Anda di halaman 1dari 73

BAB I

PENDAHULUAN
Rumah Sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan semenjak
masa pra kemerdekaan, hanya saja belum dilaksanakan dengan baik dan belum
adanya ketentuan yang mengatur penyelenggaraan rekam medis di setiap rumah
sakit.
Berdasarkan SK. MenKes. RI No. 034/Birhup/1972 ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I
pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master
plan) yang baik maka setiap rumah sakit :
1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date
2. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan
kesehatan termasuk rumah sakit penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan
dengan baik.
RSUD. Lakipadada Tana Toraja, penyelenggaraan Rekam Medis dilaksanakan oleh
seksi rekam medis di RSUD Lakipadada da program berdasarkan SK Gubernur No.
11 Tahun 2001 tentang pembentukan organisasi dan Tata Kerja Dinas Pelaksana
Teknis Dinas (UPTD) Rumah Sakit Umum Daerah Lakipadada Tana Toraja.
Untuk mencapai keseragaman sistem kerja pengisian/pengelolaan data rekam
medis di RSUD Lakipadada Tana Toraja, maka perlu disusun pedoman sehingga
dapat dihasilkan suatu data rekam medis yang lengkap dan benar serta tepat waktu
dalam menunjang peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Tujuan penyusunan Buku Pedoman rekam Medis adalah :
1. Meningkatkan kinerja Rekam Medis untuk menghasilkan data yang lengkap,
teliti, dapat dipercayadan up to date.
2. Untuk mendapatkan data dengan mudah dan cepat dalam meningkatkan
pelayanan medis di rumah sakit.

3. Meningkatkan

pengetahuan

dan

keterampilan

para

petugas

yang

berhubungan dengan rekam medis.

BAB II
FALSAFAH, PENGERTIAN DAN TUJUAN

FALSAFAH REKAM MEDIS


Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Proses pelayanan
yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit,
pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis yang lainnya direkam medis dengan
baik, benar, dan tepat serta akurat dalam rekam medis pasien. Untuk itu falsafah
rekam

medis

mencantumkan

nilai

Administrasi,

Legal,

Finansial,Riset,

Edukasi,Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dippertanggungjawabkan.


Unit Rekam Medis RSUD. Lakipadada Tana Toraja sendiri merupakan
bagian dari Seksi Rekam Medis dan Program yang mempunyai tugas melakukan
pengolahan data dan memantau pelaksanaan rekam medis.

A. PENGERTIAN REKAM MEDIS


Rekam medis biasanya diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberkan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
palayanan gawat darurat.
Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan
catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam
medis mempunyai makna yang lebih luas karena di dalam catatan tersebut sudah
tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar
didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan
medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datangn ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai salah satu sistem penyelenggaraan
rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah
satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang


dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan
data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit
dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengambilan kembali berkas rekam medis
apabila dibutuhkan.

B. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS


1. Tujuan rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah penunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
2. Kegunaan Rekam Medis
Secara umum kegunaan rekam medis adalah :
a. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang
ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, dan
perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah
sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitan dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
medik kepada pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan.

Kegunaan rekam medis dapat pula dilihat dari beberapa aspek,


antara lain :
-

Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.

- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien.
-

Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai
aspek keuangan.

aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena
isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan untuk
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang
kesehatan.

Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya

menyangkut

data/informasi

tentang

perkembangnan

kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikaan kepada

pasien.

Informasi

tersebut

dapat

dipergunakan

sebagai

bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.

Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan
dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan
rumah sakit.

STRUKTUR ORGANISASI SEKSI REKAM MEDIS DAN


PROGRAM
RSUD. LAKIPADADA TANA TORAJA

SUB. BIDANG PENYUSUSUNAN PROGRAM

PENANGGUNG JAWAB REKAM MEDIS

PENCABUTAN DAN
PENYIMPANAN

TP2RI

TP2RJ

KODING
DAN INDEX

ASSEMBLING

PELAPORAN

BAB III
PENGORGANISASIAN REKAM MEDIS

BAGAN ORGANISASI UNIT REKAM MEDIS


RSUD. LAKIPADADA TANA TORAJA

SUB BAGIAN PERENCANAAN

PENANGGUNG JAWAB
REKAM MEDIS

INDEXING

TEMPAT
PENERIMAAN
PASIEN

ASSEMBLING
KODING
PELAPORAN

FILING

ASSEMBLING

KODING

ALUR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

IRD

PENOMORAN
REKAM MEDIS

TP2RI

R
E
K
A
M
TEMPAT
PENYIMPANAN
REKAM MEDIS

M
E
D
REKAM MEDIS +KARTU BEROBAT

CEK
EKSPEDISI
REKAM MEDIS

POLIKLINIK

ALUR PASIEN RAWAT JALAN

PASIEN

Datang sendiri
Dokter praktek
Rujukan PKM
Rujukan RS

Dirawat
(opname)

Loket (Tempat
penerimaan Pasien rawat
Jalan)

POLIKLINIK

Dirujuk ke
RS Lain

Diberi resep,
Dapat diambil di apotek RS
Atau di Luar RS

Ruang
Perawatan

Pulang

10

11

ALUR PASIEN RAWAT INAP

PASIEN

Tempat Penerimaan
pasien rawat inap
(Rekam Medis)

Poliklinik
UGD
Rujukan dari
RS lain/dokter
praktek

PULANG

Pernah
Berobat

Keuangan

Sembuh
/tidak
sembuh

Kamar
Mayat

Tidak

Nomor
Regiater

APOTIK
Ruang Perawatan

Hidup
Ya (Hasil)

Ruang Pemeriksaan
Penunjang Medis

Tidak
( diberi Resep)

Rujuk
RS Lain

12

ALUR REKAM MEDIS RAWAT INAP

Poliklinik &
UGD

Rekam Medis (TP2RI)


Regiatrasi
Status

Pasien dan Status

Ruang
Perawataq

Sensus Harian Rawat Inap


Pengelola Sensus
Harian

Status Pasien Keluar


Status tdk Lengkap
Assembling
(Kelengkapan)

Pengolahan Data :
1. RL 1, 2a,2b, 3, 4,
dan 5.
2. BOR
3. Laporan Lainnya

Penanggung Jawab
Rekam Medis

Status Lengkap

Coding (Pemberian
kode ICD X)

Indexing
(Pemberian
Index)

Status Masuk
Gudang
Penyimpanan

13

TUGAS DAN FUNGSI


Tugas
Bagian Rekam Medis mempunyai tugas melakukan penyusunan, pengelolaan
dan memantau pelaksanaan rekam medis.
Funsi
Untuk menyelenggarakan tugas tersebut diatas, Bagian Rekam Medis
mempunyai fungsi :
a. Membantu Kepala Badan melalui kepala bagian perencanaan dan rekam
medis dalam didang perencanaan, pengaturan, pelaporan dan pengawasan
terhadap kelancaran rekam medis rawat jalan, rawat nginap dan rawat
darurat.
b. Mengkoordinir pengumpulan data pengolahan data yang berhubungnan
dengan pelayanan medis dan perawatan yang diberikan rumah sakit.
c. Mengkoordinir penyelenggaraan, pengadaan dan penyimpanan rekam medis
Rawat Jalan, Rawat Inap dan Rawat Darurat.
d. Membantu pelaksanaan tugas bagian lain dilingkukngan Rumah Sakik dalam
kegiatan pendidikan, penelitian yang berhubungan yang telah ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit.
e. Bertanggungn jawab atas terselenggaranya pengadaan, penyediaan dan
ketertiban serta menjaga keamanan Rekam Medis.

SUB BAGIAN REKAM MEDIS, TERBAGI ATAS :


1. Urusan Rekam Medis Rawat Jalan terdiri dari :
a. Urusan

penerimaan

pasien

Rawat

Jalan

Mempunyai

tugas

menyelenggarakan pencatatan pendaftaran pasien yang berobat jalan, baru


atau pasien lama.
b. Urusan Pengelolaan Rekam Medis Rawat Darurat.
Mempunyai tugas mengelola Rekam Medis Rawat Darurat.
c. Urusan Pengelolaan Rekam Media Rawat Jalan
Mempunyai tugas mengelola Rekam Medis Rawat Jalan serta membuat
laporan-laporan yang berkenaan dengan pasien rawat jalan.

14

d. Urusan pelayanan Rekam Medis Rawat Jalan


Mempunyai tugas mengantarkan rekam medis rawat jalan, menyusun dan
melayani peminjaman rekam medis pasien rawat jalan serta membuat
laporan-laporan yang berkenaan dengan perawatan pasien rawat jalan.
2. Urusan Rekam Medis Rawat Inap terdiri dari :
a. Urusan Penerimaan Pasien Rawat Inap
Mempunyai tugas, meyelenggarakan pencatatan dan pendaftaran pasien
rawat inap dan memantau jumlah tempat tidur yang belum terisi.
b

Urusan pengelolaan Rekam Medis rawat Inap. Mempunyai tugas


menyelenggarakan pengelolaan rekam medis rawat inap serta membuat
laporan-laporan yang berkenan dengan perawatan pasien rawat inap.

c. Urusan pelayanan Rekam Medis Rawat Inap.


Mempunyai tugas menyusun dan melayani peminjaman rekam medis
rawat inap.
e. Urusan Laporan.
Mempunyai tugas menyusun dan mempersiapkan laporan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan.
3. Urusan Administrasi
Mempunyai tugas menyelenggarakan administrasi umum dan pengadaan
perlengkapan kebutuhan rekam medis, baik alat tulis menulis maupun
komponen-komponen rekam medis serta menyusun lembaran-lembaran sesuai
dengan kebutuhan.

PENGELOLAAN REKAM MEDIS


Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di rumah sakit diteruskan dengan kegiatan pencatatan data
(sosial dan medis) sampai pasien ini mendapatkan pelayanan, dilanjutkan dengnan
penanganan-penanganan berkas rekam medis.
Kegiatan Penyelenggaraan Rekam Medis :
1. Penerimaan pasien
2. Pencatatn/pengelolaan rekam medis

15

3. Pengelolaan Data Medis


4. Penyimpanan Rekam Medis
5. Pengambilan kembali rekam medis (Retrivel)

A. PENERIMAANPASIEN
Pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah
sakit adalah ditempat penerimaan pasien baik rawat jalan maupun rawat inap.
Dan di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan
baik atau tidaknya pelayanan di rumah sakit. Oleh karena itu dalam melayani
pasien, petugas hendaknya bersifat ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung
jawab.
B. PENCATATAN
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien kedalam berkas rekam medis dengan mengisi data sosial dan
data medis dengan ketentuan :
Mencatat secara up to date
Cermat dan lengkap
Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya
Bersifat objektif sehingga menimbulkan kesan jelas
Bentuk catatan dapat berupa :
a. Catatan yang bersifat kolektif

Buku Register Penerimaan Pasien

Buku Register Pelayanan Pasien

Buku Register Persalinan/Abortus

Buku Register Pemeriksaan Laboratorium

Buku register tersebut dikerjakan oleh petugas di masing-masing unit


pelayanan
b. Catatan yang bersifat individual
Mendokumen segala tindakan medis yang diberikan kepada seorang
pasien ke dalam lembaran rekam medis oleh petugas kesehatan yang
16

memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien yaitu dokter, perawat,


bidan dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis
serta petugas pencatatan dinas.

