PROSEDUR KEPERAWATAN

Penggunaan Masker Wajah/Kanula Nasal

Peralatan

Humidifier (pelembab) oksigen (jika diprogramkan)

Tabung oksigen;konsentrator
Meter aliran oksigen
Nasal kanula atau masker wajah yang tepat
Sarung tangan tidak steril
Tanda DILARANG MEROKOK
Bola kapas
Waslap
Jeli pelumas

Tujuan
Memberikan konsentrasi oksigen tambahan pada klien untuk memudahkan
oksigenasi jaringan yang adekuat.
Hasil yang diharapkan (sampel)
Pernapasan 14 sampai 20, kedalaman normal, halus, dan simetris; lapang paru
bersih; tidak ada sianosis.
Pengkajian
Pengkajian harus fokus pada:
Instruksi dokter tentang oksigen, metode pemberian, dan parameter untuk regulasi
(oksimetri nadi)
Data dasar: tingkat kesadaran, status pernapasan (frekuensi, kedalaman, tanda
gawat), tekanan darah, dan nadi
Kadar oksigen pada tabung dan adanya tabung cadangan penuh
Identifikasi Hasil dan Perencanaan
Sasaran kunci dan kriteria sasaran sampel
Klien akan:
Mendemonstrasikan oksigenasi adekuat yang dibuktikan oleh kesadaran dan
orientasi penuh, gas darah dalam batas yang dapat diterima untuk klien dan
membran mukosa merah muda.
Pertimbangan Khusus:
Pada kebanyakan situasi akut, pemberian oksigen pada klien adalah keputusan
keperawatan dan tidak memerlukan instruksi dokter sebelum permulaan terapi;

periksa kebijakan pelayanan. Apabila oksigen telah diberikan, beri tahu dokter
untuk selanjutnya.
Masker wajah dapat mengontrol inspirasi konsentrasi oksigen dengan lebih baik
daripada kanula nasal.
Kanula nasal mungkin tidak cocok untuk pemberian oksigen daruratjika yang
diinginkan adalah oksigen dengan kadar tinggi.
Apabila klien mempunyai riwayat penyakit paru kronik atau perokok berat,
JANGAN MEMBERIKAN LEBIH DARI 2 SAMPAI 3 LITER OKSIGEN
NASAL (30% MASKER WAJAH) TANPA INSTRUKSI DOKTER.
Jika terdapat masalah pada peralatan oksigen, hubungi pemasok peralatan medis
untuk meminta bantuan.
Tanda DILARANG MEROKOK harus dipasang di pintu rumah klien jika klien
menggunakan oksigen.
Klien mungkin memerlukan slang tambahan yang panjang agar dapat bergerak
dari ruangan ke ruangan dengan mudah tanpa perlu memindahkan tabung oksigen.
Oksimeter juga dapat digunakan untuk mengkaji oksigenasi selain pengambilan
sampel darah untuk memeriksa gas-gas darah.
Geniatri
Pantau adanya tanda penyakit paru kronik dan lakukan kewaspadaan yang tepat.
Lintas-budaya

Sebelum menyentuh kepala klien, perhatikan latar belakang etnik/budaya.

Akui tabu budaya, dan diskusikan alternatifnya (mis. meminta klien atau

anggota keluarga memasangkan kanula/masker).

Pada klien berkebangsaan Afrika atau keturunan Mediterania, hati-hatilah
dalam mengkaji sianosis, terutama di sekitar mulut, karena warna normal
area pada populasi ini adalah biru gelap. Warana bervariasi dari satu klien
dengan klien lain dan harus dievaluasi dengan cermat secara indivual.

IMPLEMENTASI
No
.
1.

Tindakan
Cuci tangan dan atur peralatan.

Rasional
Menurunkan transfer

mikroorganisme
Meningkatkan efisiensi
2.

3.

Jelaskan peralatan dan prosedur

Menurunkan ansietas dan

pada klien.

memudahkan kerja sama

Masukkan flow meter ke dalam

outlet pada dinding, atau
letakkan tabung oksigen dekat
klien.

4.

Siapkan humidifier. Tambahkan

Mengalirkan oksigen lembap ke

air suling jika diperlukan, atau

membran mukosa jalan napas

buang isi botol dari kemasan dan

sekrup penutup atas botol.
5.

Sambungkan humidier ke flow

Mengontrol aliran oksigen

meter.
6.

Sambungkan humidifier pada

Menghubungkan pelembap ke

slang yang disambungkan ke

mekanisme pemberian oksigen

kanula atau masker.

