Disusun
Oleh:
IDENTITAS PESERTA
akademik)
2) Nomor Peserta
08056042014396
3) NIP/NIK
4) Pangkat/Golongan
Pembina / IV a
5) Jenis Kelamin
Laki-laki
7) Pendidikan Terakhir
8) Akta Mengajar
Memiliki
1) Nama
2) Alamat Sekolah
169
10)
3) Kecamatan
Gubeng
4) Kabupaten/Kota
Surabaya
5) Provinsi
Jawa Timur
031- 5934888
7) Alamat e-mail
stemba5sby@gmail.com
741056007001
24 Jam
SD
Beban Mengajar per Minggu
*)
Surabaya,
2013
Mengetahui:
Pengawas Sekolah,
Kepala Sekolah,
TK/SD/SMP/SMA/SMK
TK/SD/SMP/SMA/SMK
Penyusun,
NIP. .................
NIP. .................
NIP. .............
KOMPONEN PORTOFOLIO
1. Kualifikasi akademik
Tuliskan riwayat pendidikan tinggi Bapak/Ibu pada tabel di bawah ini.
JENJANG
PERG. TINGGI
a.
D4
b.
S1
c.
Post.
Grad.
Diploma
d.
S2
e.
S3
IKIP YOGYAKARTA
FAKULTAS
JURUSAN/
PRODI
TAHUN
LULUS
SKOR
NO
.
FPTK
TEKNIK
MESIN
(diisi
penilai)
-
1983
Catatan:
b.
Jika mempunyai S1, D4, S2 atau S3 lebih dari satu agar tuliskan
semua
c.
2.
NO.
WAKTU
PELAKSANAAN
TEMPAT
SKOR
PENYELENGGARA
(...... jam)
a.
Kursus Pembina
Mahir Tingkat Dasar
Surabay
a
4 Oktober s/d
Gerakan Parmuka
18 Oktober 1987
Kwartir Cabang
Kotamadya
Surabaya
b.
Penataran Guru
Pembina UKS Tingkat
SLTA
Surabay
a
13 Oktober s/d
Departemen
18 Oktober 1989 Pendidikan dan
Kebudayaan
Propinsi Jatim
c.
Kopetensi Guru
Teknologi
d.
Dst.
Malang
PPPGT Malang
(diisi
penilai)
3. Pengalaman Mengajar
Tuliskan pengalaman mengajar Bapak/Ibu pada tabel berikut ini.
LAMA MENGAJAR
BIDANG STUDI /
GURU KELAS
NO.
NAMA SEKOLAH
a.
b.
SMK 45 Surabaya
STM Negeri Pamekasan
Mekanik Umum
Praktek Las
c.
Pengukuran,
Pengujian,
Manajemen
Industri
Catatan:
Lampirkan foto kopi SK pengangkatan menjadi guru baik PNS maupun non
PNS yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
N
O
MATA PELAJARAN
MATERI/KOMPETENSI
SEMESTER
TAHUN
1)
Pengukuran
Ganjil
2007
2)
Pengukuran
Genap
2008
3)
Pengujian Logam
Ganjil
2007
4)
5)
Pengujian Logam
Manajemen
Industri
Mengunakan alat
ukur Jangkah
Lengkung Luar dan
Dalam
Mengunakan Alat
Jangkah sorong
Sifat-sifat Bahan
Teknik
Uji Kekuatan Mulur
Lingkungan Kerja
Genap
Ganjil
2008
2007
Rata-rata skor
(diisi
penilai)
...........
Catatan:
Lampirkan bukti lima RPP/RP/SP yang tertulis dalam tabel
N
O
SKOR
JENIS PROGRAM
1)
Pendidikan/Belaj
ar
2)
3)
4)
5)
Karier
Pribadi
Sosial
Akhlak Mulia /
Budipekerti
BIDANG PELAYANAN
SEMESTER
TAHUN
Rata-rata skor
(diisi
penilai)
...........
Catatan :
Lampiran Bukti Lima PPBK yang tertulis dalam tabel yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung.
b. Pelaksanaan Pembelajaran
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala
sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan
pembelajaran di kelas (instrumen penilaian terlampir).
(diambil
dari
amplop
NO
NAMA LOMBA/
KEJUARAAN
1)
Lomba Guru
Teladan
WAKTU
PELAKSANAA
N
TINGKAT
2003
Kecamatan
PENYELENGGARA
SKOR
(diisi
penilai)
Dinas
Kecamatan
Gubeng
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertfikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang
tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
b. Sertifikat Keahlian/Keterampilan
Tuliskan sertifikat keahlian / keterampilan yang bapak atau ibu peroleh
baik dari lembaga / institusi Dalam maupun Luar Negeri.
NO
NAMA SERTIFIKAT
KEAHLIAN*)
WAKTU
PEROLEHAN
TINGKAT**)
LEMBAGA
YANG
MENGELUARK
AN
SKOR
(diisi
penilai)
1)
2)
3)
4)
Dst.
Catatan:
*) Termasuk sertifikat Asesor uji kompetensi keahlian / keterampilan
**) Dituliskan internasional, nasional, atau Regional
Lampirkan foto kopi sertfikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang
tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Bapak/Ibu
menjadi
Instruktur/Guru
NO
.