FORMULIR REKAM MEDIS INI TERDIRI ATAS :


a. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
Berisikan data rekam medis rawat jala yaitu :
OPD 1

: Ringkasan riwayat poliklinik antara lain : Nama, alamat, tanggal


lahir,

umur, jenis kelamin, agama, dan pekerjaan. juga

dilengkapi dengan cara kunjungan (apakah ada pengantar dari


dokter praktek, rujukan PKM), intansi lain, kasus polisi atau dengan
cara datang sendiri.
OPD 2

: Berisi lembaran poliklinik

OPD 4

: Berisi hasil laboratorium serta hasil penunjang lan misalnya X-rey,


EEG,
ECG, dan lain-lain.

OPD 5

: Berisi lembaran copy resep obat pasien.

b. Formulir Rekam Medis Rawat Inap


Berisikan data-data rekam medis diantaranya :
MR 1
MR1a

: Ringkasan masuk dan keluar


: Lembaran sebab kematian yang ditandatangani oleh dokter yang
merawat.

MR 2
MR2/1

: Lembaran resume berisikan riwayat keluar pasien.


: Berisi lembaran anamnese terpimpin sesuai dengan klasifikasi/bagian
penyakit.

MR 3

: Berisi pemeriksaan fisis sesuai dedngan klasifikasi penyakit

MR 4

: Lembaran instruksi yang diisi oleh dokter lembaran pengobatan,


diet serta catatan yang didisi oleh perawat.

MR 5

: Lembaran grafik yang diisi suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah


dan intake dan output cairan

MR 6

: Lembaran hasil pemeriksaan laboratorium

17

MR 7

: Lembaran laporan operasi

MR 8

: Lembaran hasil pemeriksaan rontgen

MR 9

: Lembaran konsultasi

MR 11

: Lembaran kontrol istimewa

MR 12

: Lembaran asuhan gizi ( untuk pasien tertentu )

MR 13

: Lemaran persetujuan tindakan medis.

c. Formulir Rekam Medis Rawat darurat ;


Identitas penderita
Anamnese
Pemeriksaan fisik

C. PENYIMPANAN REKAM MEDIS


1. CARA PENYIMPANAN
Cara penyimpanan secara desentralisasi dimana adanya pemisahan antara rekam
medis rawat inap dan rawat jalan

2. SISTEM PENYIMPANAN MENURUT NOMOR ;


a. Rawat Jalan : penyimpanan dengan system nomor langsung (Straight
numerical filling system) yaitu penyimpanan rekam medis dalam rak
penyimpanan secara berurutan sesuai dengan nomor urutnya masing-masng.
b. Rawat inap : Menggunakan system nomor langsung yaitu penyimpanan
rekam medis dalam rak penyimpanan secara berurutan sesuai nomor urut.

3. FASILITAS FISIK RUANGAN PENYIMPANAN :


Alat penyimpanan rekam medis yang digunakan adalah :

Rak terbuka untuk rekam medis rawat jalan

Rak terbuka untuk rekam medis rawat inap

Berkas rekam medis rawat inap ini ditempatkan/disimpan dalam suatu ruangan
penyimpanan dengan sistem nomor langsung dan terjaga kerahasiaannya.

18

4. SAMPUL PELINDUNG REKAM MEDIS


Untuk memelihara keutuhan lembaran rekam medis dan mencegah agar
terjaga keutuhan rekam medis, maka lembaran rekam medis diletakkan dalam
map dengan ketentuan :

Rawat Inap :
-

Map warna kuning untuk pasien anak

Map warna biru untuk pasien interna

Map warna merah untuk pasien bedah

Map warna putih untuk bayi.

Rawat Jalan :
-

Kartu kuning untuk pasien Askes

Kartu Biru untuk pasien umum

5. KETENTUAN KERJA PENYIMPANAN


Adanya tangga anti tergelincir
Setiap sekat diberi nomor sesuai dengan dengan nomor berkas rekam medis yang
ada di rak tersebut
Adanya penerangan yang memadai
Ventilasi ruang/pertukaran udara yang cukup

D.PENGOLAHAN DATA MEDIS


1. Semua bentuk catatan dari rekapitulasi harian maupun dari lembaran
formulir rekam medis diteliti kelengkapannya baik isinya yang benar
maupun kelengkapan jumlahnya
2. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk bahan laporan yang menyangkut
kegiatan laporan rumah sakit.
3. Dari formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan keadaan
morbiditas dan mortabilitas
Kegiatan pengelolahan yang dilakukan di sub bagian rekam medis antara lain :
1. Coding yaitu membuat code atas diagnosis penyakit berdasarkan ICD X
2. INDEXING yaitu pembuatan index-index antara lain :
a. Index pasien rawat jalan ( tidak ada )

19

b. Index pasien rawat inap


c. Index pasien jenis penyakit
E. PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS
Permintaan rutin rekam medis yang datang dari rekam medis, dokter yang
memerlukan data (penelitian) harus diajukan ke bagian rekam medis dengan
sepengetahuan

kepala

bagian

perencanaan

dasn

rekam

medis.

Permintaan/peminjaman rekam medis yang tidak rutin misalnya untuk kontrol, untuk
pertolongan gawat darurat harus dipenuhi segera mungkin dengan catatan dengan
catatan semua peminjaman rekam medis dicatata dalam buku peminjaman status
dengan mencantumkan identitas lengkap berupa :
1. Nama dan nomor register pasien
2. Nama unit kerja peminjam
3. Tujuan peminjaman
4. Tanggal dan tanda tangan peminjam
5. Tanggal dan tanda tangan pengembalian, paling lama 2 x 24 jam kecuali
pasien ulangan.
6. Khusus bagi mahasiswa penelitian, pengabilan data dilakukan di ruang
rekam medis dan tidak diperkenankan status rekam medis dari rumah sakit
kecuali atas permintaan pengadilan secara tertulis. Pada setiap pengeluaran
berkas rekam medis dari rak, hendaknya diadakan petunjuk keluar yang
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map rekam medis yang
dikeluarkan dari rak penyimpanan. Petunjuka keluar ini harus tetap berada di
rak sampai map rekam medis yang diambil di keluarkan.
Ketentuan pengambilan kembali/peminjaman rekam medis :
1. Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan tanpa tanda
keluar/permintaan, peraturan ini berlaku bagi semua orang termasuk petugas
rumah sakit dan petugas rekam medis sendiri.
2. Setiap peminjaman rekam medis harus mengembalikan rekam medis tepat
pada waktunya.
3. Rekam medis tidak dibenarkan dibawah keluar dari rumah sakit kecuali atas
izin pimpinan rumah sakit.

20

4. Dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentungan dapat meminjam


rekam medis untuk di bawa keruang kerjanya, setelah mendapat izin dari
kepala seksi rekam medis.
5. Bagi yang memrlukan rekam medis untuk bahan pendidikan atau penelitian
da[pat meminjam rekam medis dengan seizin kepala seksi rekam medis dan
perencanaan, tetapi tidak dibenarkan dibawaw pulang.
6. Pengambilan dan penyususnan rekam medis dari tempat penyimpanan hanya
boleh dilakukan oleh petugas rekam medis yang telah ditentukan
7. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan dan peminjaman harus
membuat laporan kegiatan :
a. Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan.
b. Jumlah permintaan darurat
c. Jumlah penelitian

F. PERENCANAAN TERHADAP REKAM MEDIS YANG TIDAK AKTIF


Suatu berkas rekam medis dinyatakan aktif bila keadaannya tidak lebih dari lima
tahun, rekam medis in aktif disimpan untuk :
Rawat Jalan selama 2 tahun
Rawat Inap selama 2 tahun
Selama masa in aktif ini diadakan retensi rekam medis yaitu dengan memilah-milah
data yang harus tetap disimpan sebagai bahan dokumentasi.

G. PERTANGGUNGJAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS


1. Tanggung jawab dokter yang merawat
Data yang terdapat sidalam formulir-fomulir rekam medis harus di[elajari
kembali dan dikoreksi kebenarannya kemudia di tanda tangani oleh dokter
y6ang merawat
2. Tanggung jawab petugas Rekam Medis
Petugas rekam medis membantu dokter untuk menganalisis kelengkapan
rekam medis. Penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya

21

setelah pasien dipulangkan atau meninggal sehingga data yang kurang


ataupun diragukan bisa dibetulkan sebelum fakta pasien terlupakan.
Dalam evaluasi kualitas rekam medis harus berpegang pada pedoman :
a. Semua diagnosa ditulis dengan benar pada lembaran masuk keluar
sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan
b. Semua diognosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus
dicatat pada lembaran yang tersedeia
c. Simbol dan singkatan jangan digunakan kecuali untuk singkatan yang
telah disepakati oleh panitia rekam medis
d. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada
formulir yang telah disediakan yang berisi riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik dan resumenya.
e. Semua data penemuan baik positif maupun negatif harus termuat
dalam laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik secara lengkap
dan benar.
f. Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa
khusus keadaan pasien, frekwensi catatan ditentukan oleh keadaan
pasien.
g. Hasil

laboratorium

dan

radiologi

dicatat

tanggalnya

dan

ditandatangani oleh pemriksa.


h. Semua pemberian pengobatan atau tindakan pembedahan harus
mencantumkan tanggal serta ditandatangani oleh dokter penanggung
jawab.
i. Semua konsultasi yang dilakukan harus sesuai dengan peraturan staf
medik dan harus dicatat secara lengkap serta ditandatangani oleh
konsulen untuk pemeriksaan fisik pendapat dan rekomendasinya.
j. Pada kasus observasi catatan pre natal dan persalinan dicatat secara
lengkap mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat pre
natal sampai masuk rumah sakit, jalannya persalinan dan kelahiran
sejak pasien masuk rumah sakit juga harus dicatat secara lengkap dan
benar.

22

k. Catatan perawat dan catatan lainnya tentang observasi dan


pengobatan yang diberikan harus lengkap dan benar disertai dengan
penulisan tanggal dan tandatangan.
l. Resume harus segera ditulis saat pasien pulang, yang berisi ringkasan
tentang kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu
pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya.
m. Bila dilakukan otopsi maka diagnosa sementara/diagnosa anatomi
dicatat segera dalam waktu kurang dari 72 jam. Keterangan yang
lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis.
3. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam
medis yang meliputi ruangan, peralatan dan tenaga yang memadai. Dengan
demikian tenaga di ruang rekam medis dapat bekerja secara efektif
memeriksa kembali, membuat index, penyimpanan dari semua rekam medis
dalam waktu singkat. Ruangan untuk memeriksa berkas rekam medis harus
cukup untuk mencatat, melengkapi, mengulangi kembali, tanda tangan dan
nama dokter yang jelas.
4. Tanggung Jawab Staf Medis
Staf rekam medis mempunyai peranan penting di rumah sakit dan
pengorganisasiannya melalui komite medik yang melibatkan satuan medis
fungsional yang ada di rumah sakit.
Salah satu bagian dari Komite Medis yang bertanggung jawab terhadap
rekam medis adalah Panitia Rekam Medis.

