Anda di halaman 1dari 9

FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA


RUANG RAWAT:

TANGGAL DIRAWAT:

I.

IDENTITAS KLIEN
Inisial
:M
(L/P) Tanggal Pengkajian : 02 Desember 01 _
Umur
: 28 tahun
No. Rekam Medik : 0603039
Informan : keluarga pasien
_

II.

ALASAN MASUK
Klien mencoba bunuh diri.

III.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
3. Pelaku/Usia
Korban/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Ya Tidak

Tidak berhasil
Saksi/Usia

Jelaskan No. 1,2,3


: klien dirumah mencoba bunuh diri, klien tidak
pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
Masalah Keperawatan : 1. _Berduka Disfungsional
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
ya
Tidak
Hubungan keluarga
gejala
Riwayat pengobatan /perawatan
tidak ada
tidak ada
tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
3 tahun yang lalu suami nya meninggalkannya dan bersama dengan wanita
lain, dan terakhir didengarnya suaminya telah meninggal dunia. setelah
kepergian suaminya, klien merasa sangat sedih beberapa kali menyenangi
laki-laki selalu ditolak.
Masalah Keperawatan : Berduka Disfungsional

IV.

FISIK
1. Tanda vital TD : 110/70 _ N : 88 x/menit
S : 36 C P : 18 x/menit
2. Ukuran
TB : 160 _ BB: 55
_ Turun
Naik
3. Keluhan fisik Ya
Tidak
Jelaskan
: hasil pemeriksaan fisik klien tidak ada keluhan
fisik yang segnifikan.
Masalah Keperawatan : tidak ada

V.

PSIKOSOSIAL
1. Genogram

keterangan:
= Perempuan
= Laki-laki

= Menikah
= Anak

= Klien gangguan jiwa


Jelaskan

: didalam keluarga klien, tidak ada riwayat


keluarga yang gangguan jiwa dan keluarga
suami klien juga tidak ada.
Masalah Keperawatan : tida ada

2. Konsep diri :
a. Citra tubuh : sering tidak terima dan mencoba bunuh diri
b. Identitas
: dari kecil klien telah dibuang oleh keluarganya
c. Peran
: sebagai istri yang ditinggal suaminya
d. Ideal diri
: merasa tidak berguna
e. Harga diri : merasa terhina
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah Situasional
3. Hubungan sosial
a. Orang dekat : tidak mempunyai orang terdekat
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
tidak berperan dalam kegiatan kelompok/masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
ada, klien sering mengancam dan melukai orang yang mendekat.
Masalah Keperawatan : Kerusakan Interaksi Sosial
4. Spriritual
a. Nilai dan keyakinan : tidak memiliki nilai dan keyakinan
b. Kegiatan Ibadah
: tidak ada kegiatan ibadah

VI.

Masalah Keperawatan : Depresi Spiritual


STATUS MENTAL
1.
Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian
tidak sesuai

Cara berpakaian
tidak seperti
biasanya
Jelaskan : klien tidak bisa memadukan pakaian yang ingin dikenakan
Masalah Keperawatan : Sindrom Defisit Keperawatan Diri

2.

Pembicaraan
Cepat
Keras
Apatis
Lambat

Gagap
Membisu

Inkoheren
Tidak mampu
memulai
pembicaraan

Jelaskan : klien berbicara seperlunya saja dan lirih


Masalah Keperawatan : Kerusakan Komunikasi
3.

4.

Aktivitas motorik
Lesu
Tegang
Gelisah
Tik
Grimasen
Tremor
Jelaskan : klien tampak gelisah
Masalah Keperawatan : Resiko Tinggi Cidera

Agitasi
Kompulsif

Alam perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan : klien merasa sedih dan putus asa
Masalah Keperawatan : Resiko Tinggi Penganiayaan Diri

5.

Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : klien nampak labil
Masalah Keperawatan : Kerusakan Komunikasi Verbal

6.

Interaksi selama wawancara


Bermusuhan
Tidak
Mudah
kooperatif
tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif
Curiga
Jelaskan : klien selama wawancara mata merah, tegang, wajah tampak
merah, mudah tersinggung
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

7.

Persepsi
Halusinasi
Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan
Penghidu
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
8.

Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial
Flight of ideas

Blocking

Kehilangan Asosiasi
pengulanag
pembicaraan /
persevarasi

Jelaskan : flight of ideas


Masalah Keperawatan : Perubahan Pola Pikir
9.

Isi Pikir
Obsesi
Fobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama
Somatik
Kebesaran
Curiga
Nihilistik
Sisip pikir
Siar pikir
Kontrol pikir
Jelaskan : klien tampak sering mengamuk dan curiga
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir

10.

Tingkat kesadaran
Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi :
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

11.

