Lampiran 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS
Nama sekolah : .
Alamat
: .
I

IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama
Tgl Lahir
Nama orangtua/wali

II

Kelas : .
Jenis Kelamin :
Laki-laki (L)
Perempuan (P)

PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Denyut nadi

III

= ..
= ..
= ..

=
=
=
=

kg

cm

mmHg

/menit

PEMERIKSAAN FISIK
Kebersihan perorangan (HP)

Bersih (B)

Tidak Bersih (T)

Rambut Kusam (Ksm)

Tidak (T)

Ya (Y)

Rambut mudah dicabut (MC)

Tidak (T)

Ya (Y)

Bibir Kering (Krg)

Tidak (T)

Ya (Y)

Bibir Pecah-pecah (Pch)

Tidak (T)

Ya (Y)

Bibir mudah berdarah (Drh)

Tidak (T)

Ya (Y)

Sudut mulut luka (Lk)

Tidak (T)

Ya (Y)

Sudut mulut pecah -pecah (Pch)

Tidak (T)

Ya (Y)

Tekanan darah ( TD)

Normal (N)

Hipotensi (Hpo)

Hipertensi (Hpe)

Denyut nadi (DN)

Normal (N)

Lambat (Lbt)

Cepat (Cpt)

Diduga kelainan jantung

Tidak (T)

Ya (Y)

Tajam penglihatan

Normal (N)

Rabun jauh (RJ)

Radang mata

Tidak (T)

Ya (Y)

Daun telinga

Normal (N)

Atresia (At)

Kotoran telinga (serumen)

Tidak (T)

Ya (Y)
- Cair (Cr)
- Lunak (Ln)
- Liat (Lt)
- Keras/padat (Pd)

Otitis media

Tidak (T)

Ya (Y)

Tajam Pendengaran

Normal ( N)

Ada gangguan
- Ringan (R)
- Sedang (S)
- Berat (B)
- Total (T)

Langit-langit / RA terbelah (LB)

Tidak (T)

Ya (Y)

Bibir atas terbelah (BB)

Tidak (T)

Ya (Y)

Lidah kotor (LK)

Tidak (T)

Ya (Y)

Gusi radang (GR)

Tidak (T)

Ya (Y)

Rabun dekat (RD)

Stenosis (St)

Gigi kotor (Ktr)

Tidak (T)

Ya (Y)
- sebagian kotor
- seluruhnya kotor

Keadaan gigi

Sehat (Sht)

Karies (Kar)
Lubang/decay (L)
Tambal/filling (T)
Hilang/missing (H)

IV

PENILAIAN STATUS GIZI

Status gizi

Normal (N)

Gemuk (G)

Kurang Vit A (Xeropthalmia)

Ya (Y)

Tidak (T)
- Xn
- X1A
- X1B

Kurus (K)

Kurus sekali (KS)

- X2
- X3A
-X4A

- XS
- XF

JIWA
Perlu pemeriksaan mental
emosional (KMME)

Ya (Y)

Tidak (T)

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Hb

= ..

gr %

Anemia

Tidak (T)

Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses :

Cacingan

Tidak (T)

Ya (Y)

VIII KEBUGARAN JASMANI

Penilaian
Lari cepat
Gantung siku tekuk (Pr)
gantung angkat tubuh (Lk)
Baring duduk
Loncat tegak :
- Tinggi rayan (a)
- Loncatan tertinggi (b)
Selisih (b-a)
Lari jarak sedang

Hasil

Nilai
detik
detik
kali
kali
Kesimpulan :

menit

cm
cm
cm
detik

Baik sekali (BS)

Baik (B)
Sedang (S)
Kurang (K)
Kurang sekali (KS)

Total nilai

., .
Mengetahui :
Kepala Puskesmas .

(..)