H. PANITIA REKAM MEDIS DAN PENGAWAS REKAM MEDIS


1. Panitia Rekam Medis
Panitia rekam medis yang akan mencerminkan mutu pelayanan medis yang
diberikan kepada seorang pasien. Untuk membantu terselenggaranya
pengeloloaan rekam medis diperlukan tenaga medis, para medis dan tenaga
kesehatan lainnya harus ambil bagian dalam panitia rekam medis dan
pengawas rekam medis.

23

a. Keanggotaan
Panitia rekam medis terdiri dari dokter senior yang berfungsi sebagai
ketua dan wakil ketua.
Sekretaris adalah kepala Sub Bagian Rekam Medis dan anggotaanggotanya diambil dari instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap,
bagian perawatan dan sub bagian Program dan Laporan.
b. Tugas dan Wewenang Panitia Rekam Medis
Menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaik-baiknya
sehingga ada yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang
diberikan kepada seorang pasien.
Membuat dan memperbaharui kebijakan, peraturan, prosedur
yang berhubungan dengan rekam medis
Mengajukan usul kepada Kepala Badan Pengelola tentang
perubahan dalam isi ukuran rekam medis
Membina kerjasama dengan Sub Bagian Hukum Rumah Sakit
c. Tata Kerja
Mengadakan pertemuan minimal sekali setiap bulan
Menilai rekam medis pasien yang pulang terutama pada kasus
tanpa diagnosa, perbedaan pendapattentang diagnosa dan
sebab-sebab kematian
Membuat jadwal penelitian rutin yang harus benar-benar
ditaati. Penelitian khusus secara teratur terhadap rekam medis
Instalasi Gawat Darurat
Panitia rekam medis bertanggung jawab kepada Kepala badan
Pengelola RSUD. Lakipadada Tana Toraja malalui komite
medik.
Masa Kerja Panitia Rekam Medis adalah tiga tahun.
2. Pengawas rekam Medis
a. Keanggotaan
Terdiri dari semua wakil SMF di lingkungan RSUD. Lakipadada Tana
Toraja

24

Keanggotaan diusulkan oleh kepala SMF dan diangkat oleh Ka. Badan
Pengelola RSUD. Lakipadada untuk jangka waktu tiga tahun.
Pengawas rekam medis bertanggung jawab secara fungsional kepada
Panitia Rekam Medis dan struktural kepada SMF masing-masing
b. Tugas dan Wewenang
Mengawasi pengisian dan menilai/mengoreksi bila diperlukan berkas rekam
medis disetiap unit masing-masing, sehingga dapat dibuat laporan yang tepat
waktu, relevan dan berdaya guna dan berhasil guna.
Menghubungi dokter yang mengisi rekam medis yang dibuatnya apabila
terdapat kekeliruan. Mengawasi pelaksanaan kebijakan, peraturan, prosedur
yang dibuat Panitia Rekam Medis dari unit kerja masing-masing.

25

BAB IV
FASILITAS DAN PERALATAN

A. FASILITAS GEDUNG REKAM MEDIS


1. RAWAT JALAN
a. Tempat penerimaan Pasien Rawat Jalan (TP2RJ)
Ukuran :
- Panjang

- Lebar

b. Gudang Penyimpanan
Ukuran :
- Panjang

- Lebar

2. RAWAT INAP
a. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TP2RI)
Ukuran :
- Panjang

- Lebar

b. Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap


Ukuran :
- Panjang

- Lebar

Ruang Ppengelolaan Rekam Medis Rawat Inap berisi :

Kepala Unit Rekam Medis

Ruang Staf Pengolahan Data :

Assembling

Coding

Indexing

Sensus

Pengolahan data morbiditas

c. Ruang Penyimpanan :

26

Ruang Penyimpanan Aktif


Ukuran

- Panjang

- Lebar

Ruang Penyimpanan In Aktif :


- Panjang

- Lebar

B. PERALATAN
a. Alat Kantor

Meja Tulis

7 buah

Kursi

3 buah

Lemari buku

2 buah

Lemari Cabinet

buah

Komputer

buah

Masin Ketik

1 buah

Rak Penyimpanan Rawat Jalan

buah

Rak Penyimpanan Rawat Inap

buah

b. Formulir Rekam Medis/Laporan

Map status Rawat Jalan

buah

Map status Rawat Inap

buah

Formulir-formulir laporan

buah

Kartu kontrol

buah

27

BAB V
KEBIJAKSANAAN DAN PROSEDUR

KEBIJAKSANAAN
Pelaksanaan Medikal Record di RSUD. Lakipadada Tana Toraja berdasarkan
pada :
1. Peraturan

menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

749a/MenKes/Per/1989 tentang Rekam Medis/Medical Record.


2. Keputusan Dirjen Pelayanan Medis Nomor :
78/Yanmed/RS.Umum.DIK/YMU/I/91

tentang

petunjuk

pelaksanaan

Penyelengngaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit.


3. Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Sulawesi Selatan No.2 Tahun
1996 tentang Organisasi dan Tatakerja Rumah Sakit Umum Daerah
Lakipadada Tana Toraja.
4. Keputusan Directory Jenderal Pelayanan Medis No. HK.00.06.1.4.00744
tentang Penggunaan International Classification Disease (ICD-X) di RS.
5. Surat Keputusan Ka. Badan Pengelola RSUD Lakipadada Tana Toraja
No..tentang Metode Rekam Medis yang digunakan di RSUD
Lakipadada Tana Toraja
6. Surat Keputusan Ka. Badan Pengelola RSUD Lakipadada Tana Toraja
No..tentang Pemberlakuan Formulir Rekam Medis.

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN


Langkah-langkah yang perlu diperhatikan

1. Setiap pasien Rawat Jalan, Pasien Rawat Inap dan Pasien Gawat Darurat
harus melalui unit rekam medis yaitu pada Tempat Penerimaan Pasien Rawat
Jalan (TP2RJ) maupun Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TP2RI).
2. Pencatatan atas segala tindakan kepada pasien dilakukan dengan cermat,
lengkap dan tepat waktu

28

3. rekam Medis pasien rawat jalan yang telah lengkap oleh dokter yang
memeriksa harus segera dikkirim ke unit rekam medis sebelum berakhir jam
kerja.
4. Rekam Medis pasien rawat inap setelah pasien keluar dari rumah sakit 2 x 24
jam, harus sudah diterima Unit Rekam Medis.
5. Rekam medis yang belum lengkap dikembalikan ke ruang rawat inap melalui
instalasi rawat inap untuk segera dilengkapi.
6. Rekam Medis disimpan sebaik mungkin sehingga apabila diperlukan dapat
diterima dengan cepat.
7. Rekam Medis tidak boleh dilihat/diketahui oleh orang yang tidak
berwewenang serta tidak boleh keluar dari rumah sakit, kecuali atas
permintaan pengadilan.

PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN


A. PASIEN BARU
Setiap pasien baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan
(TP2RJ) dicatat dan diberi kartu dengan nomor yang akan digunakan
sebagai tanda pengenal dan harus dibawa pada setiap kunjungan ke rumah
sakit umum daerah Laski[padada Tana Toraja.
Setelah itu pasien diwawancarai oleh petugas rekam medis untuk
mendapatkan data yang akan diisikan pada ringkasan riwayat kklien antara
lain :
-

Nama Pasien

Jenis Kelamin

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

Agama

Status Keluarga

Cara Masuk

29

Semua ini diisi pada lembaran kartu pasien baru dengan berkas rekam medis
dikirim ke poliklinik yang dikehendaki dan setelah mendapatkan pelayanan
dari poliklinik kemungkinannya :
-

Pasien langsung pulang

Pasien disuruh datang kembali

Pasien dirujuk ke rumah sakit lain

Pasien harus dirawat

Semua berkas rekam medis pasien poliklinik disimpan kembali ke rekam


medis dan bagi pasien yang harus dirawat maka diambilkan lagi rekam medis
pada tempat pendaftaran inap (TP2RI)

B. PASIEN LAMA
Bagi pasien lama mendaftar di TP2RJ dengan memperhatikan kartu kontrol
untuk

dicarikan berkas rekam medisnya dan selanjutnya pasien dan berkas

rekam medisnya dikirim ke polklinik yang dikehendaki.


C. PASIEN RAWAT DARURAT
Istalasi Gawat Darurat RSUD Lakipadada Tana Toraja melayani 24 jam, pasien
yang masuk gawat darurat ditolong terlebih dahulu baru menyelesaikan
administrasinya dan kemungkinannya :
Pasien bisa langsung pulang
Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain
Pasien harus dirawat
Untuk pasien gawat darurat yang harus dirawat maka pasien didaftar dibuku
Register Induk TP2RJ dan memperoleh rekam medis rawat inap.

PENERIMAAN PASIEN RAWAT DARURAT


1. Pasien yang masuk ke instalasi Rawat Darurat harus segera diberi pelayanan
terlbih dahulu kemudian administrasinya.
2. Pasien yang telah mendapatkan pelayanan ataupun yang mengantar dapat
diwawancarai

oleh

petugas

untuk

mendapatkan

keterangan

identitas

selengkapnya.

30

3. Apabila Pasien memerlukan perawatan lanjutan maka petugas tempat


pendaftaran rawat inap menghubungi ruang perawatan yang bersangkutan untuk
mengetahui apakah ada ruang tersedia atau tempat tidur tersedia.
4. Apabila tidak ada tempat tidur yang tersedia maka pasien dapat dititipkan di
perwatan lain bila memungkinkan, sambil menunggu tempat tidur yang kosong
dari ruangan perawatan yang dikehendaki atau di rujuk ke rumah sakit lain.
5. Petugas TP2RI mengecek data identitas pasien ke Bagian Rekam Medis untuk
mengetahui apabila pasien pernah dirawat sebelumnya dan bila pernah maka
berkas rekam medisnya bisa dikirim ke ruang apabila ada permintaan dari dokter
yang merawatnya.

