Anda di halaman 1dari 26

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

BAB I
DEFINISI & PATOFISIOLOGI
1.1

Definisi
PUD (peptic Ulcer Disease) merupakan salah satu kelainan ulceratif pada
saluran cerna bagian atas yang membutuhkan asam dan pepsin untuk
pembentukannya1.
PUD kronis berbeda dari erosi dan gastritis dimana PUD kronis merusak ke
mukosa lebih dalam sampai ke mukosa muskularis2. Hal ini terjadi karena faktor
agresif (asam lambung, pepsin, dan infeksi H. pylori) lebih dominan dari pada
faktor independen pelindung mukosa (prostaglandin, gastric mucus, bikarbonat dan
aliran darah mukosa).4
Tiga penyebab umum dari PUD yaitu Helycobacter pylori (100%
menyebabkan Duodenal Ulcer dan 80% menyebabkan Gastric Ulcer 4), obat anti
inflamasi non steroid (NSAID), dan Stres ulcer yaitu sters yang berhubungan
dengan kerusakan mukosa (Stresss-releted mucosal damage/ SRMD).1

Struktur anatomi dan lokasi yang umum terjadi tukak


pada gastric dan duodenal1
PUD dibagi menjadi 2 berdasarkan letak ulcer:
a. Gastric ulcer :
Tukak yang terjadi pada lambung.
80% kasus berhubungan dengan infeksi H. pylori dan penggunaan
NSAIDs. Pada pasien dengan gastric ulcer biasanya sekresi asam
normal atau berkurang.4
b. Duodenal ulcer :
Tukak yang terjadi pada usus halus
100% kasus berhubungan dengan infeksi bakteri H. Pylori.
Kemungkinan infeksi H. pylori menyebabkan .meningkatnya sekresi
asam yang diamati pada pasien dengan duodenal ulcer .4
1.2

Etiologi dan Faktor resiko

Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 1

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

Kebanyakan PUD terjadi karena hipersekresi asam dan pepsin yang dapat
dipicu NSAID, H. pylori, dan faktor lainnya (kerudsakan mukosa yang disebabkan
karena stress/ SRMD)sehingga dapat merusak pertahanan mukosa normal dan
mekanisme pertahanan diri.1
Penyebab lain yang jarang terjadi dapat dikarenakan hipersekresi asam
lambung (contohnya Zollinger-Ellisons syndrome), infeksi virus (contohnya
cytomegalovirus), isufisiensi pada vaskuler (crack cocaine associated), radiasi,
kemoterapi (contohnya hepatic artery infusions), Rare genetic subtypes dan
idiopatik. 1
Beberapa faktor yang dapat menyebabkan resiko tinggi PUD adalah1,2
a. H. pylori
Infeksi H. pylori menyebabkan gastritis kronis, PUD, kanker
lambung, dan MALT (mucosa-associated lymfhoid tissue). Hanya 20% dari
yang terinfeksi H. pylori berkembang menjadi gejala PUD.
b. NSAID
Banyak bukti penelitian bahwa pemakaian kronis NSAID non
selektif dapat menyebabkan luka pada saluran cerna. (sehingga dapat
diartikan bahwa NSAID berkontribusi dalam terjadinya peptic ulcer). 1530% dari pengguna NSAID non selektif menyebabkan PUD
(Gastrodeudenal ulcer).
c. Merokok.
Merokok dapat menyebabkan tertunda pengosongan lambung,
menghambat sekresi bikarbonat dari pankreas, dan pemicu dari
deudenogastric reflux. Merokok dapat menyebabkan sekresi asam lambung,
tetapi efek tersebut tidak konsisten.
d. Faktor psikologi (stres).
Faktor psikologi merupakan faktor penting dalam pathogenesis
PUD. Tetapi masih kontrofersi (masih sedikit penelitiannya). Emosional
stress meningkatkan resiko kebiasaan seperti merokok, penggunaan NSAID,
respon inflamasi atau resisten terhadap infeksi H. pylori.
e. Faktor makanan dan minuman.
Makanan dan minuman yang mengandung kafein, susu, alkohol,
makanan pedas dapat menyebabkan dyspepsia tetapi tidak meningkatkan
resiko dari PUD. Meskipun kaffein dapat menstimulasi asam lambung, kopi
atau teh yang dihilangkan kandungan kaffeinnya (dekaffeinasi), minuman
yang bebas dari karbonat dan kaffein seperti wine, bir juga dapat
meningkatkan asam lambung. Sehingga tidak ada data yang menunjang
informasi ini. Pada konsentrasi tinggi alcohol menyebabkan kerusakan
Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 2

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

mukosa lambung akut dan pendarahan GI (saluran cerna bagian atas), tetapi
masih belum ada bukti yang cukup yang dapat menyatakan bahwa alcohol
dapat menyebabkan PUD.
f. Penyakit yang berhubungan dengan PUD
Terdapat bukti epidemologi Ulkus deudenum berhubungan dengan
penyakit kronis tertentu. Tetapi mekanisme patofisiologi belum jelas.
Penyakit yang memiliki kaitan erat dengan Ulkus deudenum antara lain,
systemic mastocytosis, multiple endocrine neoplasia type 1, chronic
pulmonary diseases, chronic renal failure, kidney stones, hepatic cirrhosis,
1-antitrypsin deficiency. Sedangkan penyakit lainnya yang kemungkinan
memiliki hubungan dengan Ulkus deudenum yaitu cystic fibrosis, chronic
pancreatitis, Crohns disease, dan coronary artery disease, polycythemia
vera, dan hyperparathyroidism.
1.3

