Anda di halaman 1dari 62

TIROID

Hipertiroidi
Hipotiroidi
Tiroiditis
Karsinoma tiroid
Struma Nodusa

Dalam Diagnosa Penyakit Tiroid


Gambaran Anatomi (Difus, Nodul,
Multinodul)
Keadaan Faalnya / Status Tiroid
(Hiper,Hipo,Normo Tiroid)
Etiologi (Autoimun, Tumor, Radang)

Pemeriksaan Penunjang
Melihat status hormon tiroid : T3, T4, FT3, FT4
Melihat respon tiroid : TSH
Melihat etiologi kelainan tiroid : TPO Ab, Tg Ab, AMA,
TR Ab
Pemeriksaan khusus :
- Tumor Marker (Kalsitonin)
- Sidik Tiroid : I123, I125, I131 atau Tc 99
Fungsional dan Morfologi Tiroid
- USG : Morfologi, Vaskularisasi (Aktifitas kel.)

TIROTOKSIKOSIS
Patofisiologi,
Manifestasi, Terapi

Tirotoksikosis
Manifestasi klinik kelebihan hormon
tiroid yang beredar dalam sirkulasi.

Hipertiroidisme
Tirotoksikosis yang diakibatkan oleh
kelenjar tiroid yang hiperaktif

Graves Disease
Tirotoksikosis, struma diffusa,
oftalmopati, dermopati infiltratif

Penyebab Tirotoksikosis
Hiperftiroidisme Primer
Tirotoksikosis tanpa
Hipertiroidisme
Sekunder
Penyakit Graves
Gondok multinodula
toksis
Adenoma toksis
Obat ; yodium lebih,
litium
Karsinoma tiroid yang
berfungsi
Struma ovarii(ektopik)
Mutasi TSH-r,Gs

Hormon tiroid berlebih


(Tirotoksikosis faktisia)
Tiroiditis subakut (viral
atau De Quevain
Silent thyroiditis
Destruksi kelenjar :
amiodaron,
1-131, radiasi, adenoma,
infark

Hipertiroidisme
TSH-screting
tumor chGH
secreting tumor
Tirotoksikosis
gestasi (trimester
pertama)
Resistensi hormon
tiroid

Tirotoksikosis
Sering:

Dengan Hipertiroidisme

Penyakit Graves (SDT)


Penyakit Plummer (SNT, SMNT)

Tanpa Hipertiroidisme
Tiroiditis
Hormon Tiroid eksogen

Jarang:

Dengan Hipertiroidisme

Penyakit Trofoblastik (chorionic gonadotropin)


Hipersekresi TSH
Karsinoma tiroid
Struma Ovarii
Drug induced (kontras, iodin)

Tanpa Hipertiroidisme
Drug induced tiroiditis
Tiroiditis radiasi

(amiodaron, Interferon A)

Graves Disease
Antigen
Antigen specific
specific
(thyroid
(thyroid gland
gland
responsive)
responsive)
TT suppressor
suppressor

1.Gene
1.Gene
2.Environme
2.Environme
nt

TSH
TSH
Receptor
Receptor

Iodide
Iodide
cAMP
cAMP

B
B

TSH
hipofisis

TSH
TSH
Receptor
Receptor
Antibody
Antibody
(TSHRab)
(TSHRab)

T
T33
T
T44
Thyroid
Thyroid growth
growth
Vascularity
Vascularity
T
T helper
helper

Known Risk Factors for Graves Disease


Susceptibility Genes
Infection
Thyroid Autoantibodies
Tissue Damages
Stress
Sex Steroid
X chromosome
Postpartum Period
Iodine
Irradiation

Gejala Tirotoksikosis

Berdebar
Lemah badan - Thyrotoxic Periodic Paralysis
Banyak keringat
Berat badan turun
Gelisah-emosional
Defekasi sering
Tidak tahan cuaca panas
Gemetar - tremor
Struma
Mata melotot, pandangan dobel

Tanda Tirotoksikosis
Tampak gelisah dan emosional-Hiperaktif
Kulit lembab berkeringat
Badan kurus
Rambut mudah rontok
Eksoftalmus dan gejala mata lain
Struma Difus atau Nodular
Takikardia, aritmia, fibrilasi atrium
Hiperperistaltik usus
Tremor
Refleks meningkat