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

PUSKESMAS PECANGAAN TAHUN 20
: 27
:7

Jumlah TK/RA di wilayah kerja Puskesmas

Jumlah TK/RA di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan
SD/MI
No Nama Desa
1 Pec. Kulon
2 Rengging
3 Troso
4 Ngeling
5 Lebuawu
6 Pulodarat
7
8
9
10
11
12

Karangrandu
Kaliombo
Pec. Wetan
Gemulung
Krasak
Gerdu
Jumlah

Status Gizi

Jumlah Peserta didik

Jml

Yg lakukan
penjaringa
n

di sklh

6 TK
1 RA
3 Tk
1 RA
2 TK
3 RA
2 TK
4 TK
3 TK
1 RA
1 RA
1 TK
1 TK
1 TK
3 TK
1 TK

6
1
3
1
2
3
2
4
3
1
1
1
1
1
3
1

408
45
163
75
196
296
162
166
108
54
105
85
106
123
264
52

34

34

Yg dijaring
L

Jml

223
23
76
39
108
160
88
88
53
25
49
37
63
61
128
25

185
22
87
36
88
136
74
78
55
29
56
48
43
62
136
27

408
45
163
75
196
296
162
166
108
54
105
85
106
123
264
52

N
392
43
161
73
190
284
156
163
104
50
104
85
99
119
260
52

G OB K KS
16
2
2
2
6
12
6
3
4
4
1
7
4
4

2408 1246 1162 2408 2335 73

Tajam
Penglihatan
N
408
45
163
75
196
296
162
166
108
54
105
85
106
123
264
52
2408

RJ

RD

Seru
OM
men

INGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

CANGAAN TAHUN 2014

Tajam dengar
Gigi & Mulut GangHsl Prks Penunjang Kesegaran
Rgg mlt Gigi guan Ane keca risiko
Jasmani
TN
N
Tdk
R S B LB BB Karies ME mia cingan GAKY Bugar bugar
408
45
163
75
196
296
162
166
108
54
105
85
106
123
264
52
2408

336
37
148
68
182
269
143
157
95
48
94
78
101
111
257
41
2165

Pecangaan, 4 Desember 2014

Ka. Puskesmas Pecangaan

dr. EKO SUSANTO

NIP.19790204 200604 1 005

Lampiran 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS
Nama sekolah : .
Alamat
: .
I

II

IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama
Tgl Lahir
Nama orangtua/wali

= ..
= ..
= ..

PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Denyut nadi
Frekuensi nafas

=
=
=
=
=

kg

cm

mmHg

/menit
/menit

Kelas :.
Jenis Kelamin :
Laki-laki (L)
Perempuan (P)

Normal (N)

Hipotensi (Hpo)

Hipertensi(Hpe)

Normal (N)

Lambat (Lbt)

Cepat (Cpt)

Normal (N)

Dyspnoe (Dys)

Kepala

Konjungtiva tidak pucat (N)

Sklera tidak kuning (N)
Tonsil tidak membesar (N)
Bola mata rata (N)

Konjungtiva pucat (TN)

Sklera kuning (TN)
Tonsil membesar (TN)
Bola mata eksoftalmus/enoftalmus (TN)

Leher

KGB tidak teraba (N)

Tiroid tidak membesar (N)

KGB teraba (TN)

Tiroid membesar (TN)

Thoraks/dada

Tidak tampak kelainan (N)

Batas jantung normal (N)
Suara nafas normal (N)
Bunyi jantung normal (N)

Tampak kelainan (TN), yaitu ..

Batas jantung melebar (TN)
Suara nafas tambahan (TN), ..
Bunyi jantung tambahan (TN),

Abdomen/ perut

Tidak tampak kelainan (N)

Peristaltik normal (N)
Hepar tidak teraba membesar (N)
Lien tidak teraba membesar (N)

Ekstremitas/ anggota gerak

Tidak tampak kelainan (N)

Tajam penglihatan
Buta warna

Normal (N)
Tidak (T)

Tidak normal (TN)

Ya (Y)

Kotoran telinga (serumen)

Tidak (T)

Ya (Y)

yaitu ..............
Tampak kelainan (TN), yaitu ..
Peristaltik menurun/meningkat (TN)
Hepar teraba membesar (TN)
Lien teraba membesar (TN),

schuffner ..... ( I - VIII )

Tampak kelainan (TN), yaitu ..