Patofisiologi
Pada individu yang sehat terdapat keseimbangan fisiologi antara sekresi
asam lambung dan pertahanan mukosa saluran cerna. Sebaliknya pada PUD
terdapat ganguan keseimbangan antara faktor agresif (asam lambung, pepsin, garam
empedu, H. pylori, dan NSAID) dan mekanisme defensif mukosa (aliran darah
mukosa, mukus, sekresi bikarbonat mukosa, sel mukosa restitusi, dan pembaruan
sel epitel). 1,2
a. Asam lambung dan Pepsin
Pada Gastric ulcer
Bahan iritan akan menimbulkan defek mukosa barier dan terjadi
difusi balik ion H+, Histamin terangsang untuk lebih banyak
mengeluarkan sam lambung, timbul dilatasi dan peningkatan
permeabilitas pembuluh kapiler, kerusakan mukosa lambung, gastritis
akut/kronik, dan tukak gaster.5
Plasma membran sel epitel epitel lambung terdiri dari lapisanlapisan lipid bersifat pendukung mukosa barier. Dalam faktor asam
lambung termasuk faktor genetik, yaitu seseorang mempunyai massa sel
parietal yang besar. Tukak gaster yang letaknya dekat pylorus atau
dijumpai bersama dengan tukak duodeni biasanya disertai hipersekresi
asam, sedangkan bila lokasinya pada tempat lain dilambung biasanya
disertai hiposekresi asam.5

Pada Deodenum ulcer


Pada tukak duodenum terjadi peningkatan produksi dan pelepasan gastrin,
sensitivitas mukosa lambung terhadap rangsangan gastric meningkat
secara berlebihan,jumlah sel parietal, pepsinogen khususnya pepsinogen I
juga meningkat. Sekresi bikarbonat dalam duodenum.5
b. H. pylori

Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 3

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

Helicobacter pylori merupakan bakteri berbentuk spiral, gram


negatifsensitif terhadap pH, bakteri mikroaerophilic berada diantara lapisan
mucus dan permukaan lapisan sel epitel di lambung, atau lokasi lain dimana
terdapat sel epitel tipe gastric.1
Patofisiologi Infeksi akibat H.pylori tidak diketahui dengan pasti, tapi
diduga karena H. pylori menghasilkan sitotoksin yang mengakibatkan
hancurnya mukosa lambung, sekresi interleukin-8 dan terjadi adherence dari
sel epitel lambung karena meningkatnya sekresi asam lambung. H.pylori dapat
memproduksi urease dalam jumlah yang besar dimana urease mengkatalis
hidrolisis urea menjadi ammonia. Peningkatan jumlah amonia akan
mempengaruhi ketahanan mukosa lambung sehingga terjadi ulkus.
Peningkatan basal dan stimulasi sekresi asam terjadi pada individu yang
terinfeksi H.pylori.2
c. NSAID
NSAID dapat menyebabkan PUD dengan cara menghambat COX-1 sehingga

menyebabkan penghabatan sistesis prostaglandin yang secara sekunder


berpengaruh pada sekresi mucus. (COX-1 menghasilkan prostaglandin yang
merupakan pelindung fisiologi yang mengatur ketahanan mukosa)1,2
H. pylori dan NSAID merupakan penyebab perubahan dalam pertahanan
mukosa dengan mekanisme yang berbeda dan merupakan faktor penting dalam
pembentukan PUD. 2

BAB II
Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 4

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

DIAGNOSIS
2.1

Clinical Assessmet of Dyspepsia7

*Memenuhi Alarm signs antara lain: pendarahan saluran cerna yang kronis (hematemesis,
melena, anemia defisiensi besi), penurunan berat badan tanpa disengaja >10%, kesulitan menelan
yang progresif, muntah yang menetap, abdominal swelling, dan jika pasien berusia > 55 tahun
dengan gejala dyspepsia tanpa sebab yang jelas dan menetap.
** Meninjau pengobatan yang mungkin menjadi penyebab dyspepsia antara lain: kalsium
antagonis, nitrat, teofilin, bifosfonat, steroid, dan NSAIDs.

Diagnosa PUD
Diagnosa PUD

Temuan Klinis

2.2

Laboratorium

Radiologi

Endoscopy

Tes H. pilory

Gejala dan Tanda Peptic Ulcer

Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 5

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

Gejala Peptic Ulcer


Gejala PUD yang paling sering terjadi adalah rasa sakit pada bagian perut
(sering pada bagian epigastric) dan terasa seperti terbakar, tapi bisa berupa
ketidak nyamanan yang tidak jelas, perut terasa penuh, atau kram.
Rasa sakit yang khas pada waktu malam yang dapat membangunkan pasien saat
tidur, khususnya pada jam 12 malam sampai pukul 3 dini hari
Keparahan dari rasa sakit akibat tukak bervariasi pada masing-masing pasien,
dan bisa terjadi musiman untuk jangka waktu tertentu.
Perubahan karakter nyeri dapat menunjukan adanya komplikasi
Rasa sakit dapat disertai dengan mulas, kembung dan bersendawa.
Mual, muntah dan anorexia, lebih umum terjadi pada pasien dengan GU dari
pada DU, tetapi bisa juga tanda-tanda ulkus terkait komplikasi.1

2.3

Tanda Peptic Ulcer


Penurunan berat badan berkaitan dengan mual,muntah dan anorexia.