American Thyroid Association


Classification of Eye Changes in Graves
Disease
Class
0
1
2
3
4
5
6

Definition

No physical sign or symptoms


Only sign, no symptoms (sign limited to
upper lid retraction, stare, lid lag
proptosis to 22 mm)
Soft tissue involvement (symptoms and
signs)
Proptosis > 22 mm
Extra ocular muscle involvement
Corneal involvement
Sight loss (optic nerve involvement)

Diagnosis Penyakit Graves


Anamnesis dan Pemeriksaan Jasmani
Pemeriksaan laboratorium
TSH S
FT4
T3 T3 Toksikosis
Sidik tiroid
Kadang diperlukan kalau ragu atau
ada ketidak-cocokan
Tiroiditis: uptake rendah
USG Kurang ada manfaat
BAJAH Tidak biasa dilakukan (hanya kalau
disertai nodul dingin)

Algoritma Diagnosis
Hipertiroidisme

Tersangka
Tersangka HIPERTIROIDISME
HIPERTIROIDISME

Ukur Kadar TSH dan FT44


TSH
TSH : n
FT
FT44 :n
:n
Bukan
Bukan
Hipertiroidisme
Hipertiroidisme

TSH
TSH :

FT
FT44 : n

TSH
TSH :

FT
FT44 :

Ukur
Ukur FT33
Hipertiroidisme
Hipertiroidisme
TSH
TSH FT44

TSH
TSH :: nn //
FT
FT44 ::
TSH
TSH secretingsecretingpituitary
pituitary adenoma
adenoma
Thyroid
Thyroid hormonehormoneresistance
resistance syndrome
syndrome

Ukur FT33

TSH ,, FT4 N,, FT33 : N

Hipertiroidisme
TSH
TSH FT
FT44

TSH ,, FT4 N,, FT33


T33 Toksikosis

Hipertiroidisme
Hipertiroidisme Subklinik
Evolving
Evolving Graves
Graves disease
Struma
Struma Nodosa
Nodosa Toksik
Toksik
Terapi
Terapi Tiroksin
Tiroksin Berlebihan
Berlebihan
Nonthyroidal
Nonthyroidal illness
illness

Hipertiroidisme

Penyakit Graves
Struma nodusa Toksik (Multi /)adenoma
Tiroiditis
Hipertiroidisme latrogenik/faktisius
Hipertiroidisme gestasional.
Karsinoma Tiroid
Struma ovarii
Chorionic gonadrotopin secreting Tumor
Familial non autoimune hyperthyroidism
And Albrightssyndrome

Pengelolaan
Obat Anti Tiroid
Terapi Bedah
Radiasi

Obat Anti Tiroid


Mulai dengan dosis tinggi (PTU 300 600 mg)
Setelah eutiroid, dosis diturunkan perlahan sampai
mencapai dosis minimal, yang kemudian diteruskan
sampai 18 24 bulan
Dosis MTZ mulai 30 mg
Dosis CBZ mulai 30 mg
Efek samping obat: Rash/urtica (1-5%)
Agranulositosis (0,2-0,5 %)
Liver toksisitas-hepatitis

Efek berbagai obat yang digunakan


dalam pengelolaan Tirotoksikosis
Kelompok obat
Obat anti tiroid
Propiltiourasil (PTU)
Metimazol(MMI)
Karbimazol(CMZMMI)
Antagonis adrenergik-
B-adrenergik-antagonis
Propanolol
Metoprolol
Atenolol
Nadolol
Bahan mengandung Iodine
Kalium iodida
Solusi lugol
Natrium Ipodat
Asam Iopanoat
Obat lainnya
Kalium perklorat
Litium karbonat
Glukokortikoid

Efeknya

Indikasi

Menghambat sintesis homon


Tiroid dan berefek imunosupresif
(PTU juga menghambatkonversi T4T3

Pengobatan lini pertama


Pada Graves.Obat jangka
Pendek prabedah/pra-RAI

Mengurangi dampak hormon tiroid pada


Jaringan

Obat tambahan kadang


Sebagai tunggal pada
Tiroiditis

Menghambat keluarnya T4 dan T3


Menghambat T4 dan T3 serta
Produksi T3 ekstratiroidal

Persiapan
Tiroidektomi. Pada krisis
Tiroid, bukan untuk
Penggunaan rutin

Menghambat transpor yodium sintesis


Dan keluarnya hormon memperbaiki
Efek hormon dijaringan dan sifat
imunologis

Bukan indikasi rutin


Pada subakut tiroiditis
Berat dan krisis tiroid

Metoda dalam penggunaan


OAT
1. Berdasar titrasi
Dosis besar dosis kecil
2. Blok substitusi
Dosis besar terus menerus
hipotiroid ditambah hormon
tiroksin eutiroid.