- Cair (Cr)
- Lunak (Ln)
- Liat (Lt)
- Keras/padat (Pd)
Otitis media
Gangguan pendengaran

Tidak (T)
Tidak (T)

Ya (Y)
Ya (Y)

Lidah kotor (LK)

Selaput pipi dalam coklat kehitaman
Keadaan gusi sehat
Gigi kotor (Ktr)

Tidak (T)
Tidak (T)
Ya (Y)
Tidak (T)

Ya (Y)
Ya (Y)
Tidak (T)
Ya (Y)
- sebagian kotor
- seluruhnya kotor

Keadaan gigi

Sehat (Sht)

Karies (Kar)
Lubang/decay (L)
Tambal/filling (T)
Hilang/missing (H)
Sisa akar (Sa)

Keadaan Gizi (IMT)

Gigi Berjejal (GBj)

Normal (N)

Tidak (T)
Kurus (K)
Gemuk (G)

Ya (Y)
Kurus sekali(KS)
Obesitas (OB)

III

STATUS IMUNISASI
Imunisasi saat bayi
Imunisasi kelas 1
Imunisasi kelas 2
Imunisasi kelas 3

IV

Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)

Tidak (T)
Tidak (T)
Tidak (T)
Tidak (T)

Tidak ada (T)

Ada (Y)

KESEHATAN INTELEGENSIA
Potensi kesulitan belajar

Kecil
Sedang
Cukup kuat
V

KESEHATAN MENTAL
Masalah kesehatan mental

VI

Tidak ada masalah (T)

Ada masalah (Y)

perlu dirujuk ke puskesmas/RS

KESEHATAN REPRODUKSI
Masalah kesehatan reproduksi

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kematangan organ reproduksi

Normal (N)

Tidak normal (TN)

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Hb

= ..

gr %

Anemia

Tidak (T)

Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses :

Cacingan

Tidak (T)

Ya (Y)

VIII KEBUGARAN JASMANI

Penilaian

Hasil

Lari cepat
Gantung siku tekuk (Pr)
gantung angkat tubuh (Lk)
Baring duduk
Loncat tegak :
- Tinggi rayan (a)
- Loncatan tertinggi (b)
Selisih (b-a)
Lari jarak sedang

Nilai
detik
detik
kali
kali
Kesimpulan :

menit
Total nilai

cm
cm
cm
detik

Baik sekali (BS)

Baik (B)
Sedang (S)
Kurang (K)
Kurang sekali (KS)

., .
Mengetahui :
Kepala Puskesmas .

(..)

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH :

Jns
No

Nama

Klm
(L/P)

Tinggi

Berat

Bdn
(cm)

Bdn
(kg)

Tekanan Denyut
darah
(mmHg)

nadi
(/mnt)

Tkn
drh

Frek

DN

Nafas
(/mnt)

Kepala
Konj.

Sklera Tonsil

Leher
Bola
mata

KGB

Tiroid

Thoraks
Inspeksi

Batas
jantung

Suara
Nafas

Abdomen
Inspeksi Peristaltik Hepar
Bunyi
jantung

1
dst

TOTAL

L:

N:

N:

N:

N:

N:

N:

N:

N:

N:

N:

N:

P:

Hpo:

Lbt:

Dys:

TN:

TN

TN

TN:

TN:

TN:

TN:

TN

TN:

TN

TN:

TN

TN:

Hpe:

Cpt

Abdomen

Tjm

Buta

Seru

Lihat

Warna

men

OM

Dengar

10

11

12

13

14

Lien Ekstremitas

Tjm

Keadaan Mulut dan Gigi

LK

Selaput
pipi

Ktr

15

16

17

Gigi
T

18

19

20

Sta-

Imunisasi

Sa

tus
Gizi

21

22

23

Sulit

Kes

Belajar Mental
24

25

N:

