BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA PASIEN DENGAN CVA

3.1 PENGKAJIAN
1. Identitas
No. RekamMedis

:-

Diagnosa medis

: CVA ( stroke )

Nama

:-

Jenis Kelamin

: laki-laki

Alamat

:-

Umur

: 60 tahun

Agama

:-

Status Perkawinan

:-

Pendidikan

Pekerjaan

: sopir

Kebangsaan

: Indonesia

Sumber informasi

: keluarga pasien

2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri hebat dan mengalami kelemahan pada separuh badan.
3. Pengkajian Primer
A. Airway (jalan nafas)
Penilaian akan kepatenan jalan nafas, meliputi pemeriksaan mengenai
adanya obstruksi jalan nafas, adanya benda asing. Pada klien dengan stroke
sering terdapat sumbatan/obstruksi jalan nafas oleh adanya penumpukan sekret
akibat adanya kelemahan reflek batuk.
B. Breathing

40

Evaluasi pernafasan, dengan cara melihat, mendengar dan merasakan tentang

pergerakan dada, adanya cyanosis, retraksi, suara pernafasan, adanya crepitus ).
Memeriksa apakah ada gangguan di pusat nafas ( akibat stroke ) atau karena
infeksi di saluran nafas. Pada pasien stroke karena adanya kelemahan pada reflek
menelannya, sering kali menyebabkan pola nafas tidak teratur, suara nafas
terdengar ronchi.
C. Circulation
Cek tekanan darah, Cek adanya gangguan irama jantung, adanya thrombus, atau
gangguan tekanan darah yang harus ditangani secara cepat. Pada pasien stroke
membran mukosa tampak pucat, akral dingin, terdapat cyanosis, anemis.
D. Disability
Tingkat kesadaran menurun, pupil tidak simetris.
4. Pengkajian Skunder
E: exposure
- Atur posisi pasien senyaman mungkin, dan longgarkan baju pasien jika baju
pasien terlalu ketat
F: full set of vital sign
- TTV : Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi
: 70 x/mnt
Rr
: 20 x/mnt
Suhu
: 36C
- Five Intervensi
- Mencegah terjadinya luka dikulit akibat tekanan
- Mengonttrol faktor resiko stroke
- Diet rendah lemak, garam dan berhenti merokok
- Kelola stress dengan baik
- Memulai latohan dengan mengaktifkan batang tubuh atau torso
G: give comfort measures
- Pemberian tekhnik relaksasi, distraksi dan masasi
H: History
1. Head to toe
a. pemerikasan HEENT terhadap trauma kepala , perubahan retina
(hipertensif Kristal kolesterol) papil edema , perdarahan sub hialoit
b. Pemeriksaan leher adanya bruit

41

c. Pemeriksaan jantung adanya murmur galok disfunsi pulmoner

d. Pemeriksaan abdomen adanya bruit ,aneurisme
e. Pemeriksaan pelifer adanya bruit, melemahnya nadi , perubahan kulit
iskemik
2. Riwayat SAMPLE
Symptom

: tiba-tiba mengalami kelemahan separuh badan,

kesadaran menurun, nyeri kepala hebat

Alergi
: apakah pasien mempunyai riwayat alergi
Medications
: obat-obatan apa yang dikonsumsi oleh pasien
Pas medical history
:
1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien merasakan nyeri yang sangat hebat dan kelemahan pada
separuh anggota badan.
b. Riwayat kesehatan terdahulu
a. Riwayat stroke atau TIA sebelumnya : waktu timbulnya gejala :
aktivitas saat
(mis.perburukan

serangan stroke : pola perburukan gejala

maksimal saat onset, perburukan lambat,

perburukan dalan pola seperti tangga )

