tentang stabilnya aliran
darah uteroplasental dan hemodinamika janin dan ketiadaan
efek samping yang buruk pada pertumbuhan anak yang
terpapar metil dopa saat dalam kandungan (Abalos, 2007).
Terapi anti hipertensi harus memperhatikan keamanan
maternal. Seleksi obat anti hipertensi dan rute pemberian

22

tergantung pada antisipasi waktu persalinan. Jika persalinan


terjadi lebih dari 48 jam kemudian, metil dopa oral lebih
disukai karena keamanannya. Alternatif lain seperti labetalol
oral dan beta bloker serta antagonis kalsium juga dapat
dipergunakan. Jika persalinan sudah akan terjadi, pemberian
antihipertensi

parenteral

lebih

praktis

dan efektif. Anti

hipertensi diberikan sebelum induksi persalinan pada tekanan


darah diastol 105-110 mmHg atau lebih dengan tujuan
menurunkannya sampai 95-105 mmHg (Cunningham, 2005).
Jenis-jenis obat yang dipergunakan dalam penanganan
hipertensi dalam kehamilan :
1. Metildopa
Merupakan agonis -adrenergik, dan merupakan
satu-satunya obat anti hipertensi yang telah terbukti
keamanan jangka panjang untuk janin dan ibu. Obat ini
menurunkan resistensi total perifer tanpa menyebabkan
perubahan pada laju jantung dan cardiac output. Obat ini
menurunkan

tekanan

darah

dengan

menstimulasi

reseptor sentral -2 lewat -metil norefinefrin yang


merupakan bentuk aktif metil dopa. Sebagai tambahan,
dapat berfungsi sebagai penghambat -2 perifer lewat
efek neurotransmitter palsu. Jika metil dopa digunakan
sendiri,

sering

terjadi

retensi cairan dan efek

anti

hipertensi yang berkurang. Oleh karena itu, metil dopa


biasanya dikombinasikan dengan diuretik untuk terapi
pada pasien yang tidak hamil. Dosis awal 250 mg 3 kali
sehari dan ditingkatkan 2 gram/hari. Puncak plasma
terjadi 2-3 jam setelah pemberian. Paruh wakti 2 jam. Efek
maksimal terjadi dlam 4-6 jam setelah

dosis

oral.

Kebanyakan disekresi lewat ginjal. Efek samping yang


sering dilaporkan adalah sedasi dan hipotensi postural.

23

Terapi

lama

(6-12

bulan)

dengan

obat

ini

dapat

menyebabkan anemia hemolitik dan merupakan indikasi


untuk memberhentikan obat ini (Cunningham, 2005).
2. Hidralazin
Merupakan obat pilihan, golongan vasodilator arteri
secara langsung yang dapat menyebabkan takikardi dan
meningkatkan cardiac output akibat hasil respon simpatis
sekunder

yang

dimediasi

meningkatkan

cardiac

meningkatkan

aliran

oleh

output

baroreseptor.

penting

darah

karena

uterus.

Efek
dapat

Hidralazin

dimetabolisme oleh hepar.


Hidralazine diberikan dengan cara intravena ketika
tekanan diastol mencapai 110 mmHg atau lebih atau
tekanan sistolik mencapai lebih dari 160 mmHg. Dosis
hidralazine adalah 5-10 mg setiap interval 15-20 menit
sampai tercapai hasil yang memuaskan, yaitu tekanan
darah diastol turun sampai 90-100 mmHg tetapi tidak
terdapat

penurunan

perfusi

plasenta.

Efek

puncak

tercapai dalam 30-60 menit dan lama kerja 4-6 jam. Efek
samping seperti flushing, dizziness, palpitasi, dan angina.
Hidralazine
kejadian

telah

terbukti

perdarahan

dapat

serebral

menurunkan
dan

efektif

angka
dalam

menurunkan tekanan darah dalam 95% kasus preeklamsi


(Cunningham, 2005).
3. Labetalol
Labetalol merupakan penghambat beta non selektif
dan penghambat 1-adrenergik post sinaps yang tersedia
dalam bentuk oral maupun intra vena.
Labetalol diberikan secara intravena, merupakan
pemblok 1 dan non selektif , dan digunakan juga untuk
mengobati hipertensi akut pada kehamilan. Pada sebuah
24

penelitian

yang

membandingkan

labetalol

dengan

hidralazine menunjukkan bahwa labetalol menurunkan


tekanan darah lebih cepat dan efek takikardi minimal,
tetapi hidralazine menurunkan tekanan arteri rata-rata
lebih efektif. Protokol pemberian adalah 10 mg intravena.
Jika tekanan darah belum turun dalam 10 menit, maka
diberikan 20 mg labetalol. Kemudian 10 menit berikutnya
40 mg, selanjutnya 80 mg, pemberian diteruskan sampai
dosis maksimal kumulatif mencapai 300 mg atau tekanan
darah sudah terkontrol. Onset kerja adalah 5 menit, efek
puncak 10-20 menit, dan durasi kerja 45 menit-6 jam.
Pemberian

labetalol

secara

intra

vena

tidak

mempengaruhi aliran darah uteroplasenter. Pengalaman


membuktikan bahwa labetalol dapat ditoleransi baik oleh
ibu maupun janin. Menurut NHBPEP, pemberian labetalol
tidak melebihi 220 mg tiap episode pengobatan (Reynold
et.al, 2003).
4. Klonidin
Merupakan

agonis

-adrenergik

lainnya.

