Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

GASTROENTERITIS PADA Ny. S


DI.RUANG BOUGENVIL RSUD UNGARAN

Disusun Oleh
Nama : Rizki Aprilia Pamungkas
NIM : 1203062

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2015

Nama mahasiswa

: Rizki Aprilia Pamungkas

Nim

: 1203062

Tempat praktek

: RSUD Ungaran, Bougenvil

Tanggal

: 18 - 27 Juni 2015

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1) Identitas klien
Nama
: Ny.S
Umur
: 55 Th
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku/bangsa
: Jawa/Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan terakir : SMP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Ungaran
No RM
: 564585
Tanggal masuk RS : 18 Juni 2015
Jam
: 11.53 WIB
2) Identitas penanggung jawab
Nama
: Ny.S
Umur
: 30 Th
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan terakir
: SMA
Pekerjaan
: Karyawan
Alamat
: Ungaran
Hubungan dengan pasien : Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan utama
Klien mengatakan BAB cair > 5 kali dalam sehari
2) Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan BAB cair sejak 1 minggu yang lalu > 5x dalam sehari, mual
muntah saat makan (+) , kulit pasien teraba panas selama 2 hari, BAK BAB (+)
teratur. Pasien terlihat lemas lesuh setelah itu keluarga pasien langsung membawa
pasien di RSUD Ungaran.
3) Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah sakit seperti ini tapi tidak sampai
masuk ke Rumah Sakit hanya berobat di dokter keluarga.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit keturunan, keluarga
pasien hanya sakit seperti biasa (masuk angin, pusing, kecapekan, diare tapi tidak
sampi di rawat di rumah sakit) keluarga hanya berobat di apotik tidak sampai di
rawat di Rumah Sakit.
5) Genogram
x

x
x

x
x

Keterangan
= laki-laki
= perempuan
= pasien
X = meninggal
----------- = tinggal satu rumah
= hubungan keluarga
Ibu klien anak ke dua dari tiga bersaudara saudara pertama ibu klien laki-laki
yang sudah meninggal dan adik ibu klien perempuan sudah berkeluarga. Bapak
anak ke tiga dari tiga bersaudara kedua saudara klien laki-laki dan sudah
meninggal. Kakek dan nenek klien sudah meninggal. Klien anak kedua dari tiga
bersaudara kedua saudara klien laki-laki kakak dan adik klien sudah menikah.
Klien bertempat tinggal dengan bapak dan ibu klien.
C. REVIEW of SISTEM
Keadaan umum : lemah
Kesadaran
: Composmentis
Skala Koma Glasgow : 15
TB/BB seblum sakit : 171cm, 65 kg
BB selama sakit:54 kg

Tanda-tanda vital :
Nadi
Tekanan darah
RR
Temperatur

: 110x/menit
: 140/90 mmHg
: 22 x/menit
: 39,1 OC

Sistem Pernafasan
1)
2)
3)
4)
5)

Klien tidak mengalami sesak nafas


Klien tidak mempunyai riwayat penyakit pernapasan
Kebiasaan merokok : tidak
Klien tidak mengalami batuk
Inspeksi
- Kelainan tulang belakang : Tidak
- Warna kulit : Tidak sianosis
- Lesi pada dinding dada : Tidak
- Terdapat luka post operasi : Tidak
- Terpasang WSD : Tidak
- Clubbing finger : Tidak
- Dada : Simetris
- Pergerakan dada : Simetris
- Frekuensi dan irama pernapasan : 22x/menit,Reguler
- Retraksi : Tidak
6) Palpasi
- Taktil fremitus : Normal
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada ekspansi paru
7) Perkusi
- Pekak
8) Auskultasi
- Suara napas : Vesikuler
Sistem Kardiovaskuler
1) Klien mengatakan tidak mengonsumsi obat jantung
2) Tidak ada nyeri dada
3) Inspeksi
- Sklera : Tidak ikterik
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Ictus cordis : Tidak tampak
- Pulsasi katup : Tidak tampak
4) Palpasi
- Heart Rate
Frekuensi : 110x/menit
Ciri denyutan : Pulsus anarkot
Irama : Teratur

