Anda di halaman 1dari 50

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN


(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA
MUTLAK )
1. Nama Faskes

2. Alamat Praktek

Kode Pos (wajib di isi)

3. No. Telepon

4. Email

KRITERIA

HASIL VERIFIKASI TI
Ada
Tidak Ada - Kor

Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaanKesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA

HASIL VERIFIKASI TI

Sesuai Tidak Sesuai - Ko

1. Ketenagaan
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan
b. Perawat
c. Petugas Administrasi
2. Pelatihan Kompetensi
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
c. Pelatihan Kesehatan Kerja
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan ..
5. Penghargaan / Prestasi
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 )
b. Kepemilikan
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum
d. Akses jalan menuju lokasi praktek
e. Tempat Parkir
f. Sarana air bersih

tidak ada

tidak ada
tidak ada
tidak ada

ada
ada
ada

tidak
tidak
tidak
tidak

ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada

ada (sebutkan.....)

25 meter2
26-50 meter2
> 50 meter2
Sewa
Hak Milik
Tidak dilalui kend. Umum Roda 4
dilalui kend. Umum roda 4
Satu arah
Dua arah
Tidak Ada
Kend. Roda 2
Kend. Roda 2 & Roda 4
Tidak Ada
Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu
b. Ruang Periksa/Konsultasi
c. Ruang Rekam Medik
d. Ruang Obat
e. Ruang Adm. / Tata Usaha
f. Ruang Laboratorium
g. Toilet Pasien

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada, Kapasitas . Orang


Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

3. Perlengkapan ruang praktik


a. Tempat tidur periksa
b. Meja Tulis
c. Kursi pasien
d. Lemari obat dan peralatan
e. Wastafel/tempat cuci tangan
f. Desinfektan
g. Lap pengering
h. Tempat sampah medis
i. Tempat sampah non medis
j. Tempat penyimpanan kartu status
k. Lemari untuk buku, blanko/formulir

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

4. Perlengkapan penunjang administrasi


a. Kartu pasien
b. Blanko resep
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit
e. Formulir rujukan

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

5. Perlengkapan penunjang umum


a. Komputer/Notebook
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili)
c. Dispenser
d. Jaringan Internet
e. TV
f. Alat pemadam kebakaran
g. AC

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN


1. Peralatan medis mutlak
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)

Tidak Ada
Tidak Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada

c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc )
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q )
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
o. Bak instrumen metal
p. Forsep hemostatik
q. Gunting perban
r. Pemegang jarum bedah
s. Jarum kulit
t. Benang otot dan benang sutra
u. Scalpel
v. Tiang infus/penggantung botol infus
w. Kapas, perban dan plester
x. Snellen chart
y. Sterilisator basah atau kering
z. Sarung tangan

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

2. Peralatan keadaan darurat


a. Oksigen dan Penunjangnya
b. Ambu bag
c. Adult and Pediatric Airways
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

3. Obat-obatan
a. Obat essential
Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency
Tidak ada
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada

Kurang Lengkap

Lengkap

Kurang Lengkap

Lengkap

4. Peralatan Medis Tambahan


Rincian :
a. Oksigen dan regulator
b. Timbangan bayi
c. Pengukur tinggi badan
d. KB kit
e. Forsep dressing 6"
f. Forsep spons
g. Serumen ekstraktor
h. Piala ginjal
i. Pita pengukur
j. Kotak kapas
k. Kateter Uretral
l. Lampu spiritus
m. Pipet
n. Loupe (kaca pembesar)

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

5. Peralatan Kunjungan Rumah


(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Termometer
d. Senter

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Ada
Ada
Ada

6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet
b. Alat Peraga / Model
c. DVD Player/LCD
D. LINGKUP PELAYANAN

1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan
< 6 jam
b. Hari Pelayanan
< 5 hr kerja
2. Pelayanan Obat
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana
4. Pelayanan Imunisasi
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC )
6. Pelayanan Keluarga Berencana
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )
8. Kunjungan rumah