Pemantauan terapi
Eutiroid 4 6 minggu
Dosis diturunkan perlahan
Periksa berkala FT4 / T4
TSH lama pulih (Lazy Pituitary)

Struma Nodosa Toksik:


Operasi setelah eutiroid
Lugolisasi

Radioterapi
Dosis : Kecil bertahap
Besar
Efek samping : Hipotiroid
Menyebabkan kanker tak
terbukti
Usia bukan masalah

Keberhasilan Pengelolaan
Sembuh 40-60 %
Kambuh 40-60 %
Tindakan Bedah
Komplikasi pembedahan

Radioterapi
Hipotiroidisme

Obat Terus ?
Efek samping obat

Untung rugi berbagai pengobatan


hipertiroidisme graves
Cara
Pengobatan

Keuntungan

Kerugian

Tirostatika
(OAT)

Kemungkinan remisi
Jangka panjang tanpa
Hipotiroidisme

angka residif cukup tinggi


pengobatan jangka panjang
dengan kontrol yang sering

Tiroidektomi

cukup banyak menjadi


Eutiroid

Dibutuhkan ketrampilan bedah


Masih ada morbiditas

Yodium
Radiakatif
(I131 )

relatif cepat
relatif jarang residif
sederhana

40% hipotiroid dalam 10 tahun


Daya kerja obat lambat
50% hipotiroid pasca radiasi

Komplikasi
Penyakit Jantung Tiroid
Krisis Tiroid
Fibrilasi Atrium - Emboli Serebral
Eksoftalmus Maligna

Terapi oftalmopati Graves


Glukokortikoid
Radioterapi
Dekompresi
Analog Somatostatin :
Oktreotide ?

Krisis Tiroid
Kedaruratan medis
Perlu perawatan intensif
Dapat terjadi pada kehamilan, infeksi
berat, tindakan operasi

Kecurigaan terjadi krisis tiroid


Menghebatnya tanda
tirotoksikosis
Kesadaran menurun
Hipertermia

Terapi Krisis Tiroid


Cairan untuk rehidrasi dan koreksi
elektrolit
PTU 200 mg tiap 6 jam, oral
Propanolol 40 mg oral atau 1 mg iv, tiap 6
jam (bila tak ada kontra indikasi)
Sol Lingol 10 tetes oral tiap 6 jam atau Na
I 1 gram iv
Dexamethason 8 mg/hari
Infus NaCl / Dextrosa
Antifiretik bila suhu sangat tinggi
Parasetamol

Gejala serta tanda Hipertiroidisme


Umumnya dan pada Penyakit Graves
Sistem

Gejala dan tanda

Umum

Tak tahan hawa panas


Hiperkinesis,capek ,
BB turun,tumbuh cepat,
Toleransi obat,youth
Fullnes.

Gastrointestinal

Hiperdefekasi, lapar
Makan banyak,haus,
Muntah,disfagia,spleno
megali
Rasa lemah

Muskular
Ganitourinaria
Kulit

Sistem

Oligomenorea,amenorea
Libido turun,
Infertil,ginekomasti
Rambut rontok,berkeringat
Kulit basah, silky hair dan
onikolisis

Gejala dan tanda

Psikis dan saraf

Lebih,iritabel,tremor
psikosis,nervositas,
paralisis periodik
dispneu,hipertensi,
aritmia,palpitasi,
Jantung
gagal jantung.
Limfositosis,anemia,
splenomegali,leher
membesar.
Darah dan limfatik Osteoporosis,epifisis
cepat menutup dan
Skelet
nyeri tulang

Nodul tiroid
Istilah : Nodul tiroid sering disebut
adenoma
tiroid
Nodul bisa juga kista, ca

Klinik : Nodul tinggal (Soliter), Nodul


multipel
Fungsi : Hiperfungsi, Hipofungsi,
Normofungsi
Kejadian : 5-50%, > (3-4 x)
meningkat sesuai umur

Patogenesa
1. Faktor lingkungan, genetik,
autoimun
2. TSH secara sinergik bekerja dengan
insulin/IGF I mengatur
pertumbuhan sel tiroid
- Adenoma Ca
- 10% adenoma hiperfungsi
(nodul panas/ nodul tiroid
Autoimun hipertiroidi
subklinis / atonom toksik