Sistole
Isi nadi : Kuat
- Arteri karotis : kuat
- Ekstremitas : Tidak ada edema
- Kulit : Hangat
- Capillary refill : <3 detik
5) Perkusi
- Bunyi perkusi jantung pekak
- Batas jantung : normal
6) Auskultasi
- Bunyi jantung I,II : Teratur
- Gallop : Tidak ada
- Murmur : Tidak ada
Sistem Gastrointestinal
Gejala ( subyektif )
1) Diit biasanya (tipe) : Nasi, Jumlah makan per hari 3x sehari
2) Pola diit
: Dl 2 (bubur) makan terakhir bubur porsi
3) Nafsu/selera makan: Sebelum sakit pasien mengatakan biasanya pasien makan 3x
sehari dengan komposisi nasi sayur lauk pauk dan tidak ada makanan pantangan,
dengan porsi habis dan minum air putih 7-8 gelas/hari. Setelah sakit pasien
mengatakan nafsu makan pasien berkurang, pasien makan 3x sehari hanya habis
porsi saja. Minum air putih berkurang hanya 3-4 gelas/hari
4) Nyeri uluhati : Pasien mengatakan nyeri di bagian ulu hati
5) Alergi makanan Masalah mengunyah dan menelan: Pasien mengatakan tidak ada
pantangan makanan dan tidak ada masalah mengunyah dan menelan
6) Pola BAB: Pasien mengatakan BAB cair 5x dalam sehari dengan kontipasi encer
kuning kecoklatan
7) Kesulitan BAB. Pasien mengatakan tidak kesulitan saat BAB
8) Penggunaan laksantif: 9) BAB terakhir: Pagi 05.00 tgl 18 Juni 2015.
10) Riwayat pendarahan: Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat pendarahan
11) Riwayat inkontinensia alvi: Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
12)
13)
14)
15)

Inkontinensia alvi
Riwayat hemoroid: Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat hemoroid
Pemeriksaan mata konjungtiva pucat air mata keluar sedikit
Mukosa mulut: mukosa bibir kering, lidah kotor,faring tidak mengalami radang
Warna kulit sawo matang, turgor kulit kurang

Sistem Perkemihan
1) Klien tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal/kandung kemih
2) Klien tidak mempunyai penggunaan diuretik
3) Klien tidak mengalami kesulitan BAK
Sistem Persyarafan

1) Klien tidak mengeluh pusing


2) Klien tidak mengalami kesulitan menelan
Sistem Immune
1) Klien mengatakan kekebalan tubuh klien baik
2) Klien mengatakan dulu pernah imunisasi
Sistem Reproduksi
1) Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada organ reproduksi
Sistem Muskuluskeletal
1)
2)
3)
4)

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat cidera kecelakaan


Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penggunaan kortikosteroid
Kekuatan otot klien : 5
Rentang gerak klien bebas

Sistem endokrin
1)
2)
3)
4)

Klien mengatakan tidak mudah lelah


Klien mengatakan BAK seperti hari-hari biasanya
Klien tidak mengalami peningkatan suhu tubuh
Klien tidak mengalami penurunan berat badan

Sistem integumen
1) Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat gangguan kulit
Sistem Sensori
1) Klien mengatakan sensor terhadap ransangan yang diberikan baik
Sistem Hematologi
1) Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti anemia dan
perdarahan
D. DATA PENUNJANG
1) Pemeriksaan laboratorium
Hasil laboratorium tanggal 18-06-2015 12.55
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai satuan

Satuan

Metode

9.7

11.5-16.0

Gr/dL

E.Impedance

6.1

4.0-11

10A3/mikr

E.Impedance

Darah Rutin
Hemoglobin
Lekosit

ol

Trombosit

159

150-440

10A3/mikr

Integration

ol

Vol

Hematokrit

30.22

39.0-5.9

E.Impedance

Eritrokrit

3.53

4.4-5.9

10A3/mikr

E.Impedance

ol
HITUNG JENIS
(DIFF):
- Granulosit

84.24

50-70

E.Impedance

- Limfosit

10.74

20-40

E.Impedance

5.02

2-B

MCV

85.73

82-92

E.Impedance

MCH

27.51

21-31

Pg

E.Impedance

MCHC

32.10

32-36

g/dL

E.Impedance

RDW

14.15

11.6-14.8

E.Impedance

Widal S Typhi O

Negatif

<1/160

Algutinase

Widal S Typhi H

Negatif

<1/160

Algutinase

Widal S Typhi A H

1/160

<1/160

Algutinase

Monosit
INDEX ERITROSIT

WIDAL

2) Terapi medikasi
Tanggal & waktu
No

Nama
Obat

Dosis

Indikasi

Tgl 19-06-2015
Pa

Sian

gi

Tgl 20-06-2015

mlm pagi

Siang

mlm

24

12

24

Jenis Injeksi
Ceftriaxon

2x4m
g

Antibiotik

12

Ondansetro

2x4m

Mengurangi

mual dan

12

24

12

24

12

24

12

24

muntah
Ranitidin

Antrain

2x50

Tukak

mg

lambung

1x100

Anti nyeri

mg

dan anti

12

12

demam
Jenis per oral
Paracetam

3x500

ol

mg

Amlodipin

Zink Kid

Analgesik

14

1x10

Anti

mg

hipertensi

1x20

Anti diare

22

14

22

14

14

22

14

14

mg
New

1x2

Anti Diare

Diatabs

tablet

06

06

Jenis lain-lain
Infus RL

20
tpm

3) Tanda-tanda vital
Tanggal & waktu pemeriksaan
No

Jenis
pemeriksaan

Tgl 18-06-2015

Tgl 19-06-2015

Pagi

Siang

malam Pagi

Siang

malam

1.

