Petunjuk Pengisian
Formulir dibuat dua (2) rangkap
Formulir A : diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan dan menyerahkan formulir pada
instalasi Gawat Darurat / Poliklinik dengan tembusan ke Tim PPI
Formulir B : diisi oleh petugas Gawat Darurat, Poliklinik, tembusan diserahkan pada tenaga
kesehatan yang terpajan untuk diserahkan pada atasan langsung dengan tembusan ke Tim
PPI
FORMULIR A
Tanggal laporan
Jam
Tanggal pajanan
Jam
Tempat kejadian
Identitas
Nama
:
___________________________
__________________________________________
alamat
Atasan langsung
:
___________________________
__________________________________________
alamat
Rute Pajanan :
Tusukan jarum suntik
Gigitan
Mulut / mulut ke
Mata
Lain-lain:
Sumber pajanan :
Darah
Sputum
Air liur
Feses
Lain-lain :
Sudah
Dipakai
Belum
Tidak
Jenis : _______________________
Pertolongan pertama :
Ada
Tidak
Tempat pertolongan :
__________________________________________________________________________
Tanggal : __________________
LAPORAN PAJANAN
Petunjuk Pengisian
Formulir dibuat dua (2) rangkap
Formulir A : diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan dan menyerahkan formulir pada
instalasi Gawat Darurat / Poliklinik dengan tembusan ke Tim PPI
Formulir B : diisi oleh petugas Gawat Darurat, Poliklinik, tembusan diserahkan pada tenaga
kesehatan yang terpajan untuk diserahkan pada atasan langsung dengan tembusan ke Tim
PPI
FORMULIR B
Setiap kotak dapat diisi
Diperiksa dokter gawat darurat
Menolak
darurat
diperiksa
dokter
gawat
Dirujuk
ke
perusahaan
dokter
pribadi
Untuk perhatian
Tim PPI
Poliklinik
Lain-lain (sebutkan) :
atau
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Tanggal
pemberitahuan
atasan
_________________________________________
langsung
tenaga
yang
terpajan
Tanggal : __________________
Tanda tangan petugas : __________________