Terapi

biasanya dimulai dengan dosis 0.1 mg 2 kali sehari dan


ditingkatkan secara incremental 0.1-0.2 mg/hari sampai
2.4 mg/hari. Tekanan darah menurun 30-60 mmHg. Efek
maksimal 2-4 jam dan lama kerja 6-8 jam. Aliran darah
ginjal dan laju filtrasi glomerulus dapat terjaga, tetapi
cardiac output menurun namun tetap berespon terhadap
latihan fisik. Efek samping adalah xerostomia dan sedasi.
Penghentian klonidin dapat menyebabkan krisis hipertensi
yang dapat diatasi dengan pemberian kembali klonidin.
Sampai sekarang belum ada penelitian besar yang
mempelajari klonidin seperti metil dopa (Reynold, 2003).
5. Prazosin

25

Merupakan pemblok kompetitif pada reseptor 1adrenergik. Obat ini dapat menyebabkan vasodilatasi
pada resistensi dan kapasitas pembuluh darah sehingga
menurunkan preload dan afterload. Prazosin menurunkan
tekanan darah tanpa menurunkan laju jantung, curah
jantung, aliran darah ginjal, dan laju filtrasi glomerulus.
Obat ini dimetabolisme hampir seluruhnya di hepar.
Sekitar 90% ekskresi obat melalui kandung empedu ke
dalam

faeses.

Selama

kehamilan,

absorbsi

menjadi

lambat dan waktu paruh menjadi lebih panjang. Dalam


sebuah penelitian, kadar puncak tercapai dalam 165
menit pada wanita hamil. Prazosin dapat menyebabkan
hipotensi

mendadak

dalam

30-90

menit

setelah

pemberian. Hal ini dapat dihindari dengan pemberian


sebelum tidur. Percobaan binatang menunjukkan tidak
ada efek teratogenik. Prazosin bukan merupakan obat
yang kuat sehingga sering dikombinasikan dengan beta
bloker (Reynold, 2003).
6. Diuretik
Obat ini memiliki efek menurunkan plasma dan ECF
sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun, juga
menurunkan resistensi vaskular akibat konsentrasi sodium
interselular pada sel otot polos.
Obat diuretika yang poten dapat menyebabkan
penurunan perfusi plasenta karena efek segera meliputi
pengurangan

volume

intravaskular,

dimana

volume

tersebut sudah berkurang akibat preeklamsi dibandingkan


dengan keadaan normal. Oleh karena itu, diuretik tidak
lagi digunakan untuk menurunkan tekanan darah karena
dapat meningkatkan hemokonsentrasi darah ibu dan
menyebabkan efek samping terhadap ibu dan janin.
26

Pemakaian furosemid saat ante partum dibatasi pada


kasus khusus dimana terdapat edema pulmonal. Obat
diuretika seperti triamterene dihindari karena merupakan
antagonis asam folat dan dapat meningkatkan risiko defek
janin (Reynold, 2003).
7. ACE-inhibitor
Obat ini menginduksi vasodilatasi dengan menginhibisi
enzim

yang

mengkonversi

angiotensi

menjadi

angiotensin 2 (vasokonstriktor poten), tanpa penurunan


curah

jantung.

Sebagai

tambahan,

obat

ini

juga

meningkatkan sintesis prostaglandin vasodilatasi dan


menurunkan inaktivasi bradikinin (vasodilator poten).
Contoh obat ini seperti captopril, enalapril, dam lisinopril
(National Heart, Lung, and Blood Institute, 2004).
8. Obat anti hipertensi lain

NHBPEP merekomendasikan nifedipin (Ca channel


blocker). Obat ini menginhibisi influk transmembran ion
kalsium dari ECS ke sitoplasma kemudian memblok
eksitasi dan kontraksi coupling di jaringan otot polos dan
menyebabkan

vasodilatasi

dan

penurunan

resistensi

perifer. Obat ini mempunyai efek tokolitik minimal. Dosis


10 mg oral dan diulang tiap 30 menit bila perlu. Nifedipin
merupakan

vasodilator

arteriol

yang

kuat

sehingga

memiliki masalah utama hipotensi. Pemberian nifedipin


secara sub lingual, menurut penelitian yang dilakukan
oleh Mabie dan kawan-kawan, menunjukkan bahwa dapat
terjadi penurunan tekanan darah yang cepat sehingga
dapat menyebabkan hipotensi. Karena alasan ini, nifedipin
tidak digunakan pada pasien dengan IUGR atau denyut
jantung janin abnormal. Walaupun nifedipin tampak lebih

27

potensial, obat ini masih memerlukan penelitian lebih


lanjut untuk digunakan dalam kehamilan (Reynold, 2003).
Pemakaian

obat

anti

hipertensi

lain

seperti

verapamil lewat infus 5-10 mg per jam dapat menurunkan


tekanan darah arteri rata-rata sebesar 20%. Obat lain
seperti nimodipin dapat digunakan baik secara oral
maupun infus dan terbukti dapat menurunkan tekanan
darah pada wanita penderita preeklamsi berat. Hal ini
dinyatakan pada penelitian yang dilakukan oleh Belforts
dan kawan-kawan. Pemakaian ketanserin secara intra
vena juga memberikan hasil yang baik menurut penelitian
Bolte

dan

kawan-kawan.