6 jam
hari kerja
Dispensing

Tidak Ada
Tidak Ada

7 jam - < 24 jam 24 jam


hari kerja & hari libur
Jejaring
Layanan apotek satu atap
Jejaring
Layanan Lab. satu atap
Jejaring
Layanan satu atap
Jejaring
Layanan satu atap
Jejaring
Layanan satu atap
Tidak Rutin
Rutin setiap
Tidak Rutin
Rutin setiap

E. KOMITMEN PELAYANAN
1.
2.
3.
4.

Memenuhi Jam Praktek


Ya
Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan
Ya
Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yan Ya
Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)
Ya

Kadang
Kadang
Kadang
Kadang

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan

,., 20..
Pimpinan Faskes
ttd dan stempel

(..)

ASSESSMENT REKREDENSIALING
N TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
R PRAKTIK PERORANGAN)

HASIL VERIFIKASI TIM


Tidak Ada - Koreksi
Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

HASIL VERIFIKASI TIM


Tidak Sesuai - Koreksi

Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..

Koreksi ..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..

Koreksi ..
Koreksi ..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..

Koreksi ..
Koreksi ..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..

Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING


FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PRAKTIK DOKTER GIGI)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA
MUTLAK )
1. Nama Faskes

2. Alamat Praktek

Kode Pos (wajib di isi)

3. No. Telepon

4. Email

KRITERIA
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter Gigi yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku
c. Perjanjian kerjasama dengan Apotek.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Gigi Praktek Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) drg
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan

HASIL VERIFIKASI T
Ada
Tidak Ada - Ko

o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS

HASIL VERIFIKASI T
Sesuai Tidak Sesuai - K

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan Gigi
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan
b. Perawat Gigi
c. Petugas Administrasi

tidak ada
tidak ada
tidak ada

2. Pelatihan Kompetensi
a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi tidak ada
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
tidak ada
(sebutkan )..

ada
ada
ada

ada

ada

5. Penghargaan / Prestasi

tidak ada

B. SARANA DAN PRASARANA


1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 )
b. Kepemilikan
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum
d. Akses jalan menuju lokasi praktek
e. Tempat Parkir
f. Sarana air bersih

25 meter2
26-50 meter2
> 50 meter2
Sewa
Hak Milik
Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4
Satu arah
Dua arah
Tidak Ada
Kend. Roda 2
Kend. Roda 2 & Roda 4
Tidak Ada
Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu
b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan)
d. Ruang Rekam Medik
e. Ruang Adm. / Tata Usaha
f. Toilet Pasien
3. Perlengkapan ruang praktik

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

ada (sebutkan.....)

Ada, Kapasitas . Orang


Ada
Ada
Ada
Ada

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair)


Meja Tulis
Kompresor/Gas
Alat Sterilisasi
Kursi konsultasi pasien
Lemari obat dan peralatan
Wastafel/tempat cuci tangan
Desinfektan
Lap pengering
Bak sampah medis
Bak sampah non medis
Tempat penyimpanan kartu status
Lemari untuk buku, blanko/formulir

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

4. Perlengkapan penunjang administrasi


a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien)
b. Blanko resep
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit
e. Formulir rujukan
f. Rekam Medis + Penilaian OHIS (Simplified Oral Hygiene Index)
(minimal keterangan nilai OHIS)
5. Perlengkapan penunjang umum
a. Komputer/Notebook
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili)
c. Dispenser
d. Jaringan Internet
e. TV
f. Alat pemadam kebakaran
g. AC
C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN
1. Peralatan medis mutlak
Rincian :
a. Lampu Praktek

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak Ada

Ada

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

High Speed Bor


Low Speed Bor
Scaler Unit
Light Cure Unit
RO Viewer
Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewas

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.