PENGISIAN REKAM MEDIS


Setiap rumah sakit wajib menyiapkan formulir rekam medis yang
jumlahnya disesuaikan dengan tingkat kemampuan rumah sakit di dalam melakukan
tindakan kepada pasien khususnya pelayanan spesialistik dan sub spesialis.
A. FORMULIR REKAM MEDIS
1. Formulir Rekam Medis Dasar

Ringkasan Masuk dan Keluar


Anamnese dan pemeriksaan fisik
Lembaran Grafik
Perjalanan perkembangan penyakit dan instruksi dokter dan
pengobatan
Catatan perawat / bidan
Hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen
Ringkasan keluar (resume)
2. Lembaran-lembaran Khusus

Lembaran kontrol istimewa


Lembaran operasional
Laporan anastesi
Riwayat kehamilan

31

Catatan persalinan
Laporan persalinan
Identitas bayi
Lembaran kosultasi
Index ringkasan diagnosis
Catatan poliklinik
Hasil laboratorium/X-Ray/ECG
Salinan resep
Lembaran Obstetri
Masuk Darurat

B. KETENTUAN PENGISIAN REKAM MEDIS


1. Rekam Medis harus berisi cukup informasi untuk mengidentifikasi pasien secara
jelas,
mengetahui diagnosa serta pengobatannya dan segala sesuatu yang terjadi
sesudahnya.
a. Memberi keterangan yang diperlukan oleh dokter yang merawat guna
melanjutkan perawatan pasien tersebut secara efektif.
b. Memberikan keterangan yang diperlukan oleh konsulen, sehingga dapat
memberikan pendapatnya setelah memeriksa pasien tersebut.
c. Memberikan cukup keterangan kepada dokter lain untuk melanjutkan
perawatan pasien tersebut pada waktu kapan saja.
2. Semua tanda atau simbol serta singkatan tidak dibenarkan bila belum dilakukan.
3. Semua data yang ditulis dalam lembaran-lembaran rekam medis harus :
a. Bersifat pribadi
b. Dapat dipercaya
c. Autentik
d. Up to date
e. Teliti dan rapi
f. Lengkap

32

g. Dapat dibaca

4. Setiap tindakan yang

dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam

waktu1 x
24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis
5. Diagnosa masuk dan utama serta diagnosa akhir harus ditulis secara penuh bukan
singkatan atau tanda/simbol dan harus ditulis dengan huruf balok
6. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter tenaga tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya disertai nama jelas dan tanggainya.
7. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan masalah lainnya harus
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau dokter
pembimbingnya.
8. Pencatatan yang dibuat oleh residen harus diketahui dokter pembimbingnya.
9. Dokter

yang

merawat

dapat

memperbaiki

kesalahan

penulisan

dan

melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf


10. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

PETUGAS YANG MENGISI REKAM MEDIS


Tenaga yang berhak mengisi lembaran rekam medis ini di RSUD Lakipadada Tana
Toraja adalah :
1. Dokter Umum, Dokter Spesialis/Sub Spesialis, Dokter Gigi dan Dokter Spsialis
Gigi
2. Residen yang sedang melaksanakan kepentingan klinik di RS
3. Tenaga Para Medis perawatan dan paramedis non perawatan yang langsung
terlibat di dalam pelayanan-pelayanan kepada pasien di RS meliputi antara lain
perawat, perawat gigi, bidan, Tenaga laboratorium, ahli gizi, Anastesi, penata
rontgen dan fisioterapist dan lain sebagainya.

PROSEDUR PENGISIAN REKAM MEDIS


1. Berkas rekam medis rawat jalan

33

Rekam medis yangn digunakan berbentuk lembaran-lembaran : Out Patient


Departemen (OPD 1 s/d OPD 6) yang berisi informasi mengenai :

Identitas pasien

Diagnosis

Tindskan yang dilakukan disertai tanda tangan dokter yang memeriksa.

Identitas pasien berisi :


Nama :
Nama pasien ditambah dengan nama keluarga. Untuk wanita yang telah
kawin maka nama pasien ditambah nama suami. Menuliskan nama harus
sesuai dengan yang tercantum dalam kartu penduduk, kartu askes atau tanda
pengenal lainnya dan ditulis dengan huruf cetak.
Pengisian OPD 1
Nama, alamat, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, agama, pekerjaan, dokter
yang mengirim diisi oleh petugas rekam medis. Tanggal kunjungan
poliklinik yang dituju dapat diisi oleh petugas poliklinik. Dokter menuliskan
diagnosa, tndakan, operasi kemudian membubuhkan tanda tangan.
2. Pengisian RekamMedisTawat Darurat
Rekam medis yang digunakan sama dengan rekam medis rawat jalan yang berisi
informasi mengenai identitas pasien yang perlu diisi oleh petugas antara lain :
nama pasien, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat, dokter menulis anamnese
pemeriksaan fisik, terapi, diagnosa dan mencantumkan nama dan tanda
tangannya.

REKAM MEDIS DASAR


Terdiri dari beberapa formulir yaitu : MR 1, MR 2, MR 3, dan seterusnya.
Cara pengisiannya sebagai berikut :

Nama : ditulis sesuai dengan nama yang tercantum di dalam kartu identitas
misalnya nama pasien ditambah dengan nama orang tua/keluarga atau nama
suami bagi wanita yang telah kawin.

Tanggal lahir ditulis : tanggal, bulan dan tahun kelahiran. Bila tidak
diketahui, maka tulis umur, hari/bulan atau tahun.

34

Pendidikan : pendidikan terakhir pasien yang ditulis

Pekerjaan: tulislah pekerjaan penderita misalnya : Guru, PNS, pedagang,


karyawan perusahaan, dsb. Bagi pasien yang masih tanggungan orang tua
tulislah pekerjaan orang tua atau wali.

Alamat : ditulis jalan apa ? nomor rumah RT, RW, Kecamatan DSB.

Pemberian nomor : ditulis dengan cara unit yang terdiri dari enam digit
dibagi tiga kelompok.

Agama :diisi sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianut oleh pasien.

Peserta ASKES : ditulis nomor peserta Askes

Asuransi Lain : ditulis nama asuransi (asuransi apa)

Cara Penerimaan : dilingkari dari tempat nama pasien diterima

Status Perkawinan : diberi lingkaran pada tempat yang sesuai

Cara Masuk dikirim oleh : ditulis sesuai dengan dokter yang mengirim
pasien

Penanggung

jawab/pembayaran

tulislah

nama

yang

menanggung

pembayaran pada pasien tersebut dan nama keluarga terdekat, ditulis dengan
jelas.

Bagian : dimana pasien mau dirawat (bagian apa/spesialis).

Ruang rawat : pasien dirawat diruang perawatan mana.

Kelas : apakah VIP, kelas I, kelas II, kelas III.

Tanggal masuk : untuk pasien umum, jam masuk ditulis waktu mendaftar
pasien. Pada pasien rawat darurat, jam masuk ditulis waktu pasien masuk di
Instalasi Rawat Darurat.

Tanggal Keluar : ditulis pada saat pasien terseut meninggalkan ruang


perawatan, kecuali untuk pasien yang meninggal, ditulis pada waktu ia
meninggal.

Lama dirawat : ditulis oleh petugas ruangan yang mulai dihitung pada saat
hari pasien masuk, sedang hari pulang tidak dihitung. Contoh :

35

Pasien masuk tanggal 15-09-1997 jam 20.00. Pulang tanggal 20-091997 jam 13.00, maka jumlah hari rawat adalah tanggal 15,16,17,18,
dan 19 = 5 hari, perhitungan hari dimulai jam 00.00.

Diagnosa masuk : yang ditulis disini adalah diagnosa dari dokter RSUD
Lakipadada Tana Toraja yang menyetujui pasien yang dirawat, diagnosa ini
dapat diperoleh dari poliklinik, Rawat Darurat, atau dokter lain yang
mengirim pasien yang disetujui oleh dokter poliklinik/Rawat Darurat
tersebut.

Diagnosa akhir dan kode : diagnosa utama diisi oleh dokter yang merawat
pada saat pasien pulang/meninggal, ditulis dengan huruf cetak dengan jelas
dan mudah dibaca. Pengisian nomor kode disesuaikan dengan ICD X.

Diagnosa utama : adlah diagnosa sesuai penyakit selama dirawat yang


membutuhkan rawat lama/lebih intensif/lebih membutuhkan biaya. Petugas
hanya dibenarkan menulis suatu penyakit dan sebaiknya tidak menulis
symtom, sign sebagai diagnosa utama. Bila gejala-gejala dari diagnosa utama
perlu dicatat, tulislah dalam tanda kurung dibelakang diagnosa utama.
Contoh : Gastro Enteritis Akuta (dehidrasi, asidosis).

KOMPLIKASI
Ditulis komplikasi dari penyakit utama ataupun diagnosa penyakit lain yang
dijumpai pada penderita.

Penyebab luar : Ditulis apa cedera, keracunan, ataupun morfologi neoplasma.

Nama operasi/tindakan : Ditulis apakah sesuai dengan golongan operasi.

Golongan operasi, ditulis apakah operasi kecil, sedang, dan besar.

Jenis anastesi : Ditulis tanggal, nomor kode, ditulis dengan jelas.

Infeksi nosokomial dan penyebab infeksi

ditulis apabila terjadi infeksi

nosokomial selama pasien dirawat.

Imunisasi yang pernah didapat diberi lingkaran pada kolom yang terseedia/

Pengobatan radioterapi/kedokteran nuklir yang dilakukan.

Transfusi darah : Harus ditulis berapa CC yang masuk (digunakan).

36

Keadaan Keluar : Harus dilengkapi sesuai dengan keadaan pasien.

Cara keluar : Harus diberi lingkaran yang sesuai dengan cara keluar pasien.

Dokter yang merawat : Namanya harus ditulis dengan jelas dan harus
menandatangani ringkasan masuk dan keluar pada kolom yang terseedia.

SEBAB KEMATIAN
Yang terpenting dicatat adalah dasar sebab kematian, apabila hanya satu
masukan (penyakit tindakan) maka masukan yang menjadi dasar sebab kematian dan
masukan ini berhubungan satu dengan yang lainnya sehingga akhirnya
menyebabkan kematian, ditulis huruf lajur dibawahnya.
Maka ditulis :
I. a. Penyakit atau keadaan

a. Heart Infark

Lamanya (kira-kiramulai

langsung menyebabkan

Sakit hingga meninggal

kematian.

dunia).

b/c. Penyakit/bila ada yang


menjadi lantaran

b. Atherosclerosis

.....................

c. Diabetes Mellitus

.....................

timbulnya sebab kematian


tersebut pada dengan
menjadipenyakit yang pokok
pangkal terakhir.
II. Penyakit lain yang berarti dan mempengaruhi kematian, ditulis pada kolom tetapi
tidak berhubungan langsung dengan kematian.

Keterangan Khusus Masuk :


Mati karena rudapaksa, kelahiran mati, persalinan, kehamilan, ooperasi diisi sesuai
dengan keadaan.
Keterangan sebab kematian itu ditulis dengan mengisi : tempat tinggal, bulan, tahun
berapa, yang memberi keterangan sebab kematian ditulis nama yang jelas, identitas
dan tanda tangan dokter.