Gambaran nodul tiroid mengarah


keganasan
Sangat mencurigakan : riwayat kel. Cepat
besar, padat, keras, sukar digerakkan,
paralise pita suara, pemb kel, metastase
Kecurigaan sedang : umur <20 thn/>70 thn,
pria, riwayat radiasi leher, nodul besar < 4
cm/kistik sebagian, keluhan penekanan
Nodul jinak : riwayat keluarga, multinodusa,
tetap
Nodul hangat/panas :Bajah jinak, terapi
supresi mengecil

Modalitas Diagnostik Nodul Tiroid


Bajah
Uji diagnostik in vivo : USG, sidik
tiroid,
CT Scan/MRI
Uji diagnostik in viro : Hormon tiroid,
TSHs, Kalsitonin

BAJAH (Biopsi Aspirasi Jarum


Halus)
Mudah, murah
Perlu tangan yang ahli ketepatan 70
80%
Hasil diagnostik :
- Jinak
- Curiga (indeterminate) : sel
folikulare, sel hurtle, kecurigaan
ganas tapi tak pasti
- Ganas : papilare, medulare,
anaplastik

USG : - marfologi tiroid ; nodul,


kistik,campuran
- pemantauan biopsi
- nodul ganas : hipoechoik, kalsifikasi,
vaskular , ireguler

Sidik Tiroid :
- Marfologi fungsional
- cold nodul, hot nodul, warm nodul

Terapi Nodul Tiroid


Terapi supresi dengan hormon tiroid :
levotiroksin
Bedah
Iodium radioaktif
Suntikan ethanol
Terapi laser guided USG
Observasi

Terapi supresi
: 6-12 bulan TSH 0,1-0,3m/u/ml
tak mengecil biopsi ulang, operasi
Suntikan ethanol : jaringanparut granulomatosa
besar < 45%
Es : nyeri, dan membesar ke jar
ekstratiroid
I 131 : Nodul panas, nodul otonom,
multinodusa non toxik yang tak
bersedia
operasi
Es : tiroiditis, hipotiroidi
Operasi
: Es : hipoparatiroidi, hipotiroid,
perdarahan, suara(-)
Terapi laser : Tahap eksperimen

Tiroiditis
Proses inflamasi tiroid

Bisa disertai rasa sakit atau


tanpa rasa sakit
Akut, subakut, kronis
Subakut : mula hipertiroidi
hipotiroidi sementara

Klasifikasi Tiroiditis
Tiroiditis akut disertai rasa sakit : infeksi,
radiasi, traumatika
Tiroiditis subakut :
dengan rasa sakit : T. granulomatosa ;
T. de Quervain
tidak dengan rasa sakit : T. limfositik
subbakut, T. post partum, obat-obatan
Tiroiditis kronis : T. Hashimoto, T. Riedel,
infeksi kronis

Tiroiditis Akut
Infeksi : Penyebaran hematogen:
panas, menggigil, disfagia, sakit
leher depan, fluktuasi
Fungsi tiroid normal, LED , Lekosit
Diberi antibiotika, aspirasi supuratif
Radiasi : th/ dengan iodium radioaktif
Sementara 5-10 hari
Trauma : karena manipulasi keras

Tiroiditis Subakut

Tiroiditis limfositik subakut tanpa rasa


sakit (TLSTRS)
- Struma, hipertiroidi < 2 bulan, anti TPO,
Tiroglobulin
- Varian dari autoimun kronis
- Karena iodium, amiodaron, litium,
interferon
Post partum Tiroiditis : 1 thn setelah
partus, varian T Hashimoto
T. Karena obat : Amiodoran, litium,
interferon

Tiroiditis kronis
T. Hashimoto :
T. Autoimun kronis, Hipotiroidi, Struma
Titer antibodi tiroid tinggi ; > 7 : 1
penyebab : faktor genetik dan lingkungan

T. Riedel :
Struma, tak ada rasa sakit, keras,
bilateral, jarang adanya fibosis,
hipotiroidi, hiporaratiroidi diduga proses
autoimun
Terapi : Hipotiroidi

Karsinoma Tiroid
Prevalensi keganasan nodul tiroid 510%
90% Ca papilare dan folikulare
1-2% karsinoma k 1-3% jenis lain
Karsinoma anaplastik
perkembangannya cepat
Sebagian besar umumnya lambat