Bein
Crayer
Nerbaken
Sarung Tangan Disposable
Masker
Spuit
Sterilisator basah atau kering
Glass Slab
Glass Plate

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

2. Obat-obatan
a. Eugenol
b. Formokresol
c. Formaldehide
d. Alkohol
e. Antiseptic
f. Resin Composite
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll)
h. Lidocaine
i. Chlor Ethyl
j. Glass Ionomer
k. Cavity Cleanser
l. Kalsium Hidroxide

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

3. Obat Emergency
a. Antihistamin
b. Adrenalin

Tidak Ada
Tidak Ada

Ada
Ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Ada
Ada
Ada

4. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet
b. Alat Peraga / Model
c. DVD Player/LCD
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan

< 6 jam

6 jam

b. Hari Pelayanan
2. Pelayanan Obat
3. Promosi Kesehatan

<

5 hr kerja

hari kerja
Dispensing
Tidak Ada

hari kerja & hari libur


Jejaring
Layanan apotek satu atap
Ada

E. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuhi Jam Praktek
Ya
2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan
Ya
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang beYa

Kadang-kadang
Kadang-kadang
Kadang-kadang

Tidak
Tidak
Tidak

F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan

,., 20..
Pimpinan Faskes
ttd dan stempel

(..)

ASSESSMENT REKREDENSIALING
N TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
AKTIK DOKTER GIGI)

HASIL VERIFIKASI TIM


Tidak Ada - Koreksi
Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

HASIL VERIFIKASI TIM


Tidak Sesuai - Koreksi
Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

Koreksi ..

Koreksi ..

Koreksi ..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..

Koreksi ..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi ..
Koreksi ..

Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

Koreksi ..

Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING


FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(KLINIK)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes

Klinik SILO

2. Nama Pimpinan Faskes

dr. Aisa Tios

3. Alamat Praktek

Sungai Bali, Kecamatan: Pulau Sebuku, Kabupaten: Kotabaru


Kalimantan Selatan Kode Pos (wajib di isi) 72155

4. No. Telepon

081511230017

5. Email

drcmn.hsf@sebukuiron.co.id
HASIL VERIFIKASI TIM
Ada
Tidak Ada - Koreksi

KRITERIA
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan

Koreksi ..

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

Koreksi ..

c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).

Koreksi ..

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

Koreksi ..
Koreksi ..

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik

Koreksi ..

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari).
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari).
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan
d. Perawat / Bidan

HASIL VERIFIKASI TIM


Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi
1 orang
tidak ada
tidak ada
tidak ada

2
1
1
1

orang
orang
orang
orang

3
2
2
2

orang
orang
orang
orang

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..

e. Apoteker
f. Petugas Administrasi

tidak ada
tidak ada

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)


a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
c. Pelatihan Kesehatan Kerja
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan ATLS, ACLS

1 orang
1 orang

tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

5. Penghargaan / Prestasi

tidak ada

B. SARANA DAN PRASARANA


1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum
c. Akses jalan menuju lokasi klinik
d. Tempat Parkir
e. Sarana air bersih
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL

Sewa
Hak Milik
Tidak dilalui kend. Umum Roda 4
Satu arah
Tidak Ada
Kend. Roda 2
Tidak Ada

Tidak Ada

2 orang

ada
ada
ada
ada

ada (sebutkan.....)

Koreksi ..
Koreksi ..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..

Koreksi ..

dilalui kend. Umum roda 4


Dua arah
Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu
b. Ruang Periksa/Konsultasi
c. Ruang Tindakan
d. Ruang Rekam Medik
e. Ruang Obat/Farmasi
f. Ruang Adm. / Tata Usaha
g. Ruang Laboratorium
h. Toilet Pasien

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada, Kapasitas 10 Orang


Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..

3. Perlengkapan ruang praktik


a. Tempat tidur periksa
b. Meja Tulis
c. Kursi pasien
d. Lemari obat dan peralatan
e. Wastafel/tempat cuci tangan
f. Desinfektan
g. Lap pengering
h. Tempat sampah medis
i. Tempat sampah non medis
j. Tempat penyimpanan kartu status
k. Lemari untuk buku, blanko/formulir

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Ada
Ada
Ada

Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

4. Perlengkapan penunjang administrasi


a. Kartu pasien
b. Blanko resep
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent )

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

d. Formulir keterangan sehat/sakit


e. Formulir rujukan
5. Perlengkapan penunjang umum

Tidak Ada
Tidak Ada

Ada
Ada

Koreksi ..
Koreksi ..

