Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH

KOTA

SURABAYA

RSUD dr. MOHAMAD SOEWANDHIE


Jalan Tambak Rejo No. 45 47 SURABAYA 60142
Telp. (031) 3717141, 3725905 Fax. (031) 3713651

RAHASIA

LEMBAR PENILAIAN PPDS-I


PENGAMATAN TERUS MENURUS
Nama Peserta PPDS-I
Tingkat
Periode Penilaian
Tempat Tugas
Kode Penilai

: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................

PETUNJUK PENGISIAN
1. Penilaian dilakukan setiap siklus
2. Merupakan ringkasan dari yang anda amati selama 1 bulan terhadap Peserta Program Pendidikan
3. Tulis Angka Penilaian dengan pedoman sebagai berikut:
10 : baik sekali (very good)
4 : sedang (insufficient)
8 : baik (good)
3 : kurang (poor)
6 : cukup (fair)
0 : kurang sekali (very poor)
4. Bila anda tidak sanggup membuat penilaian kosongkan saja
5. Terima kasih atas kerjasama anda
PENGETAHUAN
BEDAH THORAKS
)
BEDAH DISGESTIF
)
BEDAH ONKOLOGI
)
BEDAH ORTHOPEDI
)
KETERAMPILAN DALAM
Melakukan Pemeriksaan
)
Menegakkan Diagnosa
)
Tindakan Operasi
)
Perawatan Lanjutan
)
HUBUNGAN PERORANGAN DENGAN
Penderita
)
Paramedik
)
Mahasiswa
)
Bawahan yang lain
)
Sejawat
)
Atasan
)
KEGIATAN DALAM PENDIDIKAN
Mahasiswa
Paramedik

(
(
(
(

(
(
(
(

(
(
(
(
(
(

(
(

BEDAH SYARAF
)
BEDAH PLASTIK
)
BEDAH KEPALA LEHER
)
BEDAH ANAK
)
KEMAMPUAN
Menanggapi Persoalan
)
Memecahkan Masalah/Kasus
)
Mengambil Keputusan dalam Perawatan
)
Mengajukan Pendapat Kepada Sejawat
)
TANGGUNG JAWAB TERHADAP
Tugasnya
)
Penderita
)
Fasilitas
)
Rekam Medik
)
Formularium
)
Pedoman Pemakaian AB
)

)
)

HAL POSITIF YANG PERLU DILAPORKAN


1.
2.
HAL NEGATIF YANG PERLU DILAPORKAN
1.

2.

http:/Surabaya.go.id. Email : rsud_soewandhie@yahoo.com

(
(
(
(

(
(
(
(

(
(
(
(
(
(

PEMERINTAH

KOTA

SURABAYA

RSUD dr. MOHAMAD SOEWANDHIE


Jalan Tambak Rejo No. 45 47 SURABAYA 60142
Telp. (031) 3717141, 3725905 Fax. (031) 3713651

http:/Surabaya.go.id. Email : rsud_soewandhie@yahoo.com

PEMERINTAH

KOTA

SURABAYA

RSUD dr. MOHAMAD SOEWANDHIE


Jalan Tambak Rejo No. 45 47 SURABAYA 60142
Telp. (031) 3717141, 3725905 Fax. (031) 3713651
Mengetahui,
Ka. SMF Bedah

Ketua Bakordik,

RSUD dr. M. Soewandhie

RSUD dr. M. Soewandhie

dr. Bimo Sasono, Sp.OT (K)


NIP. 19610717 199403 1 003

drg. Rince Pangalila, M.Kes


Pembina Tingkat I
NIP. 19630216 198902 2 002

http:/Surabaya.go.id. Email : rsud_soewandhie@yahoo.com

PEMERINTAH

KOTA

SURABAYA

RSUD dr. MOHAMAD SOEWANDHIE


Jalan Tambak Rejo No. 45 47 SURABAYA 60142
Telp. (031) 3717141, 3725905 Fax. (031) 3713651