Komplikasi, termasuk perdarahan pada ulkus, perforasi, penetrasi, atau


obstruksi. 1
Tes Laboratorium

2.4

Sekresi asam lambung


Konsentrasi serum gastrin pada saat puasa yang digunakan pada pasien yang
tidak ada perbaikan terapi atau diduga hipersekresi
Hematokrit dan hemoglobin yang rendah (terkait pendarahan) dan stool
hemoccult test menunjukan positif
Test terhadap H. pylori 1

Radiologi
Radiologi sering digunakan sebagai diagnosis awal untuk peptic ulcer
karena terkait dengan harga lebih murah dari pada endoscopy dan banyak tersedia.
Pemeriksaan radiologi biasanya menggunakan kontras ganda,karena dengan kontras
ganda dapat mendeteksi sampai 60-80% adanya ulkus, sedangkan jika digunakan
single contras (barium sulfat) hanya dapat mendeteksi 30% adanya ulkus.1
Endoskopi
Fiberoptic upper endoscopy (esophagogastroduodenoscopy [EGD])
merupakan gold standart dapat mendeteksi sampai lebih dari 90% peptic ulcer,
dengan cara melihat secara langsung, biopsy, dapat melihat daerah yang mengalami
erosi superficial dan daerah yang mengalami pendarahan. Endoscopy digunakan
jika sudah diduga adanya komplikasi dan jika dibutuhkan diagnosis yang lebih
akurat. Jika pada saat test radiologi ditemukan adanya keganasan peptic ulcer maka
diperlukan adanya pemeriksaan endoscopy dan histologinya.1
Test untuk mendeteksi H. pylori

Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 6

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

Tes yang digunakan untuk mendeteksi H. Pylori dapat dibedakan menjadi 2,


yaitu endoskopi dan non endoskopi
1. Endoscopy

Rapid Urease Test


Tes ini sensitif lebih dari 90% dan spesifik lebih dari 95% terhadap
H.pylori.
Sebelum dilakukan pengujian pasien tidak boleh mengkonsumsi:
H2RAs and PPIs selama 1-2 minggu, dan
Antibiotik dan garam bismuth selama 4 minggu
Hal ini bertujuan untuk menghindari resiko negatif palsu.
Adanya urease H.pylori, urea dimetabolisme menjadi amonia
dan
bikarbonat yang menyebabkan peningkatan pH, yang merubah warna
kuning menjadi merah, dari indikator pH-sensitif. Hasil test lebih cepat
(dalam 24 jam), lebih murah dari pada histoligi dan kulture, dan test
ini untuk infeksi H.Pylori aktif.2

Histologi
H. pylori dapat dideteksi secara histology, pada bagian mukosa
lambung secara endoskopi.6. Test ini mempunyai sensitifitas lebih dari
95% bdan spesifik sampai lebih dari 90% untuk medeteksi adanya
infeksi H. Pylori (test standart). Dapat digunakan juga untuk
menganalisa dan mengevaluasi lebih lanjut jaringan yang terinfeksi
(gastritis, ulkus, adenokarsinoma) untuk test infeksi H. pylori aktif. 1
Pada metode ini mempunyai kelemahan yaitu
a. didapatkan hasil yang tidak langsung
b. Tidak dianjurkan untuk diagnose awal
c. Lebih mahal dari pada Rapid Urease Test.1

Culture1,2,6
Tes ini sensitif untuk menetukan pilihan antibiotik dan
resistensinya. Sensitifitas bisa sampai 100 %.
Bisanya digunakan secara terbatas pada pasien yang gagal pada
terapi eradikasi H.pylori. Untuk tes infeksi H. pylori aktif.
Hasilnya tidak langsung, tak dianjurkan untuk diagnosa awal,
biayanya lebih mahal dari pada Rapid Urease Test.

Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 7

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

Metabolisme urea dari H. pylory dan test yang digunakan untuk deteksi
H. pylori 6
2. Nonendoscopy, dilakukan nonendoscopy jika pada pemeriksaan tidak
membutuhkan biopsy mukosa lambung.

Urea Breath Test 1,2,6


Memiliki sensitivitas dan spesifisitas > 95 % untuk infeksi H.
pylori.
Penderita diberikan Radiolabeled urea C13 (Isotop non radioaktif)
dan C14 (Isotof radioaktif) secara oral, radiolabeled urea tersebut
dihidrolisa menjadi amonia dan radiolabeled bicarbonate oleh
urease H. Pylori. Radiolabeled bicarbonate diabsobsi ke dalam
pembuluh darah dan diekskresikan melalui pernafasan. Untuk
mendeteksi C13 menggunakan spektrometer masa dan C14 dengan
scintillation counter.
Untuk menghindari negatif palsu, penderita tidak dianjurkan
mengkonsumsi H2RA dan PPI selama 1 sampai 2 minggu sebelum
test serta garam bismut dan antibiotik selama 4 minggu sebelum
test.
Untuk mendeteksi H. pylori sebelum pengobatan dan untuk
eradikasi paska pengobatan.
Hasil biasanya membutuhkan waktu sekitar 2 hari, biayanya lebih
murah dari pada tes yang menggunakan biopsi mukosa lambung,
tetapi lebih mahal daripada tes serologis.