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Komputer/Notebook
Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili)
Dispenser
Jaringan Internet
TV
Alat pemadam kebakaran
AC

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..

HT dan Hp

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN


1. Peralatan medis mutlak
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc )
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q )
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
o. Bak instrumen metal
p. Forsep hemostatik
q. Gunting perban
r. Pemegang jarum bedah
s. Jarum kulit
t. Benang otot dan benang sutra
u. Scalpel
v. Tiang infus/penggantung botol infus
w. Kapas, perban dan plester
x. Snellen chart
y. Sterilisator basah atau kering
z. Sarung tangan
2. Peralatan medis gigi mutlak
Rincian :
a. Lampu Praktek
b. High Speed Bor
c. Low Speed Bor
d. Scaler Unit
e. Light Cure Unit
f. RO Viewer
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa

Tidak Ada

Ada

Koreksi ..

j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.

Bein
Crayer
Nerbaken
Sarung Tangan Disposable
Masker
Spuit
Sterilisator basah atau kering
Glass Slab
Glass Plate

2. Peralatan keadaan darurat


a. Oksigen dan Penunjangnya
b. Ambu bag
c. Adult and Pediatric Airways
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces
3. Obat-obatan
a. Obat essential
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
4. Obat-obatan pelayanan gigi
a. Eugenol
b. Formokresol
c. Formaldehide
d. Alkohol
e. Antiseptic
f. Resin Composite
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll)
h. Lidocaine
i. Chlor Ethyl
j. Glass Ionomer
k. Cavity Cleanser
l. Kalsium Hidroxide

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..

Tidak ada

Kurang Lengkap

Lengkap

Koreksi ..

Tidak ada

Kurang Lengkap

Lengkap

Koreksi ..

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

5. Obat Emergency Pelayanan Gigi


a. Antihistamin
b. Adrenalin

Tidak Ada
Tidak Ada

Ada
Ada

Koreksi ..
Koreksi ..

6. Peralatan Medis Tambahan


Rincian :
a. Oksigen dan regulator
b. Timbangan bayi
c. Pengukur tinggi badan
d. KB kit
e. Forsep dressing 6"
f. Forsep spons
g. Serumen ekstraktor

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

..
..
..
..
..
..
..

h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.

Piala ginjal
Pita pengukur
Kotak kapas
Kateter Uretral
Lampu spiritus
Pipet
Loupe (kaca pembesar)

5. Peralatan Kunjungan Rumah


(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Termometer
d. Senter
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet
b. Alat Peraga / Model
c. DVD Player/LCD
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
< 6 jam
a. Jam Pelayanan
b. Hari Pelayanan
< 5 hr kerja
2. Pelayanan Obat
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana
4. Pelayanan Imunisasi
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC )
6. Pelayanan Keluarga Berencana
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )
8. Kunjungan rumah

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Ada
Ada
Ada

Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

7 jam - < 24 jam


24 jam
hari kerja & hari libur
Jejaring
Layanan apotek satu atap
Jejaring
Layanan Lab. satu atap
Jejaring
Layanan satu atap
Jejaring
Layanan satu atap
Jejaring
Layanan satu atap
Tidak Rutin Rutin setiap bulan
Tidak Rutin
Rutin setiap

6 jam
hari kerja
Dispensing

Tidak Ada
Tidak Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..

E. KOMITMEN PELAYANAN
1.
2.
3.
4.

Memenuhi Jam Praktek

Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan

Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berla


Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)

Ya
Ya
Ya
Ya

Kadang
Kadang
Kadang
Kadang

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan

Jakarta , 28 Desember 2015


Pimpinan Faskes
ttd dan stempel

(..)

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING


FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes

2. Nama Pimpinan Faskes

3. Alamat Faskes

Kode Pos (wajib di isi)

4. No. Telepon

5. Email

HASIL VERIFIKASI TIM


Ada
Tidak Ada - Koreksi

KRITERIA
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan

Koreksi ..

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

Koreksi ..

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

Koreksi ..
Koreksi ..

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Koreksi ..

