Anda di halaman 1dari 11

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM: MODEL RMBM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT Family Medical Center
Nama : Theofilio Leunufna
NIM

Tanda Tangan

: 112015267

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD KGEH

FINASIM
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. RFK

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 16-07-1964

Suku Bangsa : Manado

Umur : 51 tahun 8 bulan 24 hari

Agama : Kristen Katolik

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : Strata 1

Pekerjaan : PNS

Alamat : Perum Taman Kenari Blok C.1/17


RT 003/RW 001 CIMAHPAR

A. ANAMNESIS
Diambil dari : AutoanamnesisTanggal : 09 April 2016

Jam : 12:28 WIB

Keluhan utama:
Nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluh nyeri ulu hati. Nyeri seperti ditusuktusuk. Nyeri tidak menjalar ke punggung, pundak kanan, dan tidak melilit. Keluhan
nyeri dirsakan segera setelah makan. Tidak ada rasa panas di ulu hati yang menjalar
ke bagian dada yang dirasakan saat pasien sedang berbaring ataupun rasa pahit di

mulut. Pasien juga mengeluh mual dan muntah. Muntah sebanyak kurang lebih 3x, isi
cairan, gelas aqua tiap muntah, tidak ada darah dan tidak berwarna kehitaman.
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengatakan nyeri ulu hati semakin hebat. Mual
dan muntah semakin sering. Muntah sebanyak kurang lebih 5x dengan karakteristik
dan jumlah yang sama. Pasien mengatakan tidak nafsu makan setelah mengkonsumsi
karedok dan merasa lemas. Pasien juga sudah mengkonsumsi milanta, namun keluhan
tidak membaik. Keluhan ini tidak disertai demam, tidak ada batuk ataupun pilek, tidak
ada BAB cair ataupun kehitaman, BAK baik dan tidak ada alergi obat. Pasien
memiliki riwayat sakit maag sejak 3 tahun. Tidak ada riwayat kencing manis, sakit
ginjal dan sakit jantung.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit Prostat

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(-) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(+) Gastritis, 2013

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

lain-lain : (-) Operasi


(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Anak

Umur (Tahun)

22

Jenis

Keadaan

Penyebab

Kelamin

Kesehatan

Meninggal

Perempuan

Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita?


Penyakit

Ya

Tidak

Alergi
Asma
Tuberkolosis
Artritis
Rematisme
Hipeetensi

Jantung

Ginjal

Lambung

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

(-) Petechie

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit Kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada Sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-) Ketajaman Penglihatan menurun

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Tinitus

(-) Sekret

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Kehilangan Pendengaran


Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir kering

(-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan

(-) Gusi berdarah

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Dada (Jantung/Paruparu)
(-) Nyeri dada

(-) Sesak Napas

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen (Lambung Usus)


(-) Rasa Kembung

(-) Perut Membesar

(+) Mual

(-) Wasir

(+) Muntah

(-) Mencret

(-) Muntah darah

(-) Tinja Darah

(-) Sukar menelan

(-) Tinja Berwarna Dempul

(+) Nyeri perut

(-) Tinja Berwarna Ter

(-) Benjolan
Saluran Kemih/Alat Kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu

(-) Kencing Menetes

(-) Ngompol

(-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot


(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat


4

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot Lemah

(-) Hipo/Hiperesthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) Lain lain

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata rata (kg)

: 62 kg

Berat tertinggi kapan (kg)

: 65 kg

Berat badan sekarang

: 60 kg

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)


( ) Tetap

( )Turun

( )Naik

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (+) Di rumah () Rumah Bersalin

() RS Bersalin

Ditolong oleh : () Dokter

(+) Dukun

() Bidan

() Lain-lain

Riwayat Imunisasi
() Hepatitis

() BCG

() DPT

() Campak

() Polio

() Tetanus

Pasien tidak mengingat riwayat imunisasinya.


Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3-4 kali/hari

Jumlah / Hari

: cukup

Variasi / Hari

: variasi

Napsu makan

: berkurang

Pendidikan
() SD

() SLTP

() SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

() Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: tidak ada

Pekerjaan

: tidak ada

Keluarga

: tidak ada

Lain lain

: tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 160 cm

Berat Badan

: 60 kg

IMT

: 23,4 (Pre-obesitas)

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 88x/menit

Suhu

: 36,5 C

Pernafasaan

: 22 x/menit

Keadaan gizi

: Gizi cukup

Kesadaran

: Compos mentis

Sianosis

: Tidak ada

Udema umum

: Tidak ada

Habitus

: Piknikus

Cara berjalan

: Normal perlahan-lahan

Mobilitas ( aktif / pasif )

: Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam Perasaan

: biasa/sedih/ge,bira/cemas/takut/marah

Proses Pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

: tidak ada

Jaringan Parut

: tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

Lembab/Kering

: lembab

Pertumbuhan rambut

: merata

Suhu Raba

: normotermi Pembuluh darah

: teraba pulsasi
6

Keringat

: Umum

Turgor

: normal setempat

Ikterus

: negative

Lapisan Lemak

: normal

Edema

: negative

Lain-lain

: (-)

Kelenjar Getah Bening


Submandibula

: negatif tidak teraba

Leher : negatif tidak teraba

Supraklavikula

: negatif tidak teraba

Ketiak : negatif tidak teraba

Lipat paha

: negatif tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah

: normal

Simetri muka : simetris

Rambut

: hitam

Pembuluh darah temporal : -

Exophtalmus

: tidak ada

Enophtalmus : tidak ada

Kelopak

: tidak ada edema

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: tidak anemis

Visus

: normal

Sklera

: tidak ikterik

Gerakan mata : normal

Mata

Lapangan penglihatan : normal

Tekanan bola mata : normal

Deviatio konjugae : tidak ada

Nystagmus

: tidak ada

Telinga
Tuli

: tidak tuli

Selaput pendengaran : normal

Lubang

: lapang

Penyumbatan : tidak ada

Serumen

: minimal

Perdarahan

: tidak ada

Cairan

: tidak ada

: T1/T1 tenang

Mulut
Bibir

: normal tidak kering

Tonsil

Langit-langit

: normal

Bau pernapasan : normal

Gigi geligi

: normal

Trismus

Faring

: normal

Selaput lendir : normal

Lidah

: normal

: tidak ada

Leher
Tekanan vena Jugularis : 5-2 cmH2O
7

Kelenjar tiroid

: normal

Kelenjar limfe

: normal

Dada
Bentuk

: simetris, sela iga normal

Pembuluh darah : spider naevi (-), pembuluh darah kolateral (-), caput medusae (-)
Buah dada

: normal

Paru-paru
Inspeksi

Perkusi

Palpasi
Auskultasi

Kanan

Anterior
Simetris saat statis dan

Posterior
Simetris saat statis dan

Kiri

dinamis
Simetris saat statis dan

dinamis
Simetris saat statis dan

Kanan

dinamis
Benjolan (-), nyeri (-),

dinamis
Benjolan (-), nyeri (-),

Kiri

fremitus taktil simetris


Benjolan (-), nyeri (-),

fremitus taktil simetris


Benjolan (-), nyeri (-),

Kanan
Kiri
Kanan

fremitus taktil simetris


Sonor
Sonor
Vesikuler, Rhonki (-),

fremitus taktil simetris


Sonor
Sonor
Vesikuler, Rhonki (-),

Kiri

whezing (-)
Vesikuler, Rhonki (-),

whezing (-)
Vesikuler, Rhonki (-),

whezing (-)

whezing (-)

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di sela iga 5 garis midclavicula sinistra

Perkusi

Batas kanan

: sela iga 4 garis parasternalis dextra

Batas kiri

: sela iga 5 garis midclavikula sinistra

Batas atas

: sela iga 2 garis parasternalis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: Teraba Pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba Pulsasi

