STATUS PASIEN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

No. Rekam Medis : .
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Tempat/tanggal lahir
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Tanggal pemeriksaan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

II.

ANAMNESA (Alloanamnesa/Autoanamnesa)
Keluhan utama
:
Keluhan tambahan
:
Riwayat penyakit dahulu
:
Riwayat penyakit keluarga
:
Riwayat penyakit sekarang
:

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Frekuensi nafas
Berat badan
Kepala

:
:
:
:
:
:
:
:

Mata

: (Lihat status oftalmologi)

Telinga,hidung,tenggorok :

IV.

Leher

Toraks dan abdomen

Ekstremitas

STATUS OFTALMOLOGIS
OD
Posisi Hirscbergh
Gerakan bola mata
Visus
TIO
Supracilia
Palpebra superior
Palpebra inferior
Konjungtiva tarsal superior
Konjungtiva tarsal inferior

OS

Konjungtiva bulbi
Kornea
COA
Pupil
Iris
Lensa
V.

DIAGNOSA KERJA

VI.

DIAGNOSA BANDING

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

VIII. PENATALAKSANAAN

IX.

SARAN

X.

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam :
Ad sanasionam :

Nama & paraf pembimbing