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari).
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari).
c. Perawat / Bidan
d. Apoteker
e. Petugas Administrasi

HASIL VERIFIKASI TIM


Sesuai
1 orang
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

2 orang
1 orang
1 orang
1 orang
1 orang

3 orang
2 orang
2 orang
2 orang

Tidak Sesuai - Koreksi


Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas)


a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
c. Pelatihan Kesehatan Kerja
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan ..

tidak
tidak
tidak
tidak

ada
ada
ada
ada

3. Penghargaan / Prestasi

tidak ada

B. SARANA DAN PRASARANA


1. Bangunan
a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum
b. Akses jalan menuju lokasi klinik
c. Tempat Parkir
d. Sarana air bersih
e. Dokumen SPPL/UKL-UPL

Tidak dilalui kend. Umum Roda 4


Satu arah
Tidak Ada
Kend. Roda 2
Tidak Ada
Tidak Ada

ada
ada
ada
ada

ada (sebutkan.....)

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..

Koreksi ..

dilalui kend. Umum roda 4


Dua arah
Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu
b. Ruang Periksa/Poli Umum
c. Ruang periksa/Poli Gigi
d. Ruang Tindakan
e. Ruang KIA
f. Ruang Rekam Medik
g. Ruang Obat/Farmasi/Apotik
h. Ruang Adm. / Tata Usaha
i Ruang Laboratorium
j. Toilet Pasien

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada, Kapasitas . Orang


Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

3. Perlengkapan ruang praktik


a. Tempat tidur periksa
b. Meja Tulis
c. Kursi pasien
d. Lemari obat dan peralatan
e. Wastafel/tempat cuci tangan
f. Desinfektan
g. Lap pengering
h. Tempat sampah medis
i. Tempat sampah non medis
j. Tempat penyimpanan kartu status
k. Lemari untuk buku, blanko/formulir

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..

4. Perlengkapan penunjang administrasi


a. Kartu pasien
b. Blanko resep
Formulir persetujuan tindakan medik (informed
c.
consent)
d. Formulir keterangan sehat/sakit
e. Formulir rujukan

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

5. Perlengkapan penunjang umum


a. Komputer/Notebook
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili)
c. Dispenser
d. Jaringan Internet
e. TV
f. Alat pemadam kebakaran
g. AC
C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN
1. Peralatan medis umum mutlak
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc )
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q )
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
o. Bak instrumen metal
p. Forsep hemostatik
q. Gunting perban
r. Pemegang jarum bedah
s. Jarum kulit
t. Benang otot dan benang sutra
u. Scalpel
v. Tiang infus/penggantung botol infus
w. Kapas, perban dan plester
x. Snellen chart
y. Sterilisator basah atau kering
z. Sarung tangan

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

2. Peralatan medis gigi mutlak


Rincian :
a. Lampu Praktek
b. High Speed Bor
c. Low Speed Bor
d. Scaler Unit
e. Light Cure Unit
f. RO Viewer
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..

h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.

Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
Bein
Crayer
Nerbaken
Sarung Tangan Disposable
Masker
Spuit
Sterilisator basah atau kering
Glass Slab
Glass Plate

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

3. Peralatan keadaan darurat


a. Oksigen dan Penunjangnya
b. Ambu bag
c. Adult and Pediatric Airways
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces
4. Obat-obatan medis umum
a. Obat essential
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

Ada
Ada
Ada
Ada

..
..
..
..

Tidak ada

Kurang Lengkap

Lengkap

Koreksi ..

Tidak ada

Kurang Lengkap

Lengkap

Koreksi ..

5. Obat-obatan Pelayanan Gigi


a. Eugenol
b. Formokresol
c. Formaldehide
d. Alkohol
e. Antiseptic
f. Resin Composite
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll)
h. Lidocaine
i. Chlor Ethyl
j. Glass Ionomer
k. Cavity Cleanser
l. Kalsium Hidroxide

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

6. Obat Pelayanan Gigi Emergency


a. Antihistamin
b. Adrenalin

Tidak Ada
Tidak Ada

Ada
Ada

Koreksi ..
Koreksi ..