37

MR 2 : RESUME
Resume akhkir pelayanan diisi oleh dokter pada kolom yang tersedia disesuaikan
dengan keadaan pasien. Hasil-hasil pemeriksaan, pengobatan atau tindakan yang
diberikan selam perawatan. Pada lembaran ini dicantumkan tempat tinggal, bulan,
tahun dan nama dokter yang merawat ditulis dengan jelas disertai tanda tangan.
MR ini terdiri dari beberapa lembaran yang ditentukan dengan jenis pelayanan
masing-masing pasien yaitu :
Bagian Penyakit Dalam

: MR 2/1, MR 3 /1

Bagian Ginaekologi

: MR 2a/II

Bagian Kebidanan

: MR2/II, MR2.1/II, MR3/III,


MR6/II

Bagian ilmu kesehatan Anak

: MR2/III, MR3/III

Bayi

: MR2.1/III

Bagian Bedah

: MR2/3 IV

Bagian Syaraf

: MR/ Syaraf

THT

: MR2/3 THT, MR2/3 THT.1

MR 3 : ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK


Pengisiannya desesuaikan dengan tempat, dimana pasien mendapat pelayanan secara
umum.
Formulir ini diisi dengan ANAMNESE antara lain :

Diisi tanggal mengambil data/anamnese.

Anamnese didapat dari orang sakit, orang tua, suami, istri, ataupun keluarga
yang mengantar pasien.

Keluhan utama : Diisi keluhan yang membuat pasien datang ke rumah sakit.

Riwayat penyakit dahulu : Sebutkan penyakit-penyakit yang pernah diderita,


(tanggal,bulan,tahun) dan berilah tanda pada penyakit yang sesuai.

Riwayat penyakit pada keluarga : Tulislah penyakit yang ada dalam keluarga dan
kerabat dekat untuk mengetahui hubungan dengan penyakit yang sekarang
diderita.

38

Anamnese lanjutan : Catatan ke kolom yang lain diisi pada kolom yang tersedia,
disertai dengan bagian/spesialisasi dimana pasien dilayani.

PEMERIKSAAN FISIK
Diisi nama, umur, ruangan, tanggal,dan jam pemeriksaan.

Diperiksa dan dicatat tanda-tanda vital, keadaan umum.

Tulislah urutan pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai anggota gerak.

Kelainan-kelainan yang didapat agar digambar pada tempat yang telah


tersedia.

Diagnosa banding : ditulis menurut urutan kemungkinan

Diagnosa kerja : ditulis salh satu dari diagnosa banding yang paling mungkin

Rencana pemeriksaan : pemeriksaan selanjutnya dilakukan pada penderita

Tanda tangan dan nama jelas : diisi oleh dokter yang mengisi rekam medis

Pengisian lembaran-lembaran rekam medis ini disesuaikan dengan bagian /


spesialisasi di mana pasien dirawat

MR 4 : PERJALANAN PENYAKIT / INSTRUKSI DOKTER (Diisi oleh


asisten)
Ditylis nama, umur, ruangan tempat dirawat dan nomor rekam medis.
Catatlah tanggal dan dan jam dengan jelas.
Perjalanan penyakit, tindakan yang dilaksanakan diisi pada kolom yang
terseedia.
Harus dicatat tanggal jam pemberian instruksi dokter dan masukannya harus
ditulis dengan jelas (Pemeriksaan laboratorium, Radiologi, Pemberian
obat, dan lain sebagainya).
Pada kolom tanda tangan harus dicantumkan nama dan tanda tangan dokter
atau perawat yang menerima instruksi.
Apabila instruksi dokter melalui telepon,harus ditilis oleh perawat yang
menerima instruksi tersebut.

39

Untuk lembaran : rekam medis khusus pengisiannya desesuaikan dengan


kebutuhan SMF masing-masing.

MR 5 : CATATAN PERAWAT DAN BIDAN

Diisi oleh paramedik.

Dicatat nama, umu, ruangan, dan nomor rekam medis.

Tanggal dan jam waktu mencatat harus ditulis antara lain :


1. Pengobatan dan diet yang diberikan.
2. Catatan :

Keadaan pasien selama perawatan

Perawatan yang diberikan misalnya pemberian oksigen, posisi


pasien, pengisapan lendir, napas buatan, dsb.

Instruksi doter yang telah dilaksanakan.

Tanda tangan dan nama jelas dicantumkan pada setiap catatan.

MR 6 : GRAFIK

Diisi oleh paramedic

Tulis nama, ruangan, dan nomor rekam medis pada formulir grafik (suhu,
nadi digambarkan) suhu badan digambar dengan pensil tinta biru, nadi
digambar dengan pisil tinta merah.

Pernapasan : dihitung berapa kali permenit

Tekanan Darah : Systole dan Dyastole diisi pada kolom yang terseedia.

Intake ( masuk) : dicatat jumlah cairan yang masuk peroral, parental.

OUTput (keluar) : dicatat jumlah cairan yang keluar ( faeces, urine, muntah)

Defekasi : buang air besar dicatat frekwensinya selama 24 jam.

Catatan : pada kolom ini diisi dengan hal-hal yang dirasa perlu untuk dicatat.

MR 7 : CATATAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tulislah nama, ruangan, umur dan nomor rekam medis

Catatlah tanggal hasil pemeriksaan yang diterima

40

Hasil pemeriksaan dicatat pada kolom yang tersedia.

MR 8 : HASIL PEMERIKSAAN RONGEN

Tulislah nama, ruangan, umur dan nomor rekam medis.

Catatlah tanggal hasil pemeriksaan yang diterima.

Hasil pemeriksaan yang dicatat/ditempel pada kolom yang tersedia

MR 11 : LEMBARAN KONSULTASI

Lembaran ini dikirim tanpa status

Tulislah nama, ruangan, umur dan nomor rekam medis.

Ikhtiar klinik : data yang diperlukan konsulen untuk menegakkan diagnosa


dan terapi harus ditulis dengan lengkap oleh yang meminta konsul
(anamnese, pemeriksaan jasmani, laboratorium singkat dan sebagainya).

Konsul yang diminta dituliskan permasalahan yang diajukan.

Yang meminta dan menjawab konsul, bebas menulis dengan gaya sendiri tapi
harus lengkap dan to the point.

Sebaiknya dokter pengawas ikut membaca permintaan konsul tersebut dan


setelah itu menandatanganinya disertai dengan nama yang jelas dan
tanggalnya.

Jawaban konsul :
o Ditulis pada kolom yang tersedia
o Jawaban konsul hendaknya dari dokter ahlinya ataupun bila dokter
asisten senior maka harus diketahui oleh dokter ahlinya.
o Tanggal jawaban konsul harus dituliskan disertai tanda tangan dan
nama jelas.

MR 12 : KONTROL ISTIMEWA

Diisi oleh asisten atau paramedis dibawah pengawasan dokter asisten ahli.

Tulislah dahulu tanggal, nama, umur, ruangnan, dan nomor rekam medis.

Digunakan pada kasus-kasus yang membutuhkan perhatian khusus.

41

REKAM MEDIS KHUSUS


MR.2.1/II IDENTITAS BAYI

Tulislah nama ibu dan ayah bayi serta nomor rekam medisnya.

Nama bayi ditulis apabila sudah mempunyai nama.

Tulis nama Dokter/Bidan penolong dan rekam medis bayi.

Catat nomor/tanda pengenal serta nama pemberi tanda pengenal serta tanda
tangannya.

MR.2/1, MR.3/I PENYAKIT DALAM


Anamnese

Tulislah nama,umur, ruangan, dan nomor rekam medisnya.

Tanggal pada waktu anamnese diambil, dari siapa anamnese tersebut diambil,
dan tulislah keluhan utama ; keluhan yang membawa pasien beribat ke
rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang diisi selengkap mungkin sesuai dengan


penyakitnya.

Penyakit dahulu dan tahun berapa terjadi, berikan tanda pada penyakit yang
pernah diderita.

Riwayat keluarga adalah keluarga yang menderita diisi pada kolom yang
tersedia, untuk mengetahui hubungan dengan penyakit yang sekarang sedang
diderita.

Anamnese menurut (sistem). Dicatat keluhan-keluhan yang ada disetiap


sistem dan keluhan tambahannya yang dirasakan.

Pemeriksaan Fisik (MR.3/1)

Diisi nama, umur, nomor rekam medis, ruangan.

Tulis tanggal dan jam pemeriksaan.

Tanda-tanda vital, keadaan umum, kesadaran dan sebagainya diikuti sesuai


dengan yang ditentukan.

42

Tulis urutan pemeriksaan fisik sesuai dengan urutan mulai dari kulit sampai
extremitas dan kelainan-kelainan yang didapat, ditulis pada kolom yang
tersedia.

Dokter yang bertanggung jawab membuat rekam medis harus membutuhkan


tanda tangan dan nama jelas.

SMF/BAGIAN BEDAH (MR.2/3/IV)

Termasuk disub bagian apa kasus ini, tulislah bagian bedah( misalnya
ortopedi, orologi, dan sebagainya)

Anamnese

Tulislah nama,umur, ruangan, dan nomor rekam medisnya.

Tanggal pada waktu anamnese diambil, dari siapa anamnese tersebut diambil,
dan tulislah keluhan utama ; keluhan yang membawa pasien beribat ke
rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang diisi selengkap mungkin sesuai dengan


penyakitnya.

Pemeriksaan Fisik

Dilakukan tanggal berapa.

Status generalis diisi secara singkat tapi jelas.

Tulislah pada tempat yang tersedia apa-apa yang ditemukan pada pasien dan
kalau tidak cukup ditulis t.a.k.

Nadi : Tuliskan juga kualitasnya (reguler, dalam, dsb).

Dada : Tuliskan symetris/tidak, gerakan pada pernafasan.

Jantung/paru : dituliskan batas-batasnya dan bunyinya.

Perut : lemas, tegang, buncit dan sebagainya.

Hati/limpa : apakah teraba, berapa besar, dan sifatnya tajam/tumpul.

Kemaluan/extremitas : tulislah bila ada kelainan.

Bila ada pemeriksaan laboratorium tulis dikolom yang tersedia.

Status lokalis diisi secara lengkap dan jelas sesuai dengan penyakitnya dan
bila perlu dengan gambar sketsa.

43

Kemudian tulislah resume (ringtkasan) dengan mencantumkan hal-hal yang


diperlukan untuk menyingkirkan huruf diferensial diagnosa dan menegakkan
diagnosa kerja.

Untuk menegakkan diagnosa yang defenitif tuliskanlah rencana pemeriksaan


apa saja yang akan dilakukan.

Yang membuat rekam medis dan dokter yang memeriksanya harus


mencantumkan tanda tangan disertai nama jekas (dr. Co-as).

SMF/OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


Bagian Ilmu Penyakit Kebidanan dan Kandungan/Klinik Ginekologi (MR.2a/II)

Tulislah data sosial pasien secara lengkap

Catat tanggal dan jam masuk rumah sakit

Dikirim oleh siapa, bidan atau dokter.

Anamnese

Keluhan sekarang yaitu keluhan yang mendorong pasien datang ke rumah


sakit.

Ditulis nomor urut kehamilannya, grafid.........serta pernah.............................

Riwayat haid

Keterangan yang lain ditulis pada kolom yang sesuai.

Pemeriksaan Fisik

Tulislah keadaan umum.

Bentuk badan, tinggi badan serta berat badan.

