Anda di halaman 1dari 55

Persalinan Sungsang

Dr. dr. Kms. Yusuf Effendi, SpOG(K)

Gambaran Umum
Pada kehamilan trimester ke 2 (21-24

minggu) 33%
Pada awal trimester ke 3 (29-32 minggu) 14%
Pada kehamilan setelah 37 minggu,

didapatkan 5-7% letak sungsang / presentasi


bokong.
Pada semua kehamilan insiden 3-4%(ALARM)

Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13

kali lebih tinggi daripada kematian perinatal


pada presentasi kepala.
Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi

daripada presentasi kepala.


Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan,

berat janin dan jenis presentasi bokong.

Sebab utama kematian perinatal pada

presentasi bokong :

hipoksia,
trauma persalinan,
prematuritas
kelainan kongenital.

Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada

presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada


presentasi kepala.

Etiologi

Maternal :

kelainan uterus (septum, uterus unikornis),

tumor ginekologik (mioma uteri, tumor


adneksa)
Fetal :

kelainan cairan
ketuban(poli/oligohidramnion)

kelainan fetus (anensefalus, hidrosefalus),

Versi Spontan
Presentasi bokong yang dijumpai pada 29-32

minggu, 75% mengalami versi spontan pada


kehamilan 38 minggu
Pada kehamilan 37 minggu, versi spontan sebesar

18%.
Posisi knee-chest ibu selama 15 menit tiap 2 jam

selama 5 hari berturut-turut, diharapkan dapat


memperbesar kemungkinan terjadinya versi
spontan pada trimester 3 akhir.

JENIS PRESENTASI BOKONG


1.Presentasi bokong sempurna (complete breech)

Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir tetapi


bokong masih merupakan presenting part. Seluruh anggota
gerak janin fleksi sempurna (tungkai dan lutut fleksi)
2.Presentasi bokong murni (frank breech)

Bagian terbawah (presenting part) dari fetus adalah bokong,


kedua tungkai dalam fleksi dan sejajar toraks (lutut
ekstensi).
3.Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech)

Salah satu atau kedua kaki lebih inferior dibandingkan


dengan bokong dan akan menjadi bagian pertama yang lahir.

Types of Breech

Complete

Footling

Frank

Jenis Pertolongan Persalinan


sungsang
1. Persalinan pervaginam, dibagi 3 yaitu :
a.

b.

c.

Persalinan spontan (spontaneous


breech),
lazim
dikenal
cara
Bracht
Manual
aid
(partial
breech
extraction;
assisted
breech
delivery)
Ekstraksi sungsang (total breech
extraction)

2. Persalinan perabdominam (seksio sesar)

Persalinan Pervaginam
Merupakan pilihan pertama
A. Persalinan spontan. Janin dilahirkan dengan kekuatan

dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara


Bracht
B. Manual aid atau ekstraksi bokong parsial. Setelah

bokong lahir spontan sebatas umbilikus, lengan dan


kepala dimanipulasi untuk melahirkan bayi. Penggunaan
cunam untuk melahirkan kepala termasuk kriteria ini.
C. Ekstraksi bokong. Janin dilahirkan seutuhnya dengan

memakai tenaga penolong.

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi :


1. Usia kehamilan

Bayi prematur berrisiko lebih tinggi untuk


persalinan pervaginam, karena rasio lingkar
kepala / lingkar abdomen lebih besar pada awal
trimester
ke
3
sehingga
kemungkinan
terjadinya
kepala
terjebak
lebih
besar.
Disarankan
untuk
sectio
cesarea
pada
kehamilan kurang dari 34 minggu.
2. Presentasi bokong murni

Paling cakap untuk persalinan pervaginam,


karena prolapsus tali pusat lebih kecil daripada
bokong sempurna atau kaki.

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi :


3. Taksiran berat janin

Dari studi selama ini, berat janin sekitar 2500-3500 g


mempunyai angka morbiditas yang paling rendah
pada bayi.
4. Riwayat persalinan

Sebagian center menyarankan sectio cesarea pada


primipara, walaupun alasan yang menunjang tidak
jelas.
5. Pelvimetri radiologik

Pemeriksaan ini memastikan ukuran panggul. CT-scan


memiliki dosis radiasi 1/3 kali lebih rendah
dibandingkan foto Rontgen konvensional.

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi :


6. Hiperekstensi kepala

Dengan fleksi kepala ke belakang leher, risiko kepala


terjebak dan trauma spinal meningkat. Diagnosis dapat
dibuat dengan pemeriksaan radiologik atau ultrasonografi.
7. Pemeriksaan dalam (pelvis)

Makin turun presentasi bokong dan makin lebar


pembukaan serviks pada awal persalinan, prognosis makin
baik.
8. Kemajuan persalinan

Bila kemajuan persalinan baik (pembukaan serviks dan


turunnya presenting part lancar), persalinan pervaginam
memiliki prognosis makin baik.

