STATUS PASIEN
: Minarni
NAMA PASIEN
(nama ayah/marga)
: Nn. Retno
(Tn. Joko)
No. Status
: 45 09 19
Masuk RS
: 19 November 2015
Nama
: Nn. Retno
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat/Tanggal lahir
: 3 Maret 1999
Status Perkawinan
: Belum Menikah
Warga Negara
: Indonesia
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
Dikirim Oleh
Diagnosa Sementara
Gejala Utama
: Melihat Bayangan
LAPORAN PSIKIATRIK
I. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama dan alasan MRSJ
:
Pasien datang ke Poli Psikiatri RSU Bahteramas dengan keluhan sering
melihat bayangan-bayangan.
2. Riwayat gangguan sekarang
Keluhan dan Gejala
:
Pasien diantar oleh kedua orangtuanya ke Poli RSU Bahteramas
dengan keluhan melihat bayangan-bayangan yang tidak dilihat oleh
orang sekitarnya, pasien juga sering mendengar suara-suara bisikan
dan merasa ada orang yang memanggil-manggil namanya, tidur
gelisah dan sering mimpi buruk, cepat lelah, gembira tanpa sebab
keluhan ini dialami sejak 1 tahun yang lalu. Menurut pasien keluhan
ini dirasakan sejak pasien keluar dari Komunitasnya yang bernama
Kendari Corpse Greendear yang memiliki ritual menyembelih binatang
(Anjing dan Kucing) setiap malam jumat, tujuan pasien mengikuti
kegiatan ini agar tetap awet dan panjang umur. Pasien juga percaya
bahwa dengan meminum darah anjing orang bisa menjadi awet, tetapi
pasien belum pernah melakukannya. Pasien juga pernah melihat
keluarga yang sudah meninggal, saat ini pasien merasa mudah marah,
cepat tersinggung , nafsu makan berkurang, selalu merasa cemas dan
putus asa. Berdasarkan pengakuan pasien, pasien selalu menuruti
kemauan orangtuanya walaupun pasien tidak senang dengan keputusan
tersebut, saat tamat SMP pasien ingin melanjutkan sekolah ke SMA 5
kendari tetapi orangtuanya memasukannya disekolah yang memiliki
aturan agama yang ketat.
Menurut Ayah pasien,
sejak
putus
sekolah
pasien
jarang
SMP pasien sering bolos, mencoba bunuh diri 2 kali dengan cara
meminum racun rumput, alasan pasien mencoba bunuh diri karena
taruhan dengan teman-teman disekolahnya. Ketika pasien sekolah
diSMA kelas 1 pasien sering balap-balapan dan lebih dari 5 kali pasien
jatuh dari motor. Menurut ibunya sebelum sakit pasien merupakan
anak yang ceria, dan tidak tertutup, pasien juga sering menghambur
tidak
sanggup
dengan
Composmentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotorik
:
Baik
4. Pembicaraan
:
Baik, pasien menceritakan semua keluhannya dengan jelas.
5. Sikap terhadap pemeriksa:
Kooperatif
B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati:
1. Mood
: Euforia
2. Ekspresi afektif
: Afek mania
3. Keserasian
: Serasi
4. Empati
: Dapat diraba rasakan
C. Fungsi intelektual (kognitif):
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : baik
2. Orientasi
a. Waktu
:baik
b. Tempat
:baik
c. Orang
:baik
3. Daya ingat
a. Panjang : baik
b. Sedang
: baik
c. Pendek
: baik
d. Segera
: baik
4. Daya konsentrasi dan perhatian : baik
5. Pikiran abstrak
: baik
6. Bakat kreatif
: ada (melukis)
7. Kemampuan menolong diri sendiri: baik
D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi
: Ada, halusinasi visual yakni pasien biasa melihat
bayangan-bayangan dan biasa melihat orang yang sudah meninggal,.
Halusinasi auditorik yakni pasien biasa mendengar bisikan yang
memanggil-manggil namanya.
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi
: Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
E. Proses berfikir:
1. Arus berfikir
a. Produktivitas
: baik
b. Kontinuitas
: baik
c. Hendaya berbahasa
: tidak ada
2. Isi pikiran
a. Preokupasi
: tidak ada
b. Gangguan isi pikiran
: Ada, yakni waham, yakni pasien percaya
bahwa dengan meminum darah anjing dapat membuat awet.
F. Pengendalian impuls
: baik
G. Daya nilai dan tilikan
1. Norma sosial
: baik
2. Uji daya nilai
: baik
3. Penilaian realitas
: terganggu
4. Tilikan
:
Derajat 6 : sadar kalau sakit dan butuh pengobatan
H. Taraf yang dapat dipercaya
: dapat dipercaya
Saat ini pasien tidak lagi melanjutkan sekolahnya karena kemauan orangtuanya,
pasien diberhentikan sekolah karena ayah pasien merasa pasien selalu membuat
kenakalan disekolahnya, saat bersekolah di SMP pasien sering bolos, mencoba
bunuh diri 2 kali dengan cara meminum racun rumput, alasan pasien mencoba
bunuh diri karena taruhan dengan teman-teman disekolahnya. Ketika pasien
sekolah diSMA kelas 1 pasien sering balap-balapan dan lebih dari 5 kali pasien
jatuh dari motor. Menurut ibunya sebelum sakit pasien merupakan anak yang
ceria, dan tidak tertutup. pasien juga sering menghambur-hamburkan uang dan
belanja barang yang tidak diperlukan.