Klasifikasi
Tumor Epitelial
1. Sel falikulare : jinak adenoma folikulare,
ganas, karsinoma
- Berdeferensasi baik : ka folikulare, ka
papilare
- Berdeferensasi buruk : ka insular
- Tak berdeferensasi : anaplastik
2. dari sel C : ka medulare
3. Dari selfolikulare + sel C
Sarkoma, limfoma, jenis neoplasma lain

Tingkat keganasan Karsinoma Tiroid


Keganasan rendah : ka papilare, ka
folikulare (invasi minimal)
Keganasan menengah : ka folikulare
(invasi luas), ka medulang limfoma
Keganasan tinggi : ka tak
berdeferensasi,angio sarkoma
Jenis papilare : hidup > 10 tahun 74-93%
Folikulare : hidup > 10 tahun 43-94%
Anaplastik : meninggal 1dalam 1 tahun

Pendekatan Diagnosis
Anamnesis : Cepat membesar,
gangguan menelan, sesak,
riwayat radiasi
Fisik : Konsistensi nodul,
perbesaran kel

Manifestasi klinis hipotiroidi

ADRENAL

Adrenocortical Diaseases

Sindroma Cushing
Gejala akibat peningkatan kortisol oleh kelenjar
adrenal
Esensial diagnosis
- Obesitas sentral, kelemahan otot, striae,
hirsutisme
- Perubahan psikologi
- Osteoporosis, hipertensi
- Hiperglikemia
- Hipokalemia
- Serum kortisol dan kortisol bebas urin meningkat
- Test supresi deksametasone gagal

Klasifikasi Sindrom Cushing


berdasarkan penyebab
Penyebab Sindrom Cushing
Hiperplasia adrenal
Sekunder terhadap kelebihan produksi ACTH hipofisa
Disfungsi hipotalamik-hipofisa
Mikro dan makroadenoma yang menghasilkan ACTH hipofisa
Sekunder terhadap tumor nonendokrin yang menghasilkan ACTH
atau CRH
(Karsinoma bronkhogenik,karsinoid thimus,karsinoma
pankreas,adenoma bronkhus)

Hiperplasia noduler adrenal


Neoplasia adrenal
Adenoma
Karsinoma

Penyebab eksogen, iatrogenik


Penggunaan glukokortikoid jangka lama
Penggunaan ACTH jangka lama

Test Untuk Diagnosa Sindroma


Cushing
Lab :
1.
2.

3.

Test Skrining
Dexamethason 1 mg
Test Supresi Dexamethason
0,5 mg dexamethason setiap 6 jam selama 48
jam
Test ACTH

Lain
MRI kepala (hipofise)
CT Scan abdomen

Hiperaldosteronisme Primer
(Sindroma Conn)
Produksi Aldosteron berlebih menyebabkan
retensi natrium dan menekan plasma renin
- Etiologi : Adrenal adenoma (unilateral/bilateral)
- Gejala : Hipertensi
Hipokalemia
Kelemahan umum
Plasma dan urine aldosteron meningkat
plasma renin menurun
- Pemeriksaan tambahan : CT Scan Adrenal
- Terapi :
Adrenalektomi
Spironolacton

Hipofungsi Korteks Adrenal


Penyakit Addison
-

Destruksi dan disfungsi korteks adrenal


Etiologi : Autoimun, TBC, Adrenal hermorrhagik karena
sepsis
Gejala :
- Lemah, anareksi, BB turun, nausea muntah,
amenorrhoe Pigmentasi kulit, hipotensi
- Na rendah, K meningkat, Ureum meningkat,
neutropenik,
anemia ringan
- Cortisol turun
- ACTH meningkat
Pemeriksaan lain-lain CT Scan abdomen

Terapi hidrokortison

Feokromositoma
Tumor medulla Adrenal
Gejala : pusing kepala hipertensi,
palpitasi, tremor, banyak keringat
Test sensitif : plasma fractionated free
metanephrine, juga bisa urin dan darah
cathecolamine dan metanephrine
CT Scan : Adenoma Adrenal 2-4%
Nuclear Imaging
Pet Scanning

Gejala dan tanda akromegali

Paraesthesi (CTS)
Hiperhidrosis
BB>
Athralgia
Hipertensi
Kardiomegali

Pusing
Hemianopsi

Gangguan toleransi glukose


Hipotiroid
Gangguan Haid

Laboratorium
GH >1 g/l
IGF-1
Foto sella : pelebaran sella
MRI : Adenoma hipofise