Tanda-tanda vital

Pemeriksaan Fisik Gynekologi


Abdomen
Ditlus secara lengkap dan terperinci kelainan yang dijumpai, kalau perlu
dengan gambar kalau ada kelainan harus disebutkan ada tidaknya ascites.
Vulva

44

Ditulis dengan jelas secara lengkap kelainan yang dijumpai (Pemeriksaan


Dalam)

Ditulis dilakukan oleh siapa.

Jam berapa.

Hasil pemeriksaan bimanual untuk mengetahui kelainan genetalia interna dan


kelainan dalam panggul.

Ditulis secara lengkap dan jenis kelainan yang didapatkan.

Bila perlu dilakukan pemeriksaan rectal, vaginal, toucher atau rectal touchor.

Pemeriksaan Inspekulo

Ditulis apa yang dilihat.

Bila tidak ada kelainan ditulis t.a.k.

Pemeriksaan Laboratorium

Cantumkan tanggal dan jamnya.

Hasil pemeriksaan dicatat pada kolom tersdia.

Setelah selesai pemeriksaan maka ditulis diagnosa apa atau differensial


diagnosa.

KLINIK KEBIDANAN (MR. 2/II)

Tulis dahulu status social pasien.

Catat tanggal masuk dan jamnya.

Anamnese Klinik

Riwayat obstetri tanggal berapa dan oleh siapa.

Ditlus nomor urut kehamilannya, ditolong oleh siapa, kapan, jenis persalinan
apakah spontan, ekstraksi, forcep, operasi kalau abortus, dikuret atau tidak.

Berilah tanda apakah ada penyakit pada persalinan.

Apakah pernah operasi, tahun dan tempat operasi dilaksanakan.

Penyakit lain ditulis sesuai yang pernah diderita.

Keluarga berencana :
o Ditulis kontrasepsi yang terakhir digunakan dan sejak kapan.

Riwayat Kehamilan

45

o Isilah kolom yang tersedia dan catatlah keluhan-keluhan yang


sekarang dirasakan oleh pasien.

STATUS OBSTETRI DI RUANGAN (MR.2.1/II)

Tulislah kembali nama ibu, dan nomor rekam medisnya.


Kehamilan sekarang

Gravid.................P..................A

Pemeriksaan Antenatal

Terdaftar atau tidak terdaftar di rumah sakit.

Pemeriksaan teratur atau tidak teratur.

Hari pertama haid terakhir ditulis serta tagsiran partusnya.

Tulislah penyakit-penyakit selama hamil.

Apakah ada kompilkasi kehamilan.

Pemeriksaan teratur waktu hamil.

Catat berat badan ibu, tingginya.

Persalinan dipimpin oleh siapa (dokter, bidan, dan lainnya)

Jenis persalinan : apakah spontan, ekstraksi, dan lain-lain.

Indikasi : ditulis bila dilakukan persalinan buatan.

Lamanya : berapa lama persalinan berlangsung.

Kala I.............jam

Kala II............jam

Komplikasi persalinan tulislah bila ada, baik pada ibu maupun foetus.

Medikasi pada waktu persalinan, dicatat apa yang digunakan dan catat jam
pemberiannya.

Ketuban :
o Lamanya ketuban pecah
o Kondisi air ketuban
o Volume air ketuban

PERSALINAN (MR.3/II)

46

Tulislah kembali nama, umur, ruangan dan nomor rekam medis.

Tanggal masuk....................................., jam................

Ibu masuk karena apa.

His masuk sejak kapan, tiap berapa menit timbulnya, lamanya his
berlangsung dan kuat tidaknya.

Lendir dan darah apa ada.

Ketuban pecah atau belum.

Kesehatan umum perlu dicatat juga jika ada kelainan jantung atau paru-paru.

Pemeriksaan luar oleh siapa :


o Fundus Uteri : ditulis tinggi fundus uterinya
o Situs anak bagian paling depan ditulis
Kep

= bila letak kepala

Su

= bila letak sungsang atau bokong

Li

= bila letak lintang

o Posisi punggung
Puka

= bila punggung kanan

Puki

= bila punggung kiri

o D.D.A
Ditulis frekuensinya permenit teratur atau tidak
o Kehamilan tunggal atau gemelli
o Gerakan anak ada atau tidak
Laporan persalinan
Dicatat tanggal dan jam pada setiap kalau dan berapa lama, siapa
pimpinannya dan apa terapinya.
Pada setiap ditulis, apakah ditemukan kelainan-kelainan dan bagaimana
pengembangannya.
Tulislah nama yang menolong persalinan.

MASA NIFAS (MR.6/II)


47

Diisi oleh bidan


Tulislah nama, ruangan dan nomor rekam medis.
Catatlah tanggal dan hari keberapa.
Buatlah grafik nadi dan suhu
Catatlah obat-obat yang diberikan dan keadaan-keadaan yang ditemukan pada
pasien selama masa nifas.

SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK (MR.2/III)


o Tulislah nama, alamat, tanggal lahir dan riwayat kelahiran.
o Bila dikirim dari luar tulislah dikirim dan nama dan apa diagnosa masuk.
o Tulislah anak keberapa disertai dengan data dari saudaranya yang lain sesuai
kolom yang disediakan.
o Riwayat penyakit diberikan oleh siapa (ayah, ibu, dsb)
o Anamnese kepandaian dan pertumbuhan diisi pada umur berapa kepandaian /
pertumbuhan tersebut muncul untuk pertama kalinya.
o Status imunisasi ditulis yang pernah diberikan pada anak tersebut.
o Penyakit yang pernah diderita, ditulis yang sesuai.

PEMERIKSAAN FISIK (MR.3/III)


o Tulislah kembali nama, ruangan dan nomor rekam medisnya, umur.
o Catat berapa berat badan dan panjang badannya.
o Tulislah bagaimana keadaan umumnya dari pemeriksaan fisik yang lain
pada tempat yang tersedia.
o Tulislah diagnosa kerja atau differensial diagnosa.

SMF/BAGIAN THT (MR2/3/THT)


Anamnese
Berikan tanda (x/v) pada kolom-kolom keluhan yang sudah tersedia OTORRHOE,
OTALGIA, GATAL, HEARING IMPAIRMENT, TINNITUS, VERTIGO.
Bila tidak ada keluhan yang terdapat dalam kolom-kolom tersebut / tulis keluhan
tersebut misalnya : rasa tersebut pada telinga atau pendengaran berkurang. Lamanya
48

bisa disebutkan hari, bulan atau tahun. Sifatnya : misalnya terus-menerus, hilang
timbul.
Pemeriksaan Telinga
Tulislah hasil pemeriksaan pada telinga kiri dan kanan

Aurikulum
Normal
Bila terdapat penyimpangan tulis pada kolom yang sesuai misalnya
cauli flower, kelainan kongenital dan lain-lain.

Meatus Eksternal
Normal
Bila terdapat penyimpangan misalnya atresia kongenital, penyimpangan
karena radang dan lain-lain.

Sekret
Beri tanda X bila ada dan sebutkan jenis mukosanya dan mucous.

Membran tympani
Sebutkan intake atau ada perforasi pada warna, bila intake sebutkan
warnanya, hyperemesis, putih atau abu-abu.
Bila terdapat perforasi maka beri tanda pada kolom-kolom yang
ditemukan pada mukosa.

PERPANJANGAN SINGKATAN
NY.TR

: Hypertropy

A.TR

: Atropy

HY.AE

: Hyperemia

GRAN

: Granulasi

CHOL

: Choleskatomi

GAMBAR MEMBRANA TYMPANI


Gambar bentuk perforasi kalau ada
Sesuaikan dengan kwadran membrane tympani

49

Pre / Retrotaric
Normal
Bila ada kelainan tuliskan misalnya : Fistula preauricularis congenital,
fistula retroauricularis akibat mastoiditis, abses retrauricularis, abses
retroauricularis dan lain-lain.

Suara bisik
Sebutkan hasil tala test bisik pada V

Garpu tala
Tulis hasil pemeriksaan dengan garpu tala R, W dan S dan sesuaikan
untuk telinga kiri atau telinga kanan.

Audiogram
Tuliskan kesimpulan dari pemeriksaan audiometri

Vestubulogram
Tuliskan kesimpulan dari pemeriksaan vestibulometri

Catatan
Tuliskan bila ada tambahan.
ANAMNESIS
Beri tanda (X/V) pada kolom yang tersedia semua keluhannya.
Bila tidak tercantum pada kolom-kolom tersebut keluhannya diberi tanda pada
kolom lainnya dan tuliskan keluhan tersebut misalnya rasa pedis, rasa gatal dihidung
dan lain-lain.
Kepanjangan singkatan dalam kolom ;
OBSTRA. N

: Obstruksi nasi

RHINOORRH

: Rhinoohoe

POST/NAS

: Post Nasal Drip

CEPHALG

: Shepalgia

ANOSMI

: Anosmia

EPIST

: Epistaxis

RHINOLAL

: Rhinolalia

50

Pemeriksaan Hidung
Tulis hasil pemeriksaan pada kilom hidung kiri atau kanan.

EXTERNAL

: Tulislah normal atau terdapat penyimpangan misalnya

depormitas,
saddle nose dan lainnya.

SEKRET :Sebutkan jenisnya apakah ada warna kemerahan akibat adanya


perdarahan dan tidaknya bau busuk.

COCNH.INF : Bentuknya normal ataukah mulberry like appearance,


hypertropy mudah tidaknya berdarah dan lainnya.

CONC.MED : Bentuk normal atau ada edematous, polylous dan lain-lain.

MEAT N. MED : Ada tidaknya nanah atau polyp, tumor dan lainnya.

SEPTUM NASI : Ada tidaknya deviasi, bentuk deviasi, daerah deviasi.

SINUS

PARANASALIS

: Isi dengan

hasil pemeriksaan

melalui

transiluminasi.

NASO PHARYNX : Cantumkan hasil pemeriksaan melalui rhinoscopi


posterior
Fosa Rossenmulleri

: Normal atau adanya pendangkalan/tumor

Osti Tubae

: Terlihat jelas normal atau tertutup oleh tumor

Mukos

: Warna normal atau dapat ditemukan adanya

krusta
Adenoit

: Masih ada atau sudah atroopy

LYMPH N. COLLI : Tuliskan ada tidaknya pembesaran kelenjar leher,


ukuran, mobilitas dan warna kulit diatasnya dan ada tidaknya perlengketan
terhadap kulit.

X FOTO : cantumkan jennis foto yang diminta misalnya foto thorax, sinus
paranasalis.

CYTOLOGI : cantumkan nomor pemeriksaan, tanggal pemeriksaan dan


hasilnya.

BIOPSI : cantumkan nomor pemeriksaan, tanggal pemeriksaan dan hasilnya

51

BACTERIOLOGI : cantumkan nomor pemeriksaan, tanggal pemeriksaan


dan hasilnya

Anamnese

Berilah tanda (X/V) pada kolom-kolom yang tersedia.

Bila tidak ada keluhan yang terdapat pada kolom-kolom tersebut, beri tanda pada
kolom lain-lain dan sebutkan keluhan tersebut misalnya rasa ada lendir, rasa
mengumpal dan lainnya.