7

Putar flow meter oksigen sampai

Menentukan apakah aliran oksigen

gelembung terlihat pada

adekuat dan sambungan utuh

humidifier. Apabila tidak ada

gelembung, periksa apakah flow
meter dipasang dengan aman,
lubang humidifier paten, dan
sambungan kencang. Hubungi
ahli terapi pernapasan atau
penyelia jika tidak dapat
memperbaiki masalah.

8.

Atur flow meter sesuai program

Mengatur pemberian oksigen

(untuk masker Venturi,

sambungkan regulator
persentase oksigen ke masker
oksigen). Atur aliran sesuai
indikasi.
9.

Instruksikan keluarga untuk

Menjamin kadar pemberian oksigen

memeriksa kecepatan aliran

dengan benar

oksigen setiap 8 jam.

10

Gunakan sarung tangan.

11.

Pasang kanula oksigen atau

masker pada klien.
Kanula
-

Bersihkan sekresi

Menghilangkan sekresi

lubang hidung
dengan bola kapas
-

lembap
Pasang kanula yang
bercabang ke dalam

lubang hidung klien.

Selipkan selang
mengitari telinga
klien dan dagu
bagian bawah. Kapas
diantara selang dan
telinga dapat
menambah

kenyamanan.
Kencangkan selang
untuk mengamankan
kanula, tetapi

Menahan slang di tempatnya

yakinkan klien
merasa nyaman.
Masker
-

Pasang masker di
atas hidung, mulut,

Meletakkan masker dengan tepat

dan dagu.
Letakkan masker
sesuai dengan strip

Mencocokkan secara individual

logam pada batang

hidung masker
sehingga pas dengan
-

batang hidung klien.

Tarik pita elastis
mengitari bagian
belakang kepala atau

Mengamankan masker

leher.
Tarik pita pada sisi
masker untuk
mengencangkan.

Menjamin ikatan yang pas

Kapas di bawah
batang masker dapat
mengurangi tekanan
12.

pada hidung.
Instruksikan keluarga untuk

Memberikan kesempatan untuk

memindahkan kanula setiap 4

mengkaji kondisi kulit

sampai 8 jam untuk mengkaji

Meningkatkan kenyamanan

kulit dan oleskan jeli pada

Mencegah infeksi

lubang hidung dan bersihkan

sekret. Lepaskan masker setiap 2
sampai 4 jam, usap embun yang
terakumulasi, dan kaji kulit di
bawahnya.
13.

Posisikan klien agar nyaman

Memudahkan ekspansi paru untuk

14.

15.

dengan meninggikan kepala

pertukaran gas

tempat tidur.
Buang dan simpan peralatan

Menurunkan penyebaran

dengan tepat.

mikroorganisme

Pasang tanda DILARANG

Mencegah kontak dengan api karena

MEROKOK: pada pintu dan di

oksigen mudah terbakar

atas tempat tidur.

Evaluasi
Apakah hasil yang diharapkan tercapai?
DOKUMENTASI
Hal berikut ini harus tercatat pada catatan kunjungan:

Waktu permulaan terapi oksigen

Jumlah oksigen dan metode pemberian
Status pernapasan sebelum dan setelah tindakan
Warna kulit dan membran mukosa
Penyuluhan klien yang dilakukan berhubungan dengan terapi dan
pemahaman klien/pemberi asuhan tentang penyuluhan
Hasil gas darah
Dokumentasi sampel
Tanggal
Waktu
12/1/98

12.00

Klien mengeluh nyeri dada dan sesak napas.

Tiga liter O2 mulai diberikan perkanula
nasal. Frekuensi pernapasan, 32/menit
sebelum pemberian oksigen, menurun
sampai 24/menit dalam 10 menit.
Beristirahat dengan nyaman, menyatakan
nyeri reda.

Prosedur keperawatan
Insersi Jalan Napas Oral
PERALATAN

Alat bantu napas oral

Peralatan untuk menghisap
Dua strip plester-dengan panjang 20 inci dan 16 inci (dapat menggunakan

pemegang jalan napas yang dijual bebas)

Penekan lidah
Jeli pelumas
Pelembap mulut atau swab dengan pencuci mulut
Sarung tangan tidak steril

