+

LAPORAN JAGA MINGGU, 3 APRIL

2016

Nova Anggar
Fitria Nurulfath
Rahma Arsella

IDENTITAS

Nama : Tn. Ispriyadi

Usia

Ruangan : IGD

: 49 tahun

ANAMNESIS

Keluhan utama : Lemah anggota gerak bawah

10 hari SMRS

Keluhan tambahan : Keluar nanah dari luka

bekas operasi sejak 1 bulan SMRS

+
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RS. Polri dengan keluhan lemah
anggota gerak bagian bawah sejak 10 hari SMRS dan
keluhan dirasakan semakin memberat. Keluhan disertai
dengan keluar nanah dari luka bekas operasi kanker usus
besar 1 bulan SMRS. Sebelumnya pasien telah
melakukan kultur cairan yang keluar dari luka bekas
operasi, dan didapatkan hasil positif mengandung E.Coli.
BAK normal. BAB

+
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat Diabetes disangkal

Riwayat Alergi disangkal

Riwayat Ca Colon (+)

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran

TTV

Tekanan Darah : 120/60 mmHg

Laju Nadi : 80x/menit

Laju Napas

Suhu : 36 0C

: Compos Mentis

: 20x/menit

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normocephal

Mata : CA -/- , SI -/-, ukuran pupil 3

mm/3 mm, isokor, refleks cahaya +/+

Leher

: Pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks (pulmo)

I
: Pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan
dinamis

: Fremitus taktl dan fremitus vokal simetris bilateral

: Sonor pada kedua lapang paru

: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Cor : BJ I-II reguler, G (-), M (-)

Abdomen

I : Tampak luka bekas operasi yang tertutup kassa dan

terdapat rembesan pus

P: Nyeri tekan (-), massa (-)

P: Timpani pada ke-4 kuadran

A: Bising usus
Ektremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

+
STATUS MINI NEUROLOGIS
GCS

14: E4M6V5

Pupil:

isokor 3 mm, RCL +/+ dan RCTL +/

Motorik

5555

5555
1111

1111

+
STATUS LOKALIS REGIO
ABDOMEN
Abdomen

I : Tampak luka bekas operasi yang

tertutup kassa dan terdapat rembesan
pus
P: Nyeri tekan (-), massa (-)
P: Timpani pada ke-4 kuadran
A: Bising usus

DIAGNOSIS

Paraparese Inferior

Post Colostomy dengan Infeksi Sekunder

TATALAKSANA

Konsul dr. Sumidi,SpB

RL 500cc/12 jam

Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr

Inj. Metronidazole 3 x 500 mg

Inj. Rantin 2 x 1 amp

Inj. Ketorolac 2 x 1 amp

Kompres luka dengan Nacl + Gentamycin

Cek Ur/Cr. Elektrolit, Albumin, OT/PT

Konsul Saraf