Serologic Antibody Tests (SAT)1,2,6


SAT merupakan tes yang banyak tersedia dan murah.
SAT memiliki sensitifitas 85 % dan memiliki spesifisitas 79 %.
SAT digunakan untuk mendeteksi antibodi IgG terhadap H.pylori
dalam serum, darah dan urine.
SAT tidak dianjurkan untuk konfirmasi terapi eradikasi H. Pylori.6

Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 8

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

Didapatkan hasil yang cepat ( 15 menit ) namun kurang akurat jika


di banding tes laboratorium dengan ELISA.1
Hasil tidak terpengaruh oleh H2RAs, PPI, antibiotik, atau bismuth.2

Fecal Antigen Test (FAT)1,2,6

Tes ini lebih sensitivitas (97,6 %) dan spesifik (96 %) ,


dibandingkan dengan Tes UBT pada diagnosis awal. Hal ini
berguna dalam diagnosis infeksi H. pylori dan untuk pemantauan
kemanjuran terapi eradikasi.6
Disamping itu tes ini juga lebih murah dan mudah dari pada UBT.2
Bisa digunakan untuk tes pada anak-anak1
Tes ini kurang akurat untuk mendeteksi H. pylori pada eradikasi
setelah pengobatan.1
Bila Pasien minum obat H2RA, PPI dan Antibiotik dapat
menyebabkan hasil negatif palsu.2

Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 9

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

BAB III
PENATALAKSANAAN
3.1

Tujuan Terapi
Terapi PUD bertujuan untuk menghilangkan gejala ulkus, menyembuhkan,
mencegah kekambuhan, mencegah komplikasi berhubungan dengan ulkus,
memilih regimen obat yang paling efektif dan efisien biaya. 1,6 , eradikasi H.
Pylori,menurunkan morbiditas. 15
Terapi non Farmakologi1,2

3.1

3.2

Menghindari stress psikis, merokok, dan penggunaan NSAID (terutama COX-1).


Menghindari makanan dan minuman yang menyebabkan dyspepsia dan gejala ulcer
(seperti, makanan pedas, kafein, alcohol).
Terapi Farmakologi
Skema Management Gastric Ulcer

(Diadaptasi dari Dyspepsia: managing dyspepsia in adults in primary care )7


Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 10

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

1. Pada pasien yang menggunakan NSAID dengan diagnosa Duodenal Ulcer


penggunaan NSAID harus dihentikan (rekomendasi B) 7, pertimbangan
mengurangi dosis atau disarankan substitusi dengan paracetamol, gunakan
alternative analgesic dosis rendah atau ibuprofen dosis rendah (1,2g/hari).
(Rekomendasi C). Pada pasien resiko tinggi (yang sebelumnya pernah tukak) dan
memerkukan terapi lanjutan NSAID, maka substitusi ke NSAID selektif (COX-2
selective NSAIDs).7
Pada penelitian meta analisis dengan menggunakan 25 studi disimpulkan bila
sudah terinfeksi H.pylori dan mendapat pengobatan dengan NSAID dapat
menyebabkan peningkatan resiko peptic ulcer secara signifikan,8 sebesar 3,5
kali lebih cepat menyebabkan terjadinya PUD9. dan peptic ulcer jarang
dijumpai pada H.Pylori negatif dan tidak menggunakan NSAID.8
2. Dilakukan Test H. pylori carbon-13 urea breath test, stool antigen test.
a. Bila Test H. pylori positif
ulcer berkaitan dengan pengunaan NSAID
Dilakukan pengobatan PPI dengan dosis penuh selama 2 bulan, dilanjutkan
terapi eradikasi, kemudian dilakukan endoscopy (setelah 6-8 minggu pengobatan)
dan test H. pylori kembali menggunakan carbon-13 urea breath test. Bila test H.
pylori positif maka kembali ke terapi eradikasi. Namun bila ulcer tidak sembuh
tapi H. pylori negatif dirujuk ke spesialis untuk mendapatkan penanganan lebih
lanjut.. Apabila H. pylori negatif dan ulcer sembuh maka diberikan pengobatan
PPI dosis rendah dengan pemantauan secara berkala dan dilakukan self care. 7
ulcer tidak berkaitan dengan penggunaan NSAID
Pemberian terapi eradikasi, kemudian dilakukan endoscopy (setelah 6-8
minggu pengobatan)dan test H. pylori kembali menggunakan carbon-13 urea
breath test. Bila test H. pylori positif maka kembali ke terapi eradikasi. Namun
bila ulcer tidak sembuh tapi H. pylori negatif dirujuk ke spesialis untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut.. Apabila H. pylori negatif tetapi ulcer
sembuh maka diberikan pengobatan PPI dosis rendah dengan pemantauan secara
berkala dan dilakukan self care. 7
b. Bila Test H. pylori negatif
Pengobatan dengan PPI dosis penuh selama 1 atau 2 bulan, setelah itu
dilakukan pemeriksaan endoscopy (ketika 6-8 minggu setelah pengobatan).
Keadaan pasien membaik atau sembuh maka pasien diberikan PPI dosis
rendah dengan pemantauan secara berkala kemudian dilanjutkan dengan
self care.
Keadaan pasien tidak membaik atau tidak sembuh maka pasien dirujuk ke
spesialis untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. 7

Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 11

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

Skema Management Duodenal Ulcer

(Diadaptasi dari Dyspepsia: managing dyspepsia in adults in primary care )7


1. Pada pasien yang menggunakan NSAID dengan diagnosa Duodenal Ulcer
penggunaan NSAID harus dihentikan (rekomendasi B) 7, pertimbangan mengurangi
dosis atau disarankan substitusi dengan paracetamol, gunakan alternative analgesic
dosis rendah atau ibuprofen dosis rendah (1,2g/hari). (Rekomendasi C). Pada pasien
resiko tinggi (yang sebelumnya pernah tukak) dan memerkukan terapi lanjutan
NSAID, maka substitusi ke NSAID selektif (COX-2 selective NSAIDs).7
Pada penelitian meta analisis dengan menggunakan 25 studi disimpulkan bila
sudah terinfeksi H.pylori dan mendapat pengobatan dengan NSAID dapat
menyebabkan peningkatan resiko peptic ulcer secara signifikan8 sebesar 3 ,5
kali lebih cepat menyebabkan terjadinya PUD9. dan peptic ulcer jarang
dijumpai pada H.Pylori negatif dan tidak menggunakan NSAID.8

Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 12

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

2. Test H. pylori dilakukan dengan menggunakan Carbon-13 UBT, stool antigen test, test
serologi.
a. Hasil test positif
Ulcer berhubungan dengan penggunaan NSAID
Dilakukan pengobatan PPI dengan dosis penuh selama 2 bulan, dilanjutkan
dengan terapi eradikasi. Untuk mengetahui ada tidaknya respon eradikasi maka
dilakukan pengulangan test H. Pylori dengan menggunakan Carbon-13 UBT.
Bila dari hasil test H. Pylori tersebut positif dilakukan kembali terapi eradikasi
kemudian dilanjutkan terapi self care.7
Ulcer tidak berhubungan dengan penggunaan NSAID
Dilakukan terapi eradikasi, kemudian untuk mengetahui ada tidaknya respon
eradikasi maka dilakukan pengulangan test H. Pylori dengan menggunakan
Carbon-13 UBT.Bila dari hasil test H. Pylori tersebut positif dilakukan kembali
terapi eradikasi kemudian dilanjutkan terapi self care. .7
b. Hasil test negatif
Diberikan pengobatan PPI dengan dosis penuh selama1 atau 2 bulan
Tidak ada respon
Dilakukan pemeriksaan penyebab lain dari DU melalui pemeriksaan
ulang.
Terdapat respon
Dilakukan terapi PPI dosis rendah, namun bila tidak terdapat respon
maka dilakukan pemeriksaan penyebab lain dari DU dengan
pemeriksaan ulang. Jika terdapat respon tetap dilakukan pemeriksaan
ulang kemudian diteruskan dengan terapi self care.7
Dosis PPI yang digunakan untuk terapi PUD11
Nama Obat
Lansoprazole

DU
15 mg 1 kali sehari (4-8 minggu)

Omeprazole
Rabeprazole

20 mg 1 kali sehari (4-8 minggu)


20 mg/hari sebelum makan (4
minggu)
20 mg/hari sebelum makan (4
minggu)
40 mg 1 kali sehari sampai 8 minngu

Esomeprazole
Pantoprazole

GU
30 mg 1 kali sehari sampai 8
minggu
40 mg 1 kali sehari (4-8 minggu)
20 mg/ hari samapi 6 minggu
20 mg/ hari (4-8 minggu)
20 mg/ hari (4-8 minggu)

Suatu sistematik review yang mengakses data elektronik pada tahun


2006 menunjukkan bahwa PPI secara signifikan dapat mengurangi
kejadian pendarahan ulang dan pembedahan dibandingkan dengan
H2RA atau placebo serta dapat mengurangi kematian berkaitan dengan
pendarahan tukak peptic pada pasien resiko tinggi endoskopi.14
Pada sistematic review, dinyatakan 35 studi memenuhi kriteria seleksi:
19 uji misoprostol (PA), 9 dari standar dosis H2RA, 3 dosis ganda
H2RA dan PPI 5. Misoprostol dan PPI mengurangi tukak lambung dan
duodenum lebih baik dibandingkan plasebo.16
Terapi Eradikasi
Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 13

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

Pada pasien yang menggunakan NSAID yang sebelumya diketahui menderita


PUD . terapi eradikasi H.pylori menurunkan angka kekambuhan PUD. Pada penelitian
tunggal selama 6 bulan, angka kekambuhan menurun dari 18% menjadi 10% (rekomendasi
B).7
Terapi eradikasi H.pylori menurunkan kekambuhan gastrik ulcer pada pasien yang
positif H.pylori. setelah 3-12 bulan, 45% pasien tanpa ulcer yang yang menerima terapi
suppresi asam jangka pendek, eradikasi meningkat sebesar 32%. NNT untuk satu pasien
yang mendapatkan benefit dari 3 pasien yang menerima terapi eradikasi. Dari penelitian
menunjukkan adanya manfaat yang positif dari eradikasi H.pylori akan tetapi besarnya efek
tidak konsisten (rekomendasi AI).7
Terapi eradikasi H.pylori merupakan terapi yang cost-effective untuk pasien yang
positif H.pylori dengan PUD. Terapi eradikasi memberikan tambahan waktu bebas dari
dyspepsia pada acceptable cost pada model yang konservatif dan lebih banyak cost-savings
pada model optimistic (rekomendasi AII).7
Regimen Pengobatan Infeksi H. pylori10
Treatment (10 to 14 days of therapy
recommended)

Cost

Convenience
factor

Tolerability

$260 (LAC)

Twice-daily
dosing

Fewer significant side effects,


but more abnormal taste
versus other regimens

Triple therapy

1. Omeprazole (Prilosec), 20 mg two


times daily

Or

Lansoprazole (Prevacid), 30 mg two


times daily

195 (LAC)