Tekanan darah

140/90

160/60

2.

Suhu

39,10C

39,50C

3.

Nadi

110x/menit -

100x/menit

4.

Pernapasan

22x/menit

24x/menit

9) ANALISA DATA

NO

DATA

ETIOLOGI

PROBLEM

1.

DS:
-

Inflamasi diusus

Diare

Penurunan intake

Ketidak

makanan

seimbangan nutrisi:

Klien mengatakan
badannya lemah
Klien mengatakan BAB

cair 5x sehari
DO:
2.

Akral hangat
TD:140/90mmHg
Nadi:110x/menit
RR: 22x/menit
Suhu:39,10C
Bising usus : 40x/menit

DS:
-

Klien mengatakan tidak

nafsu makan
Klien mengatakan mual
muntah saat makan

DO:
- Porsi makan klien pagi 3
sendok makan
- Porsi makan klien siang
porsi dari makanan
yang diberikan
- Porsi makan klien siang
5 sendok makan
- Mukosa bibir klien
-

tampak kering
BB sblm skit: 65 kg
BB sdh skit: 54 kg
TB:171cm
IMT: BBsakit/(TB2)

kurang dari
kebutuhan tubuh

: 57/(1702)= 19.2
3.

DS:
-

Klien mengatakan BAB


5x sehari encer kuning

kecoklatan
Klien mengatakan mual

Kehilangan volume

Kekurangan

cairan dan elektrolit

volume cairan

berlebihan akibat
diare

muntah saat makan


DO:
-

Klien tampak lemas


Mata klien cekung
Ubun-ubun klien

cekung
Turgor kulit kurang
(kembali dalam waktu 6

detik)
BB selama skit: 54 kg

10) DIAGNOSA KEPERAWATAN


a. Diare berhubungan dengan inflamasi di usus
b. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan intake makanan
c. Kekurangan volume cairan berhubungn dengan Kehilangan volume cairan dan
elektrolit berlebihan akibat diare.
11) RENCANA KEPERAWATAN
No
Dx
1.

Tujuan & NOC

NIC

Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam

Nic : Diarhea Management

maka masalah

Diare akan teratasi

dengan keretria hasil:


-

Tidak mengalami diare


Feses berbentuk
BAB 1 atau 2 kali dalam
sehari

Ttd

Mengevaluasi efek
samping pengobatan

terhadap gastrointestinal
Mengajarkan klien untuk
menggunakan obat anti

Menjelaskan penyebab diare


Mempertahankan turgor kulit

diare
Mengintruksikan keluarga
klien untuk mencatat
warna, jumlah, frekuensi

dan konsistensi dari feses


Mengevaluasi intake

makanan yang masuk


Mengidentifikasi faktor

penyebab diare
Mengajarkan klien untuk
makan rendah serat, tinggi

protein dan tinggi kalori


Mengajarkan klien teknik
untuk mengurangi stress

Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam Nic:Nutrition managemen


maka masalah ketidak seimbangan
nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

gizi

akan teratasi dengan keretria hasil:


-

Adanya peningkatan berat

badan
Berat badan

dengan tinggi badan


Mampu
mengidentifikasi

ideal

sesuai

kebutuhan nutrisi
Tidak terjadi penurunan berat

Kolaborasi

dengan

untuk

ahli

menentukan

jumlah kalori dan nutrisi


-

yang dibutuhkan pasien


Berikan subtansi gula
Ajurkan
untuk
meningkatkan

protein dan vitamin C


Yakinkan
diet
yang
dimakan

badan

tinggi
-

asuan

mengandung
serat

untuk

mencegas konstipasi
Ajarkan pasien untuk
membuat catatan makanan
harian

Nic: Nutrition monitoring


-

BB pasien batas normal


Kaji adanya penurunan BB
Kaji tugor kulit
Monitor mual muntah
Kaji jika lidah berwarna
mengenta

Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam Nic: Nutrition monitoring


maka masalah kekurangan volume
cairan akan teratasi dengan kriteria
hasil:
- Tidak ada tanda - tanda
-

dehidrasi
Turgor kulit baik mukosa

Pantau terjadinya BAB


Monitor mual muntah
Monitoring TTV, TD, RR,

Suhu
Pantau cairan pasien

bibir lembab tidak ada haus


berlebihan

12) CATATAN KEPERAWATAN


No

Hari& tanggal

Dx

pukul

Kamis, 18
Juni 2015
12.00-14.00

Implementasi

Respon pasien

Mengevaluasi efek samping

DS : Klien mengatakan

pengobatan terhadap

tidak ada efek setelah

gastrointestinal

minum obat
DO : Klien tampak
lemah

Mengajarkan klien untuk


menggunakan obat anti
diare

DS : Klien mengatakan
minum obat yang telah
diberikan
DO : Klien BAB 4x
sehari

Mengintruksikan keluarga
klien untuk mencatat warna,
jumlah, frekuensi dan
konsistensi dari feses

DS : Keluarga klien
memberikan informasi
kepada perawat
DO : Keluarga klien
kooperatif
DS : Klien mual muntah

Ttd

Mengevaluasi intake
makanan yang masuk

ketika makan
DO : Klien hanya
menghabiskan 3 sendok
makan

Mengidentifikasi faktor
penyebab diare

DS : Klien mengatakan
sering makan dengan
menu tinggi lemak dan
pedas
DO : Klien tampak
lemah

Mengajarkan klien untuk


makan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori

DS : Klien mengatakan
banyak mengkonsumsi
sayuran
DO : Keluarga
memberikan klien
makan dengan sayuran
dan buah

Mengajarkan klien teknik


untuk mengurangi stress

DS : Klien kooperatif
DO : Klien melakukan
teknik relaksasi ketika
stress

II

Jumat, 19 Juni
2015
08.00-14.00

DS : Klien mengatakan
Mengkolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan

badannya masih lemah


DO : Ahli gizi

jumlah kalori dan nutrisi

memberikan diet sesuai

yang dibutuhkan klien

dengan keluhan klien


DS : Klien mengatakan
mual dan muntah ketika

Anjurkan untuk
meningkatkan asupan
protein dan vitamin C
seperti telur dan buah jeruk

makan
DO : Keluarga klien
memberikan telur untuk
asupan protein klien
DS : Klien mengatakan
badannya terlihat lebih
kurus
DO : BB klien selama

Mengkaji adanya penurunan


BB

sakit 54 kg
DS : Klien mengatakan
kulit terasa kering
DO : Turgor kulit klien
kering
DS : Klien mengatakan

Mengkaji turgor kulit klien

badannya masih lemah


DO: - Mukosa bibir
klien kering

Mengkaji mukosa bibir


lidah, konjungtiva mata

- Lidah klien kotor


- Konjungtiva
tampak anemis

111

Sabtu, 20 Juni

Memantau terjadinya BAB

2015

DS: Klien mengatakan


BAB 5x sehari
kontipasi sedikit

08.00-14.00

lunak kuning
kecoklatan
DO: Klien nampak
lemah
Monitoring TTV, TD, RR,

DS : Klien mengatakan

Suhu

keadannya mulai
membaik
DO:
TD:140/80mmHg
Nadi:86x/menit
RR: 22x/menit
Suhu:38,60C

Memantau pengeluaran

DS: Pasien kooperatif


DO: IWL cairan(15x

cairan klien

BB/24 jam)
IWL:15x 55/24
jam=34,37 cc

13) CATATAN PERKEMBANGAN


No

Hari&tanggal

Dx

waktu

Kamis, 18 Juni
2015
14.00

Respon perkembangan
S:
- Klien mengatakan BAB cair 5x
O:

sehari
Klien mengatakan badannya lemah
-

Akral hangat
TD:140/90mmHg
Nadi:110x/menit
RR: 22x/menit
Suhu:39,10C
Bising usus : 40x/menit

A: Masalah belum teratasi

Ttd

P: Kolaborasi dengan dokter untuk


pemberian terapi
II

Jumat, 19 Juni

S: Klien mengatakan tidak nafsu

2015
14.00

makan
O:
- Porsi makan pagi klien porsi
- Porsi makan klien siang porsi
- Porsi makan sore klien 5 sendok
- Klien tampak lemas
- Mukosa bibir klien kering
- Konjungtiva anemis
A: Masalah belum teratasi
P: Berikan terapi makan sedikit tapi
sering

III

Sabtu, 20 Juni
2015
14.00

S: Klien mengatakan BAB 5x sehari


dengan konstipasi encer kecoklatan
O:
- Klien tampak lemas
- Turgor kulit membaik
A: Masalah teratasi sebagian
P: Ajarkan keluarga klien untuk
memberikan oralit pada klien