Petunjuk / rekomendasi untuk


persalinan pervaginam
1. Pemeriksaan

ultrasonografi
untuk
melihat
ada/tidaknya kelainan bawaan, lokasi plasenta,
hiperekstensi kepala, taksiran berat janin klinik
maupun ultrasonografik

2. Janin tunggal, terutama presentasi bokong murni,

taksiran berat janin 2500-3500 g.

3. Pelvimetri

adekuat (radiologik) : pintu atas


panggul, diameter transversa > 11.5 cm dan
diameter anteroposterior > 10 cm, sedangkan
pintu tengah panggul distansia interspinarun >
10 cm dan diameter anteroposterior > 11.5 cm.

Petunjuk / rekomendasi untuk


persalinan pervaginam
4. Adanya penolong

yang trampil, dan


fasilitas kamar operasi darurat untuk sectio
cesarea.

5. Tidak ada indikasi obstetrik maupun

generalis untuk sectio cesarea baik bagi ibu


maupun janin.

Persalinan Perabdominam :
sectio cesarea
Persalinan dengan sectio cesarea tidak sama

amannya
dengan
presentasi kepala.

partus

pervaginam

Terjadinya hiperekstensi kepala dan kesulitan

melahirkan kepala pada sayatan uterus yang


kecil
sering
terjadi
dan
menimbulkan
morbiditas bayi yang meningkat.

PERTOLONGAN PERSALINAN
SPONTAN (BRACHT)
1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus,

spontan.
2. Tahap kedua : fase cepat, lahirnya umbilikus sampai

mulut, fase di mana bayi harus dilahirkan cepat karena


talipusat terjepit oleh kepala bayi di pintu atas panggul
(batas waktu 8 menit)
3. Tahap ketiga : fase lambat, lahirnya mulut sampai

seluruh kepala. Kepala harus dilahirkan lambat untuk


menghindari terjadinya perdarahan intrakranial (ruptura
tentorium cerebelli) akibat dekompresi yang mendadak.
Teknik : hiperlordosis badan bayi

Keuntungan :

1. tangan penolong tidak masuk jalan lahir,


sehingga mengurangi risiko infeksi.
2. mendekati persalinan fisiologik,
mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :

1. 5-10% mengalami kegagalan.


2. tidak dilakukan pada panggul sempit, janin
besar, jalan lahir kaku (primipara), nuchal arm
(lengan menjungkit).

PROSEDUR MANUAL AID (PARTIAL


BREECH EXTRACTION)
Indikasi :

1. bila pertolongan secara Bracht gagal.


2. elektif, karena sejak semula direncanakan
pertolongan dengan manual aid.
Tahapan :

1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus,


spontan.
2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan memakai
tenaga penolong secara klasik (Deventer), Mueller
atau Lovset.
3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dengan cara
Mauriceau-Veit-Smellie, Najouk, Wigand MartinWinckel, Prague terbalik, atau dengan cunam Piper

Teknik cara klasik


Melahirkan bahu dan lengan secara klasik

adalah melahirkan bahu dan lengan


belakang lebih dahulu, karena lengan
belakang berada di ruangan yang lebih
luas (sakrum), baru kemudian melahirkan
lengan depan yang berada di bawah
simfisis.

Teknik cara Mueller


Melahirkan bahu dan lengan cara Mueller

adalah melahirkan bahu dan lengan depan


lebih dahulu dengan ekstraksi, baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan
belakang.

Teknik cara Lovset


Prinsip

persalinan cara Lovset adalah


memutar badan janin dalam setengah
lingkaran bolak-balik, sambil dilakukan
traksi cunam ke bawah sehingga bahu
yang sebelumnya berada di belakang
akhirnya lahir di bawah simfisis.

Keuntungan

:
1. Sederhana dan kegagalan jarang
2.Tangan penolong tidak masuk ke dalam
jalan lahir, sehingga risiko infeksi minimal.

Tahap ketiga : melahirkan kepala


yang menyusul (aftercoming head)
1.
2.
3.
4.

Cara Mauriceau-Veit-Smellie
Cara Najouk
Cara Prague terbalik
Cunam Piper

Cara Mauriceau-VeitSmellie
Tangan penolong dimasukkan dalam jalan lahir, jari

tengah dimasukkan dalam mulut, jari telunjuk dan


jari manis mencekam fossa kanina, sedangkan jari
lain mencekam leher.
Badan

bayi diletakkan di atas lengan


penolong, seperti menunggang kuda.

bawah

Jari telunjuk dan jari tengah penolong dari lengan

yang lain mencekam leher bayi dari arah punggung,


mempertahankan posisi leher dan mencegah
terjadinya defleksi atau hiperekstensi kepala.

Cara Mauriceau-VeitSmellie
Kedua tangan penolong menarik kepala janin

curam ke arah bawah dan pembantu


penolong melakukan ekspresi Kristeller.
Bila suboksiput tampak di bawah simfisis,

kepala dielevasi ke arah atas dengan


suboksiput sebagai sumbu (hipomoklion),
sehingga lahir kepala seluruhnya.

