Anda di halaman 1dari 9

FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA


RUANG RAWAT:

TANGGAL DIRAWAT:

I.

IDENTITAS KLIEN
Inisial
:M
(L/P) Tanggal Pengkajian : 02 Desember 01 _
Umur
: 28 tahun
No. Rekam Medik : 0603039
Informan : keluarga pasien
_

II.

ALASAN MASUK
Klien dirumah mengamuk, marah tanpa sebab dan membanting-banting
barang.

III.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
3. Pelaku/Usia
Korban/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Ya Tidak

Tidak berhasil
Saksi/Usia

Jelaskan No. 1,2,3


: klien dirumah mencoba bunuh diri,
mengancam, mengamuk, marah tanpa sebab dan membanting-banting
barang. tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. klien merasa
tidak berguna dan terhina karena dari kecil telah dibaung oleh
keluarganya. klien suka mengancam dan melukai orang yang mendekat
padanya
Masalah Keperawatan : 1. _Resiko mencederai diri sendiri, orang
lain dan lingkungan.
2. Perilaku kekerasan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
ya
Tidak
Hubungan keluarga
gejala
Riwayat pengobatan /perawatan
tidak ada
tidak ada
tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan


3 tahun yang lalu suami nya meninggalkannya dan bersama dengan wanita
lain, dan terakhir didengarnya suaminya telah meninggal dunia. setelah
kepergian suaminya, klien merasa sangat sedih beberapa kali menyenangi
laki-laki selalu ditolak.
Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri

harga diri rendah

IV.

FISIK
1. Tanda vital TD : 110/70 _ N : 88 x/menit
S : 36 C P : 18 x/menit
2. Ukuran
TB : 160 _ BB: 55
_ Turun
Naik
3. Keluhan fisik Ya
Tidak
Jelaskan
: hasil pemeriksaan fisik klien tidak ada keluhan
fisik yang segnifikan.
Masalah Keperawatan : tidak ada

V.

PSIKOSOSIAL
1. Genogram

keterangan:
= Perempuan
= Laki-laki

= Menikah
= Anak

= Klien gangguan jiwa


Jelaskan

: didalam keluarga klien, tidak ada riwayat


keluarga yang gangguan jiwa dan keluarga
suami klien juga tidak ada.
Masalah Keperawatan : tida ada

2. Konsep diri :
a. Citra tubuh : sering tidak terima dan mencoba bunuh diri
b. Identitas
: dari kecil klien telah dibuang oleh keluarganya
c. Peran
: sebagai istri yang ditinggal suaminya
d. Ideal diri
: merasa tidak berguna
e. Harga diri : merasa terhina
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah Situasional
3. Hubungan sosial
a. Orang dekat : tidak mempunyai orang terdekat
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

tidak berperan dalam kegiatan kelompok/masyarakat.


c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
ada, klien sering mengancam dan melukai orang yang mendekat.
Masalah Keperawatan : Kerusakan Interaksi Sosial
4. Spriritual
a. Nilai dan keyakinan : tidak memiliki nilai dan keyakinan
b. Kegiatan Ibadah
: tidak ada kegiatan ibadah
Masalah Keperawatan : Depresi Spiritual
VI.
1.

STATUS MENTAL
Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian
tidak sesuai

Cara berpakaian
tidak seperti
biasanya
Jelaskan : klien tidak bisa memadukan pakaian yang ingin dikenakan
Masalah Keperawatan : Sindrom Defisit Keperawatan Diri

2.

Pembicaraan
Cepat
Keras
Apatis
Lambat

Gagap
Membisu

Inkoheren
Tidak mampu
memulai
pembicaraan

Jelaskan : klien nada suara tinggi dan keras


Masalah Keperawatan : Kerusakan Komunikasi
3.

Aktivitas motorik
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
Tik
Grimasen
Tremor
Kompulsif
Jelaskan : klien tampak tegang, marah-marah dan mengancam
Masalah Keperawatan : Resiko Tinggi Cidera

4.

Alam perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan : klien merasa sedih dan putus asa
Masalah Keperawatan : Resiko Tinggi Penganiayaan Diri

5.

6.

Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : klien nampak labil
Masalah Keperawatan : Kerusakan Komunikasi Verbal
Interaksi selama wawancara

Bermusuhan

Tidak
Mudah
kooperatif
tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif
Curiga
Jelaskan : klien selama wawancara mata merah, tegang, wajah tampak
merah
Masalah Keperawatan : Resiko Kekerasan
7.

8.

Persepsi
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial
Flight of ideas

Blocking

Perabaan

Kehilangan Asosiasi
pengulanag
pembicaraan /
persevarasi

Jelaskan : flight of ideas


Masalah Keperawatan : Perubahan Pola Pikir
9.

Isi Pikir
Obsesi
Fobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama
Somatik
Kebesaran
Curiga
Nihilistik
Sisip pikir
Siar pikir
Kontrol pikir
Jelaskan : klien tampak sering mengamuk dan curiga
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir

10.