b. Tanda-tanda yang menyertai, nyeri kepala , nyeri leher, muntah,
penurunan kesadaran
c. Faktor resiko/riwayat penyakit vascular; hipertensi, dislipidemia,
infark miokard, anigina, palpitasi, penyakit jantung , gagal jantung
, aneurisme aorta, penyakit arteri perifer, perokok, DM.
d. Kondisi non arterosekreostik yang berhubungan dengan deficit
neurologis local ; riwayat kejang , migren, tumor otak, aunorisme
serebal , trauma kepala, sekrerosis possible, diskrasia darah.
penggunaan obat terlarang.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes mellitus.
Last oral intake
: minum atau makan terakhir
Events preceding the incidents : Alasan dibawa ke rumah sakit
I: inspect posterior surfaces
Pengkajian bagian posterior pasien setelah melakukan pengkajian bagian anterior
3.2 ANALISA DATA
42

S
DS: pasien mengatakan
badannya lemah,
DO: pasien tampak pucat ,
pasien tampak lemas,

E
Trombus
Pembuluh darah
menjadi kaku dan

P
ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak

terhambat &
Arterosklerosis
Stroke hemoragik dan
non hemoragik
penurunan suplay darah
& o2 ke otak
proses metabolisme
otak terganggu

DS : pasien mengatakan semua

aktivitasnya dibantu oleh
keluarganya, dan sulit
menggerakkan badannya
DO : pemeriksaan fisik :

penurunan fungsi motorik

& neuromuskular
Kelemahan pada satu /
keempat anggota gerak
Hemiparase atau plegi
kanan dan kiri

Hambatan
mobilitas fisik

kelemahan +
DS : pasien mengatakan
mengalami nyeri yang hebat
DO : skala nyeri : 4 ( berat )

Oklusi vaskuler
Aliran darah terhambat
Eritrosit menggumpal,
endotel rusak
Cairan plasma hilang
Edema cerebral

43

Nyeri akut

Peningkatan TIK

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d penurunan suplay darah & oksigen
2. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan fungsi motorik & neuromuskular
3. Nyeri akut b/d peningkatan TIK
3.4 INTERVENSI KEPERAWATAN

No

Diagnosa
Keperawatan

Rencana Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria
Intervensi
Hasil

44

ketidakefektifan

NOC :

NIC :

perfusi jaringan 1. Circulation status

otak

(Management Sensasi Perifer)

2. Neurologic status

1. Monitor adanya daerah tertentu

3. Tissue perfusion:

hanya peka terhadap panas,

serebral
Kriteria hasil :
a. Mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
di tandai dengan :
tekanan sistole dan
diastole dalam

dingin, tajam , tumpul.

2. Monitor adanya paretese
3. Intruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada kulit
laserasi
4. Gunakan sarung tangan untuk
proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala, leher

rentang yang di
terapkan
b. Tidak ada ortostatik
hipertensi

6.
7.
8.
9.

perubahan sensasi

c. Tidak ada tandatanda peningkatan

tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15

dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya trhomboplebitis
Diskusikan mengenai penyebab

INTERVENSI MODIFIKASI ( CVA )

1.
2.

Monitor TTV
Monitor AGD, ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan, dan

mmhg)
d. Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif

reaksi.
3. Monitor adanya diplopia,
4.

pandangan kabur, nyeri kepala.

Monitor tekanan intrakranial dan

berkomunikasi

5.

respon neurologis.
Catat perubahan paasien dalam

dengan jelas dan

merespon stimulus.
6. Monitor status cairan
7. Pertahankan parameter

yang di tandai
dengan:

sesuai dengan
kemampuan
e. Menunjukkan fungsi
sensorik motorik

45

hemodinamik
8. Tinggikan kepala 0-45
tergantung pada kondisi pasien.

yang utuh: tingkat

9.