1
MATA PELAJARAN/
BIDANG STUDI
Pengukuran
SKOR
INSTRUKTUR/GURU
INTI/TUTOR /PEMANDU
Instruktur Pengukuran
TEMPAT
(diisi
penilai)
Penelitian Tindakan
Kelas
Moderator
Surabaya
Penelitian Tindakan
Kelas
Instruktur
Surabaya
Teknik Mesin
Guru Pembimbing
(1991)
SMK PGRI-4
Sby
Dst.
Catatan:
Lampirkan foto kopi SK/Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang yang
telah dilegalisasi oleh atasan.
d. Pembimbingan siswa
1) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa sampai
mendapatkan
penghargaan
baik
tingkat
kecamatan,
kabupaten/kota, provinsi, nasional, maupun internasional dalam
kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel di bawah ini
NO
.
NAMA KEJUARAAN
a)
TINGKAT
Lomba Pengukuran
b) Lomba Pengukuran
Catatan:
TEMPAT DAN
WAKTU
Jawa Timur
Surabaya 8 Jam
Nasional
Jakarta 16 Jam
SKOR
(diisi
penilai)
NAMA KEGIATAN
TEMPAT
Pembimbing Praktek
Industri
Surabaya
LAMA (WAKTU
PEMBIMBINGAN)
Januari s/d Mei
2008
Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari
pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
SKOR
(diisi
penilai)
JUDUL
JENIS *)
PENERBIT
1)
TAHUN SKOR
TERBI
(diisi
T
penilai)
-
2)
Catatan:
*)Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul,
atau buku dicetak lokal
Lampirkan bukti fisik yang relevan
b. Penelitian
Apabila Bapak/Ibu pernah melakukan penelitian tindakan kelas atau
penelitian yang mendukung peningkatan pembelajaran dan atau
profesional guru, tuliskan judul penelitian dan keterangan lainnya pada
tabel berikut ini
NO
.
1)
JUDUL
TAHUN
Penyaluran Tenaga
Kerja SMK Negeri 5
Surabaya
2000
SUMBER
DANA
SKOR
STATUS
(KETUA/ANGGOT (diisi
A)
penilai)
Depdikbud
Ketua
Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan
NO
.
1)
NAMA KEGIATAN
TAHUN
2001
(diisi
penilai)
Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari
pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
JENIS MEDIA/ALAT
SUMBER
DANA
TAHUN
1996
SKOR
STATUS
(KETUA/ANGGOT (diisi
A)
penilai)
VEDC
Malang
Ketua
Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi,
surat keterangan dari kepala sekolah
TAHUN
(PENJELASAN SINGKAT
TENTANG KARYA SENI
TERSEBUT)
1)
SKOR
(diisi
penilai)
Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi,
surat keterangan dari kepala sekolah
NO
.
a.
TINGKAT
JENIS KEGIATAN
Pertemuan Ilmiah
Penanggulangan
Penyakit Cacingan
TAHUN
1992
b.
c.
SKOR
Jawa Timur
TINGKAT
NO
.
d.
JENIS KEGIATAN
TAHUN
SKOR
Dst.
Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikat
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam dan makalah apabila menjadi nara
sumber, yang telah dilegalisasi oleh atasan.
SKOR
NO
.
NAMA ORGANISASI
TAHUN
JABATAN
TINGKAT *)
1)
Panitia Pemilihan RT
2004
Ketua
Kelurahan
2)
Organisasi Sosial
2004
Wakil RT
Kelurahan
3)
Organisasi Sosial
2007
Ketua RT
Kelurahan
4)
2003
Sekretaris
Kecamatan
(diisi
penilai)
Catatan:
*) Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau
internasional
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan dari pihak yang
berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
SKOR
JABATAN
NAMA SEKOLAH
1)
Ketua MOS
Tahun Pelajaran
2000 / 2001
SMK Negeri 5
Surabaya
2)
Ketua MOS
Tahun Pelajaran
SMK Negeri 5
10
(diisi
penilai)
SKOR
NO
.
JABATAN
NAMA SEKOLAH
2001 / 2002
Surabaya
3)
Sekretaris Panitia
EBTANAS Sub Rayon
-05
Tahun Pelajaran
2000/2001
SMK Negeri 5
Surabaya
4)
Tahun Pelajaran
2001/2002
SMK Negeri 5
Surabaya
5)
Dst.
(diisi
penilai)
Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/bukti yang relevan
dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan
a. Penghargaan
JENIS PENGHARGAAN
PEMBERI
PENGHARGAAN
SKOR
TINGKAT *)
TAHUN
1)
Juara I
Pengembangan Alat
Bantu Mengajar
VEDC Malang
Nasional
1996
2)
Dengan Sukarela
Menyumbangakan
Darahnya 5 Kali
Palang Merah
Indonesia
Surabaya
1992
(diisi
penilai)
3)
4)
Dst.
Catatan:
*)Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau
internasional
Lampirkan sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel di atas
yang telah dilegalisasi oleh atasan.
NO
.
LOKASI
JENIS DAERAH
KHUSUS
LAMA BERTUGAS
11
SKOR
(diisi
penilai)
Dst.
Catatan:
Lampirkan foto kopi SK penugasan yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di
dalam portofolio ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di
kemudian hari ternyata pernyataan dan dokumen saya tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.
Surabaya,
2013
Peserta
Berprestasi,
Guru
....................................
12