Tingkat kesadaran
Bingung
Sedasi

Stupor

Disorientasi :
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________
11.

Memori
Gangguan daya ingat jangka
Gangguan daya ingat jangka
panjang
pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :____________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________


12.

Tingkat konsentrasi dan berhitung


Mudah beralih
Tidak mampu
Tidak mampu
berkonsentrasi
berhitung sederhana
Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

13.

Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

14.

Daya tilik diri


Mengingkari penyakit yang
Menyalahkan hal-hal di luar
diderita
dirinya
Jelaskan : klien mengangap istri laki-laki yang disukai nya pengganggu
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir

VII.
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

8.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


Makan
Bantuan minimal
Bantuan total
Defekasi/berkemih
Bantuan minimal
Bantuan total
Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total
Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
Bantuan total
Istirahat dan tidur
Tidur siang lama: __________ s/d ____________
Tidur malam lama: _________ s/d ____________
Aktivitas sebelum/setelah tidur:___________ s/d ___________
Penggunaan obat
Bantuan minimal
Bantuan total
Pemeliharaan kesehatan
Ya
Tidak
Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

Aktivitas di dalam rumah


Ya
Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian

Mengatur keuangan

9.

Aktivitas di luar rumah


Ya
Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan : klien sangat membutuhkan poin-poin di atas


Masalah Keperawatan : Perilaku Mencari Bantuan

VIII.

Tidak

MEKANISME KOPING
Adaptif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olahraga
Mencederai diri
Lainnya
Lainnya
Jelaskan : klien mencoba mencederai diri dengan bunuh diri
Masalah Keperawatan : Mekanisme Koping Maladaptif

IX.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
__________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
__________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
__________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
__________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
__________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
__________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
__________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
__________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________

X.

KURANG PENGETAHUAN TENTANG:


Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipitasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________

XI.

ASPEK MEDIK
Diagnosis Medik : _______________________________________________
Terapi Medik
: _______________________________________________

XII.
ANALISA DATA
Data
S :Klien mengatakan benci atau kesal
pada seseorang
O :Klien mencoba bunuh diri, mata
merah, wajah agak merah, nada
suara tinggi dan keras, melukai diri
sendiri dan setiap orang yang
mendekat,
mengamuk,
membanting
barang-barang,
pandangan tajam, ekspresi wajah
marah.
S :Klien mengatakan benci atau kesal
pada seseorang
Klien suka membentak dan
menyerang
orang
yang
mengusiknya jika sedang kesal
atau marah
O :Mata merah, wajah agak merah,
nada suara tinggi dan keras,
melukai diri sendiri dan setiap
orang yang mendekat, mengamuk,
membanting
barang-barang,
pandangan tajam, ekspresi wajah
marah.
S :Klien mengatakan bahwa ia merasa
tidak berguna dan terhina
Klien mengatakan: saya tidak
mampu, tidak bisa, tidak tau apaapa, bodoh, mengkritik diri sendiri,
mengungkapkan perasaan malu
terhadap diri sendiri.
O :Klien tampak lebih suka sendiri,
Klien ingin mencederai diri atau
mengakhiri hidup
XIII.

Masalah Keperawatan
Resiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan

Perilaku Kekerasan

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri


Rendah

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
2. Perilaku kekerasan
3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

4. Harga Diri Rendah Situasional


5. sindrom defisit perawatan diri
6. kerusakan komunikasi
7. kerusakan komunikasi verbal
8. perubahan proses pikir
9. prilaku mencari bantuan
10. mekanisme koping maladaptif
XIV.
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Perilaku Kekerasan
2. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
XV. POHON MASALAH
Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Perilaku Kekerasan

Core Problem

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah


XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perilaku Kekerasan
2. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
XVII. RENCANA TINDAKAN
Tgl
1

No.
Dx
2

Diagnosa
Keperawatan
3
Perilaku
kekerasan

Tujuan
4
Tum
Klien tidak
mencederai diri
sendiri
Tuk
1. klien dapat
membina
hubungan saing
percaya

Perencanaan
Kriteria Evaluasi
5

1.1 klien mau membalas salam


1.2 klien mau menjabat tangan
1.3 klien mau menyebutkan
nama
1.4 klien mau tersenyum
1.5 klien mau kontak mata
1.6 klien mau mengetahui
nama perawat

Intervensi
6

1.1.1 beri salam atau


panggil nama
1.1.2 sebutkan nama
perawat sambil jabat
tangan
1.1.3 jelaskan
maksud hubungan
interaksi
1.1.4 jelaskan tentang
kontrak yang akan
dibuat
1.1.5 beri rasa aman

2. klien dapat

2.1 klien mengungkapkan

dan sikap empati


1.1.6 lakukan kontak
singkat tetapi sering
2.1.1 beri kesempatan