Memori
Gangguan daya ingat jangka
Gangguan daya ingat jangka
panjang
pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

12.

Tingkat konsentrasi dan berhitung


Mudah beralih
Tidak mampu
Tidak mampu
berkonsentrasi
berhitung sederhana
Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

13.

Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :____________________________________________________

14.

VII.
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

8.

9.

VIII.

Masalah Keperawatan : ______________________________________


Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang
Menyalahkan hal-hal di luar
diderita
dirinya
Jelaskan : klien mengangap istri laki-laki yang disukai nya pengganggu
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir
KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
Makan
Bantuan minimal
Bantuan total
Defekasi/berkemih
Bantuan minimal
Bantuan total
Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total
Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
Bantuan total
Istirahat dan tidur
Tidur siang lama: __________ s/d ____________
Tidur malam lama: _________ s/d ____________
Aktivitas sebelum/setelah tidur:___________ s/d ___________
Penggunaan obat
Bantuan minimal
Bantuan total
Pemeliharaan kesehatan
Ya
Tidak
Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

Aktivitas di dalam rumah


Ya
Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian

Mengatur keuangan

Aktivitas di luar rumah


Ya
Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan : klien sangat membutuhkan poin-poin di atas


Masalah Keperawatan : Perilaku Mencari Bantuan
MEKANISME KOPING
Adaptif
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah

Maladaptif
Minum alkohol
Reaksi lambat/berlebih

Teknik relokasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olahraga
Mencederai diri
Lainnya
Lainnya
Jelaskan : klien mencoba mencederai diri dengan bunuh diri
Masalah Keperawatan : Mekanisme Koping Maladaptif
IX.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
__________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
__________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
__________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
__________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
__________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
__________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
__________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
__________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________

X.

KURANG PENGETAHUAN TENTANG:


Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipitasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________

XI.

ASPEK MEDIK
Diagnosis Medik : _______________________________________________
Terapi Medik
: _______________________________________________

XII.
ANALISA DATA
Data
Masalah Keperawatan
S :Klien mengatakan benci pada diri Perilaku Kekerasan
sendiri
Klien suka membentak dan
menyerang
orang
yang
mengusiknya jika sedang kesal

atau marah.
O :Klien mencoba bunuh diri, mata
merah, wajah agak merah, nada
suara tinggi dan keras, melukai diri
sendiri dan setiap orang yang
mendekat,
mengamuk,
membanting
barang-barang,
pandangan tajam, ekspresi wajah
marah.
S :Klien mengungkapkan perasaan Gangguan Konsep Diri : Harga Diri
malu
terhadap
diri
sendiri. Rendah
Klien suka membentak dan
menyerang
orang
yang
mengusiknya jika sedang kesal
atau marah
O : klien terlihat lebih suka sendiri dan
bingung bila disuruh memilih
alternative
tindakan,
ingin
mencederai
diri
atau
ingin
mengakhiri hidup.
S :Klien mengatakan bahwa ia merasa Isolasi Sosial
tidak berguna dan terhina
Klien mengatakan: saya tidak
mampu, tidak bisa, tidak tau apaapa, bodoh, mengkritik diri sendiri,
mengungkapkan perasaan malu
terhadap diri sendiri. tidak mau
berkomunikasi dengan lingkungan
sekitar, selalu ditolak laki-laki yang
disenanginya.
O :Klien tampak lebih suka sendiri,
Klien ingin mencederai diri atau
mengakhiri hidup, tampak murung
tidak mau berbicara.

XIII.
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Berduka disfungsional
2. Harga diri rendah situasional
3. Kerusakan interaksi sosial
4. Depresi spriritual
5. Sindrom defisit perawatan diri
6. Resiko tinggi cidera
7. Resiko tinggi penganiyaan diri

8. Kerusakan komunikasi verbal


9. Isolasi sosial
10. Perubahan proses pikir
11. Perilaku mencari bantuan
12. Mekanisme koping maladaptif
XIV.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah
2. Isolasi sosial
3. Perilaku Kekerasan

XV. POHON MASALAH


Perilaku Kekerasan

Gangguan Konsep diri: Harga Diri Rendah

Core Problem

Isolasi sosial
XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah
2. Isolasi sosial
3. Perilaku Kekerasan
XVII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

Tgl

No
Dx

Dx
Keperawatan
Gangguan
konsep diri :
harga diri
rendah

Tujuan
TUM:
Klien
memiliki
konsep diri
yang positif
TUK:
1. Klien
dapat
membina
hubungan
saling percaya
dengan

Perencanaan
Kriteria
Evaluasi

Intervensi

1.Setelah
kali interaksi,
klien
menunjukkan
ekspresi wajah
bersahabat,

1. Bina
hubungan
saling
percaya
dengan
menggunakan

perawat

menunjukkan
rasa

prinsip
komunikasi
terapeutik :