N:

N:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

N:

L:

T:

TN:

TN:

RJ:

Y:

Cr:

Y:

Y:

Y:

Y:

Y:

Y:

Y:

Y:

Y:

G:

TL:

Y:

RD

Ln:

K:

Lt:

KS:

CK

Pd

Lampiran 2

Kes Reproduksi
kes re
prod

Hsl Pmrks Penunjang

Kematangan

Hb

Anemia

27

28

29

26

Kese-

Telur garan
Ccg jasmani
30

31

T:

T:

T:

T:

BS:

Y:

Y:

Y:

Y:

B:
S:
K:
KS:

Kepala Puskesmas

(..)

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS PECANGAAN TAHUN 2014
: 6/4
: 3/2

Jumlah SMP/MTs di wilayah kerja Puskesmas

Jumlah SMP/MTs di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan
Jml peserta didik
No

Nama Sekolah

di

Status Gizi

Yg dijaring

Tjm dengar
Tajam
Seru
KS Penglihatan
OM
men
N
TN
N
TN

10

sek

Jml

11

12

13

14

15

16

Status Gangg Masala

Gigi
Imunisa uan
h
Lubang
si TL
ME Kespro
17

18

19

20

SMP
1 SMP 1 Pecangaan

844

2 SMP 2 Pecangaan

538

3 SMP Walisongo

409

4 SMP Islam Pecangaan

268

49

54

103

94

103

103

81

5 SMP Mafatihul Huda

210

28

19

47

46

47

47

34

6 SMP Islam Al Madina

107

13

17

30

29

30

30

22

1 Mts Walisongo

194

34

41

75

72

75

75

58

2 Mts Al Muttaqin

170

19

33

52

50

52

52

39

3 Mts Al Alawiyah

179

307

307

234

MTS

Mts Matholiul Huda

Jumlah

685

3604 143 164 307 291 16

Pecangaan, 4 De
Kepala Puskesmas

dr. EKO SUSA

NIP.19790204 200

NJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

S PECANGAAN TAHUN 2014

Hsl Prks Penunjang

Ane-

Keca

Kesegaran
Jasmani

mia

cingan

Segar Tdk sgr

21

22

23

Pecangaan, 4 Desember 2014

Kepala Puskesmas Pecangaan

dr. EKO SUSANTO

NIP.19790204 200604 1 005

24

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS PECANGAAN TAHUN 2015
: 40
:6

Jumlah SD/MI di wilayah kerja Puskesmas

Jumlah SD/MI di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan
SD/MI
No

Nama Desa

1
2

Pec. Kulon
Rengging

Troso

4
5
6

Ngeling
Lebuawu
Pulodarat

7
8
9
10
11

Karangrandu
Kaliombo
Pec.Wetan
Gemulung
Krasak

12 Gerdu
Jumlah

Status Gizi

Jumlah Peserta didik

Yg dijaring
L
P
Jml

Jml

Yg lakukan
penjaringan

di sklh

6 SD
2 SD
1 MI
6 SD
2 MI
4 SD
3 SD
2 SD
1 MI
3 SD
1 MI
3 SD
4 SD
3 SD
3 SD
1 MI
1 SD

6
2
1
6
2
4
3
2
1
3
1
3
4
3
3
1
1

1176
341
208
1025
957
618
584
249
110
471
202
256
756
405
660
71
212

120
35
20
95
89
68
52
23
12
51
11
27
55
47
53
6
20

86
38
15
78
73
46
47
15
13
32
16
30
55
39
51
8
13

46

46

8301

784

655

206
73
35
173
162
114
99
38
25
83
27
57
110
86
104
14
33

199
72
35
168
157
111
98
38
23
80
26
57
106
83
104
13
33

7
1

1439

1403

32

3
5
3

OB

1
2
3
1
3
3

KS

Tajam
Serume
Penglihatan
OM
n
N
RJ RD
206
73
35
173
162
114
99
38
25
82
27
57
110
86
104
14
33
1438