Plus

Metronidazole (Flagyl), 500 mg two


times daily

200 (OAC)

Or

Amoxicillin, 1 g two times daily

194 (LMC)

Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 14

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

Plus

Clarithromycin (Biaxin), 500 mg two


times daily

199 (OMC)

2. Ranitidine bismuth citrate (Tritec), 400


mg twice daily

118 (RCT)

Twice-daily
dosing

Increased diarrhea versus


other regimens

18 pills daily

More side effects; increased


nausea versus other regimens

Plus

Clarithromycin, 500 mg twice daily

Or

Metronidazole, 500 mg twice daily

136 (RCA)

Plus

Tetracycline, 500 mg twice daily

73 (RMT)

Or

Amoxicillin, 1 g twice daily

92 (RMA)

Quadruple therapy

3. Bismuth subsalicylate (Pepto Bismol),


525 mg four times daily/2 tablets four
times daily

142 (BMT plus


H2R)

Plus

Metronidazole, 250 mg four times daily

87 (BMT

Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 15

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

[separately] plus
H2R)

Plus

Tetracycline, 500 mg four times daily

Plus

H2RA for 28 days

4. Bismuth subsalicylate, 525 mg four


times daily/2 tablets four times daily

206 (BMT plus PPI)

18 pills daily

Increased nausea

Plus

Metronidazole, 250 mg four times daily

Plus

Tetracycline, 500 mg four times daily

153 (BMT
separately] plus PPI)

Plus

PPI for 14 days


LAC = lansoprazole, amoxicillin, clarithromycin; OAC = omeprazole, amoxicillin, clarithromycin; LMC =
lansoprazole, metronidazole, clarithromycin; RCT= ranitidine bismuth citrate, clarithromycin, tetracycline; RCA =
ranitidine bismuth citrate, clarithromycin, amoxicillin; RMT=ranitidine bismuth citrate, metronidazole, tetracycline;
RMA = ranitidine bismuth citrate, metronidazole, amoxicillin; BMT = bismuth subsalicylate, metronidazole, tetracycline;
H2RA = histamine H2-receptor antagonist; PPI = proton pump inhibitor.

Pada Meta analisa dan systematic review dari penelitian RCT untuk terapi
eradikasi pada pasien PUD H. pylori positif dengan short and long-term
treatment
Dalam penyembuhan DU, terapi eradikasi lebih efektif dari pada ulcer
Healing drug (UHD) (34 percobaan, 3910 pasien, risiko relatif (RR) dari

Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 16

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

ulkus bertahan = 0,66, 95% confidence interval (CI) 0,58-0,76) dan


pengobatan tidak ada ( dua percobaan, 207 pasien, RR 0,37, 95% CI
0,26-0,53).
Dalam penyembuhan GU, tidak ada perbedaan signifikan yang
terdeteksi antara terapi eradikasi dan UHD (15 percobaan, 1974 pasien,
RR 1,23, 95% CI 0,90-1,68).
Dalam mencegah kekambuhan DU tidak ada perbedaan yang signifikan
antara terapi eradikasi dan terapi pemeliharaan dengan UHD (empat
percobaan, 319 pasien, ulkus berulang RR 0,73, 95% CI 0,42-1,25),
tetapi terapi eradikasi lebih efektif daripada tidak ada pengobatan (27
percobaan 2509 pasien, RR 0,20, 95% CI 0,15-0,26).
Dari penelitian diatas peneliti menyimpulkan bahwa terapi eradikasi efektif
dalam waktu 1-2 minggu untuk pengobatan PUD yang disebabkan dari
H.pylori.13
Dosis H2RA yang digunakan untuk terapi PUD:11
Cimetidine
Famotidine
Nizatidine
Ranitidine

DU
400 mg saat bedtime
20 mg/hari saat bedtime
300 mg saat bedtime atau 150
mg 2 kali sehari
150 mg 1 x sehari saat bedtime

GU
300-600 mg seiap 6 jam
40 mg/hari saat bedtime
150 mg 2x sehari atau 300mg
saat bedtime
150 mg 1 x sehari saat bedtime

Pada Sistematic review, terdapat 35 studi memenuhi kriteria seleksi: 19 uji


misoprostol (PA), 9 dari dosis standar H2RA, 3 dosis ganda H2RA dan PPI
5. Dosis standar H2RA dibandingkan dengan plasebo lebih efektif untuk
pengobatan ulkus duodenum.16
BAB IV
MEKANISME KERJA OBAT
1. Amoxicillin
Menghambat sintesis dinding sel dengan mengikat satu atau lebih protein
penicillin sehingga menghambat langkah transpeptidasi sisntesis peptidoglikan di
dinding sel bakteri yang pada akhirnya terjadi penghambatan biosintesis dinding
sel.11

Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 17

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

(Diambil dari: Color Atlas of Pharmacology 12)

2. Clarithomycin
Efek bakteriostatik oleh Clarithromycin
melalui ikatan reversible
Clarithromicin dengan ribosom subunit 50S yang menyebabkan hambatan pada
reaksi transpeptidase, translokasi, inhibisi pada sintesis protein, dan inhibisi
pertumbuhan sel sehingga menghambat perkembangbiakan sel. 11,18
3. Metronidazole
Ketika masuk ke dalam mikroorganisme , metronidazole berinteraksi
dengan DNA mikroorganisme tersebut sehingga menyebabkan hilangnya struktur
Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 18

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

DNA helix dan kerusakkan yang menyebabkan penghambatan sintesis protein dan
kematian sel.11

(Diambil dari: Color Atlas of Pharmacology 12)

4. Tetrasiklin
Tetrasiklin menghambat sintesis protein melalui ikatan dengan ribosom
subunit 30S sehingga menghambat ikatan t-RNA dengan asam amino dalam proses
sintesis protein bakteri.

Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 19

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

(Diambil dari: Color Atlas of Pharmacology 12)

5. PPI
Menekan asam lambung dan merangsang sekresi asam dengan menghambat
sel parietal H+ K+ Pompa ATP yang akan memecah KH ATP. Dalam hal ini
pemecahan KH ATP akan menghasilkan energi yang digunakan untuk
mengeluarkan asam dari kanakuli sel parietal ke dalam lumen lambung. 5,11

Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 20

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

Mekanisme Kerja Proton Pump Inhibitor (PPI)


(Diambil dari: Color Atlas of Pharmacology 12)
6. Misoprostol

Derifat prostaglandin semisintetik yang mempunyai stabilitas yang lebih


besar dari pada prostaglandin alami sehingga memungkinkan untuk memberian
secara oral, seperti merilis prostaglandin lokal, meningkatkan produksi lender dan
menghambat sekresi asam.12 Menghambat produksi asam dengan cara berikatan
dengan reseptor EP3 pada sel-sel parietal. Ikatan prostaglandin dengan reseptor
menyebabkan penghambatan adenilil siklase dan penurunan kadar AMP siklik
intrasel. PGE juga dapat mencegah terjadinya luka lambung berkat efek
sitoprotektifnya, yang meliputi stimulasi sekresi musin dan bikarbonat serta
peningkatan aliran dara mukosa.17
Misoprostol 200 mcg 4 kali sehari secara peroral, dapat mereduksi resiko
GU dan DU karena induksi NSAID dan komplikasi pendarahan GI tetapi untuk
pasien yang menderita diare dank ram perut harus dibatasi penggunaannya1
Pada clinical trial secara luas member keuntungan untuk pasien Rematoid
atritis, bukti yang kuat menyatakan bahwa misoprostol dapat mereduksi
resiko serius pada komplikasi GI bagian atas pada pasien resiko tinggi1

Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 21

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

Mekanisme Kerja Misoprostol


(Diambil dari: Color Atlas of Pharmacology 1

Pada Cochrane, diidentifikasi dari 8 trial dengan jangka waktu 3 sampai 24


bulan membandingkan misoprostol dengan placebo.
Misoprostol efektif dalam menurunkan resiko dari GU (RR: 0.28,
95%, Cl: 0.17-0.47;Q: p=0.0015;size: p=0.76).
Dosis tinggi misoprostol (800 g/ hari) dapat memberikan efficacy
yang besar tetapi juga memberikan efek samping yang besar dan
withdrawal dari pada dosis yang rendah (400 g/ hari). Tidak
seperti H2RA dan PPI, misoprostol secara signifikan berhubungan
dengan terjadinay diare, nausea,dan nyeri perut. Keseluruhan 27%
pasien pada penelitian eksperimen yang besar satu atau lebih terjadi
efek samping.7
RCT dari 8.843 pasien, misoprostol 800mcg/hari dapat mengurangi
komplikasi serius dari gastrointestinal 1,5% /tahun dapat direduksi 40%,
dari angka kejadian tersebut, penurunan resiko absolute 0.38% (95%Cl:
0.57% - 0.95%)7
Pada sistematic review, dinyatakan 35 studi memenuhi kriteria seleksi: 19
uji misoprostol (PA), 9 dari standar dosis H2RA, 3 dosis ganda H2RA dan
PPI 5. Misoprostol dan PPI mengurangi tukak lambung dan duodenum lebih
baik dibandingkan plasebo.16
7. H2RA

H2 reseptor antagonis bekerja dengan cara menghambat sekresi dari asam


lambung. Histamin, dilepaskan dari sel mast, terikat pada reseptor H 2 dan
mengaktivasi adenilat siklase dan juga meningkatkan cAMP (cyclic adenosin
monophospate) intrasel. Peningkatan dari cAMP mengaktivasi proton pump sel
parietal untuk mensekresi ion hidrogen melawan gradien konsentrasi untuk bertukar
dengan ion K+. H2 reseptor antagonis menginhibisi secara kompetitif dan selektif
kerja dari histamin di reseptor H2 pada sel parietal, sehingga menurunkan basal dan
stimulasi dari sekresi asam lambung. 2,12

Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 22

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

Mekanisme kerja H2 Receptor Antagonist (H2RA)


(Diambil dari: Color Atlas of Pharmacology 12)