Ada hendaya sosial yaitu semenjak sakit pasien menjadi tertutup dan jarang
berkomunikasi dengan keluarganya. Ada hendaya pekerjaan yaitu pasien tidak
sekolah lagi dan hanya bermain game dikamar. Ada faktor stressor psikososial
yaitu pasien tidak sanggup bersekolah yang memiliki aturan agama yang terlalu
ketat. Riwayat masa kanak akhir remaja
berpindah-pindah sekolah. Riwayat pekerjaan saat ini pasien tidak pernah bekerja
dan membantu ibunya, pasien hanya tinggal dirumah dan bermain game. Pada
pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran berubah. pembicaraan baik,
sikap kooperatif terhadap pemeriksa. Mood euforia, ekspresi afektif afek mania,
keserasian serasi, fungsi intelektual baik, ada gangguan persepsi berupa halusinasi
visual dan auditorik. Terdapat gangguan isi pikiran berupa waham, pengendalian
impuls baik. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis dalam batas normal.
V. Evaluasi multiaksial
Aksis I
Berdasarkan hasil dari anamnesis ditemukan adanya pola perilaku yang
secara klinis bermakna seperti sulit tidur, nafsu makan berkurang,
terdapat hendaya sosial, hendaya pekerjaan, sehingga kasus ini telah
memenuhi kriteria pedoman diagnostik dan digolongkan dalam
Gangguan Jiwa
Dari
anamnesis
dan
pemeriksaan
fisik
tidak
didapatkan
Aksis II
Berdasarkan hasil anamnesis yang ditemukan, tidak ada riwayat gangguan
psikofarmaka.
Psikologik
sehingga membutuhkan
VII.
keluhannya berkurang.
Konseling, membantu pasien mengerti dirinya sendiri secara lebih
baik
agar
ia
dapat
mengatasi
permasalahannya
dan
dapat
menyesuaikan diri.
c. Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang
terdekat pasien tentang keadaan pasien dan menciptakan lingkungan
yang kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan pasien.
IX.
Pemeriksaan penunjang
a. Fisik-biologis
: Tidak ada
b. Psikometri
: Tidak ada
X. Diskusi dan pembahasan
F31. GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR
Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya
dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu,
pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek yang disertai
penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada
Dialog
Kamis, 19 November 2015
DM
: Assalamualikum .
AP
: Walaikumsalam dok.
DM
pasien)
AP
DM
AP
DM
AP
DM
AP
DM
AP
: katanya dok, biasa juga dengar suara-suara bisikan. Tapi padahal tidak
ada. Baru selalu bersikeras kalau yang da liat itu kenyataan.
DM
AP
DM
AP
: tidak pernahji dok. Hanya itu saja yang saya perhatikan tentang lihat-lihat
bayangan.
DM
: oohh.. iya Retno, memang sering mengalami hal seperti ini kah?
: iya dok.
DM
DM
DM
DM
DM
DM
: jadi retno percaya kalau ritual ini bisa bikin awet dan panjang umur?
DM
DM
DM
: katanya retno sering dengar suara-suara bisikan. Bisikan apa yang kamu
dengar?
: biasa sa dengar ada orang panggil namaku. Tapi ternyata tidak ada.
DM
DM
DM
DM
DM
: biasa tidak kamu tertawa-tertawa sendiri padahal tidak ada yang lucu?
DM
: iya dok, pernah waktu dulu tapi sekarang sudah tidak lagi.
DM
: iya baik..
DM
: biasa juga.
DM
DM
DM
: nda pernahji sakit kepala, nyeri ulu hati atau mual muntah mungkin?
DM
DM
: saya tidak tahu juga, hanya sering datang perasaan putus asa dan tidak
ada penyebabnya.
DM
: iya ada....
DM
: tidak ada..
DM
: pernah tidak retno ada perasaan untuk melukai diri atau mencoba bunuh
diri saat punya masalah?
DM
DM
DM
: tidak adaji.
IP
: umm... itu hari dok, coba bunuh diri karena taruhan sama teman-teman
sekolahnya.
DM
IP
: waktu itu mau pelulusan SMP, katanya mereka taruhan siapa yang berani
minum racun rumput sebelum pelulusan. Humm.... begutimi dok, kalau
masih anak-anak mau sekali dengar-dengar kata teman-temannya.
DM
: jadi waktu itu setelah minum itu langsung dibawah kemanami retno Bu?
IP
DM
IP
DM
IP
AP
DM
DM
DM
DM
DM
: ouhh.. begitu...
DM
: Ibu, menuruta retno sebelum sakit orang seperti apa? Selalu tertutup
dengan keluarga?
IP
: retno anak yang penurut dok, tidak tertutupji anaknya. Dulu kalau ada
masalahnya selalu cerita, anaknya juga sering membantu dirumah.
DM
IP
DM
: oohh... begitu Bu... tapi tidak pernahji bicara kasar dengan kita atau
bapaknya?
IP
: tidak pernahji dok. Kalau dia nda suka paling da masuk kamar.
DM.
: iya kalau begitu cukup dulu ya Bu. Terima kasih atas kesediannya.
IP