7. Peralatan Medis Tambahan


Rincian :
a. Oksigen dan regulator
b. Timbangan bayi
c. Pengukur tinggi badan
d. KB kit
e. Forsep dressing 6"
f. Forsep spons
g. Serumen ekstraktor
h. Piala ginjal
i. Pita pengukur
j. Kotak kapas
k. Kateter Uretral
l. Lampu spiritus
m. Pipet
n. Loupe (kaca pembesar)

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

5. Peralatan Kunjungan Rumah


(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

a.
b.
c.
d.

Stetoskop
Tensimeter
Termometer
Senter

6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet
b. Alat Peraga / Model
c. DVD Player/LCD

Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Ada
Ada
Ada

Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

..
..
..
..

D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan
b. Hari Pelayanan
2. Pelayanan Obat
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana
4. Pelayanan Imunisasi
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC )
6. Pelayanan Keluarga Berencana
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )
8. Kunjungan rumah

6 jam
> 6 jam
< 5 hr kerja
hari kerja
Dispensing
Jejaring
Layanan apotek satu atap
Jejaring
Layanan Lab. satu atap
Jejaring
Layanan satu atap
Jejaring
Layanan satu atap
Jejaring
Layanan satu atap
Tidak Ada
Tidak Rutin
Rutin setiap
Tidak Ada
Tidak Rutin
Rutin setiap

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..

E. KOMITMEN PELAYANAN
1.
2.
3.
4.

Memenuhi Jam Praktek


Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan
Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku
Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)

Ya
Ya
Ya
Ya

Kadang
Kadang
Kadang
Kadang

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja dilakukan oleh BPJS Kesehatan

,., 20..
Pimpinan Faskes
ttd dan stempel

(..)

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING


FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes

2. Nama Pimpinan Faskes

3. Alamat Faskes

Kode Pos (wajib di isi)

4. No. Telepon

5. Email

..
HASIL VERIFIKASI TIM
Ada
Tidak Ada - Koreksi

KRITERIA
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan

Koreksi ..

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lai Koreksi ..
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

Koreksi ..
Koreksi ..

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Koreksi ..

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari).
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari).
C. Dokter jaga
c. Perawat / Bidan
d. Perawat Jaga

HASIL VERIFIKASI TIM


Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi
1 orang
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

2
1
1
1
1

orang
orang
orang
orang
orang

3
2
2
2
2

orang
orang
orang
orang
orang

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..

d. Apoteker
e. Petugas Administrasi

tidak ada
tidak ada

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas)


a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
c. Pelatihan Kesehatan Kerja
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan ..
3. Penghargaan / Prestasi

1 orang
1 orang

tidak
tidak
tidak
tidak

tidak ada

ada
ada
ada
ada

2 orang

ada
ada
ada
ada

ada (sebutkan.....)

Koreksi ..
Koreksi ..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..

Koreksi ..

B. SARANA DAN PRASARANA


1. Bangunan
a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum
b. Akses jalan menuju lokasi klinik
c. Tempat Parkir
d. Sarana air bersih
e. Dokumen SPPL/UKL-UPL

Tidak dilalui kend. Umum Roda 4


Satu arah
Tidak Ada
Kend. Roda 2
Tidak Ada
Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu
b. Ruang Periksa/Poli Umum
c. Ruang periksa/Poli Gigi
d. Ruang Rawat Inap
e. Ruang Tindakan
f. Ruang KIA
g. Ruang Rekam Medik
h. Ruang Obat/Farmasi/Apotik
i Ruang Adm. / Tata Usaha
j. Ruang Laboratorium
k. Pantry
l. Toilet Pasien

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

3. Perlengkapan ruang praktik


a. Tempat tidur periksa
b. Tempat Tidur Rawat Inap
c. Meja Tulis
d. Kursi pasien
e. Lemari obat dan peralatan
f. Wastafel/tempat cuci tangan
g. Desinfektan
h. Lap pengering
i. Tempat sampah medis
j. Tempat sampah non medis
k. Tempat penyimpanan kartu status
l. Lemari untuk buku, blanko/formulir

Tidak Ada
5 TT
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

dilalui kend. Umum roda 4


Dua arah
Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..

Ada, Kapasitas . Orang


Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..