Kepanjangan singkatan dalam kolom

SKT.K

: Sakit kerongkongan

ODYPHON

: Odynophagia

GATAL

: Gatal kerongkongan

Lamanya

: Dalam hari, bulan dan tahun

Sifatnya

: Terus menerus atau hilang timbul

Pemeriksaan Oropharinx :
Cantumkan hasil pemeriksaan pada kolom kiri
Acc. Ant/post

: Intek/normal, adanya pendekatan atau perlekatan, warnanya

Dinding Post

: - Permukaan licin, rata, adanya penonjolan


: - Warna Permukaannya
: - Kalau ada fluktuasi

Dall Molle

: - apakah pergerakannya simetris ka-ki


: - apakah ada pergerakan atau tidak (+/-)

Tonsil

: - Deskripsi hasil pemeriksaan pada kolom-kolom kanan dan

kiri
: - Secara skematis lukiskan hasil pemeriksaan tersebut
Kepanjangan singkatan dalam kolom
HYTR

: Hypertophy

ATR

: Atrophy

HYA

: Hyperemia

Oed

: Oedema

52

EXSD

: Exsudat

CICTR

: Cicatryx

LARYNX
Hasil pemeriksaan larynx melalui laringoskopi aidirekta (menggunakan
cermin larynx) diisikan ke dalam isian yang telah disediakan.
Yang perlu dicantumkan/diisikan adalah : ada tidaknya massa/tumor, bentuk dari
tumor, sifat permukaan tumor, warna permukaannya.
Yang harus dicantumkan hasil pemeriksaannya ialah :
Hypophar

: Hypopharynx

Epiglotis
Aryhenrid
PI Ventric

: Plika ventricularis

PI Vocalis

: Plika vocalis

Subglottis
Trachea
Kel. Motoris

: Kelainan motorik, yaitu gerakan plika vokalis

SYMPH NODES :
Dicantumkan hasil pemeriksaan ada/tidaknya pembesaran kelenjar servikal,
pertracheal.

ENDOSKOPI
Isikan disini hasil pemeriksaan larynx melalui endoskopi/laryngoskopi direkta.

LAIN-LAIN
Yang diisikan hasil pemeriksaan, yang lain misalnya CT SCAN, Biopsy dan lainnya.

53

DIAGNOSIS KERJA
Sebagai kesimpulan dari hasil pemeriksaan dan anamnesisnya.

SMF/BAGIAN PENYAKIT SARAF (MR.2/SARAF)


Tulislah nama, umur, nomor registrasi dan ruangan pada setiap lembaran
status.
Kaluhan utama : keluhan yang menjadi penyebab datang berobat.
Anamnese terpimpin
-

Hal-hal yang berhubungan dengan keluhan utama misalnya waktu


terjadinya

keluhan/serangan,

sifat

lokalisasi dan penyebarannya,

dan

hebatnya

keluhan,

keluhan-keluhan lain yang

menyertai, pengobatan yang telah diberikan dan hasil pengobatan.


-

Riwayat penyakit dahulu adalah kejadian yang diperkirakan ada


hubungan dengan penyakit sekarang.

Riwayat penyakit dalam keluarga lebih jelas bila penyakit pasien


diduga bersifat herediter.

Riwayat sosial : perlu diperhatikan perkembangan kepribadian


pasien dan reaki-reaksinya terhadap keadaan lingkungan.

Kebiasaan / Gizi : penyakit-penyakit yang mungkin berhubungan


dengan kebiasaan pasien sehari-hari, hobi, obat-obatan yang
selalu diminum, merokok, alcohol, nilai gizi makanan.

1. Mental Stage
-

Orientasi

: Waktu, tempat, diri

Intelegensia

: Baik, cukup, kurang

Effektifitas

2. Pemeriksaan Internis
-

Kesan

: Kompos mentis/inkompos mentis

Kesadaran

: GCS

Gizi

: Baik,sedang, buruk

Thorax

: COR : bunyi jantung regular/Irregular,

pulmo-pelmo bunyi pernapasan vesiculer/bronchovesikuler.

54

Abdomen : Hepar
Lien

: teraba/tidak teraba
: teraba/tidak teraba

Tensi, nadi, suhu

: jelas

Anemia

: positif/negatif

Ikterus

: positif/negatif

Sianosis

: positif/negatif

Status Neurologis
1. Kepala
-

Posisi

: jelas

Bentuk

: jelas

Penonjolan

Auskultasi

: ada/tidak
: bising positif/negative

2. Leher
-

Ringkasan Meninx
Kaku kuduk

: ada/tidak ada

Kernig Sign

: ka-ki ada/tidak ada

Lain-lain jelas
-

Kelenjar Lympe

Arteri Karotis

: ada/tidak pembesaran

Palpasi

: teraba/tidak teraba

Auskultasi

: bising ada/tidak ada

Struma

: ada/tidak ada

3. Kolumna Vertebra/Badan
-

Inspeksi

: ada/tidak ada penonjolan/gibbus

Pergerakan

: jelas

Palpasi

: jelas

Perkusi

: jelas

Reflex

: kulit dinding perut : jelas

4. Nervi craniales
-

NI

: penghidu

: normosmia/hiposmia/anosmia

55

N II

Penglihatan dekat

: jelas/kurang

Penglihatan jauh

: normal, 1/60, 1/300, 1/tak terhingga

Lapangan penglihatan

: test konfrontasi

Funduskopi

: jelas

Penglihatan warna

: jelas

N III/IV/VI
a. Ptosis

: ada/tidak

b. Posisi bola mata

: sentral

c. Nistagmus

: ada/tidak dan jenisnya

d. Pupil :

Lebarnya

: Ukuran ki-ka

Isokar/Anisokar

: jelas

Refleksi cahaya langsung

: positif/negative

Refleksi cahaya tak langsung : positif/negative

e. Pergerakan bola mata


-

: jelas

NV

Sensibilitas
N VI
N V2

Normal, paraestesi, hipoestesi, anaestesi

N V3

Motorik

: otot pengunyah

Reflek dagu

: positif/negative

Reflek kornea

: positif/negative

N VII
a. Motorik

: jelas

b. Sensorik

: jelas

N VIII
a. Pendengaran

: ketajaman pendengaran, test rinne, weber,


Schwabach

56

b. Fungsi vestibularis
-

5.

: keseimbangan

N IX/X

Penglihatan dekat

: jelas/kurang

Penglihatan jauh

: normal, 1/60, 1/300, 1/tak terhingga

N XI

Penglihatan dekat

: jelas/kurang

Penglihatan jauh

: normal, 1/60, 1/300, 1/tak terhingga

Ekstremitas Superior
1. Motorik
Pergerakan

: Normal/menurun ka-ki

Kekuatan

: 0-5 ( jelas )

2. Tonus : Normal/menigkat/menurun ka-ki


3. Refleks Fisiologi
Biseps
Triseps
Normal/meningkat/negatif ka-ki
Radius
Ulna
4. Refleks Patologis
Hoffman Tromner

: positif/negatif ka-ki

5. Sensibilita
Nyeri/temperatur : jelas
Taktil : jelas
6. Atropi : ada/tidak
7. Gangguan Tropik : ada/tidak
6.

Ekstremitas Inferior
a) Motorik
Pergerakan

: normal menurun ka-ki

Kekuatan

: 0-5 (jelas) ka-ki

b) Tonus : normal/meningkat/menurun/negatif ka-ki


c) Refleks Fisiologi

57

Lutut

: normal/meningkat/menurun/negatif ka-ki

Kekuatan : 0-5 (jelas) ka-ki


d) Reefleks Patologis
Babinsky
Chaddock
Positif,negatif kanan-kiri
Giardion
Oppenhein
e) Sensibilitas
Nyeri/Temp
Taktil
Jelas
Diskriminasi
Porprioseptik
f) Atropi : ada/tidak
g) Gangguan tropik : ada/tidak
h) Gait : cara belajar jelas
i) Pergerakan abnormal yang spontan : jika didapatkan
j) Gannguan koordinasi
Test rombeng
Test jari hidung
Test tumit lutut
Test pegang jari
k) Pemeriksaan lain : jika perlu
l) Diagnosis jelas
Klinis
Topis

Jelas

Etiologis
m) DD

: jelas

n) Terapi

: jelas

o) Prognosis

Gua ad Vitam

: jelas

58

Gua ad sanationem : jelas


p) Anjuran
Pemeriksaan penunjang
Konsultasi

RINGKASAN
Resume dari gejala-gejala yang positif mulai dari pemeriksaan anamnesis hingga
pemeriksaan laboratorium yang mendukung kearah diagnosis yang tepat.

DIAGNOSA DIFERENSIAL
Dibuat bila sulit ditegakkan adanya suatu diagnosis yang tepat

KESAN/DIAGNOSA KERJA
Diagnosa tepat yang ditegakkan berdasarkan adanya gejala-gejala yang positif untuk
suatu kelainan/penyakit.

PROSEDUR PENGELOLAAN REKAM MEDIS


A. Penerimaan, penyyusunan dan penyimpanan Rekam Medis
1. Rawat Jalan
-

Rekam medis yang telah dikembalikan, dicek kemudian disusun menurut


nomor rekam medis setiap hari.

Rekam medis disimpan dalam rak penyimpanan menurut urutan nomornya


di poliklinik masing-masing.

2. Rawat Inap
-

Rekam medis dari pasien yang telah pulang diterima di sub bagian rekam
medis.

Memeriksa kelengkapan rekam medis yang diterima, apakah isinya


lengkap, ditandatangani dokter yang merawat.

Menyusun/menyortir kembali lembaran-lembaran rekam medis sesuai


dengan urutan nomor formulir rekam medis yang telah ditentukan.

59

Rekam medis yang tidak lengkap dikembalikan ke SMF masing-masing


untuk dilengkapi dan diterima kembali oleh Sub Bagian Rekam Medis
dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang.

B. Pengolahan Data
1. Statistik Pasien Rawat Inap
-

Menerima data sensus harian dan mengecek kelengkapan sensus


harian.

Membuat statistik pasien rawat inap.

2. Pelayanan Medis
-

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian maupun


lembaran formulir rekam medis diolah di Sub Bagian Rekam
Medis.

Rekam medis yang telah dianggap lengkap oleh petugas


assembling kemudian di coding sesuai dengan ICD X.

Setelah coding kemudian dilakukan indexing dan dibuat


rekapitulasi morbiditas dan mortalitas masing-masing SMF.

Membuat laporan bulanan morbiditas dan mortalitas secara


keseluruhan dan selanjutnya diarahkan ke Sub Bagian PPL.

BAB VI
EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Untuk meningkatkan mutu pelayanan di RSUD. Lakipadada Tana Toraja


salah satu dari kegiatannya, Rekam Medis yang dalam pelaksanaannya memerlukan

60

evaluasi dan pengendalian mutu untuk melihat sudah seberapa jauh kegiatan yang
dilaksanakan.
Salah satu tujuan dari pembentukan panitia dan pengawas Rekam Medis
adalah membantu Seksi Rekam Medis dan program dalam evaluasi dan
pengendalian mutu.