Efek antagonis reseptor-H2 yang paling menonjol adalah sekresi asam basal,
selain itu adalah supresi produksi asam yang distimulasi (oleh makanan, gastrin,
hipoglikemia, atau stimulasi vagus), yang walau efeknya tidak begitu besar tetapi
tetap signifikan. Oleh karena itu, terutama efektif dalam menekan sekresi asam
dimalam hari (nokturnal), yang menggambarkan aktifitas utama sel parietal basal. 17
H2 reseptor antagonis dapat diberikan jika pasien tidak memberikan respon terhadap
terapi PPI. Hal ini didasarkan karena beberapa pasien secara individual lebih
memberikan respon terhadap H2 reseptor antagonis dibandingkan PPI
(Rekomendasi B).3
4 percobaan 3-12 bulan dengan menggunakan full dose H2 reseptor
antagonis (ranitidine 150mg/hari) dengan placebo dalam mereduksi
kejadian ulcer yang dideteksi oleh endoscopy. Dosis tersebut dapat
mereduksi resiko GU (RR: 0.74, Cl95% 0.54-1.01;Q: p=0.69,size:n/a).
laju DU pada kontrol sebesar 6% dan H 2RA dapat mereduksi sebesar
3.9% (CI95%: -0.6%-8,4%; Q: p=0.05,size:n/a)7
3 percobaan 3-12 bulan dengan menggunakan H 2 reseptor antagonis
dosis ganda dengan placebo dalam mereduksi resiko GU (RR:0.44,
CI95%: 0.26-0.73,Q; p=0.97,size:n/a) laju DU pada kontrol sebesar
14% dan H2RA dapat mereduksi sebesar 3.9% (CI95%: -0.6%-8,4%;
Q: p=0.05,size:n/a)7
8. Antasida

Produk antasida mengandung baik sodium bikarbonat, aluminium


hidroksida, magnesium hidroksida, kalsium karbonat, aluminium fosfat, atau
kombinasi dari agen-agen ini. Antasida meredakan nyeri epigastrik dan
menyembuhkan ulkus peptik dengan cara memberikan efek sitoprotektif,

Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 23

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

menetralisir asam lambung, dan menstimulasi ketahanan mukosa lambung. efek


sitoprotektif dari antasida mungkin berhubungan dengan efek stimulasi
prostaglandin yang ikut dalam meningkatkan ketahanan mukosa lambung.2
Al yang terkandung dalam antasida dapat menekan H.pylori dan merubah
defense mukosa. Efek samping GI yang secara umum tegantung pada besarnya
dosis. Mg dapat menyebabkan diare osmotik dan Al menyebabkan konstipasi.1
Mg seharusnya tidak boleh diberikan pada pasien dengan CIcr < 30
ml/menit terkait dengan gangguan sekresinyaa sehingga terjasi toksisitas.1

Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 24

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

DAFTAR PUSTAKA
1. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pharmacotherapy:
a patophysiologic approach. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008
2. Koda-Kimble MA, Young LY, Kradjan WA, Guglielmo BJ, Alldredge BK, Corelli
RL,et al. Applied therapeutics: The Clinical Used of Drug. 9th ed.Lippincots; William
& Wilkins.
3. North of England Dyspepsia Guideline Development Group. Dyspepsia: managing
dyspepsia in adults in primary care. Newcastle Upon Tyne: Crown; 2004.
4. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, longo DL, Jameson JL. Harrisons
manual of medicine 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005.
5. Perhimpunan Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam jilid
II edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2001
6. Kumar P, Clark M. Clinical Medicine. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Limited; 2009
7. National Institute for Clinical Excellence. Dyspepsia: management of dyspepsia in
adults in primary care. London: National Institute for Health and Clinical Excellence;
2004
8. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal
anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Hamiton, lancet
[abstract ] Canada: Division of Gastroenterology, Department of Medicine, McMaster
University Medical Center; 2002[ cited 2011 Nov 20] Jan 5;359(9300):14-22. Available
from: URL:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11809181
9. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal
anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002;359:14
22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11809181
10. Meurer LN, Bower DJ, American Family Phisician. Medical College of Wisconsin,
Milwaukee, Wisconsin 2002 [cited 2011 Nov 20] Apr 1;65(7):1327-1337. Available
from: URL: http://www.aafp.org/afp/2002/0401/p1327.html
11. Lacy CF, Amstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug information handbook. 20th ed.
New York: Levi-Comp; 2011-2012.
12. Lullmann H, Ziegler A, Mohr K, Bieger D. Color atlas of pharmacology. New
York:Thieme;2000
13. Gisbert, J.P. and Pajares, J.M. Systematic review and meta-analysis: is 1-week proton
pump inhibitor-based triple therapy sufficient to heal peptic ulcer? Alimentary
Pharmacology & Therapeutics. 2005;21(7):795-804. [cited 2011 Nov18]; Available
flom: URL:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003840.pub4/abstract
14. Leontiadis GI, Srredharan A, Dorward S, Barton P, Delaney B, Howden CW, et al.
Systematic reviews of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of proton pump
inhibitors in acute upper gastrointestinal bleeding: [abstract]. 2007 Dec [cited 2011
Nov
18];
11(51):iii-iv,1-164.
Available
from:
URL:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18021578
15. Anand BS. Peptic Ulcer Disease Medication. M3dscape reference Drug, Disease &
Procedures. Updated: Jun 20, 2011 [cited 2011 Nov 18]; Available from: URL:

Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 25

GastroIntestinal-Peptic Ulcer

http://emedicine.medscape.com/article/181753-medication
16. Rostom A. Therapeutics Review: misoprostol, double dose H2 receptor antagonists, and
proton pump inhibitors reduce GI ulcers in long term NSAID use. (2000) Cochrane
Database Syst Rev 2000;(4):CD002296. (latest version 21 Aug 2000) [cited 2011 Nov
18]; Available from: URL: http://ebm.bmj.com/content/6/3/88.full
17. Joel G.H, Lee E.L, editor. Goodman dan Gilman. Dasar Farmakologi Terapi. Vol.1.
Penerbit buku Kedokteran. EGC. Jakarta. 2007
18. Sweetman SC. Martindale: the complete drug reference.
36th ed. London:
Pharmaceutical Press; 2009

Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya Angkatan XII

Page 26