Patofisiologi penurunan kesadaran:

Kesadaranditentukanolehkondisipusatkesadaran yang berada di

keduahemisferserebridanAscending Reticular Activating System (ARAS).
Jikaterjadikelainanpadakeduasistemini, baik yang
melibatkansistemanatomimaupunfungsionalakanmengakibatkanterjadinyapenurun
ankesadarandenganberbagaitingkatan. Ascending Reticular Activating
Systemmerupakansuaturangkaianataunetwork system yang darikaudalberasaldari
medulla spinalismenuju rostral yaitudiensefalonmelaluibrain
stemsehinggakelainan yang mengenailintasan ARAS tersebutberadadiantara
medulla, pons, mesencephalon menujukesubthalamus, hipothalamus, thalamus
danakanmenimbulkanpenurunanderajatkesadaran. Neurotransmiter yang
berperanpada ARAS antara lain neurotransmiterkolinergik, monoaminergikdan
gamma aminobutyric acid (GABA).
Kesadaran ditentukan oleh interaksi kontinu antara fungsi korteks serebri
termasuk ingatan, berbahasa dan kepintaran (kualitas), dengan ascending reticular
activating system (ARAS) (kuantitas) yang terletak mulai dari pertengahan bagian
atas pons. ARAS menerima serabut-serabut saraf kolateral dari jaras-jaras sensoris
dan melalui thalamic relay nuclei dipancarkan secara difus ke kedua korteks
serebri. ARAS bertindak sebagai suatu off-on switch, untuk menjaga korteks
serebri tetap sadar (awake).
Respongangguankesadaranpadakelainan di ARAS inimerupakankelainan
yang berpengaruhkepadasistem arousal yaituresponprimitif yang
merupakanmanifestasirangkaianinti-inti di batangotakdanserabutserabutsarafpadasusunansaraf. Korteksserebrimerupakanbagian yang
terbesardarisusunansarafpusat di
manakeduakorteksiniberperandalamkesadaranakandiriterhadaplingkunganatau
input-input rangsangansensoris, halinidisebutjugasebagaiawareness.
Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara
menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh
gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus,
hipotalamus maupun mesensefalon.

Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni

gangguan derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi
(kualitas, awareness, alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu
interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial
dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.
Gambar 1.
Patofisiologi

penurunan

kesadaran

a.

Gangguanmetaboliktoksik
Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya penyediaan
oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan menyebabkan
terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen (O2) dari aliran darah.
Apabila ADO turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi penurunan konsumsi
oksigen secara proporsional.
Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi
menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara integritas neuronal,
diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit.
O2dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan
kesadaran. Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran
individu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit,
osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin.
Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri. Koma
disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf.
1) Ensefalopatimetabolik primer
Penyakitdegenerasiserebri yang
menyebabkanterganggunyametabolismeselsarafdan glia. Misalnyapenyakit
Alzheimer.

2) Ensefalopatimetaboliksekunder
Komaterjadibilapenyakitekstraserebralmelibatkanmetabolismeotak, yang
mengakibatkankekurangannutrisi,
gangguankeseimbanganelektrolitataupunkeracunan.
Padakomametabolikinibiasanyaditandaidengangangguansistemmotoriksimetrisdan
tetaputuhnyarefleks pupil (kecualipasienmempergunakanglutethmideatauatropin),
jugautuhnyagerakan-gerakanekstraokuler
(kecualipasienmempergunakanbarbiturat).
Tes darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan stupor
dan koma. Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi setempat
pada otak menimbulkan koma karena terputusnya ARAS. Sedangkan koma pada
gangguan metabolik terjadi karena pengaruh difus terhadap ARAS dan korteks
serebri.
Tabel 1. Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran
No

Penyebabmetabolikatausistemi

Keterangan

k
Elektrolitimbalans

Hipo- atauhipernatremia, hiperkalsemia,

Endokrin
Vaskular
Toksik

gagalginjaldangagalhati.
Hipoglikemia, ketoasidosisdiabetik
Ensefalopatihipertensif
Overdosisobat, gas karbonmonoksida

Nutrisi
Gangguanmetabolik
Gagal organ

(CO)
Defisiensi vitamin B12
Asidosislaktat
Uremia, hipoksemia, ensefalopatihepatik

2
3
4
5
6
7

b. GangguanStrukturIntrakranial
Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio
retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran)
disebut koma diensefalik. Secara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua
bagian utama, ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial.
1) Komasupratentorial

a) Lesimengakibatkankerusakandifuskeduahemisferserebri,
sedangkanbatangotaktetap normal.
b) Lesistrukturalsupratentorial (hemisfer).
Adanyamassa yang mengambiltempat di dalamkranium (hemisferserebri)
beserta edema sekitarnyamisalnya tumor otak,
absesdanhematommengakibatkandorongandanpergeseranstruktur di sekitarnya,
terjadilahherniasigirussinguli, herniasitranstentorialsentraldanherniasiunkus.
a. Herniasigirussinguli
Herniasigirussinguli di
bawahfalxserebrikearahkontralateralmenyebabkantekananpadapembuluhdarahs
ertajaringanotak, mengakibatkaniskemidan edema.
b. Herniasitranstentorial/ sentral
Herniasitranstentorialatausentraladalahhasilakhirdari proses
desakruangrostrokaudaldarikeduahemisferserebridannuklibasalis;
secaraberurutanmenekandisensefalon, mesensefalon, pons dan medulla
oblongata melaluicelah tentorium.
c. Herniasiunkus
Herniasiunkusterjadibilalesimenempatisisi lateral fossa kranii media
ataulobus temporalis; lobus temporalis
mendesakunkusdangirushipokampuskearahgaristengahdankeatastepibebas
tentorium yang akhirnyamenekanmesensefalon.
2) Komainfratentorial
Ada duamacamlesiinfratentorial yang menyebabkankoma.
a) Proses di dalambatangotaksendiri yang merusak ARAS atau/
sertamerusakpembuluhdarah yang mendarahinyadenganakibatiskemi,
perdarahandannekrosis. Misalnyapada stroke, tumor,
cederakepaladansebagainya.
b) Proses di luarbatangotak yang menekan ARAS
1. Langsungmenekan pons
2. Herniasikeatasdariserebelumdanmesensefalonmelaluicelah tentorium
danmenekantegmentummesensefalon.
3. Herniasikebawahdariserebelummelalui foramen magnum danmenekan
medulla oblongata.
Dapatdisebabkanoleh tumor serebelum, perdarahan serebelum dan
sebagainya.Ditentukan lateralisasi (pupil anisokor, hemiparesis) dan dibantu
dengan pemeriksaan penunjang.

Tabel 2. Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran

No
1

Penyebabstruktural
Vaskular

Keterangan
Perdarahansubarakhnoid,

2
3
4

Infeksi
Neoplasma
Trauma

infarkbatangkortikal bilateral
Abses, ensefalitis, meningitis
Primer atau metastasis
Hematoma, edema,

Herniasi

kontusihemoragik
Herniasisentral, herniasiunkus,

Peningkatantekananintrakrania

herniasisinguli
Proses desakruang

l
DAFTAR PUSTAKA
1. Harris, S. 2004. PenatalaksanaanPadaKesadaranMenurundalam
Updates in Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7
2. Harsono. 2005. KomadalamBuku Ajar Neurologi. Gajah Mada
University Press. Yogyakarta.
3. Lindsay, KW dan Bone I. 1997. Coma and Impaired Conscious Level
dalam Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone.
UK. Hal.81
4. Greenberg, MS. 2001. Coma dalam Handbook of Neurosurgey. 5th ed.
Thieme. NY. Hal 119-123