Kolaborasi pemberian Terapi

kesadaran membaik,

fibrinolitik diberikan pada stroke

tidak ada gerakan

iskemik

gerakan involunter

a. fibrinolitik/trombolitik IV
a. ( Recombinant Tissue
plasminogen activator )
b. Antikoagulan
c. Anti platelet
d. Antihipertensi
e. Obat neuroprotektif

Hambatan
mobilitas fisik

NOC:
1. Joint movement ;
active
2. Mobilility level
3. Self care ;ADLs
4. Tranfer
performance
Kriteria hasil :
a. Klien meningkat
dalam aktivitas
fisik
b. Mengerti tujuan
46

NIC :
Exercise therapy :
1. Monitor vital sign sebelum/
sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan

dari peningkatan
mobilitas
c. Memverbalisasikan

tongkat saat berjalan dan cegah

terhadp cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga

perasaan dalam
meningkatkan
kekutaan dan

kesehatan lain tentang teknik

ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs

kemampuan
berpindah
d. Memperagakn
penggunan alat
e. Bantu untuk
mobilisasi (walker)

secara mandiri sesuai kemampuan

6. Dampingi dan bantu pasien saat
mobilitas dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps
7. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
8. Ajarkan pasien bagimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika di perlukan
INTERVENSI MODIFIKASI ( CVA )
1

Letakkan kepala pasien pada

posisi 30 , kepala dan dada pada

2
3
4

satu bidang
ubah posisi tidur setiap 2 jam
mobilisasi dimulai bertahap bila
hemodinamik sudah stabil.
Identifikasi Letak Kelemahan :
a. Angkat kedua lengan atas
pasien

bersamaan

dengan

sudut 90o bila pasien duduk

dan 45o bila pasien terlentang.
Minta

pasien

untuk

menahannya selama 5 detik.

b. Amati apakah ada lengan yang

47

lebih

dulu

terjatuh

dibandingkan lengan lainnya

c. Jika ada tandai lengan yang
terjatuh tersebut sebelah kiri
5

atau kanan
Berikan terapi kognitif meliputi
tingkah laku, menelan, terapi
wicara,

dan

bladder

(termasuk terapi fisik).

Edukasi
keluarga

training
tentang

penyakit yang diderita dan terapi

pengobatan CVA
Gangguan

rasa NOC :

nyaman nyeri

NIC :

1.Pain level
2.Pain control
3.Confort level
Kriteria hasil :
a. Mampu

1. Lakukan pengakajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,

mengontrol nyeri
( tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan

kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nnverbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untyuk mengetahui
pengalamn nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi

teknik
nofarmakologi
untuk
mengurangi
nyeri, mencari
bantuan).
b. Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang

48

respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
6. Evaluasi bersama pasien dengan
kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrrol nyeri
masa lampau
7. Bantu pasien dan keluarga untuk

dengan

mencari dan menemukan

mengguankan
menegemen nyeri
c. Mampu

dukungan
8. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri sperti suhu

mnegenali nyeri

ruangan, pencahayaan dan

(skala,intensitas,

kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakkukan penanganan

frekuensi dan
tanda nyeri).
d. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang

nyeri farmakologi dan non

farmokologi dan personal
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi berikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
13. Evaluasi kefektifan kontrol nyeri
14. Tingkatkan istrirahat
15. Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
a. Jika didapatkan

tekanan

intrakranial meningkat, diberi

manitol bolus intravena 0,25
sampai 1 g/kgBB per 30
menit, dan jika dicurigai
fenomena

rebound

atau

keadaan umum memburuk,

dilanjutkan 0,25g/kg BB per
30 menit setiap 6 jam selama
3-5 hari. Harus dilakukan
pemantauan
(<320

49

mmol);

osmolalitas
sebagai

alternatif,

dapat

diberikan

larutan hipertonik (NaCl 3%)

atau furosemid.
16. Monitor penerimaan pasien
dengan managemen nyeri
Analgetik administrasion
1. Tentukan lokasi karakteristik
kualitas dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
2. Cek intruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang di
perlukan atau kombinasi dai
analgesik ketika pemberian
lebih dari Satu
5. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan
rute pemberian dan dosis
optimal
7. Pilih rute pemberian secra
IV,IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan
sesuadah pemberian analgesik
pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektifitas analgesik
tanda dan gejala.

50