Tanda Tangan
: 112015267
FINASIM
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. RFK
Pendidikan : Strata 1
Pekerjaan : PNS
A. ANAMNESIS
Diambil dari : AutoanamnesisTanggal : 09 April 2016
Keluhan utama:
Nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluh nyeri ulu hati. Nyeri seperti ditusuktusuk. Nyeri tidak menjalar ke punggung, pundak kanan, dan tidak melilit. Keluhan
nyeri dirsakan segera setelah makan. Tidak ada rasa panas di ulu hati yang menjalar
ke bagian dada yang dirasakan saat pasien sedang berbaring ataupun rasa pahit di
mulut. Pasien juga mengeluh mual dan muntah. Muntah sebanyak kurang lebih 3x, isi
cairan, gelas aqua tiap muntah, tidak ada darah dan tidak berwarna kehitaman.
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengatakan nyeri ulu hati semakin hebat. Mual
dan muntah semakin sering. Muntah sebanyak kurang lebih 5x dengan karakteristik
dan jumlah yang sama. Pasien mengatakan tidak nafsu makan setelah mengkonsumsi
karedok dan merasa lemas. Pasien juga sudah mengkonsumsi milanta, namun keluhan
tidak membaik. Keluhan ini tidak disertai demam, tidak ada batuk ataupun pilek, tidak
ada BAB cair ataupun kehitaman, BAK baik dan tidak ada alergi obat. Pasien
memiliki riwayat sakit maag sejak 3 tahun. Tidak ada riwayat kencing manis, sakit
ginjal dan sakit jantung.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar
(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Difteri
(-) Hepatitis
(-) Campak
(-) Skrofula
(-) Diabetes
(-) Influenza
(-) Sifilis
(-) Alergi
(-) Tonsilitis
(-) Gonore
(-) Tumor
(-) Khorea
(-) Hipertensi
(-) Pneumonia
(-) Psikosis
(-) Pleuritis
(-) Neurosis
(-) Tuberkulosis
Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Anak
Umur (Tahun)
22
Jenis
Keadaan
Penyebab
Kelamin
Kesehatan
Meninggal
Perempuan
Sehat
Ya
Tidak
Alergi
Asma
Tuberkolosis
Artritis
Rematisme
Hipeetensi
Jantung
Ginjal
Lambung
Hubungan
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul
(-) Rambut
(-) Kuku
(-) Kuning/Ikterus
(-) Sianosis
(-) Petechie
Kepala
(-) Trauma
(-) Sinkop
(-) Nyeri
(-) Radang
(-) Sekret
(-) Kuning/Ikterus
Mata
Telinga
(-) Nyeri
(-) Tinitus
(-) Sekret
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering
(-) Selaput
(-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan
Leher
(-) Benjolan
Dada (Jantung/Paruparu)
(-) Nyeri dada
(-) Berdebar
(-) Ortopnoe
(-) Batuk
(+) Mual
(-) Wasir
(+) Muntah
(-) Mencret
(-) Benjolan
Saluran Kemih/Alat Kelamin
(-) Disuria
(-) Stranguri
(-) Kolik
(-) Poliuria
(-) Oliguria
(-) Polakisuria
(-) Anuria
(-) Hematuria
(-) Ngompol
(-) Parestesi
(-) Ataksia
(-) Hipo/Hiperesthesi
(-) Kejang
(-) Pingsan
(-) Afasia
(-) Amnesia
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Deformitas
(-) Nyeri
(-) Sianosis
Berat Badan
Berat badan rata rata (kg)
: 62 kg
: 65 kg
: 60 kg
( )Turun
( )Naik
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (+) Di rumah () Rumah Bersalin
() RS Bersalin
(+) Dukun
() Bidan
() Lain-lain
Riwayat Imunisasi
() Hepatitis
() BCG
() DPT
() Campak
() Polio
() Tetanus
: 3-4 kali/hari
Jumlah / Hari
: cukup
Variasi / Hari
: variasi
Napsu makan
: berkurang
Pendidikan
() SD
() SLTP
() SLTA
( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi
() Universitas
( ) Kursus
( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan
: tidak ada
Pekerjaan
: tidak ada
Keluarga
: tidak ada
Lain lain
: tidak ada
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan
: 160 cm
Berat Badan
: 60 kg
IMT
: 23,4 (Pre-obesitas)
Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 88x/menit
Suhu
: 36,5 C
Pernafasaan
: 22 x/menit
Keadaan gizi
: Gizi cukup
Kesadaran
: Compos mentis
Sianosis
: Tidak ada
Udema umum
: Tidak ada
Habitus
: Piknikus
Cara berjalan
: Normal perlahan-lahan
: Aktif
: Sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku
: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan
: biasa/sedih/ge,bira/cemas/takut/marah
Proses Pikir
: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Kulit
Warna
: sawo matang
Effloresensi
: tidak ada