Nitroprusid

tidak

direkomendasikan lagi oleh NHBPEP kecuali tidak ada


respon terhadap pemberian hidralazin, labetalol atau
nifedipin.

Sodium

nitroprussid

dapat

menyebabkan

vasodilatasi arteri dan vena tanpa efek terhadap susunan


saraf otonom atau pusat. Onset kerja 1-2 menit, puncak
kerja terjadi setelah 1-2 menit, dan lama kerja 3-5 menit.
Obat ini sangat efektif dalam mengontrol tekanan darah
dalam hitungan menit di ICU. Rekomendasi penggunaan
obat secara intra vena tidak lebih dari 30 menit pada ibu
non parturien karena efek samping toksisitas sianida dan
tiosianat pada janin. Trimethaphan merupakan pemblok
ganglionik yang digunakan oleh ahli anestesi dalam
menurunkan tekanan darah sebelum laringoskopi dan
intubasi untuk anestesi umum. Efek samping terhadap
janin

adalah

ileus

mekonium.

Nitrogliserin

diberikan

secara intra vena sebagai vasodilator vena yang tampak


aman bagi janin. Obat ini merupakan anti hipertensi
potensi sedang (Cunningham, 2005).

28

29

DAFTAR PUSTAKA
Abalos E, Duley L, Steyn D, dan Henderson-Smart D. 2007.
Antihypertensive drug therapy for mild to moderate
hypertension
during
pregnancy.
http:
//hyper.ahajournals.org/content/51/4/960. (3 Januari 2013)
August P. 2009. Management of Hypertension in Pregnancy. http
://www.uptodate.com/patients/content/topic.
(29
Desember 2012)
Beardmore KS dan Morris JM. 2002. Excretion of antihypertensive
medication into human breast milk: a systematic review.
Hypertensi Pregnancy.
Brooks

M. 2005. Pregnancy and Preeclampsia.


//www.emedicine.com.
(1 Januari 2013).

http

Cunningham FG. 2005. Obstetri William Edisi 21. Jakarta: EGC.


Davis GK, Mackenzie C, Brown MA, Homer CS, Holt J, dan McHugh
MG. 2007. Predicting transformation from gestational
hypertension preeclampsia in clinical practice: a possible
role for 24 hour ambulat blood pressure monitoring.
Hypertens Pregnancy.
Gibson P dan Carson M. 2009. Hypertension and Pregnancy.
http : //emedicine.medscape.com/article/261435. (3
Januari 2013)
Levine RJ, Maynard SE, Qian C, Lim KH, England LJ, Yu KF,
Schisterman EF, Thadhani R, Sachs BP, Epstein FH, Sibai
BM, Sukhatme VP, dan Karumanchi SA. 2004. Circulating
angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J
Med. 350: 97-110.
National Heart, Lung, and Blood Institute, Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. 2004.
The Seventh Report of the Joint National Committee. NIH
publication,.
Purwanto B. 2009. Pathogenesis, Etiology, and Management of
Hypertension and Nefrotoxic Agents. Disampaikan pada

30

Half Day Simposium: Renal Disease Induced by Nefrotoxic


Agents. Surakarta
Roeshadi RH. 2004. Hipertensi dalam Kehamilan. In: Hariadi R.
Ilmu kedokteran fetomaternal. Surabaya: Himpunan
Kedokteran fetomaternal POGI.
AJOG. 2000. Working group on high blood pressure in keywords:
Eclampsia,
hypertension,
preeclampsia,
pregnancy,
treatment.
American
Journal
of
Obstetrics
and
Gynecology. 183(1).
Shannon ME, Malecha SE, dan Cha AJ. 2000. Angiotensin
converting enzyme inhibitors (ACEIs) and angiotensin II
receptor blockers (ARBs) and lactation: an update. J Hum
Lact. 16:152155.
Suhardjono. 2007. Hipertensi pada Kehamilan. In: Sudoyo dkk
(ed). Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta:
FKUI, pp: 614-15.
Tan LK dan de Swiet M. 2002.The management of postpartum
hypertension. Bjog. 109:733736.
Tiina

P dan August P. 2008. Update on the Use of


Antihypertensive
Drugs
in
Pregnancy.
http://hyper.ahajournals.org/. (26 Desember 2012)

Reynolds C, Mabie W, dan Sibai B. 2003. Hypertensive States of


Pregnancy. In: Current Obstetrics and Gynecologic
Diagnosis and Treatment, edisi ke-9. New York : McGrawHill, pp: 338-353 .
Yogiantoro M. 2007. Hipertensi Esensial. In: Sudoyo dkk (ed).
Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: FKUI,
pp: 610-14.

31