Arteri Brakhialis

: Teraba Pulsasi

Arteri Radialis

: Teraba Pulsasi
8

Arteri Femoralis

: Teraba Pulsasi

Arteri Poplitea

: Teraba Pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba Pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba Pulsasi

Perut
Inspeksi

: warna kulit sawo matang, membuncit, lesi (-), benjolan (-), simetris

Palpasi
Dinding perut

: nyeri tekan (+) di regio epigastrium

Hati

: tidak teraba membesar, nyeri (-)

Limpa

: tidak teraba membesar, nyeri (-)

Ginjal

: tidak teraba membesar, nyeri saat balotement (-)

Kandung empedu

: tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+)

Refleks dinding perut

: dalam batas normal, defense muscular (-)

Alat Kelamin (atas indikasi)


Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.
Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

normotonus

normotonus

Massa

(-)

(-)

Sendi

normal

normal

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+5

+5

Oedem

(-)

(-)

Petechie

(-)

(-)

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

normotonus (kiri dan kanan)

Otot
Tonus

Massa

negatif (kiri dan kanan)

Sendi

normal (kiri dan kanan)

Gerakan

aktif (kiri dan kanan)

Kekuatan

normal (kiri dan kanan)

Oedem

negatif (kiri dan kanan)

Petechie

negatif (kiri dan kanan)

Refleks

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks Kulit
Refleks Patologis

Kanan

Kiri

+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
Positif
Negatif

+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
Positif
Negatif

LABORATORIUM RUTIN
Laboratorium 09 April 2016 pukul 11:50 WIB.
Hb

: 14,3 g/dL

Ht

: 43,1 %

Leukosit

: 12.300/mm3

Trombosit

: 241.000/L

RINGKASAN (RESUME)
Seorang pria, 51 tahun datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari
SMRS, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan setelah makan. Nyeri disertai mual,
muntah 3x pada 2 hari SMRS dan 5x pada 1 hari SMRS, isi cairan, gelas aqua
tiap muntah, tidak ada darah dan tidak berwarna kehitaman. Nafsu makan berkurang
dan badan terasa lemas serta ada riwayat sakit maag sejak 3 tahun lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/70 mmHg, nadi 88x/menit,
pernapasan 22x/menit, suhu 36,5C dan nyeri tekan epigastrium.
Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 14,3 g/dL, Ht 43,1%, leukosit
12.300/mm3 dan trombosit 241.000/L.

10

MASALAH
1. Dispepsia organik
PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Dispepsia organik
Dipikirkan dispepsia organik karena

pasien mengatakan nyeri ulu hati/nyeri

epigastrium disertai mual muntah beberapa kali segera setelah makan. Pada
pemeriksaan fisik juga didapatkan ada nyeri tekan pada region epigastrium. Tetapi
harus diperkirakan juga ada gastritis ec infeksi H. pylori atau duodenitis karena
manifestasinya mirip yaitu ada nyeri epigastrium, mual dan muntah.
Rencana diagnostik (dilakukan jika pengobatan empiris gagal):
-

Endoskopi saluran cerna bagian atas untuk visualisasi gastroduodenum dan

melakukan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi.


Urease Breath Test untuk evaluasi infeksi Helicobacter pylori.

Rencana pengobatan:
-

IVFD Ringer laktat 30 tetes/menit


Injeksi Ranitidin 2 ampul
Injeksi Odansentron 2 x 8mg iv
Puasa sampai tidak muntah
Diet makanan lunak

Rencana edukasi:
- Atur pola makan agar tidak terlambat makan dan teratur.
- Tidak makan makanan yang mengiritasi lambung: asam dan pedas.
- Hindari makan makanan yang terlalu berminyak, banyak bersantan.
Prognosis
Ad vitam

: ad bonam

Ad fungtionam

: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

11