Cara Najouk
Kedua tangan penolong mencekam leher

bayi dari arah depan dan belakang.


Kedua

tangan penolong menarik bahu


curam ke bawah, dan asisten membantu
mendorong kepala bayi ke arah bawah,
dari tekanan suprasimfisis.

Cara Prague terbalik


Cara ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil

berada di belakang dekat sakrum dan muka bayi


menghadap simfisis.
Satu tangan penolong mencekam leher dari arah
bawah dan punggung bayi diletakkan pada telapak
tangan penolong.
Tangan penolong lain memegang kedua pergelangan
kaki.
Kaki ditarik ke atas bersamaan dengan tarikan pada
bahu bayi, sehingga perut bayi mendekati perut ibu.
Dengan laring sebagai sumbu (hipomoklion), kepala
bayi dapat dilahirkan.

Cunam Piper
Cunam Piper memiliki lengkung kepala dan

lengkung panggul yang panjang, dapat


dipergunakan untuk melahirkan kepala yang
menyusul, ditarik ke bawah.
Indikasi cunam ini setara dengan pertolongan

pengeluaran kepala cara Mauriceau.

Ekstraksi pada presentasi


bokong
1. Teknik ekstraksi kaki (Pinard)
2. Teknik ekstraksi bokong

Teknik ekstraksi kaki


(Pinard)
1. Tangan penolong masuk mencari bokong,

pangkal paha sampai lutut, mengabduksi dan


fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah
menjadi fleksi. Tangan yang di luar menekan
fundus ke arah bawah. Setelah kaki bawah
fleksi, pergelangan kaki dipegang dan dituntun
keluar dari vagina sampai batas lutut.
2. Kedua tangan penolong memegang betis, kaki

ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha


lahir.

Teknik ekstraksi kaki


(Pinard)
3. Pangkal paha ditarik curam ke arah bawah

sampai trochanter depan lahir, disusul


trochanter belakang dan bokong lahir.
4. Untuk melahirkan bayi seterusnya, tangan

penolong memegang femuro-pelvik dan


ditarik curam ke bawah sampai umbilikus
lahir. Untuk melahirkan bahu, lengan dan
kepala dilakukan pertolongan secara manual
aid.

Teknik ekstraksi bokong


1. Dilakukan pada presentasi bokong murni (frank

breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul.


Jari telunjuk penolong yang searah dengan bagian
kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
diletakkan pada lipat paha. Lipat paha ditarik curam
ke bawah.
2. Setelah trochanter depan dilahirkan, maka jari

telunjuk yang lain segera mengait lipat paha


belakang, dan ditarik curam ke bawah sampai bokong
lahir.
3. Tangan penolong memegang femuro-pelvik bayi dan

melahirkan bayi dengan cara manual aid.

SYARAT PARTUS PERVAGINAM


PADA LETAK SUNGSANG
o janin tidak terlalu besar
o tidak ada suspek CPD
o tidak ada kelainan jalan lahir

Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama


pada primigravida atau multipara dengan
riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio
cesarea lebih dianjurkan.

SYARAT PIMPINAN MENERAN


KALA II PADA PERSALINAN
LETAK SUNGSANG
1. pembukaan lengkap
2. bokong terletak di Hodge III atau lebih
3. ketuban ditunggu pecah sendiri, atau

dipecahkan bila pembukaan lengkap


4. hati-hati prolaps tali pusat
5. hati-hati "aftercoming head".

PENYULIT / KOMPLIKASI
YANG MUNGKIN TERJADI
1. Sufokasi : aspirasi darah, lendir, mekonium, air
2.
3.
4.
5.
6.

ketuban terhisap ke jalan napas


Prolaps tali pusat
Asfiksia
Kerusakan jaringan otak
Fraktur pada tulang-tulang bayi : humerus,
klavikula, femur, dislokasi bahu, tulang kepala
Cedera pleksus brakialis, hematoma otot-otot.

Kesimpulan :
Seleksi pasien dengan baik
Penjelasan lengkap dan informed consent
Kemajuan partus baik ( 0,5 cm/jam stl. 3 cm)
Diperbolehkan induksi dan augmentasi
Penolong berpengalaman
Observasi janin ketat
Persalinan dibantu JANGAN TARIK tetap tenang!

ZATUCHNI ANDROS indeks prognosis


1.
Paritas
2.
Umur kehamilan
3.
Pernah letak sungsang
4.
Taksiran berat janin
5.
Pembukaan serviks
6.
Station
Nila3 : persalinan perabdominan
4 :evaluasi
> 5 : per vaginam

ZATUCHNI ANDROS
Indeks prognosis
No
1

Paritas

Umur kehamilan

Riwayat sungsang sebelumnya

Taksiran berat janin

Pembukaan servik

Station
Nila
<

3 : persalinan
perabdominan
4 :evaluasi
>5 : per vaginam