Tajam dengar
TN
N
R
S
B

Gigi & Mulut

Rgg mlt

LB

206
73
35
173
162
114
99
38
25
83
27
57
110
86
104
14
33
1439

Pecangaan, 10 Dese

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS PECANGAAN TAHUN 2015
: 27
:7

Jumlah TK/RA di wilayah kerja Puskesmas

Jumlah TK/RA di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan
TK/RA
No

Nama Desa

Pec. Kulon

Rengging

Troso

4
5
6

Ngeling
Lebuawu
Pulodarat

7
8
9
10
11
12

Karangrandu
Kaliombo
Pec. Wetan
Gemulung
Krasak
Gerdu
Jumlah

Jml
6 TK
1 RA
3 Tk
1 RA
2 TK
3 RA
2 TK
4 TK
3 TK
1 RA
1 RA
1 TK
1 TK
1 TK
3 TK
1 TK
34

Yg
lakukan
penjaring
an

Status Gizi

Jumlah Peserta didik

di sklh

6
1
3
1
2
3
2
4
3
1
1
1
1
1
3
1

408
29
151
66
156
308
153
162
105
51
114
62
119
118
212
56

34

2270

Yg dijaring
L
P
Jml
223
20
76
33
90
166
81
77
49
24
52
31
63
65
111
30
1191

185
9
75
33
66
142
72
85
56
27
62
31
56
53
101
26

408
29
151
66
156
308
153
162
105
51
114
62
119
118
212
56

1079 2270

393
27
149
64
150
296
147
159
101
47
113
62
112
114
208
56

15
2
2
2
6
12
6
3
4
4
1

2198

72

7
4
4

OB

KS

Tajam
Serume
Penglihatan
OM
n
N
RJ RD

Tajam dengar
TN
N
R
S
B

408
29
151
66
156
308
153
162
105
51
114
62
119
118
212
56

408
29
151
66
156
308
153
162
105
51
114
62
119
118
212
56

2270

2270

Gigi & Mulut

Rgg mlt

LB

Pecangaan
Ka. Pusk

PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK SEKOLAH

PUSKESMAS PECANGAAN
TAHUN 2015

NO
Gigi & Mulut
Rgg mlt

BB

Gang

Hsl Prks Penunjang

Gigi

guan

Ane

Karies

ME

keca

risiko

mia cingan GAKY

184
72
35
164
156
106
97
36
24
78
23
56
95
81
91
13
27

Kesegaran
Jasmani
Bugar Tdk bugar

DESA

1
2

Pec. Kulon
Rengging

Troso

4
5
6

Ngeling
Lebuawu
Pulodarat

Karangrandu

8
9
10
11

Kaliombo
Pec.Wetan
Gemulung
Krasak

12 Gerdu
JUMLAH

JUMLAH
SD/MI

JUMLAH MURID
SD/MI

6 SD
2 SD
1 MI
6 SD
2 MI
4 SD
3 SD
2 SD
1 MI
3 SD
1 MI
3 SD
4 SD
3 SD
3 SD
1 MI
1 SD

1176
341
208
1025
957
618
584
249
110
471
202
256
756
405
660
71
212

46 SD/MI

8301

JUMLAH MURID
JUMLAH MURID
SD/MI DIPERIKSA PERLU PERAWATAN
GIGI&MULUT
206
184
73
72
35
35
173
164
162
156
114
106
99
97
38
36
25
24
83
78
27
23
57
56
110
95
86
81
104
91
14
13
33
27
1439