5 - 10 TT

4. Perlengkapan penunjang administrasi


a. Kartu pasien
b. Blanko resep
Formulir persetujuan tindakan medik (informed
c.
consent)
d. Formulir keterangan sehat/sakit
e. Formulir rujukan

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

5. Perlengkapan penunjang umum


a. Komputer/Notebook
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili)
c. Dispenser
d. Jaringan Internet

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada

10 TT

Ada
Ada
Ada
Ada

e. TV
f. Alat pemadam kebakaran
g. AC

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Ada
Ada
Ada

Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN


1. Peralatan medis umum mutlak
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc )
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q )
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
o. Bak instrumen metal
p. Forsep hemostatik
q. Gunting perban
r. Pemegang jarum bedah
s. Jarum kulit
t. Benang otot dan benang sutra
u. Scalpel
v. Tiang infus/penggantung botol infus
w. Kapas, perban dan plester
x. Snellen chart
y. Sterilisator basah atau kering
z. Sarung tangan

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

2. Peralatan medis gigi mutlak


Rincian :
a. Lampu Praktek
b. High Speed Bor
c. Low Speed Bor
d. Scaler Unit
e. Light Cure Unit
f. RO Viewer
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
j. Bein
k. Crayer
l. Nerbaken
m. Sarung Tangan Disposable
n. Masker
o. Spuit

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

p. Sterilisator basah atau kering


q. Glass Slab
r. Glass Plate

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Ada
Ada
Ada

Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

3. Peralatan keadaan darurat


a. Oksigen dan Penunjangnya
b. Ambu bag
c. Adult and Pediatric Airways
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces
4. Obat-obatan medis umum
a. Obat essential
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

Ada
Ada
Ada
Ada

..
..
..
..

Tidak ada

Kurang Lengkap

Lengkap

Koreksi ..

Tidak ada

Kurang Lengkap

Lengkap

Koreksi ..

5. Obat-obatan Pelayanan Gigi


a. Eugenol
b. Formokresol
c. Formaldehide
d. Alkohol
e. Antiseptic
f. Amalgam Set
g. Fletcher Set
h. Lidocaine
i. Chlor Ethyl
j. Glass Ionomer

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

6. Obat Pelayanan Gigi Emergency


a. Antihistamin
b. Adrenalin

Tidak Ada
Tidak Ada

Ada
Ada

Koreksi ..
Koreksi ..

7. Peralatan Medis Tambahan


Rincian :
a. Oksigen dan regulator
b. Timbangan bayi
c. Pengukur tinggi badan
d. KB kit
e. Forsep dressing 6"
f. Forsep spons
g. Serumen ekstraktor
h. Piala ginjal
i. Pita pengukur
j. Kotak kapas
k. Kateter Uretral
l. Lampu spiritus
m. Pipet
n. Loupe (kaca pembesar)

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

5. Peralatan Kunjungan Rumah


(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop

Tidak Ada

Ada

Koreksi ..

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

b. Tensimeter
c. Termometer
d. Senter
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet
b. Alat Peraga / Model
c. DVD Player/LCD

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Ada
Ada
Ada

Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Ada
Ada
Ada

Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan
b. Hari Pelayanan
2. Pelayanan Obat
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana
4. Pelayanan Imunisasi
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC )
6. Pelayanan Keluarga Berencana
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )
8. Kunjungan rumah

5 jam
> 6 jam
< 5 hr kerja
hari kerja
24 jam
Dispensing
Jejaring
Layanan apotek satu atap
Jejaring
Layanan Lab. satu atap
Jejaring
Layanan satu atap
Jejaring
Layanan satu atap
Jejaring
Layanan satu atap
Tidak Ada
Tidak Rutin
Rutin setiap
Tidak Ada
Tidak Rutin
Rutin setiap

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..

E. KOMITMEN PELAYANAN
1.
2.
3.
4.

Memenuhi Jam Praktek


Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan
Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku
Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

bersedia
bersedia
bersedia
bersedia

Bersedia
Bersedia
Bersedia
Bersedia

F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan

,., 20..
Pimpinan Faskes
ttd dan stempel

(..)