Anda di halaman 1dari 32

Tahun 2000, Institute of Medicine Amerika menerbitkan,

To ERR is Human, building a safer health system ,


Penelitian RS Utah dan Colorado (Adverse Event) 2,9 %,
6,6 % meninggal
New York adalah IKP 3,7 % , 13,6 % meningal.
IKP rawat inap di seluruh Amerika IKP 33,6 juta/ tahun ,
44.000 98.000 / tahun meninggal.
WHO ,2004,di Amerika, Inggris, Denmark dan Australia, IKP
3,2 16,6%.
JCI IKP Januari 1995- Desember 2005 3548 Sentinel
Agustus 2006, WHO mengestimasi Asia orang menerima
lebih dari 5 kali injeksi/tahun dan 50 % injeksi tersebut
unsafe.

KESELAMATAN PASIEN ? :
Beberapa pengertian :
Patient safety is freedom from injury
or illness resulting from the
processes of healthcare )
Keselamatan pasien (patient safety)
rumah sakit adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman.

UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik


Kedokteran.
UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah
sakit
Pedoman KPRS PERSI-KEMENKES RI
2006- 2010

TUJUAN SISTEM KP :
1. Terciptanya budaya KP di RS
2. Meningkatnya Akuntabilitas RS
terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya IKP (Insiden
Keselamatan Pasien) di RS
4. Terlaksananya program-program
pencegahan, sehingga tidak terjadi
pengulangan IKP

Fleksible tergantung situasi


masing-masing
RS
Dibawah Direktur Utama/Direktur
berupa Komite
Tim

DIREKTUR UTAMA
KOMIITE MUTU DAN KESELAMATAN

DIVISI MUTU
DAN EVALUASI
DRG

DIVISI PELAYANAN UNGGULAN


DAN
PELAYANAN TERPADU

DIVISI KESELAMATAN
DAN MANAJEMEN RISIKO
MANAJEMEN RISIKO

AKREDITASI
PENANGGULANGAN BENCANA

PSBH

PPI DAN PRA

GKM
MDP

SUB DIVISI
PELAYANAN UNGGULAN
INFEKSI
RUJUKAN NASIONAL
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSI
KARDIO PULMONER

SUB DIVISI
PELAYANAN TERPADU
IBU DAN ANAK
DEGENERATIF, IMUNOLOGIS,
DAN NON -INFEKSI

KOMITE MUTU
DIVISI
MUTU&
EVALUASI

DIVISI
KESELAMATAN
&
MANAJ RISIKO

PROGRAM UNGGULAN
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
P E R U B A H A N P A R A D I
G M A
CONTINUUM OF CARE
CASE-MIX SYSTEM
CLINICAL
PATHWAY
Audit
SUB KOMITE
SMF/
MUTU
medi
PROFESI
Dpjp
s

T PEDOMA
N
SPO
SIP,STR

PPDS
COAS
S

KOMITE MEDIS

AKREDITASI
16 YAN

CUSTOME
R
VALUE

MANAJ
RISIKO

R Y
U A
MN
A H
D
S I
AK
KI L
T I

S
A
F
E

SA
TIS
FA
C
TI
ON

STRUKTUR

PROSES

OUT-COME

YAN PRIMA
CONTINUUM OF CARE
7 STANDAR
KESELAMATAN
PASIEN RS
7 LANGKAH
MENUJU
KESELAMATAN
PASIEN RS

6 GOALS Tools
13 GOALS
Tools

Pelaksanaan
Program
1. Survey budaya
2. Peran champions
3. Peran Dpjp
4. Laporan IKP
5. Morning Clinic
6. Morning report
7. Sosialisasi
8. Monev program

1. Budaya
keselamatan
2. Pelaporan IKP m
3. Rekomendasi
& tindak lanjut
perub sistem

STANDAR
KESELAMATAN
PASIEN RS
(KARS
DEPKES)
1. Dpjp

I.
II.
III.
IV.

V.

VI.
VII.

Hak pasien
Mendidik pasien
& keluarga
KP & asuhan
berkesinambun
gan
Penggunaan
metoda2
peningkatan
kinerja, u/
evaluasi &
meningkatkan
KP
Peran
kepemimpinan
dalam
meningkatkan
KP
Mendidik staf
tentang KP
Komunikasi
merupakan

2. Clinical Pathway
3. Informed Consent
1. Pelayanan, Penddk, lit
2.
Continuum of care
1.
2.
3.
4.

Org- manj
SIM
Pelaporan IKP
Monev program KP

1. CHAMPION
2. WALK-AROUND
1. Pelatihan/ Orientastasi
pegawai baru
2. Buku saku I,II,
3. Buku Pedoman, SPO
4. Modul PPDS , Coass
1. WEEKLY MEETING
2. LAPORAN KKPRS

7 LANGKAH K.P RS
7. Cegah cedera
Melalui implementasi
1. Bangun
kesadaran
Sistem KP
akan nilai KP

6. Belajar dan berbagi


pengalaman tentang KP

2. Pimpin dan dukung


Staf Anda

5. Libatkan & komunikasi


Integrasikan Aktifitas
dengan pasien & masyarakat

3
Pengelolaan Risiko

4. Kembangkan Sistem
Pelaporan

3.

LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN
PASIEN
1. Bangun
kesadaran
akan
nilai KP
2. Pimpin dan
dukung staf
anda
3. Integrasikan
aktivitas
pengelolaan
risiko
4. Kembangkan
sistem
pelaporan
5. Libatkan &
berkomunikasi
lah dgn pasien
& masyarakat
6. Belajar dan

1.
2.
3.
4.
5.

Survei budaya
Buku Saku
Manj walk around
Lomba
1. Sosialisasi Champions
Banner
2. Laporan kejadian
3. No Blame Culture

1. NO BLAME
2. SIM RS
3. IKP

KOMISI KP RS
TIM KP
1. BANNER, LEAFLET,Alert
2. FRONTLINE KONTAK
1. ANALISIS RISIKO
2. SOLUSI ATAS LAPORAN IKP
3. Hot line phone /CC

Program KS
berjalan

Goal 1 : Meningkatkan Akurasi Identifikasi Pasien


Goal 2 : Meningkatkan Komunikasi Efektif Antar Pemberi
Pelayanan Kesehatan
Goal 3 : Meningkatkan Kemanan Pemberian Obat-Obatan
Goal 4 : Menurunkan Resiko Infeksi/Hand Higiene Pasca
Operasi
Goal 5 : Pengkajian Riwayat Pengobatan Pasien
Goal 6 : Mencegah Pasien Jatuh dari Tempat Tidur
Goal 7 : Pencegahan Dekubitus
Goal 8 : Pencegahan Resiko Kebakaran Selama Pembedahan
Goal 9 : Identifikasi Resioko Bunuh Diri
Goal 10 : Libatkan Pasien Dalam Perawatan
Goal 11 :
Adanya Sistem/Standar Penempatan Pasien
Dengan Resiko
Bunuh Diri
Goal 12 : Menurunkan Risiko Infeksi Emerging dan Re
emerging
Desease)

Goal 1 : Meningkatkan Akurasi Identifikasi Pasien


Goal 2 : Meningkatkan Komunikasi Efektif Antar Pemberi
Pelayanan Kesehatan
Goal 3 : Meningkatkan Kemanan Pemberian Obat-Obatan
Goal 4 : Menurunkan Resiko Infeksi/Hand Higiene
Goal 5 : Cegah kesalahan dalam tindakan operasi , time out
Goal 6 : Mencegah Pasien Jatuh dari Tempat Tidur

1. Meningkatkan akurasi identifikasi pasien

2. Meningkatnya komunikasi efektif; komunikasi pada


saat
timbang terima pasien

3. Meningkatnya keselamatan dalam penyediaan obatobatan;


LOOK ALIKE, SOUND- ALIKE (LASA) MEDICATIONS NAMES;

4. Mengeliminasi WRONG-SITE, WRONG-PATIENT,


WRONG-PROCEDURE- SURGERY

5. Mengurangi risiko pelayanan kesehatan


timbulnya infeksi cuci tangan

6. MENGURANGI RISIKO JATUH


KRS-KP

RISK FROM FALL

KRS-KP

RISK FROM FALL

KRS-KP

RISK FROM FALL

Kejadian :

ALUR PELAPORAN
KEJADIAN
RSUP PERSAHABATAN
PETUGAS / KARYAWAN
YANG MENGALAMI / MENGETAHUI

MEMBUAT KRONOLOGIS
KEJADIAN
ATASAN LANGSUNG

B
A
TIM
K3

TIM KESELAMATAN PASIEN DAN


MANAJEMEN RISIKO
POKJA PELAPORAN DAN RCA

KETUA KOMISI MUTU


DIVISI MANAJEMEN RISIKO

C
TIM
DALIN

BANK
DARAH

Kebijakan
Buku Pedoman, Buku Saku I, II
SPO
Leaflet, Banner, Poster
Alert
Formulir-formulir , check list

Patient Safety
Pocket Book

BUKU SAKU

Patient Safety
Pocket Book

KRS-KP
KRS-KP

Morning clinic

Morning report

STRUKTUR

BELUM ADA
KEBIJAKAN
NASIONAL
PERUBAHAN
KEBIJAKAN/
REGULASI
INTERNAL
PERUBAHAN
MANAJEMEN
PERUBAHAN
STRUKTUR
ORGANISASI

PROSES

INKONTINYUITAS
PROGRAM

INKONSISTENSI
PROGRAM
MONEV
LEMAH

OUTPUT/
OUTCOME

DISINTEGRASI
TIDAK
SOLID

INKOORDINASI

Komitmen pimpinan dan staf AI, perubahan

struktur
Management leadership
MDP
Budaya keselamatan
Survei sebelum &
setelah intervensi
No Blaming culture Laporan IKP
Program terintegrasi.
Monitoring evaluasi Morning Report,
Penelitian/ survei evaluasi IKP
Sosialisasi per Unit secara berkala

ALERT

GUIDELINE