Anda di halaman 1dari 3

DAMANG KEPALA ADAT

KECAMATAN JABIREN RAYA KABUPATEN PULANG PISAU


PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
SURAT KETERANGAN TANAH (SKT-ADAT)
Nomor : ......../DKA-KCT/SKT-A/XI/2015
Dasar

1. Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2008 jo. Pearaturan Daerah Nomor 1 Tahun 2010
Tentang Kelembagaan Adat Dayak Kalimantan Tengah;
2. Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor 13 Tahun 2009 jo. Peraturan Gubernur
Kalimantan Tengah Nomor 4 Tahun 2012 Tentang Tanah Adat dan Hak-Hak Adat di Atas
Tanah di Kalimantan Tengah

Damang Kepala Adat Kecamatan Jabiren Raya Kabupaten Pulang Pisau Provinsi Kalimantan Tengah,
Dengan ini memberikan keterangan tentang kepemilikan hak atas Tanah Adat sebagai berikut :
1. Pemilik Tanah Adat
a. Nama
b. Tempat Tanggal Lahir
c. Jenis Kelamin
d. Pekerjaan
e. Alamat Sasuai KTP
2. Letak Tanah
a. Pada jalan/Sungai
b. RT/RW/Desa/Kelurahan
c. Kedamangan
d. Kecamatan/Kab
3. Ukuran Tanah
a. Panjang
b. Lebar
c. Luas
4. Tanda Batas dan Batas-Batas
a. Utara
b. Timur
c. Selatan
d. Barat
5. Penggunaan Tanah
a. Pertanian/Perumahan
b. Hutan/Perkebunan
c. Jenis Tanah Adat
6. Riwayat Tanah Adat
a. Surat Pernyataan Memilki
Tanah Adat
b. Berita Acara Pemeriksaan
Tanah Adat

:
:
:
:
:

Marjo Muntak
Tumbang Nusa, 12 Juni 1958
Laki-Laki
Petani/Pekebun
Kelurahan Sei Pasah

:
:
:
:

Sei Paloh
Desa Tumbang Nusa
Jabiren Raya
Jabiren Raya/Pulang Pisau

: Utara = 4.600 Meter. Selatan = 4.207 Meter


: Timur = 900 Meter. Barat = 1.000 Meter
: 386 Hektar
:
:
:
:

Wilayah A/n. Emen


Wilayah Sei Paloh
Wilayah A/n. Uyen Sabri
Wilayah Lahan Masyarakat

:
:
:
:

Perkebunan
Milik Perorangan
Tanah Bekas Ladang Sendiri/ hibah / jual beli / warisan tahun 1926

: Tertanggal, 3 April 2015


: No. ............ /DKA-KCT/SKT-A/XI/2015

Demikian Surat Keterangan Tanah Adat ini dibuat dengan sebenarnya sebagai bukti kepemilikan dan
pengakuan hak menurut Hukum Adat Dayak setempat.

PEMILIK TANAH ADAT

DAMANG KEPALA ADAT KECAMATAN JABIREN RAYA

MARJO MUNTAK

UNGUK K. RATU

LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH


NOMOR 13 TAHUN 2009

TANGGAL 25 JUNI 2009


BERITA ACARA HASIL KERAPATAN MANTIR PERDAMAIAN ADAT
KECAMATAN JABIREN RAYA
Nomor : ........................
Pada hari ini Senin Tanggal 12 Bulan September Tahun 2014, telah dilaksanakan peninjauan lapangan
atas Tanah Adat dan Hak-hak Adat di atas Tanah dihadapan saksi-saksi yaitu :
Dengan hasil sebagai berikut
I.
Letak Tanah
II.
Luas Tanah
III.
Gambaran Umum Keadaan di
Atas Tanah Sampai Saat Ini
IV.
Tahun Mulai Menguasai
V.
Lain-Lain

: Sei Paloh
: 386 Hektar
: : Juli 1926
: -

Demikian Berita Acara Hasil Kerapatan Mantir Perdamaian Adat ini dibuat guna keperluan lebih lanjut.
Saksi-Saksi
1. Nama
Alamat

: Emen
: Desa Tumbang Nusa

2. Nama
Alamat

: Uyen Sabri
: Desa Tumbang Nusa

3. Nama
Alamat

: Hariyono
: Desa Tumbang Nusa

Pemohon/ Yang Menguasai


1. Nama
Alamat

: Marjo Muntak
: Kelurahan Sei Pasah

DAMANG KEPALA ADAT


KECAMATAN JABIREN RAYA

UNGUK K. RATU

LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH


NOMOR 13 TAHUN 2009
TANGGAL 25 JUNI 2009
BERITA ACARA HASIL KERAPATAN MANTIR PERDAMAIAN ADAT

KECAMATAN JABIREN RAYA


Nomor : ........................
Pada hari ini Senin Tanggal 12 Bulan September Tahun 2014, telah dilaksanakan peninjauan lapangan
atas Tanah Adat dan Hak-hak Adat di atas Tanah dihadapan saksi-saksi yaitu :
Dengan hasil sebagai berikut
I.
Letak Tanah
II.
Luas Tanah
III.
Gambaran Umum Keadaan di
Atas Tanah Sampai Saat Ini
IV.
Tahun Mulai Menguasai
V.
Lain-Lain

: Sei Paloh
: 386 Hektar
: : Juli 1926
: -

Demikian Berita Acara Hasil Kerapatan Mantir Perdamaian Adat ini dibuat guna keperluan lebih lanjut.
Saksi-Saksi
1. Nama
Alamat

: Emen
: Desa Tumbang Nusa

2. Nama
Alamat

: Uyen Sabri
: Desa Tumbang Nusa

3. Nama
Alamat

: Hariyono
: Desa Tumbang Nusa

Pemohon/ Yang Menguasai


1. Nama
Alamat

: Marjo Muntak
: Kelurahan Sei Pasah

Menyetujui
Saksi-Saksi :
Saksi 1

Saksi 2

Emen

Uyen Sabri

Saksi 3

Pemohon/ Yang Menguasai

Hariyono

Marjo Muntak

Mengetahui
DAMANG KEPALA ADAT
KECAMATAN JABIREN RAYA

UNGUK K. RATU