Tujuan
Menahan lidah tetap ke depan dan mempertahankan jalan napas terbuka
Memudahkan pembuangan sekresi
Hasil yang diharapkan (sampel)
Jalan napas paten dan bebas sekresi.
Kulit dan membran mukosa bibir serta area oral utuh, tidak kering atau iritasi.
Pengkajian
Pengkajian harus berfokus pada:
Tingkat kesadaran, agitasi, dan kemampuan untuk mendorong alat bantu napas
oral dari mulut
Status pernapasan (frekuensi pernapasan, kongesti pada jalan napas atas), tekanan
darah, nadi
Warna, jumlah, dan konsistensi sekresi
Metode pengganti untuk mempertahankan jalan napas
Identifikasi Hasil dan Perencanaan
Sasaran Kunci dan Kriteria Sasaran Sampel
Klien akan:
Mendapatkan dan mempertahankan jalan napas yang bersih, yang dibuktikan
melalui pernapasan yang mudah dan bunyi napas bersih.
Mempertahankan integritas kulit bibir dan membran mukosa oral tetap utuh dan
lembap.
Pertimbangan Khusus
Apabila klien sadar dan cukup teragitasi untuk mendorong keluar alat bantu napas
oral atau menahannya, JANGAN MEMASUKKANNYA. Alat bantu napas dapat

merangsang refleks gag dan menyebabkan klien muntah dan aspirasi. Gunakan
metode lain dalam mempertahankan jalan napas, jika diperlukan.
IMPLEMENTASI
No.
1.

Tindakan
Jelaskan prosedur kepada klien

Rasional
Menurunkan ansietas dan

2.

dan keluarga.
Cuci tangan dan atur peralatan.

memudahkan kerja sama

Menurunkan perpindahan
mikroorganisme

3.

Letakkan strip plester

Meningkatkan efisiensi
Menyiapkan plester sebagai

memanjang dengan bagian

penguat alat bantu napas oral

lengket menghadap ke atas dan

tempatkan plester pendek di
atasnya dengan bagian lengket
menghadap ke bawah, sisakan
bagian lengket plester panjang
yang sama panjang pada setiap
ujungnya. Gunting ujung plester
tersebut masing-masing
sepanjang 2 inci. Dapat diganti
dengan penjepit yang dijual
bebas.
Pakai sarung tangan.

Menghindari kontak dengan

5.

Cuci alat bantu napas oral

sekresi.
Memudahkan insersi.

6.

dengan air dingin.

Buka mulut dan tempatkan

Mendatarkan lidah dan membuka

spatel lidah di depan setengah

mulut, memudahkan insersi jalan

bagian lidah.
Putar alat bantu napas oral ke

napas.
Meningkatkan insersi jalan napas

samping dan masukkan

oral lebih dalam tanpa

ujungnya ke bagian atas lidah.

Dorong alat bantu napas oral

merangsang gag.
Menjamin penempatan yang

sampai ujungnya ada di bawah

akurat.

4.

7.

8.

9.
10.

11.

12.

setengah lidah.
Lepaskan spatel lidah.
Balik alat napas oral sehingga

Memposisikan lidah di bawah

ujungnya mengarah ke lidah,

kurva jalan napas sehingga

(ujung bagian luar alat bantu

menahan lidah ke depan dan jauh

napas oral harus vertikal).

Tempatkan plester panjang di

dari faring
Menempatkan bagian yang tidak

bawah leher klien sampai

lengket di bawah leher

ujungnya terhelai di kedua sisi.

Tarik satu ujung plester

Menguatkan jalan napas di dalam

melewati mulut klien

mulut

sedemikian rupa sehingga

bagian yang telah digunting
melekat di bagian atas dan
13.

bawah alat bantu napas oral.

Ulangi hal yang sama untuk

14.

ujung plester yang lain.

Isap mulut dan tenggorok, jika

Menghilangkan sekresi yang

15.

perlu.
Swab mulut dengan pelembap

terkumpul
Menyegarkan mulut dan

16.
17.

dan pencuci mulut.

Berikan jeli pelumas pada bibir.
Bantu klien ke posisi yang baik

menghilangkan mikroorganisme
Menurunkan kekeringan bibir

18.

dan nyaman.
Lepaskan sarung tangan dan

Menghilangkan mikroorganisme

cuci tangan.

Evaluasi
Apakah hasil yang diharapkan tercapai?
DOKUMENTASI
Hal berikut harus tercatat dalam catatan kunjungan:

Frekuensi pernapasan, kualitas, derajat kongesti.

Status bibir dan membran mukosa
Waktu insersi jalan napas

Pengisapan dan perawatan mulut yang dilakukan

Toleransi terhadap prosedur

Dokumentasi Sampel
TANGGAL
4/3/98

WAKTU
08.30

Klien semikoma, menggerakkan tangan ke

Rangsang nyeri. Jalan napas atas kongesti

dengan lidah di belakang tenggorok. Alat bantu napas oral di masukkan

tanpa tahanan. Sekresi mulut bersih pada pengisapan. Swab lemongliserin
pada area oral dan pelumasan jeli pada bibir diberika. Tidak tampak kulit
pecah pada bibir atau di area oral.