1338

1338

Pecangaan, 10 Desember 2015

Ka. Puskesmas Pecangaan

Pecangaan, 10 Desember 2015

Ka. Puskesmas Pecangaan

dr. MEGARINI HESTI A

NIP.19791101 200903 2 004

dr. MEGARINI HESTI A

NIP.19791101 200903 2 004

Gigi & Mulut

Rgg mlt

BB

Gang

Hsl Prks Penunjang

Gigi

guan

Ane

Karies

ME

357
27
146
65
154
289
143
157
95
48
94
60
101
111
202
41
2090

keca

risiko

mia cingan GAKY

Kesegaran
Jasmani
Bugar Tdk bugar

Pecangaan, 10 Desember 2015

Ka. Puskesmas Pecangaan

dr. MEGARINI HESTI A

NIP.19791101 200903 2 004

OLAH

JUMLAH MURID
DIPERIKSA KES.
GIGI&MULUT
206
73
35
173
162
114
99
38
25
83
27
57
110
86
104
14
33
1439

gaan, 10 Desember 2015

Puskesmas Pecangaan

dr. MEGARINI HESTI A

NIP.19791101 200903 2 004

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS PECANGAAN TAHUN 2015
: 6/4
: 3/3

Jumlah SMP/MTs di wilayah kerja Puskesmas

Jumlah SMP/MTs di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan
Jml peserta didik
No

Nama Sekolah

di

Status Gizi

Yg dijaring

sek

Jml

G
8

K
9

KS
10

Tajam Penglihatan
N

TN

11

12

Tjm dengar
Serumen

OM

13

14

TN

15

16

Status
Gangguan Masalah
Gigi Lubang
Imunisasi TL
ME
Kespro
17

18

19

20

Hsl Prks
Penunjang
Anemia
21

SMP
1

SMP 1 Pecangaan

952

SMP 2 Pecangaan
SMP Walisongo
SMP Islam Pecangaan

840

140

140

280

278

423

63

62

125

125

SMP Mafatihul Huda

SMP Islam Al Madina

141

30

16

46

45

194

33

31

64

170

36

38

74

685

110

88

198

196

4043

412

375

787

782

3
4
5
6

280

280

195

13

125

125

78

46

46

26

64

64

64

41

74

74

74

55

198

198

123

787

787

518

39

342
1

117

MTS
1
2
3
4

Mts Walisongo
Mts Al Muttaqin
Mts Al Alawiyah
Mts Matholiul Huda

Jumlah

179

Pecangaan, 10 Desember 2015

Kepala Puskesmas Pecangaan

dr. MEGARINI HESTI A

NIP.19791101 200903 2 004
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS PECANGAAN TAHUN 2015
Jumlah SMA/SMK/MA di wilayah kerja Puskesmas

: 2/2/3

: 1/1/1

Jumlah SMA/SMK/MA di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan

Jml peserta didik

No

Nama Sekolah

di

Status Gizi

Yg dijaring

KS

Tajam Penglihatan

11

12

Serumen

OM

13

14

TN

15

16

Hsl Prks
Penunjang
Ane-

Jml

139

200

339

334

339

339

217

34

102

126

228

226

228

228

115

21

155

105

260

256

260

260

149

24

396

431

827

816

11

827

827

481

79

10

TN

Status
Gangguan Masalah
Gigi Lubang
Imunisasi TL
ME
Kespro

sek

Tjm dengar

17

18

19

20

mia
21

SMA
1

SMA 1 Pecangaan

987

SMA Walisongo

188

MA Walisongo

170

MA Matholiul Huda

604

MA Al Alawiyah

85

SMK Walisongo

668

SMK Al Madina

111

MA

SMK

Jumlah

2813

Pecangaan, 10 Desember 2015

Kepala Puskesmas Pecangaan

dr. MEGARINI HESTI A

NIP.19791101 200903 2 004

Hsl Prks
Penunjang
Keca
cingan
22

Kesegaran
Jasmani
Segar Tdk sgr
23

10 Desember 2015
uskesmas Pecangaan

EGARINI HESTI A
791101 200903 2 004

24

Hsl Prks
Penunjang
Keca

Kesegaran
Jasmani

cingan

Segar

Tdk sgr

22

23

24

10 Desember 2015
uskesmas Pecangaan

EGARINI HESTI A
791101 200903 2 004