Jaringan Parut
: tidak ada
Pigmentasi
: tidak ada
Lembab/Kering
: lembab
Pertumbuhan rambut
: merata
Suhu Raba
: teraba pulsasi
6
Keringat
: Umum
Turgor
: normal setempat
Ikterus
: negative
Lapisan Lemak
: normal
Edema
: negative
Lain-lain
: (-)
Supraklavikula
Lipat paha
Kepala
Ekspresi wajah
: normal
Rambut
: hitam
Exophtalmus
: tidak ada
Kelopak
Lensa
: jernih
Konjungtiva
: tidak anemis
Visus
: normal
Sklera
: tidak ikterik
Mata
Nystagmus
: tidak ada
Telinga
Tuli
: tidak tuli
Lubang
: lapang
Serumen
: minimal
Perdarahan
: tidak ada
Cairan
: tidak ada
: T1/T1 tenang
Mulut
Bibir
Tonsil
Langit-langit
: normal
Gigi geligi
: normal
Trismus
Faring
: normal
Lidah
: normal
: tidak ada
Leher
Tekanan vena Jugularis : 5-2 cmH2O
7
Kelenjar tiroid
: normal
Kelenjar limfe
: normal
Dada
Bentuk
Pembuluh darah : spider naevi (-), pembuluh darah kolateral (-), caput medusae (-)
Buah dada
: normal
Paru-paru
Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi
Kanan
Anterior
Simetris saat statis dan
Posterior
Simetris saat statis dan
Kiri
dinamis
Simetris saat statis dan
dinamis
Simetris saat statis dan
Kanan
dinamis
Benjolan (-), nyeri (-),
dinamis
Benjolan (-), nyeri (-),
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
whezing (-)
Vesikuler, Rhonki (-),
whezing (-)
Vesikuler, Rhonki (-),
whezing (-)
whezing (-)
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Batas kanan
Batas kiri
Batas atas
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis
: Teraba Pulsasi
Arteri Karotis
: Teraba Pulsasi
Arteri Brakhialis
: Teraba Pulsasi
Arteri Radialis
: Teraba Pulsasi
8
Arteri Femoralis
: Teraba Pulsasi
Arteri Poplitea
: Teraba Pulsasi
: Teraba Pulsasi
: Teraba Pulsasi
Perut
Inspeksi
: warna kulit sawo matang, membuncit, lesi (-), benjolan (-), simetris
Palpasi
Dinding perut
Hati
Limpa
Ginjal
Kandung empedu
: tidak teraba
Perkusi
: timpani
Auskultasi
Kanan
Kiri
Otot
Tonus
normotonus
normotonus
Massa
(-)
(-)
Sendi
normal
normal
Gerakan
aktif
aktif
Kekuatan
+5
+5
Oedem
(-)
(-)
Petechie
(-)
(-)
Kanan
Kiri
Luka
tidak ada
tidak ada
Varises
tidak ada
tidak ada
Otot
Tonus
Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Oedem
Petechie
Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks Kulit
Refleks Patologis
Kanan
Kiri
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
Positif
Negatif
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
Positif
Negatif
LABORATORIUM RUTIN
Laboratorium 09 April 2016 pukul 11:50 WIB.
Hb
: 14,3 g/dL
Ht
: 43,1 %
Leukosit
: 12.300/mm3
Trombosit
: 241.000/L
RINGKASAN (RESUME)
Seorang pria, 51 tahun datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari
SMRS, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan setelah makan. Nyeri disertai mual,
muntah 3x pada 2 hari SMRS dan 5x pada 1 hari SMRS, isi cairan, gelas aqua
tiap muntah, tidak ada darah dan tidak berwarna kehitaman. Nafsu makan berkurang
dan badan terasa lemas serta ada riwayat sakit maag sejak 3 tahun lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/70 mmHg, nadi 88x/menit,
pernapasan 22x/menit, suhu 36,5C dan nyeri tekan epigastrium.
Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 14,3 g/dL, Ht 43,1%, leukosit
12.300/mm3 dan trombosit 241.000/L.
10
MASALAH
1. Dispepsia organik
PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Dispepsia organik
Dipikirkan dispepsia organik karena
epigastrium disertai mual muntah beberapa kali segera setelah makan. Pada
pemeriksaan fisik juga didapatkan ada nyeri tekan pada region epigastrium. Tetapi
harus diperkirakan juga ada gastritis ec infeksi H. pylori atau duodenitis karena
manifestasinya mirip yaitu ada nyeri epigastrium, mual dan muntah.
Rencana diagnostik (dilakukan jika pengobatan empiris gagal):
-
Rencana pengobatan:
-
Rencana edukasi:
- Atur pola makan agar tidak terlambat makan dan teratur.
- Tidak makan makanan yang mengiritasi lambung: asam dan pedas.
- Hindari makan makanan yang terlalu berminyak, banyak bersantan.
Prognosis
Ad vitam
: ad bonam
Ad fungtionam
: ad bonam
Ad sanationam
: ad bonam
11