HUBUNGAN SEKSI REKAM MEDIS DAN PROGRAM DENGAN PANITIA


REKAM MEDIS.
Panitia RekamMedis mengawasi dan menilai adalah tim dari RSUD. Lakipadada
Tana Toraja yang merencanakan dan menentukan kebijakan tentang Rekam
Medis atas persetujuan Kapala Badan Pengelola RSUD. Lakipadada.
Panitia Rekam Medis bekerja sama dengan seksi Rekam Medis.
Demi kelancaran kerja, maka Tim Pengawas Rekam Medis berada dalam
kepanitiaan rekam medis.
Tim anggota pengawas rekam medis bertanggung jawab secara struktural kepada
kepala SMF masing-masing dan secara fungsional bertanggungjawab kepada
Kepala Badan Pengelola RSUD Lakipadada.

TATA CARA EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS


A. Pengendalian mutu kepala seksi rekam medis dan program.
Mengupayakan agar formulir-formulir rekam medis tersedia dalam jumlah
yang tersedia dalam jumlah yang disertakan dengan kebutuhan.
Mengawasi dan menilai pelaksanaan pengolahan data dalam seksi rekam
medis.
Mengupayakan agar isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan masingmasing SMF.
B. Pengendalian Mutu oleh Panitia Rekam Medis
1. Cara kerja rutin dan pengawas rekam medis
Mengadakan rapat sekurang-kurangnya sekali dalam sebulan, untuk
membicarakan tugas yang telah dilaksanakan dan apa yang telah
direncanakan.

61

Sekretaris dalam hal ini, Kepala Seksi Rekam Medis dan Program perlu
menyiapkan bahan rapat selengkapnya sehingga anggota panitia dapat
mencurahkan perhatiannya kepada penilaian isi rekam medis dalam hal-hal
yang pokok.
Setiap anggota panitia dan pengawas rekam medis dapat mengemukakan
masalah-masalah

yang

ditemukan

dan

mengupayakan

penyelesaiannya/pemecahannya.
Sebaiknya panitia rekam medis meneliti semua rekam medis baik pasien
rawat inap maupun pasien rawat jalan.
2. Cara Menilai Struktur Rekam Medis
Terlebih dahulu harus ditentukan suatu pola cara menilai suatu rekam
medis yang akan digunakan sebagai pedoman dalam penilaianmutu rekam medis.
Pola ini menjadi pegangan tata kerja yang diikuti secara rutin (selama pola yang
baik belum ada), sebagai berikut :
a. Diagnosis
Apakah diagnosis cocok dengan hasil pemeriksaan perjalanan penyakit
dan apakah istilah yang dipakai, sesuai dengan kesepakatan penemuan
klinis dan hasil laboratorium dan diagnosa akhir.
Fakta-fakta yang ditulis disesuaikan dengan gawatnya penyakit.
Kelainan yang penting dibidang radiology dan laboratorium sudah
tercatat dan rekam medis.
Apakah diagnosa masuk, cocok dengan diagnosa akhir.
Diagnosa patologi anatomi, apakah sesuai dengan hasil pemeriksaan
klinis.
Diagnosa disesuaikan dengan ICD X.
b. Catatan Perjalanan Penyakit
Apakah isinya cukup baik sehingga semuanya terekam dalam berkas
rekam medis.
Pelayanan, tercatat pada setiap kolom yangn tersedia, apakah
pemeriksaan fisik diagnostic lengkap pada waktu pasien masuk.

62

Untuk kasus yang gawat sekurang-kurangnya setiap hari harus tercatat


hasil-hasil pemeriksaan.
Hasil pemeriksaan laboratorium, radiology, ECG dan lain-lain harus
dilampirkan atau distempel pada lembaran rekam medis yang tersedia.
Apakah ada tanda tangan dan nama dokter yang jelas.
Apakah ada laporan / tindakan yang dilaksanakan yang ditandatangani
dokter disertai nama yang jelas.
c. Terapi
Apakah terapi yang diberikan diterima atau meragukan.
Apakah cara pengobatan dapat dinilai dari data yang tertulis.
d. Penilaian Bagian Akhir
Apakah hasil terakhir sesuai sifat kasus dan prognosanya ?
Kalau pasien meninggal, apakah ini telah diduga, dapat dimengerti atau
tidak.
Apakah diadakan otopsi atau tidak.
Apakah

komplikas-komplikas

yang

terjadi

dapat

diterima

atau

dihindarkan.
e. Konsultasi
Apakah kasus ini memerlukan konsultasi menurut peraturan yang ada di
rumah sakit.
Apakah konsultasi ini diminta atau apakah jawaban konsultasi
mencukupi atau tercatat dengan baik.
Apakah dokter yang meminta konsul dan yang menjawab konsul telah
sesuai.
f. Kasus Emergency
Rekam Medis harus lengkap berisi identitas riwayat penyakit/cedera kelainan
fisik, pemeriksaan laboratorium, radiology diagnosis, terapi, tindakan dan
tanda tangan desertai nama jelas dokter yang merawat.
Apakah ada izin dari keluarga untuk tindakan yang dilakukan.

63

Untuk pasien korban kecelakaan, korban kerusuhan, bencana alam,


harus ada keterangan tentang :
1. Macam/jenis luka
2. Penyebab cedera
3. Dari mana penderita diambil
4. Cara mengangkut ke rumah sakit
5. Keadaan pasien waktu ditemukan
6. tanda-tanda intoksikasi
7. Dan lain-lain yang perlu dicatat
3. Prosedur Penilaian
Penilaian Rekam Medis mengadakan pertemuan untuk menentukan variabel
apa yang akan dinilai.
Rekam Medis yang akan diteliti diambil secara sampling dari setiap SMF
yang dilakukan secara acak.
Rekam medis yang sudah diambil diserahkan kepada tim pengawas dari
masing-masing SMF untuk dinilai bersama dengan panitia rekam medis.
Hasil penilaian dilaporkan ke masing-masing SMF dan ke Kepala Badan
Pengelola RSUD Lakipadada Tana Toraja.

STRUKTUR ORGANISASI SEKSI REKAM MEDIS DAN


PROGRAM
RSUD. LAKIPADADA TANA TORAJA
64

SUB. BIDANG PENYUSUSUNAN PROGRAM

PENANGGUNG JAWAB REKAM MEDIS

PENCABUTAN DAN
PENYIMPANAN

TP2RI

TP2RJ

KODING
DAN INDEX

ASSEMBLING

PELAPORAN

ALUR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

65

IRD

PENOMORAN
REKAM MEDIS

TP2RI

R
E
K
A
M
TEMPAT
PENYIMPANAN
REKAM MEDIS

M
E
D
REKAM MEDIS +KARTU BEROBAT

POLIKLINIK

CEK
EKSPEDISI
REKAM MEDIS

ALUR PASIEN RAWAT JALAN

PASIEN
66

Datang sendiri
Dokter praktek
Rujukan PKM
Rujukan RS

Dirawat
(opname)

Loket (Tempat
penerimaan Pasien rawat
Jalan)

POLIKLINIK

Dirujuk ke
RS Lain

Diberi resep,
Dapat diambil di apotek RS
Atau di Luar RS

Ruang
Perawatan

Pulang

ALUR PASIEN RAWAT INAP

PASIEN

67

Tempat Penerimaan
pasien rawat inap
(Rekam Medis)

Poliklinik
UGD
Rujukan dari
RS lain/dokter
praktek

PULANG

Pernah
Berobat

Keuangan

Sembuh
/tidak
sembuh

Kamar
Mayat

Tidak

Nomor
Regiater

APOTIK
Ruang Perawatan

Hidup
Ya (Hasil)

Ruang Pemeriksaan
Penunjang Medis

Tidak
( diberi Resep)

Rujuk
RS Lain

ALUR REKAM MEDIS RAWAT INAP

Poliklinik &
UGD
68

Rekam Medis (TP2RI)


Regiatrasi
Status

Pasien dan Status

Ruang
Perawataq

Sensus Harian Rawat Inap


Pengelola Sensus
Harian

Status Pasien Keluar


Status tdk Lengkap
Assembling
(Kelengkapan)

Pengolahan Data :
4. RL 1, 2a,2b, 3, 4,
dan 5.
5. BOR
6. Laporan Lainnya

Penanggung Jawab
Rekam Medis

Status Lengkap

Coding (Pemberian
kode ICD X)

Indexing
(Pemberian
Index)

Status Masuk
Gudang
Penyimpanan

CARA PEMBUATAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)


Kartu Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa
kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang
diperlukan. KIUP merupakan kunci utama bagi setiap pasien untuk dirawat. KIUP

69

suatu kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang disimpan selamanya pada
instansi bersangkutan. KIUP dibuat berdasarkan ringkasan riwayat klinik yang
diperoleh dari tempat penerimaan pasien. Karena KIUP merupakan sumber data
yang selamanaya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin.
Dalam KIUP memuat data identitas pasien yang harus dibuat secara terperinci dan
lengkap, antara lain :
-

Nomor Rekam Medis

- Pekerjaan

Nama lengkap

- Status perkawinan

- Alamat

- Agama

Nama Ibu

- Jenis Kelamin

Nama Ayah

- No.Telepon

Orang yang dihubungi bila terjadi sesuatu

Tanggal kunjungan Pertama

Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat pertama dicoret dan
dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanda tangan berobat
dibalikkartu tersebut untuk memudahakan pencarian alamat terakhir. Karena KIUP
harud senantiasa memiliki data yang terbaru untuk setiap penggunaan, maka akan
sering dipergunakan sehingga harus diusahakan memakai kertas tebal. Gunakan
kertas berwarna putih serta harus diperhatikan pula standart ukurannya yaitu 12.5 x
7.5 cm.

Cara Penyimpanan
-

Kartu indeks disusun alpabet seperti susunan kata-katadalam kamus

Jika seorang pasien datang kembali dengan mengatakan bahwa dia telah
bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan penunjuk (tanda
lihat atau tanda X) dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya.

Untuk mempercepat dan mempermudah pengambilan kartu indeks nama


jika sewaktu-waktu dibutuhkan. Penyimpanan kartu indeks harus diberi
petunjuk maksimum hanya diletakkan 20 kartu saja.

Pengecekan terhadap penyimpanan kartu-kartu harus dilakukan secara


periodik untuk memperbaiki kekeliruan yang mungkin terjadi.

70

Untuk negara yang maju, data penderita dimasukkan kedalam komputer

Lamanaya Penyimpanan
Lamanya penyimpanan kartu indeks penderita sama dengan lama penyimpanan
berkas rekam medis.

Alat Penyimpanan
-

Menggunakan lemari 8 laci dengan 3 kotak pada setiap laci. Rata-rata 100 kartu
dapat diletakkan pada setiap 2.5 cm, sehingga satu lemari besi 8 laci 3 kotak
tersebut dapat menyimpan 63.000 kartu.

Menggunakan kata yang berkotak-kotak yang dapat diputar (register kosong


indeks file).

71

72

73